DOLORES

HISTORIA CLINICA Page 1 of 17
ESE HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ SEDE

MOCOA
CALLE 14 NO 7 - 26 AVENIDA SAN FRANCISCO - Tel:4296056
Nit. 891200679-1
RESUMEN EPICRISIS
Desde: 18 de Abril de 2022 Hasta 23 de Abril de 2022
CC 27352697 - DOLORES LOPEZ ERASO
Identificación del Paciente

Fecha de Nacimiento y Edad : 14/02/1942 - 80 Año(s)
Género : Femenino
Discapacidad: Ninguna
Nivel de escolaridad: Basica Primaria
Estado civil: CASADO
Grupo de Atencion: Indigena
Grupo Etnico: Indigena
Ocupación: Sin Información
Email:
Dirección : B/ JOSE MARIA HERNANDEZ
Telefono: 3112194976 - 3112194976
Procedencia: COLOMBIA - PUTUMAYO - MOCOA
Residencia: PUTUMAYO - MOCOA - Zona: Urbana
Responsable del usuario : MARIA LOPEZ CC 27354970
Parentesco: Hijo (a)
Telefono del Responsable:
Administradora: NUEVA EPS - Contributivo
Atención: 202204180910 - [860010003801] MOCOA

Ingreso
Fecha:18/04/2022 Hora:19:08:56
Usuario: Contributivo Poliza: Autorización:175316524
Servicio: UF URGENCIAS Administradora: NUEVA EPS
Edad del Paciente: 80 Ano(s)
Acompañante
Tipo: Familiar Nombre: MARIA LOPEZ CC 27354970 Dirección:B/ JOSE MARIA HERNAN Telefono:3112194976
Hospitalización
Fecha: 19/04/2022 Hora: 04:29:40 Servicio Destino: UF URGENCIAS-OBSERVACION
Observacion e Internacion
l Evolucion
Evolución N°. 1
Fecha: 19/04/2022 Hora: 11:07:18 Sede: MOCOA Digitó: ANDRES AGREDA PANTOJA.(MED INTER.)
Subjetivo: EVOLUCION DIARIA MEDICINA INTERNA ATENCION MEDICA REALIZADA CON ELEMENTOS BIOSEGURIDAD
PARA EVITAR ENFERMEDADES ASOCIAADOS SALUD INCLUIDO SARSCOV2 PACIENTE DE 80 AÑOS DE
EDAD CON IDX : -LESION ULCERADA CON TEJIDO NECROTICO TALON DERECHO WARNER 1 -INFECCION
DE VIAS URINARIAS COMPLICADA -ANTECEDNTES DE DIABETES MELLITUS INSULINORREQUIRIENTE
COMPENSADA ANTEEDENTE DE POP DE OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA CON FIJACION INTERNA
(FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE LA PARED
POSTEROMEDIAL) -ENFERMEDA. RENAL CRONICA ESTADIO 4 TGF 20 ML/mIN CKD - EPI S: REFIERE
SENTIRS SENTIRSE MEJOR, CON DOLOR MODULADO EN PIE , NO FIEBRE, NO OTROS SINTOMAS ASOCI
Objetivo: SIGNOS VITALES TA 120/80 FC 74 FR 21 T 36 .5 SAT 94% AL AMBIENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES
AFEBRIL HIDRTADA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOCEFALI. ORL MUCSOAS HUMEDAS
ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ESCLERAS ANICTERICAS C/P: NORMOEXPASIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RIMTICOS, NO SOPLOS NO SOBREAGREGADOS PULMOANRES ABDOMEN: RUIDOS
INTESTINALES PRESENTES, ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPREISBLE NO DOLOR A LA
PALPACION NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, GU: SONDA VESICAL CON ORINA CLARA
EXTREMIDADES: SIMTRICAS SIN EDEMAS, SE OBSERVA ULCERA EN TALON EN ESCALA DE WARNER 1,
SECA, NO SIGNOS DE INFECION LOCAL, PIERNA IZUQIERDA LEVE LIMITACION FUNCIONAL, SENSIBILIDAD
PROFUNDA CONSERVADA SNC: ALERTA ORIENTADO NO SIGNOS DE FOCALIZACION GW 15/15
Peso: Talla: MC: FC: FR: Temperat: PA: FetoCard: Saturaci:
Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado
http://10.201.180.1/sihos/modulos/historia/resumen.php?ConsAdmi=202204180910&Tip... 23/04/2022
Diagnosticos
Principal E108 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICA.
Rel 1 N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Rel 2 N159 ENFERMEDAD RENAL TUBULOINTERSTICIAL, NO ESPECIFICADA
Análisis: ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS: ENGROSAMIENTO DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
DADO POR EDEMA EN UN AREA PROXIMADA DE 4 x 2 CM A NIVEL DEL TALON, ACOMPAÑADO DE LESION
ULCERADA LA CUAL MUESTRA TEJIDO NECROTICO EN SU SUPERFICIE
NO SE OBSERVAN MASAS NI COLECCIONES.
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES SON NORMALES.
LAS ESTRUCTURAS MUSCULARES NO PRESENTAN ALTERACIÓN.
OPINIÓN: LESION ULCERADA CON TEJIDO NECROTICO ACOMPAÑADO DE PROCESO INFLAMATORIO EN
LOS TEJIDOS BLANDOS DESCRITOS EN EL TALON DERECHO.
PACIENTE DE 80 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN ELMOMENTO EN BUENAS CONDICION

