Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

CLINICA LEON XIII

NOTA RONDA E
Calle 69 No. 51C-24 - Teléfono: 516 7300
Antioquia - Medellín INTERCONSULTA
DATOS DEL PACIENTE
Paciente MARGARITA JULIA BURITICA GARZON Identificación 21253641
Fecha Nacimiento 19/06/1935 Tipo Identificación CC - Cédula de Ciudadanía
Edad 86 Años Género Femenino
Teléfono Domicilio 4995858 Teléfono Celular 3014815392
Servicio que Admite Urgencias Generales Sótano Contrato ERP 1415 - NUEVA EPS PAGO GLOBAL
PROSPECTIVO PLURIPATOLOGICO
Nro de Atención 6028609 Nro de Ingreso 4264139

RONDA
Fecha 23/03/2022 15:29
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
. EDICINA INTERNA
M
Margarita Buritica Femenina, 86 años Residente en Medellín, barrio Buenos Aires en Hogar geriátrico Soltera, 2 hijos
Pensionada. Laboraba en Tejicondor Dependiente para su ABC básico Fuente: acompañante Acompañante: nuera.
AP:
Patológicos:
** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura
supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
** Obesidad mórbida
** Anemia por deficiencia de hierro en resolución.
- Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera
S:cuidadora la ve tranquila, anoche tuvo fiebre, ya sin diarrea. Ha estado con rinorrea, sin otros síntomas.
Objetivo
.REgulares condiciones
Desorientada
PA: 130/50, pulso: 76, saturación: 95%, FR: 25
Mucosas húmedas sin lesiones
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, MV conservado con algunos roncus ocasionales
Abdomen sin dolor a la palpacíon,
extremdiades eutróficas, sin edemas, llenado capilar menor a dos segundos.

TAC sugiere neumonitis / broncoaspiración.

Analisis
. nterado de la historia de Doña Margarita
E
- Fiebre de origen no claro, me impresiona que es de etiología pulmonar por los hallazgos de la Rx y la historia de
broncoaspiración. Dejo con ampi/sulba, solicito Tc simple. Acompañamiento por fonoaudiologia.
** Aclaro: hay registro de alergia a penicilina pero ha recibido dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina sin efectos adversos (esto
referido por su acompañante).
** Hemocultivos negativos a la fecha.
- Acompañamiento por psiquaitría por delirium.
Por sus condiciones de base no se beneficia de traslado a unidades de cuidado crítico, TO ni RCCP en caso de deterioro.
- AKI, BUN/Cr cercano a 20, ajusto medicamentos, dejo con LEVs, posible etiología multifactorial (infección, delirium y pobre
ingesta). Azoados mañana.
Plan a seguir
.Ver análisis
Justificacion
.Fiebre // Delirium // Broncoaspiración // AKI - ERC - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
.N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 1 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

Funcionario Camilo Ernesto Caceres Galvis Firma

Registro: 1098710113
Nroidentificacion: 1098710113

Especialidad Medicina Interna

INTERCONSULTA
Fecha 23/03/2022 15:38
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
.Cuidado integral de piel: Valoración paciente con alto riesgo de lesiones asociadas a la dependencia.
Objetivo
.Paciente femenina de 86 años de edad, con antecedentes de:
Patológicos: *Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura supra condílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico *Deterioro
neuro cognitivo, sugestivo de enfermedad de Alzheimer, síntomas comportamentales severos (agresividad física, insomnio) + delirium varios
episodios previos *Síndrome de inmovilidad *Trastorno de deglución? *Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia * Enfermedad renal crónica
*Hipoacusia, no usa audífonos. *Hipertensión arterial *Diabetes mellitus insulinorrequirente *Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
*Artrosis severa *Obesidad mórbida *Anemia por deficiencia de hierro en resolución. Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera
izquierda 24/07/21 Tóxicos: niega tabaco y alcohol Alérgicos: penicilina (?) Traumáticos: Junio/2020 con fractura en húmero izquierdo y luego en julio
fractura de cadera izquierda Hospitalarios: en julio de 2021 por fractura de cadera - Vacunación COVID-19: 3 dosis de Astrazeneca, no presenta
carné. Infección leve Julio/2021 Farmacológicos: Omeprazol 20 mg día. Linagliptina 5 mg día. Calcitriol 0.25 mcg día. Citrato de calcio/Vitamina B3
1500/200 1 tableta día. Memantina 20 mg día. Rivastigmina 0.5 tableta día. Quetiapina 0-50-100 mg + XR 50 mg noche. Atorvastatina 40 mg día.
Beclometasona 1 puff cada día. Insulina glargina 10 unidades SC cada día.
Diagnósticos médicos:
-ITU a descartar
-Delirium sobre demencia avanzada.
Diagnósticos de enfermería:
***Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con factores de presión y humedad.
***Confusión crónica relacionada con enfermedad de alzheimer.