GENERALES, NO SIGNOS DE SIRS, CON REPORTE DE LESION ULCERADA CON TEJIDO NECROTICO
ACOMPAÑADO DE PROCESO INFLAMATORIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DESCRITOS EN EL TALON
DERECHO, PENIDNETE VALORACION POR ORTOPEDIA PARA DEFINIR LAVADO / DESBRIDAMIENTO, SE
ROTA MANEJO ANTIOBITICO CON CEFRTRIAXONA + CLINDAMICINA AJUSTADOS A FUNCION RENAL,
PARA CUBIRMIENTO DE GERMENES GRAM NEGATIVOS, PENDINETE REPORTE DE UROCULTIVO PARA
TIPIFICACION DE GERMENES, GLUCOMETRIAS EN METAS, BUENCONTROL METABOLICO SE CONTINUA
MANEJO INSULINICO ESTABLECIDO, CONITNUA EN SUEMIENTO Y IGILANCIA CLINICA. SE SOLICITAN
PARACLINICOS DE CONTROL PARA MAÑANA.
SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
HOSPITALIZAR
DIETA PARA PACIETNE RENAL Y DIABETICO
CAMILLA BARANDAS EN ALTO
OMEPRAZOL 40MG EV CADA 24 HORAS
CLINDAMICINA 300 MG IV CADA 12 HORAS FI 19.04.22 ( AJJUSTE A FUNCION RENAL)
CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HORAS FI 19.04.22
INSULINA GLARGINA 26 UI NOCHE
INSULUNA GLULINSINA 6 -6 6 PREPRANDIALES
ENXAPARINA 40MG IV CADA 24 HROAS
CARBAZEPINA 1 TAB EV CADA 24HORAS
SS/ CH - FUNCIN RENAL - IONOGRAMA MAÑANA 5 AM
SS/ ECO DE VIAS URINARIAS
ALTO RIESGO DE CAIDAS
ACOMPÑAANTE PERMANENTE
CUIDADOS DE SONDA VESICAL
SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA ,
CONTROL SIGNOS VITALES
CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES
CSV IC
l Ordenacion
Admision: 202204180910 - 8 Fecha: 19/04/2022 11:50:24 Orden: Hospitalaria Sede : MOCOA Profesional: ANDRES
AGREDA PANTOJA.(MED INTER.)
Nombre Cantidad Nota
(881332) ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES VEJIGA Y 1 ()
PROSTATA TRANSABDOMINAL)
Observaciones:
Admision: 202204180910 - 9 Fecha: 19/04/2022 11:51:27 Orden: Hospitalaria Sede : MOCOA Profesional: ANDRES
AGREDA PANTOJA.(MED INTER.)
(902207) CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA (DISPERSOGRAMA) 1 (MAÑANA 5 AM)
(903895) CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS FLUIDOS 1 ()
(903856) NITROGENO UREICO [BUN] 1 ()
(903864) SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 ()
(903859) POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 ()
(903813) CLORO [CLORURO] 1 ()
Observaciones:
l Consultas
Consulta N°. 2
Fecha: 19 de Abril de 2022 Hora: 12:39:08 Profesional: RUBENS RUEDA POVEDA.(ORTOPEDIA.)
Tipo: (89070D) CONSULTA DE URGENCIAS ORTOPEDIA SEDE: MOCOA
Anamnesis
Finalidad: No Aplica
Motivo de Consulta: ULCERA DE PRESION A NIVEL DE TALON DERECHO
Enfermedad Actual: PACIENTE CON MULTIPLES ANTECEDENTES AHORA EN CONTEXTO DE DOLOR EN TALON
DERECHO PULSATIL, ASOCIADO PRESENTA SIGNOS DE NECROSIS EN TALON CON ULCERA DE 2
X 2CM , POR LO CUAL DECIDE CONSULTAR, ADEMAS PACIENTE CON SONDA DESDE HACE 2
MESES NO HA TENDO CAMBIO
Antecedentes
Planifica: No
Patológicos: Si DM TIPO 2 TTO INSULINA DISLIPIDEMIA.
Quirúrgicos: Si CIRUGIA POR PROLAPSO GENITAL EN BOGOTA HACE 2 AÑOS , HACE 1 AÑO SONDA
VESICAL A DRENAJE LIBRE. HERNIORRAFIA UMBILICAL, APENDICECTOMIA,
COLECISTECTOMIA.
Tóxico: Si NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
Alérgicos: Si
Farmacológicos: Si INSULINA LISPRO 6U ANTES C/COMIDA INSULINA LANTUS 24 UI 9:00 PM
Signos Vitales
Peso: 70.00 Kg Talla: 160.0 Cm Masa Corporal: 27.34 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 78 Min
Frecuencia Respiratoria: 18 Min Temperatura: 36.50 ºC Presión Arterial: 120/70 Saturación:
Exámen Físico
Estado General:
Cabeza: Normal
Cuello: Normal
Torax: Normal
Abdomen: Normal
G/U: Normal
Extremidades: Normal SE EVIDENCIA LESION CON COSTRA NECROTICA EN TALON DERECHO SIN
SIGNOS DE INFECCION SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS SIN SALIDA DE
MATERIAL PURULENTO
Neurológico: Normal
Nariz: Normal
Oidos: Normal
Boca: Normal
Ojos: Normal
Piel: Normal
Ano: Normal
Osteomuscular: Normal
Revisión por Sistema:
Sintomático Respiratorio: No
Sintomático de Piel: No
Sintomático Nervioso No
Periférico:
Perimetro Abdominal: (70) Normal
Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas

Análisis: ULTRASONIDO DE TALON DERECHO REPORTA QUE NO SE ENCUENTRAN SIGNOS DE COLECCION DE
MATERIAL PURULENTO EN ZONA DE LESION
Diagnóstico Tipo Diagnóstico
Principal (L599) TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTANEO Confirmado Nuevo
RELACIONADOS CON RADIACION
Plan de Manejo y Recomendaciones

Destino: URGENCIAS
Recomendaciones: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS CON LESION EN TALON DERECHO SIN
SIGNOS DE INFECCION SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS, CON ULTRASONIDO QUE NO REPORTA
PRESENCIA DE COLECCION PURULENTA EN TALON. PACIENTE ASINTOMATICA SIN MOLESTIAS
DEL TALON SE DECIDE SOLICITAR DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES Y ESPERAR
RESULTADO PARA CONDUCTA.
l Ordenacion
Admision: 202204180910 - 10 Fecha: 19/04/2022 13:14:30 Orden: Hospitalaria Sede : MOCOA Profesional:
RUBENS RUEDA POVEDA.(ORTOPEDIA.)
(882308) DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS 2 (DERECHO E IZQUIERDO)

INFERIORES
Observaciones:
l Consultas
Consulta N°. 3
Fecha: 19 de Abril de 2022 Hora: 17:19:11 Profesional: CIELO MAYE QUINTERO BENAVIDES.(MEDICINA .)
Tipo: (890601) CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA GENERAL SEDE: MOCOA
Anamnesis
Motivo de Consulta: **INGRESO HOSPITALIZACION
Enfermedad Actual: PACIENTE CON MULTIPLES ANTECEDENTES AHORA EN CONTEXTO DE DOLOR EN TALON
DERECHO PULSATIL, ASOCIADO PRESENTA SIGNOS DE NECROSIS EN TALON CON ULCERA DE 2
X 2CM , POR LO CUAL DECIDE CONSULTAR, ADEMAS PACIENTE CON SONDA DESDE HACE 2
MESES NO HA TENIDO RECAMBIO, SE OBSERVA ORINA LEVEMETNE OSCURA, FAMILIAR REFIERE
QUE NO HA PODIDO ASISTIR A CITAS DE CONTROL PORQUE NO HA PODIDO CONSEGUIR
TRASNPORTE PARA TRASLADAR A PACIENTE, SE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS EN
DONDE SE TOMO PARACLINICOS ENTR ELLOS HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS ANEMEIA LEVE,
FUNCION REANAL ALETRADA ,A DEMAS DE ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN DONDE SE
DESCRIBE LESION ULCERADA CON TEJIDO NECROTICO ACOMPAÑADO DE PROCESO
INFLAMATORIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DESCRITOS EN EL TALON DERECHO, ADEMAS DE
PARCIAL DE ORINA PATOLOGICO POR LO QUE ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA INDICA
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO, INSULINOTERAPIA, Y VALORACION POR SERVICIO DE ORTOPEDIA
QUIEN CONSIDERA LESION EN TALON DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCION SIN CAMBIOS
INFLAMATORIOS, CON ULTRASONIDO QUE NO REPORTA PRESENCIA DE COLECCION
PURULENTA EN TALON, SOLICITA DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES A ESPERA DE
RESULTADOS PARA TOMA DE NUEVAS CONDUCTAS PARACLINICO HASTA EL MOMENTO
PENDIENTE, AHORA PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DESDE
OBSERVACION URGENCIAS EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, TRANQUILA, DOLOR
MODULADO, SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD, PARA CONTINUAR MANEJO
INSTAURADO MAS VIGILANCIA CLINICA.
Antecedentes
Planifica: No
Patológicos: Si DM TIPO 2 TTO INSULINA - HTA - DISLIPIDEMIA.
Quirúrgicos: Si CIRUGIA POR PROLAPSO GENITAL EN BOGOTA HACE 3 AÑOS , HERNIORRAFIA UMBILICAL,
APENDICECTOMIA, COLECISTECTOMIA.
Alérgicos: Si
Signos Vitales
Frecuencia Respiratoria: 16 Min Temperatura: 36.00 ºC Presión Arterial: 120/70 Saturación: 99.00 %
Exámen Físico
Estado General: BUENAS CONDICIONES GENERALES
Cabeza: Normal NORMOCEFALO
Cuello: Normal MOVIL, SIN ADENOPATIAS
Torax: Normal SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, NORMOVENTILADO, CORAZON RITMICO SIN
SOPLOS
Abdomen: Normal BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR, RH PRESENTES
G/U: Normal SE OMITE
Extremidades: Normal MOVILES, SIMETRICO SIN EDEMA, A NIVEL DE TALON DERECHO PRESENCIA DE
CONTRA HEMATICA CON SALIDA DE SECRECIONES SEROSA, MAS EDEDEMA Y
CALOR LOCAL. A NIVEL DE MUSLO CARA LATERALA CICATRIZ CON PRESNEICA
DE SUTURAS, SIN SIGNOS LOCALES, EDEMA LIGERO DE MABOS PIES.
Neurológico: Normal SIN DEFICIT, GLASGLOW 15/15
Nariz: Normal
Oidos: Normal
Boca: Normal
Ojos: Normal
Piel: Normal LESIONES DESCRITAS.
Ano: Normal
Periférico:

Análisis: IDX: -PIE DIABETICO DERECHO WARNER 1 -INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA SIN TIPIFICACION
DE GERMEN -ANTECEDENTES: -DIABETES MELLITUS INSULINORREQUIRIENTE COMPENSADA -POP DE
OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA CON FIJACION INTERNA (FRACTURA INTERTROCANTERICA DE
CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE LA PARED POSTEROMEDIAL) -ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ESTADIO 4 TGF 20 ML/mIN CKD - EPI 18-04-2022 -LEU: 6.7, NEU: 4.4, HB: 10, HTO: 33, PLAQ: 285MIL VCM: 92,
HCM: 27.9 SIN LEUOCITOSIS NI NEUTROFILIA, ANEMIA LEVE E VOLUMENES NORMALES, PLAQUETAS
NORMALES *ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS: ENGROSAMIENTO DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO DADO POR EDEMA EN UN AREA PROXIMADA DE 4 x 2 CM A NIVEL DEL TALON,
ACOMPAÑADO DE LESION ULCERADA LA CUAL MUESTRA TEJIDO NECROTICO EN SU SUPERFICIE NO SE
OBSERVAN MASAS NI COLECCIONES. LAS ESTRUCTURAS VASCULARES SON NORMALES. LAS
ESTRUCTURAS MUSCULARES NO PRESENTAN ALTERACIÓN. OPINIÓN: LESION ULCERADA CON TEJIDO
NECROTICO ACOMPAÑADO DE PROCESO INFLAMATORIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DESCRITOS EN EL
TALON DERECHO. -PARCIAL DE ORINA: TURBIO AMARILLO PH 7, DENSIDAD 1010, SANGRE +, LEU 500,
PROTEINAS 30, CETONAS NEGATIVO, CEL EPI: 2-4, BACTERIAS +++, LEU SED: 40-50, HEM SED: 4-6, MOCO
ESCASO, NITRITOS POSITOVO, GLUCOSA NEGATIVO // GRAM DE ORINA BACILOS GRAM NEGATIVOS +++,
REACCION PLIMORFONUCLEAR ABUNDANTE*PATOLOGICO -PTT: 35.8, PT: 13.5 INR: 10.4 NORMALES -
CRATININA 2.24 FALLA RENAL CRONICA ESTADO 4 -BUN: 47.8 ELEVADO *EKG: RITMO SINUSAL, RR
REGULAR, FC: 70, NO ONDAS DE BLQOUEO NI DE ISQUEMIA. *RX TORAX: PLACA MUY PENETRADA, SE
OBSERVA AUMENTO DE LA SILUETA CARDIACA, , NO SE OBERVAN CONSOLIDACIONES, NO DERRAMES,
ANGULOS COSTOFRENICOS LIBRES, *RX DE CADERA, IMPRESIONA FRACTURA ANTIGUA NO
CONSOLIDADA, SE OBSERVA MATERIAL DE OSTEOSINTESIS *RX DE PIE: NO SE OBSERVA IGNOS DE
FRACTURA, NO SIGNOS COMPATBLES CON OSTEOMIELITIS PACIENTE CON CUADRO CLINICO ANOTADO Y
DETALLADO EN ENFERMEDAD ACTUAL QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE HOSPITALZIACION EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES TRANQUILA, SINGNOS VITALES ESTABLES, INGRESA PARA CONTINUAR
MANEJO INSTAURADO POR ESPECIALIDAD TRATANTE MAS VIGILANCIA CLINICA. PACIENTE QUIEN
REFIERE PORTA SONDA VESICAL DESDE EL MES DE FEBRERO POSTERIOR A ACCIDENTE DE TRANSITO,
ANTES DE ELLO MICCION ESPONTANEA, ADEMAS AL EXAMEN FISICO PACIENTE CON PRESENCIA DE
SUTURAS A NIVEL DE CARA LATERAL DE MUSLO IZQUIERDO, POR LO QUE SE COMENTARA CON
ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA PARA DEFINI NECESIDAD DE RETIRO DE LOS MISMOS.
Principal (L031) CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Confirmado Nuevo
Rela 1 (E108) DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO Confirmado Repetido
ESPECIFICADAS
Rela 2 (N390) INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Confirmado Nuevo
Rela 3 (N159) ENFERMEDAD RENAL TUBULOINTERSTICIAL, NO ESPECIFICADA Confirmado Nuevo