Analisis
. aciente consciente, desorientada, obesa, con equimosis en antebrazo y mano derecha, en antebrazo izquierdo lesión tipo MARSI cubierta con
P
apósitos limpios y secos, con pliegue pronunciado en abdomen, eliminando en pañal, con cicatriz en región sacra, en ambos talones lesiones no
clasificables cubiertas con apósitos limpios y secos, con apósitos preventivos para prevenir lesiones
Plan a seguir
.* Cambios de posición cada 2 horas según reloj institucional.
* Cambio de pañal cada vez que este sucio o mojado.
* Aplicar capa delgada de crema de oxido de zinc.
Justificacion
.Paciente con lesión tipo MARSI en antebrazo izquierdo, cicatriz en región sacra y lesión no clasificable en ambos talones. - Escala Severidad:
11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Diana Carolina Quiroz Sepulveda Firma

Registro: 1128418953
Nroidentificacion: 1128418953
Especialidad Cuidado Integral de Piel

INTERCONSULTA
Fecha 24/03/2022 07:55
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 2 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

. P:
A
Patológicos:
** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura
supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
** Obesidad mórbida
** Anemia por deficiencia de hierro en resolución.
- Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera
Objetivo
. aciente quien se encuentra en cama, sin soporte de alimentación, estable hemodinámicamente.
P
NOTA CORRESPONDE DEL DÍA DE AYER.
Analisis
.Se inicia valoración de los órganos fonoarticulatorios donde se evidencia bajo tono muscular, simetría facial, ausencia de piezas dentales superiores
y sensibilidad intraoral adecuada. Se realiza valoración de los reflejos de tos, deglución y náusea encontrándose presentes con debilidad. Se
observan residuos significativos en posterior de lengua, que son retirados con gasa. Se continúa con la valoración de la deglución con la consistencia
líquida, donde en la fase preparatoria se evidenció salivación, seguimiento y reconocimiento del alimento. Durante la fase oral se encontró apertura
oral voluntaria, adecuando selle labial, propulsión lingual y adecuada sorbición. Durante la fase faríngea, se observo degluciones funcionales sin
atoramiento o voz húmeda. Dx: : Disfagia orofaringea moderada. NIVEL 4: INGESTA VIA ORAL CON DIETA SUPRAGLOTICA.
Plan a seguir
.Se sugiere alimentación supraglotica
Se le recuerdan las recomendaciones de la alimentación a la acompañante: 1. Realizar alimentación en adecuada posición (sedente). 2. Brindar
porciones reducidas. 3. Esperar a que el usuario realice la deglución antes de brindar la próxima ingesta. 4. Realizar limpieza de estructuras
intraorales (lengua, mejillas y paladar). 5. Vigilar el estado de consciencia del paciente antes de la ingesta alimenticia. La acompañante manifiesta
recordar e implementar las recomendaciones mencionadas.
Se informa a jefe y medico general.
Justificacion
.Manejo medico - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Kelly Cristina Mosquera Villa Firma

Registro: 1035429476
Nroidentificacion: 1035429476

Especialidad FonoAudiologia

RONDA
Fecha 24/03/2022 10:57
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 3 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