Destino: URGENCIAS
Recomendaciones: PLAN: -HOSPITALIZACION -DIETA PARA PACIETNE RENAL Y DIABETICO -CAMILLA BARANDAS EN
ALTO -OMEPRAZOL 20 MG ORAL DIA -CLINDAMICINA 300 MG IV CADA 12 HORAS FI 19.04.22
( AJJUSTE A FUNCION RENAL) -CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HORAS FI 19.04.22 -INSULINA
GLARGINA 26 UI NOCHE -INSULUNA GLULINSINA 6 -6 6 PREPRANDIALES -ENXAPARINA 40MG IV
CADA 24 HROAS -CARBAZEPINA 1 TAB EV CADA 24HORAS -SS/ CH - FUNCIN RENAL - IONOGRAMA
MAÑANA 5 AM -P// / ECO DE VIAS URINARIAS , DOPPLER MI -ALTO RIESGO DE CAIDAS -
ACOMPÑAANTE PERMANENTE -CUIDADOS DE SONDA VESICAL -SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA ,
-CONTROL SIGNOS VITALES - GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y 2 HORAS POSPRANDIALES -CSV IC
l Notas Medicas
Fecha 19/04/2022 Hora 19:42:22 Profesional YESENIA BARREIRO ALBAN Especialidad MEDICINA GENERAL
Nota
REPORTE ECOGRAFICO DEL 19/04/22
DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
Se practico estudio doppler dúplex triplex Arterial de miembro inferior izquierdo con transductor lineal de 10mhz con los siguientes
hallazgos:
1. Flujo arterial trifásico desde la femoral común superficial y poplítea, patrón bifásico con flujo diastólico en tibial anterior y tibial po
sterior secundario probablemente a vasodilatación por edema.
2.
3. Arteria femoral común: velocidad pico sistólica de 100 cm/s.
4. Arteria femoral superficial: velocidad pico sistólica de 60 cm/s.
5. Arteria tibial posterior: velocidad pico sistólica de 80 cm/s.
6. Arteria tibial anterior: velocidad pico sistólica de 80 cm/s.
7. Arteria poplítea: velocidad pico sistólica de 80 cm/s.
8. Moderadas placas de arterioesclerosis de forma segmentaria en el árbol arterial
9. No hay sitios de obstrucción crítica
10. Engrosamiento intimal generalizado en el árbol arterial

OPINIÓN: Velocidades pico sistólicas conservadas, flujo trifásico en arterial proximales, patrón bifásico con flujo diastólico en arteri
as distales. Enfermedad arteriosclerótica, engrosamiento intimal generalizado.
ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS
RIÑONES CON AUMENTO EN LA ECOGENICIDAD DEL PARENQUIMA, MALA DELIMITACION CORTICOMEDULAR.
DILATACION DEL SISTEMA PIELOCALICIAL DE FORMA LEVE EN EL LADO DERECHO Y MODERADA EN EL LADO IZQUIER
DO.
RIÑON DERECHO MIDE 109 x 50 x 46 MM. CON UNA CORTEZA DE 13 MM.

RIÑON IZQUIERDO DISMINUIDO DE TAMAÑO, MIDE 84 x 52 x 40 MM. CON UNA CORTEZA DE 12 MM.
NO HAY COLECCIONES PERIRRENALES.
VEJIGA VACIA CON BALON DE SONDA.
OPINION: CAMBIOS DE NEFROPATIA CRONICA.

HIPOTROFIA RENAL IZQUIERDA.
HIDRONEFROSIS BILATERAL DE MAYOR COMPROMISO EN EL LADO IZQUIERDO.
Fecha 20/04/2022 Hora 06:31:52 Profesional YESENIA BARREIRO ALBAN Especialidad MEDICINA GENERAL
Nota
20/04/22
HEMOGRAMA LEUCOS 6400, GR 69%, HB 10.5, HCTO 32%, PLAQUETAS 317.000
FUNCION RENAL ELEVADA CON CR 2.44 Y BUN 45
ELECTROLITOC NA 140 K 5 CL 109
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFUILIA, CON ANEMIA MODERADA SIN PLAQUETOPENIA, FUNCION RENAL
PROLONGADA E IONOGRAMA SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICA.
l Evolucion
Evolución N°. 2
Fecha: 20/04/2022 Hora: 10:00:00 Sede: MOCOA Digitó: ANDRES AGREDA PANTOJA.(MED INTER.)
Subjetivo: ***EVOLUCION DIARIA HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA*** PASO DE REVISTA CON ELEMENTOS DE
PROTECCION BAJO PROTOCOLO PARA COVID 19 PACIENTE DE 80 AÑOS EN SERVICIO DE
HOSPITALIZACION CON DIAGNOTICO DE: -PIE DIABETICO DERECHO WARNER 1 -INFECCION DE VIAS
URINARIAS COMPLICADA SIN TIPIFICACION DE GERMEN -ANTECEDENTES: -DI. MELLITUS
INSULINORREQUIRIENTE COMPENSADA -POP DE OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA CON FIJACION
INTERNA (FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA IZQUIERDA CON COMPROMISO DE LA PARED
POSTEROMEDIAL) -ENFERMEDA. RENAL CRONICA ESTADIO 4 TGF 18 ML/mIN CKD - EPI S: EN COMPAÑIA
DE FAMILIAR, REFIERE PASAR BUENA NOCHE, ALERTA, AFEBRIL, CON DOLOR MODULADO EN PIE , NO
FIEBRE
Objetivo: SIGNOS VITALES FC 67 LPM, FR 18 RPM, T 36 , TA 110/60 MMHG, SAT 95% AMBIENTE NORMOCEFALICA SIN
LESIONES, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ESCLERAS
ANICTERICAS C/P: NORMOEXPASIBLE, RUIDOS CARDIACOS RIMTICOS, NO SOPLOS NO
SOBREAGREGADOS PULMOANRES ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, ABUNDANTE
PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPREISBLE NO DOLOR A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, GU: SONDA VESICAL CON ORINA CLARA EXTREMIDADES: A NIVEL DE TALON DERECHO
PRESENCIA DE COSTRA HEMATICA CON SALIDA DE SECRECIONES SEROSA, MAS EDEMA Y CALOR LOCAL.
A NIVEL DE MUSLO CARA LATERAL CICATRIZ CON PRESENCIA DE SUTURAS, SIN SIGNOS LOCALES,
EDEMA LIGERO DE AMBOS PIES. RESTO MOVIL, SIMETRICO, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDS,
PULSOS PRESENTES SNC: ALERTA SIN DEFICIT, GLASGLOW 15/15
Peso: Talla: MC: FC: 67 Min FR: 18 Min Temperat: 36.00 ºC PA: 110/60 FetoCard: Saturaci: 95.00 %
Diagnosticos
Rel 2 N189 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA
Análisis:
20/04/22
HEMOGRAMA LEUCOS 6400, GR 69%, HB 10.5, HCTO 32%, PLAQUETAS 317.000
CR 2.44 TFG 18.08 BUN 45
NA 140 K 5 CL 109
ANALISIS:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ALERTA,
AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, GLUCOMETRIA EN 81 MG/DL, BUEN CONTROL
METABOLICO, EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFTRIAXONA Y CLINDAMICINA DIA 1, PENDIENTE
UROCULTIVO PARA IDENTIFICAR GERMEN Y GUIAR ANTIBIOTICOTERAPIA, CON REPORTE DE
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFUILIA, CON ANEMIA MODERADA SIN PLAQUETOPENIA,
AZOADOS ELEVADOS CON TFG EN 18.08 ML/MIN/1.73 PARA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO
4, IONOGRAMA SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICA, ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON REPORTE
DE CAMBIOS DE NEFROPATIA CRONICA, HIPOTROFIA RENAL IZQUIERDA, HIDRONEFROSIS BILATERAL DE
MAYOR COMPROMISO EN EL LADO IZQUIERDO, EN SEGUIMIENTO CONJUNTO POR ORTOPEDIA CON
ULTRASONIDO QUE NO REPORTA PRESENCIA DE COLECCION PURULENTA EN TALON, SOLICITO DOPPLER
ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON REPORTE DE ENFERMEDAD ARTERIOESCLEROTICA,
ENGROSAMIENTO INTIMAL GENERALIZADO, PENDIENTE REVALORAR CON RESULTADO, SE DECIDE
ADICIONAR ESTATINA, POR EL MOMENTO SE INDICA CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO
ESTABLECIDO, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
-HOSPITALIZACION
-DIETA HIPOGLUCIDA Y RENAL
-CAMILLA BARANDAS EN ALTO
-OMEPRAZOL 20 MG ORAL DIA
-CLINDAMICINA 300 MG IV CADA 12 HORAS FI 19.04.22 ( AJUSTE A FUNCION RENAL)
-CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HORAS FI 19.04.22
-INSULINA GLARGINA 26 UI NOCHE
-INSULUNA GLULINSINA 6 -6 6 PREPRANDIALES
-ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HROAS
-CARBAMAZEPINA 1 TAB EV CADA 24HORAS
-ASA 100 MG VO DIA
-ATORVASTATINA 40 MG VO DIA
-ALTO RIESGO DE CAIDAS
-ACOMPÑAANTE PERMANENTE
-CUIDADOS DE SONDA VESICAL
-SEGUIMIENTO CONJUNTO CON ORTOPEDIA ,
-CONTROL SIGNOS VITALES
- GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y 2 HORAS POSPRANDIALES
-CSV IC
l Ordenacion
ANDRES AGREDA PANTOJA.(MED INTER.)
(903883) GLUCOMETRIA 4 ()
Observaciones: GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y 2 HORAS POSPRANDIALES
l Evolucion
Evolución N°. 3
Fecha: 20/04/2022 Hora: 11:58:01 Sede: MOCOA Digitó: RUBENS RUEDA POVEDA.(ORTOPEDIA.)
Subjetivo: ***EVOLUCION DIARIA HOSPITALIZACION ORTOPEDIA ** PASO DE REVISTA CON ELEMENOS DE
PROTECCION BAJO PROTOCOLO PARA COVID 19 PACIENTE EN SERVICIO DE HOSPITALIZACION CON
DIAGNOTICO DE: -PIE DIABETICO DERECHO WARNER 1 -POP DE OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA
CON FIJACION INTERNA (FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE
LA PARED POSTEROMEDIAL)
Objetivo: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. SIGNOS VITALES FC 75LPM FR 18 RPM T°36.2 TA 110/80 SAT 98% AMBIENTE CABEZA:
NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS,, AMIGDALAS SIN PLACAS.