. EDICINA INTERNA
M
.
Margarita Buritica Femenina, 86 años Residente en Medellín, barrio Buenos Aires en Hogar geriátrico Soltera, 2 hijos
Pensionada. Laboraba en Tejicondor Dependiente para su ABC básico Fuente: acompañante Acompañante: nuera.
.
Dx:
- Neumonitis por broncoaspiración
- AKI KDIGO II
- Anciana fragil, totalmente dependiente para actividades básicas por demencia
- Delirium sobre demencia
.
AP:
Patológicos:
** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura
supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
** Obesidad mórbida
.** Anemia por deficiencia de hierro en resolución.
- Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera
.
S: esta somnolienta, hoy en la mañana con diaforesis y malestar, se documentó hipoglucemia.
Objetivo
.REgulares condiciones
Desorientada
PA: 128/99, pulso: 83, saturación: 95%, FR: 25, hoy 38.7 4 am.
Mucosas húmedas sin lesiones
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, MV conservado con algunos roncus ocasionales
Abdomen sin dolor a la palpacíon,
extremdiades eutróficas, sin edemas, llenado capilar menor a dos segundos.
.
Hemocultivos negativos a la fecha.
Analisis
.TAC sugiere neumonitis / broncoaspiración.
Analisis Enterado de la historia de Doña Margarita
- Fiebre de origen no claro, me impresiona que es de etiología pulmonar por los hallazgos de la Rx y la historia de
broncoaspiración. Dejo con ampi/sulba, Tc simple lo confirma. Continua acompañamiento por fonoaudiologia.
** Aclaro: hay registro de alergia a penicilina pero ha recibido dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina sin efectos adversos (esto
referido por su acompañante). Hasta el momento tolera adecuadamente ampi/sulbactam.
** Hemocultivos negativos a la fecha.
- Acompañamiento por psiquaitría por delirium, reajustaron psicofármacos.
- AKI, BUN/Cr cercano a 20, ajusto medicamentos, dejo con LEVs, posible etiología multifactorial (infección, delirium y pobre
ingesta). Azoados con deterioro, aumento levs ante referencia de poco volumen urinario por cuidadora y ausencia de signos de sobrecarga. No se
beneficia de diálisis, solo manejo de soporte. Eco sin lesiones obstructivas, sin otros hallazgos en las vías urinarias, no globo al examen físico. Le
explico a su acompañante, esta de acuerdo.

Por sus condiciones de base no se beneficia de traslado a unidades de cuidado crítico, TO ni RCCP en caso de deterioro.
Plan a seguir
.Ver análisis.
Justificacion
.Fiebre // Delirium // Broncoaspiración // AKI - ERC - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Camilo Ernesto Caceres Galvis Firma

Registro: 1098710113
Nroidentificacion: 1098710113

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 4 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

Especialidad Medicina Interna

NOTA
Fecha 24/03/2022 12:52
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
.
Margarita Buritica Femenina, 86 años Residente en Medellín, barrio Buenos Aires en Hogar geriátrico Soltera, 2 hijos
Pensionada. Laboraba en Tejicondor Dependiente para su ABC básico Fuente: acompañante Acompañante: nuera.
.
Dx:
- Neumonitis por broncoaspiración
- AKI KDIGO II
- Anciana fragil, totalmente dependiente para actividades básicas por demencia
- Delirium sobre demencia
.
AP:
Patológicos:
** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura
supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
** Obesidad mórbida
Subjetivo ** Anemia por deficiencia de hierro en resolución.
.- Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera

Enterado de historia clinica de la paciente, paciente quien reportan glucometria de 66 mg/dl en el momento, previamente con hipoglicemia, hoy
durante el dia somnolienta, pero se alerta al llamado, con hiporexia marcada, en el momento paciente en regulares condiciones, somnolienta, se
alerta al llamado ,desorientada, cifras tensionales estables, por lo que dado control metabólico con tendencia a la hipoglicemia, bolo de DAD,
valoración por nutrición, ya medicina interna ajustó insulinoterapia, por lo que se continua vigilancia de control metabólico para definir conductas
adicionales.
Objetivo
.Enterado de historia clinica de la paciente, paciente quien reportan glucometria de 66 mg/dl en el momento, previamente con hipoglicemia, hoy
durante el dia somnolienta, pero se alerta al llamado, con hiporexia marcada, en el momento paciente en regulares condiciones, somnolienta, se
alerta al llamado ,desorientada, cifras tensionales estables, por lo que dado control metabólico con tendencia a la hipoglicemia, bolo de DAD,
valoración por nutrición, ya medicina interna ajustó insulinoterapia, por lo que se continua vigilancia de control metabólico para definir conductas
adicionales.
Analisis
.Enterado de historia clinica de la paciente, paciente quien reportan glucometria de 66 mg/dl en el momento, previamente con hipoglicemia, hoy
durante el dia somnolienta, pero se alerta al llamado, con hiporexia marcada, en el momento paciente en regulares condiciones, somnolienta, se
alerta al llamado ,desorientada, cifras tensionales estables, por lo que dado control metabólico con tendencia a la hipoglicemia, bolo de DAD,
valoración por nutrición, ya medicina interna ajustó insulinoterapia, por lo que se continua vigilancia de control metabólico para definir conductas
adicionales.
Plan a seguir
.Bolo de DAD
Glucometrias cada 4 hr
IC a nutrición
Ya se ajusto ìnsulinoterapia
Avisar cualquier cambio.
Justificacion
.Nota adicional. - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
.N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 5 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

Funcionario Luis Ernesto Rodriguez Month Firma

Registro: 1017225352
Nroidentificacion: 1017225352

Especialidad Medicina General

NOTA
Fecha 24/03/2022 14:30
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
.-
Objetivo
.-
Analisis
. argarita Julia de 86 años de edad, antecedentes anotados. Estancia hospitalaria actual debido a neumonitis aspirativa, la familiar manifiesta que
M
desde ayer está con muy baja ingesta. Ahora con hipoglicemia sintomática de 66 mg/dL, se ordenó bolo de DAD con control de 176 mg/dL y mejoría
del estado neurológico.
Hoy se realizó ajuste de insulinoterapia por parte de medicina interna, está pendiente evaluación por nutrición. Comento nuevamente con internista
tratante, por ahora se decide entonces suspensión de insulina, continúa manejo únicamente con iDPP4, vigilancia de glucometrías.
Explico a familiar, entiende y acepta.
Plan a seguir
.Ver análisis
Justificacion
.Nota adicional: ajuste insulinoterapia - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Carolina Zapata Muriel Firma

Registro: 1152701374
Nroidentificacion: 1152701374

Especialidad Medicina General

NOTA
Fecha 24/03/2022 17:07
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
.-
Objetivo
.-
Analisis
.Se discute caso con nutrición, no aceptan paso de sonda nasogástrica, se solicita nueva evaluación por fonoaudiología.
Plan a seguir
.Ver análisis
Justificacion
.Nota adicional: fonoaudiología - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Carolina Zapata Muriel Firma

Registro: 1152701374
Nroidentificacion: 1152701374

Especialidad Medicina General

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 6 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

INTERCONSULTA
Fecha 24/03/2022 17:33
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
. utrición y dietética control
N

Margarita Buritica Femenina, 86 años Residente en Medellín, barrio Buenos Aires en Hogar geriátrico Soltera, 2 hijos
Pensionada. Laboraba en Tejicondor Dependiente para su ABC básico Fuente: acompañante Acompañante: nuera.

Dx:
- Neumonitis por broncoaspiración
- AKI KDIGO II
- Anciana fragil, totalmente dependiente para actividades básicas por demencia
- Delirium sobre demencia

AP:
Patológicos:

** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura

supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
.** Obesidad mórbida
Subjetivo ** Anemia por deficiencia de hierro en resolución.
- Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera
.
S: esta somnolienta, hoy en la mañana con diaforesis y malestar, se documentó hipoglucemia.
Objetivo
.paraclínicos:

Azoados elevados, respuesta inflamatoria elevada, anemia, linfocitopenia

Glucometrías:

174, 66, 46 mg/dl

Hipoglicemias

ANTROPOMETRICOS:

Peso Referido: 65 Kg
Estatura Referida: 1,50 m
IMC: 28,9 Kg/m2
Clasificación Nutricional: Sobrepeso Según SENPE 2005
Peso Ideal: 60 kilos
Analisis
. aciente con diagnóstico médico de neumonía, delirium, AKI kdigo II, en estables condiciones generales alerta, no orientada, no responde al
P
cuestionario de nutrición, se despierta al llamado, en el momento de la valoración con acompañante.