CUELLO: MOVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO IY, NO SOPLOS CAROTIDEOS TORAX: NORMOEXPANSIBLE,
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA
PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISLTASIS POSITIVA, NO PALPO MASAS NI
MEGALIAS. EXTREMIDADES: A NIVEL DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO LESION CON COSTRA NECROTICA
EN TALON DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCION SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS SIN SALIDA DE MATERIAL
PURULENTO; A NIVEL DE CADERA IZQUIERDA CON PRESNCIA DE PUNTOS DE SUTURA CON HERIDA
CIACTRIZADA, POR LO CUAL SE IDNICA RETIRO DE LOS MISMOS , NO EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2 SEG,
PULSOS DISTALES PRESENTES, DE ADECUADA INTENSIDAD. SNC: ALERTA, CONCIENTE , ORIENTADA EN
TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ, SIN DEFICIT NEUROLOGICO, GLASGOW
15/15 , NO SIGNOS MENINGEOS
Peso: Talla: MC: FC: FR: Temperat: PA: 110/60 FetoCard: Saturaci:

Diagnosticos
Análisis: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS EN SEGUIMINEITO POR MEIDICNA INTERNA,
QUIEN INGRESA CON LESION EN PIE IZQUIERDO COMPATIBLE CON PIE DIABETICO WARNER I, AL
MOMENTO SIN SECRESIONES , CON COSTRA NECROTICA SIN SIGNOS DE INFECCION MAS
ANTECEDENTE QUIRURGICO DE OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUIERDA SIN CNTROL POP CON
ESPECIALISTA TRATANTE, HASTA EL MOMENTO SIN DEAMBULACION , TIENE ULTRASONIDO DE TALON
DERECHO QUE DESCRIBE NO SE ENCUENTRAN SIGNOS DE COLECCION DE MATERIAL PURULENTO EN
ZONA DE LESION, MAS DOOPLER ARTERIAL DERECHO QUE DESCRIBE ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA. VELOCIDADES PICO SISTÓLICAS CONSERVADAS EN ARTERIAS PROXIMALES, DISMINUIDAS
EN ARTERIAS DISTALES DONDE SE OBSERVA, PATRÓN BIFÁSICO CON FLUJO DIASTÓLICO. ENFERMEDAD
ARTERIOSCLERÓTICA, ENGROSAMIENTO INTIMAL GENERALIZADO MAS DOOPLER ARTERIAL IZQUIERDO
QUE DESCRIBE VELOCIDADES PICO SISTÓLICAS CONSERVADAS, FLUJO TRIFÁSICO EN ARTERIAL
PROXIMALES, PATRÓN BIFÁSICO CON FLUJO DIASTÓLICO EN ARTERIAS DISTALES. ENFERMEDAD
ARTERIOSCLERÓTICA, ENGROSAMIENTO INTIMAL GENERALIZADO. AL EXAMEN FISICO A NIVEL DE
MIEMBRO INFERIOR DERECHO LESION CON COSTRA NECROTICA EN TALON DERECHO SIN SIGNOS DE
INFECCION SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS SIN SALIDA DE MATERIAL PURULENTO; A NIVEL DE CADERA
IZQUIERDA CON PRESNCIA DE PUNTOS DE SUTURA CON HERIDA CIACTRIZADA, POR LO CUAL SE
IDNICA RETIRO DE LOS MISMOS. AL MOMENTO SIN INDICACION DE TERAPIA DE RAHBILITACION, SE
DESCONOCE CONDUCTA INDICADA POR ESPECIALDIAD TRATANTE POP.SE EXPLICA A FAMILIAR Y
PACIENTE CONTROL AMBULATORIO AL CUAL DEBE LLEVAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS E
HISOTORIA CLINICA DE ESPECIALISTA TRATANTE, POR NUESTRO SERVICIO SIN INDICACION DE MANEJO
ANDICIONAL INTRAHOSPITAARIO. SE DAN RECOMENDACIONES Y SINGOS DE ALARMA. SE CIERA
INTERCONSULTA. SE EXPLCIA A APACIENTE QUIEN FEFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN
CIERRE INTERCOSNULTA
SS VALORACION POR ORTOPEDIA PRIORIATRIA POR CONSUTLA EXTERNA , LLEVAR HISTORIA CLINCA Y
ESTUDIOS DE IMAGEN REALIZADOS EN SITIO DODNE REALIZARON PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
l Ordenacion
Admision: 202204180910 - 12 Fecha: 20/04/2022 12:25:33 Orden: Ambulatoria Sede : MOCOA Profesional:
(890380) CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1 ()
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
(873411) RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO- 1 (IZQ)
FEMORAL (AP, LATERAL) +
Observaciones: PLAN CIERRE INTERCOSNULTA SS VALORACION POR ORTOPEDIA PRIORIATRIA POR CONSUTLA
EXTERNA , LLEVAR HISTORIA CLINCA Y ESTUDIOS DE IMAGEN REALIZADOS EN SITIO DONDE REALIZARON
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO RX DE CADERA IZQUIERDA TOMAR 3 DIAS PREVIO A CONSULTA
l Evolucion
Evolución N°. 4
Fecha: 21/04/2022 Hora: 09:19:56 Sede: MOCOA Digitó: CRISTHIAN ESTEBAN GUERRERO GAR.(MED
INTER.)
PROTECCION BAJO PROTOCOLO PARA COVID 19 PACIENTE DE 80 AÑOS EN SERVICIO DE
HOSPITALIZACION CON DIAGNOTICO DE: -PIE DIABETICO DERECHO WARNER 1 -INFECCION DE VIAS
URINARIAS COMPLICADA SIN TIPIFICACION DE GERMEN -ANTECEDENTES: -DIABETES MELLITUS
INSULINORREQUIRIENTE COMPENSADA -POP DE OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA CON FIJACION
INTERNA (FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA IZQUIERDA CON COMPROMISO DE LA PARED
POSTEROMEDIAL EN FEBRERO 2022) -ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 4 TGF 18 ML/mIN CKD EPI
S/ REFIERE PASAR REGULAR NOCHE, CON DOLOR A NIVEL DE CADERA Y PIE
Objetivo: SIGNOS VITALES FC70 LPM, FR 18 RPM, T 36.2 , TA 100/70 MMHG, SAT 95% AMBIENTE NORMOCEFALICA
SIN LESIONES, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ESCLERAS
ANICTERICAS C/P: NORMOEXPASIBLE, RUIDOS CARDIACOS RIMTICOS, NO SOPLOS NO
SOBREAGREGADOS PULMOANRES ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, ABUNDANTE
PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPREISBLE NO DOLOR A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, GU: SONDA VESICAL CON ORINA CLARA EXTREMIDADES: A NIVEL DE TALON DERECHO
PRESENCIA DE COSTRA CON SALIDA DE SECRECION SEROSA ESCASA, CON LEVE ERITEMA Y CALOR
LOCAL PERILESIONAL, A NIVEL DE MUSLO CARA LATERAL HERIDA EN PROCESO DE CICATRIZACION, SIN
SECRECIONES, SIN SIGNOS LOCALES, EDEMA GRADO I CON FOVEA DE PREDOMINIO EN PIES. LLENADO
CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDS, PULSOS PRESENTES SNC: ALERTA SIN DEFICIT, GLASGLOW 15/15

Diagnosticos
Análisis: ANALISIS: PACIENTE FEEMENINA EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS,
CON EVOLUCION CLINICA CON TENDENCIA A LA MEJORIA, EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE ENCONTRABA EN
SEGUIMIENTO CONJUNTO POR ORTOPEDIA POR PIE DIABETICO QUIEN INDICO QUE NO AMERITABA
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL MOMENTO POR LO QUE CERRO INTERCONSULTA, SIN EMBARGO
PACIENTE PERSISTE CON DOLOR A NIVEL DE PIE DERECHO Y EN CADERA, POR ANTECEDENTE DE
OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUIERDA AUN SIN CONTROL POSOPERATORIO, SE DECIDE
SOLICITAR REVALORACION POR ORTOPEDIA, EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFTRIAXONA Y
CLINDAMICINA DIA 2, PENDIENTE UROCULTIVO PARA IDENTIFICAR GERMEN Y GUIAR
ANTIBIOTICOTERAPIA, CON REPORTE DE GLUCOMETRIA EN 129 MG/DL, BUEN CONTROL METABOLICO, SE
INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO INSULINICO, POR EL MOMENTO CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA Y
MANEJO ESTABLECIDO, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
PLAN:
-HOSPITALIZACION
-CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HORAS FI 19.04.22
-ENXAPARINA 40MG IV CADA 24 HROAS
-ASA 100 MG VO DIA
-PENDIENTE UROCULTIVO 18.04.22
-SS REVALORACION POR ORTOPEDIA
- GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y A LAS 19 PM
-ACOMPAÑANTE PERMANENTE
-CSV IC
l Ordenacion
CRISTHIAN ESTEBAN GUERRERO GAR.(MED
(890480) INTERCONSULTA ESP ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 1 ()
HOSPITALIZACION
Observaciones:
Observaciones: GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y A LAS 19 PM
(879421) TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CADERA 1 (IZQ)
(601T01) TRASLADO ASISTENCIAL BÁSICO TERRESTRE 2 (IDA Y REGRESO)
PRIMARIO URBANO
Observaciones:
l Consultas
Consulta N°. 4
Fecha: 21 de Abril de 2022 Hora: 11:11:31 Profesional: RUBENS RUEDA POVEDA.(ORTOPEDIA.)
Tipo: (890602ORT) ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA X ORTOPEDIA Y TRAUMATOLGIA (POSQUIRURGICO) SEDE:
MOCOA
Anamnesis
Motivo de Consulta: RIC
Enfermedad Actual: PACEINTE CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS DE CADERA HACE 2 MESES, CON
POSTRACION EN CAMA DESDE ENTONCES, CONRX DE CADERA DE INGRES A URGENCIAS QUE
IMPRESIOAN FRACTURA NO CONSOLIDADA, ADEMAS CURSANDO CON PIUE DIABETICO WARNER
1 AL MOMENTO SIN SECESIONES, EN MNEJO CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA , QUIEN POR
PERSISTENCIA DE DOLOR EN CADERA IZQUIERDA CON LIMITACION PARA LA MARCHA Y
DOLOREN TALON SOLICTAN NUEVA VALORACION
Antecedentes
Planifica: No
Patológicos: Si DM TIPO 2 TTO INSULINA - HTA - DISLIPIDEMIA.
Quirúrgicos: Si CIRUGIA POR PROLAPSO GENITAL EN BOGOTA HACE 3 AÑOS , HERNIORRAFIA UMBILICAL,
APENDICECTOMIA, COLECISTECTOMIA.
Alérgicos: Si
Signos Vitales
Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 36.00 ºC Presión Arterial: 120/80 Saturación: 98.00 %
Exámen Físico
Estado General: POSTRADA EN CAMA
Cabeza: Normal NORMOCEFALA
Cuello: Normal MOVIL NO MASAS
Torax: Normal SIN AGREGADOS RUIOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
Abdomen: Normal SIN IRRITACION
G/U: Normal
Extremidades: Normal A NIVEL DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO LESION CON COSTRA NECROTICA
EN TALON DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCION SIN CAMBIOS
INFLAMATORIOS SIN SALIDA DE MATERIAL PURULENTO; NO REQUIER
EMANEJO QUIRUGICO , A NIVEL DE CADERA IZQUIERDA CON HERIDA SIN
PUNTOS DE SUTURA CIACTRIZADA, CON LIMITACION PARA LA MOVILIZACIN
POR DOLOR . NO EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2 SEG, PULSOS DISTALES
PRESENTES, DE ADECUADA INTENSIDAD
Neurológico: Normal SIN DEFICIT
Nariz: Normal
Oidos: Normal
Boca: Normal
Ojos: Normal
Piel: Normal
Ano: Normal
Periférico:

Análisis: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA CON FIJACION INTERNA
(FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE LA PARED
POSTEROMEDIAL) 27/02/22 , SIN CONTROL POSTOPERATORIO , ADEMAS CON PIE DIABETICO WARNER 1
CON LESION COSTROSA NECROTICA SIN SECRESION QUE AMERITE MANEJO QUIRURGICO, AL MOMNETO
POSTRADA EN CAMA, FAMILAIRES APORTAN HISTORIA CLINICA UNIDDAD CARDIOQUIRUGICA DE NARIÑO
DONDE SE DOCUMENTA "PACIENTE QUIEN FUE LLEVADA A MESA QUIRUGICA PARA OSTEOSISNTESIS DE
CADERA IZQUIERDA CONINDICACIOND E SENTAR EN SILLA , MOVILIZACION SIN APOYO DE PIE POR MAL
STOCK OSEO Y RIESGO DE CUTIN OUT" . AL MOMENTO POSTRADA EN CAMA DESDE EGRESO DE SITIO DE
MANEJO QUIRUGICO, SIN CONTROL POP, SE DESCONOCE ESTADO ACTUAL , SE SOLICITA TOMOGRAFIA
COMPUTADA DE CADERA IZQUIERDA, CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO PARA FOCO INFECCISO EN PIE ,
SEGUMINETO CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA. SE EXPLCAI A PACEINTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR . IDX -POP DE OSTESINTEIS DE CADERA IZQUIERDA CON FIJACION INTERNA (FRACTURA
INTERTROCANTERICA DE CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE LA PARED POSTEROMEDIAL) 27/02/22
-PIE DIABETICO DERECHO WARNER 1
Principal (S728) FRACTURA DE OTRAS PARTES DEL FEMUR Confirmado Repetido
Rela 1 (Z544) CONVALECENCIA CONSECUTIVA A TRATAMIENTO DE FRACTURA Confirmado Nuevo
Rela 2 (E108) DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO Confirmado Repetido
ESPECIFICADAS
Rela 3 (N390) INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Confirmado Repetido
Rela 4 (N189) INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA

Destino: URGENCIAS
Recomendaciones: SS TAC DE CADERA IZQUIERDA CONTINUAR ORDENS MEDICINA INTERNA
l Notas Medicas
Fecha 21/04/2022 Hora 19:12:34 Profesional IVONNE SANTINA MORENO ESCOBAR Especialidad MEDICINA
GENERAL
Nota
21/04/22
GERMEN AISLADO E. COLI
2 RECUENTO DE COLONIAS 100.000 UFC
4 CEFTRIAXONA RESISTENTE
5 CEFALEXINA RESISTENTE
12 NITROFURANTOINA SENSIBLE
20 MEROPEMEN SENSIBLE
21 CEFEPIME RESISTENTE
32 CEFTAZIDIME RESISTENTE
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS MENCIONADOS, CON UROCULTIVO POSITIVO PARA E. COLI, RESISTENETE A CEFRTIA
XONA POR LO CUAL SE COMENTA A INTERNISTA DE TURNO INDICA ROTAR ANTIBIOTICO A MEROPENEN 1 GR IV CAD
A 6 HORAS. RESTO DE ORDENES IGUAL .
l Ordenacion
Observaciones: GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y A LAS 19 PM
(869500) CURACIÓN DE LESIÓN EN PIEL O TEJIDO CELULAR 1 ()
SUBCUTÁNEO SOD
Observaciones: CURACION DE HERIDA POR ENFERMERIA,DIARIA
l Evolucion
Evolución N°. 5
Fecha: 22/04/2022 Hora: 10:31:00 Sede: MOCOA Digitó: CRISTHIAN ESTEBAN GUERRERO GAR.(MED
INTER.)
DIAGNOTICO DE: -PIE DIABETICO DERECHO WARNER 1 -INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA E.
COLI RESISTENTE. -ANT. DIABETES MELLITUS INSULINORREQUIRIENTE COMPENSADA -POP DE
CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE LA PARED POSTEROMEDIAL) -ENFERMEDA. RENAL CRONICA
ESTADIO 4 TGF 20 ML/mIN CKD - EPI SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN REFIERE PASAR LA NOCHE EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, TRANQULA, CON DOLOR MODUALDO, LOGRA CONCILAIR EL
SUEÑO.
Objetivo: OBJETIVO: SIGNOS VITALES: FC: 65 LPM, FR: 18 RPM, T: 36.0 GRADOS, TA: 130 / 70 MM/HG, SATURACION 94
% A AMBIENTE. PACIENTE EN ACETABLES CONDICIONES GENERALES, NORMOCEFALO, SIN
HUNDIMIENTOS OSEOS, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOAPATIAS, TORAX, NORMOEXPANSIBLE, NORMOELASTICO, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES, CORAZON RITMICO SIN SOPLOS,
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RH
PRESENTES. EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMA, ARCOS DE MOVILIDAD DISMINUIDOS,
PERFUSION DISTAL CONSERVADA, FUERZA DISMINUIDOS DE LAS EXTREMIDADES INFEIORES,
ESPASTICAS, NEUROLOGICO: PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, GLASGOW 13/15. SIIN DEFICT,
MOTR O SENSITIVO APARENTE, PIEL: CICATRIZ EN CARA LATERAL DE MUSMO IZQUIERDO, SOBRE TALON
DERECHO PRESENCIA DE COSTRA DE BORDES REGULARES, ESCASA SALIDA DE SECRECION
SEROHEMATICA.