Al examen físico afebril, sin oxígeno suplementario, piel sana sin escaras, mucosas hidratadas, sin edema en extremidades, abdomen blando
depresible sin dolor a la palpación, sin sintomatología gastrointestinal, deposiciones diario de consistencia líquida, edentulia total, dificultades para la
masticación, con almacenamiento de alimentos en su boca, disfagia ya valorada por fonoaudiología quien sugiere dieta supraglótica, sin depleción
muscular, sobrepeso según IMC 28,9 kgm2.

A la valoración del consumo refiere hiporexia desde hace 5 días, con una ingesta del 25% de la alimentación supraglótica institucional, con nula
tolerancia y aceptación. Por anamnesis alimentaria en el hogar se encuentra con una ingesta fraccionada de alimentos, con inclusión de todos los
grupos de alimentos de consistencia blanda, pero con dificultad para la masticación y deglución. Se indaga por gustos, rechazos e intolerancias
alimentarias para establecer plan de alimentación.

Paciente que requiere plan de alimentación especial de acuerdo a valoración por fonoaudiología, se sugiere nueva valoración para analizar
pertinencia de suplementación si no logra ingesta de plan programado, por consistencia líquida de los suplementos, familia no acepta vía alterna de
alimentación.
Plan a seguir

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 7 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

. . Se programa alimentación convencional especial, consistencia supraglótica, ajustada a gustos y rechazos de paciente, hipograsa, controlando
1
CHOS concentrados para evitar calorías vacías y mejorar la calidad de los nutrientes ofrecidos, fraccionada a 6 comidas al día, aportando 1559 kcal:
26 kcal/kg de peso, CHOS : 44% del VCT, grasas : 38% del VCT y 67 gr de proteína :1,1 gr/kg de peso : 18% del VCT
- Pendiente consumo para ajuste nutricional.
2. Se sugiere valoración por fonoaudiología, hiporexia, no aceptan paso de sonda nasogástrica, si
Justificacion
.Plan de alimentación especial, interconsultar nuevamente para ajustes, si no logra ingesta se sugiere paso de sonda nasogástrica. - Escala
Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Caterine Quintero Naranjo Firma

Registro: 05-2307-09
Nroidentificacion: 43928984

Especialidad Nutricion

RONDA
Fecha 25/03/2022 08:25
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
. EDICINA INTERNA
M
.
Margarita Buritica Femenina, 86 años Residente en Medellín, barrio Buenos Aires en Hogar geriátrico Soltera, 2 hijos
Pensionada. Laboraba en Tejicondor Dependiente para su ABC básico Fuente: acompañante Acompañante: nuera.
.
Dx:
- Neumonitis por broncoaspiración
- AKI KDIGO II
- Anciana fragil, totalmente dependiente para actividades básicas por demencia
- Delirium sobre demencia
.
AP:
Patológicos:
** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura
supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
** Obesidad mórbida
.Subjetivo ** Anemia por deficiencia de hierro en resolución.
- Quirúrgicos: histerectomía. Amigdalectomía. Prótesis de cadera
.
S: Acompañante menciona que la paciente ha estado desorientada, pasa mala noche; no ha vuelto a tener picos febriles, disnea, diarrea, síntomas
urinarios u otros.
Objetivo
.Regulares condiciones
Desorientada
PA: 188/74, pulso: 77, saturación: 95%, FR: 25, sin nuevos picos febriles
Mucosas húmedas sin lesiones
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, MV conservado con algunos roncus ocasionales
Abdomen sin dolor a la palpacíon,
extremdiades eutróficas, sin edemas, llenado capilar menor a dos segundos.
Analisis

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 8 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

.Análisis Enterado de la historia de Doña Margarita:

- Fiebre de origen no claro, me impresiona que es de etiología pulmonar por los hallazgos de la Rx y la historia de
broncoaspiración. Dejo con ampi/sulba, Tc simple lo confirma. Continua acompañamiento por fonoaudiologia.
** Aclaro: hay registro de alergia a penicilina pero ha recibido dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina sin efectos adversos (esto
referido por su acompañante). Hasta el momento tolera adecuadamente ampi/sulbactam.
** Hemocultivos negativos a la fecha.
- Acompañamiento por psiquaitría por delirium, reajustaron psicofármacos, pero aún continua desorientada; solicitamos revaloración por cardiología.
- AKI, BUN/Cr cercano a 20, ajusto medicamentos, dejo con LEVs, posible etiología multifactorial (infección, delirium y pobre
ingesta). Azoados con deterioro, aumento levs ante referencia de poco volumen urinario por cuidadora y ausencia de signos
de sobrecarga. No se beneficia de diálisis, solo manejo de soporte. Eco sin lesiones obstructivas, sin otros hallazgos en las
vías urinarias, no globo al examen físico. Le explico a su acompañante, esta de acuerdo.
Por sus condiciones de base no se beneficia de traslado a unidades de cuidado crítico, TO ni RCCP en caso de deterioro.
Plan a seguir
.Revaloración por psiquiatría.
Seguimiento clínico.
Justificacion
.Fiebre // Delirium // Broncoaspiración // AKI - ERC - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Camilo Ernesto Caceres Galvis Firma

Registro: 1098710113
Nroidentificacion: 1098710113

Especialidad Medicina Interna

INTERCONSULTA
Fecha 25/03/2022 13:35
Servicio Bloque 1 - Piso 4 - Piso 4 Medicina Interna Norte
Subjetivo
. iagnostico:
D
- Neumonitis por broncoaspiración
- AKI KDIGO II
- Anciana fragil, totalmente dependiente para actividades básicas por demencia
- Delirium sobre demencia
.
AP:
Patológicos:
** Osteoporosis grave con fractura de cadera y fractura
supracondílea de húmero izquierdo desplazada de manejo medico
** Deterioro neurocognitivo, altamente sugestivo de enfermedad de
Alzheimer, con síntomas comportamentales severos (agresividad
física, insomnio, etc)
** Síndrome de inmovilidad
** Episodios de delirium previos.
** Trastorno de deglución?
** Prolapso vesical, incontinencia, cistopexia (ya valorada por
urología quien dejo pañal y descartó cirugía)
** Enfermedad renal crónica E4A1
** Hipoacusia, no usa audífonos.
** Hipertensión arterial
** Diabetes mellitus insulinorrequirente
** Insuficiencia venosa en miembros inferiores + linfedema
** Artrosis severa
** Obesidad mórbida
Objetivo
.Se encuentra paciente alerta, sin soporte de alimentación, con oxigeno suplementario. Acompañada por familiar.
Analisis
.Se inicia sesión con tracción sublingual sobre el borde anterior del músculo digástrico como estimulación de la deglución, paciente logra respuesta
activa. Se prosigue con modulación del tono muscular endobucal mediante ejercicios a contrarresistencia en el plano horizontal-lateral de adecuada
ejecución por parte de la paciente. Se prosigue con ejecución de maniobra deglutoria de esfuerzo para mantener motilidad faríngea y rango de
movilidad laríngea. Paciente queda en iguales condiciones generales.
Plan a seguir
.Se sugiere continuar con alimentación vía oral con consistencia liquida espesa, supraglótica, en caso de continuar con poco consumo pasar sonda
para inicio de alimentación enteral.
Justificacion
.Manejo medico - Escala Severidad: 11.Estado metabólico inaceptable.
12.Estado mental inaceptable.

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 9 de 10
GHIPS - Software elaborado por Ips Universitaria. Nit 811016192-8. Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
Paciente : CC - Cédula de Ciudadanía - 21253641 - MARGARITA JULIA BURITICA GARZON

Diagnóstico
. 390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N
Funcionario Kelly Cristina Mosquera Villa Firma

Registro: 1035429476
Nroidentificacion: 1035429476

Especialidad FonoAudiologia

Analisis Laboratorio
fecha Mar 26 2022 9:58AM
Examen
Usuario

Impreso por: Laura Cristina Blandon Hidalgo. Fecha impresión: 26/03/2022 09:58:54 Pag. 10 de 10
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