Diagnosticos
Principal S728 FRACTURA DE OTRAS PARTES DEL FEMUR
Rel 1 Z544 CONVALECENCIA CONSECUTIVA A TRATAMIENTO DE FRACTURA
Rel 2 E108 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICA.
Análisis: PACIENTE CON CUADRO CLINICO ANOTADO Y CONOCIDO POR EL SERVICIO, EN SEGUIMIENTO CONJUNTO
POR ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA, QUIEN AL MOMENTO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, TRANQUILA, DOLOR MODULADO, SIN SIGNOS DE SIRS, SIN RESGISTRO DE PICOS FEBRILES
DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA, QUIEN ADEMAS DE ANTECEDENETS CURSA CON CUADRO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS POR LO QUE SE ENCUENTRA BAJO MANEJO ANTIBIOTICO EL CUAL SE
ROTO EL DIA DE AYER POR REPORTE DE UROCULTIVO, POR EL MOMENTO SE INDICA CONTINUAR
MANEJO INSTAURADO MAS VIGILANCIA CLINICA, EN SEGUIMIENTO CONJUTNOC POR ORTOPEDIA, QUIEN
SOLICITO PARACLINICOS DE EXPANSION TIPO TAC DE CADERA EL CUAL HASTA EL MOMENTO
PENDIENTE. SE INDICA CURACION DE LESION POR ENFERMERIA.
PLAN:
-HOSPITALIZACION
-MEROPENEN 1 GR IV CADA 6 HORAS FI: 21/04/22
-ENOXAPARINA 40 MG IV CADA 24 HROAS
-ASA 100 MG VO DIA
-CURACION DE HERIDA POR ENFERMERIA
-CSV IC
Evolución N°. 6
Subjetivo: ***EVOLUCION DIARIA HOSPITALIZACION ORTOPEDIA*** PASO DE REVISTA CON ELEMENTOS DE
ESTADIO 4 TGF 20 ML/mIN CKD - EPI SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, ALERTA,
AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL
Objetivo: OBJETIVO: SIGNOS VITALES: FC: 72 LPM, FR: 19 RPM, T: 36.1 GRADOS, TA: 120/80 MM/HG, SATURACION 96
% A AMBIENTE. PACIENTE EN ACETABLES CONDICIONES GENERALES, NORMOCEFALICA, SIN

PRESENTES. EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN EDEMA, ARCOS DE MOVILIDAD DISMINUIDOS, PERFUSION
DISTAL CONSERVADA, FUERZA DISMINUIDOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES, ESPASTICAS,
NEUROLOGICO: PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, GLASGOW 13/15. SIN DEFICT, MOTR O
SENSITIVO APARENTE, PIEL: CICATRIZ EN CARA LATERAL DE MUSLO IZQUIERDO, SOBRE TALON
DERECHO PRESENCIA DE COSTRA DE BORDES REGULARES, ESCASA SALIDA DE SECRECION
SEROHEMATICA.

Diagnosticos
Análisis: PACIENTE FEMENINA DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS DE CADERA

IZQUIERDA CON INDICACION DE SENTAR EN SILLA, MOVILIZACION SIN APOYO DE PIE POR MAL STOCK
OSEO Y RIESGO DE CUTIN OUT, SIN CONTROL POP, PACIENTE POSTRADA EN CAMA, SE DECIDE
SOLICITAR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE CADERA IZQUIERDA PARA VERIFICAR ESTADO ACTUAL Y
DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES, AUN PENDIENTE, EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, DOLOR MODULADO, SIN SIGNOS DE SIRS, EN MANEJO CONJUNTO CON
MEDICINA INTERNA POR FOCO URINARIO EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON MEROPENEM Y
CLINDAMICINA GUIADO POR UROCULTIVO, POR EL MOMENTO SE INDICA CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA
Y MANEJO CONJUNTO, SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN:
-HOSPITALIZACION
-ASA 100 MG VO DIA
-CSV IC
l Notas Medicas
Fecha 23/04/2022 Hora 00:04:10 Profesional PAULA NATHALY PORTILLA LOPEZ Especialidad MEDICINA GENERAL
Nota
REPORTE TAC CADERA IZQ : OPINIÓN: CAMBIOS DE OSTEOPENIA.
CAMBIOS OSTEOARTRÓSICOS EN LAS CADERAS Y EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS.
FRACTURA MINUTADA INTERTROCANTÉRICA IZQUIERDA REDUCIDA Y FIJADA MEDIANTE MATERIAL DE
OSTEOSÍNTESIS LA CUAL NO SE ENCUENTRA CONSOLIDADA OBSERVANDO ESCLEROSIS DE LOS BORDES DE LOS
FRAGMENTOS ÓSEOS Y ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDO EN EL FOCO DE LA FRACTURA.
NO SE OBSERVAN TRAYECTOS FISTULOSOS.
NO SE OBSERVAN COLECCIONES.
ATEROMATOSIS DE LA AORTA Y LAS ILÍACAS.
VEJIGA CON BALÓN DE SONDA FOLEY.
l Ordenacion
WILLIAN BRIAN RIASCOS PALACIOS.(MED
(881202) ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 1 ()
(S31301) ALQUILER AMBULANCIA TERRESTRE BASICO URBANO 1 ()
Observaciones: SS ECO TT
(895100) ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE 1 ()
SOD
Observaciones: AHORA
(902207) CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA (DISPERSOGRAMA) 1 ()
(903895) CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS FLUIDOS 1 ()
(903856) NITROGENO UREICO [BUN] 1 ()
(903864) SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 ()
(903859) POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 ()
(903813) CLORO [CLORURO] 1 ()
(903810) CALCIO POR COLORIMETRIA 1 ()
Observaciones: -SS HEMOGRAMA, FUNCIÓN RENAL, ELECTROLITOS MAÑANA 5 AM
l Evolucion
Evolución N°. 7
Fecha: 23/04/2022 Hora: 12:59:41 Sede: MOCOA Digitó: WILLIAN BRIAN RIASCOS PALACIOS.(MED
INTER.)
DIAGNOTICO DE: -PIE DIABETICO DERECHO WAGNER 1 -INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA E.
CADERA IZIQUEDA CON COMPROMISO DE LA PARED POSTEROMEDIAL) 27/02/22 -ENFERMEDAD RENAL
CRONICA ESTADIO 4 TGF 20 ML/mIN COCKROFT-GAULT -HIPERPARA. SECUNDARIO ? -OSTEOPOROSIS ?
SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN REFIERE PASAR LA NOCHE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
TRANQUILA, DOLOR MODULADO A NIVEL DE MII Y PIE DERECHO, NIEGA EPISODIOS FEBRIES
Objetivo: OBJETIVO: SIGNOS VITALES: FC: 67 LPM, FR: 18 RPM, T: 36.4 GRADOS, TA: 130 / 63 MM/HG, SATURACION 96
% A AMBIENTE. GLUCOMETRÍAS 180 MG/DL PACIENTE EN ACETABLES CONDICIONES GENERALES,
NORMOCEFALO, SIN HUNDIMIENTOS OSEOS, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CUELLO SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOAPATIAS, TORAX, NORMOEXPANSIBLE,
NORMOELASTICO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES,
CORAZON RITMICO SIN SOPLOS, ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, RH PRESENTES. EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMA, ARCOS DE
MOVILIDAD DISMINUIDOS, PERFUSION DISTAL CONSERVADA, FUERZA DISMINUIDOS DE LAS
EXTREMIDADES INFEIORES, ESPASTICAS, NEUROLOGICO: PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES,
GLASGOW 13/15. SIIN DEFICT, MOTR O SENSITIVO APARENTE, PIEL: CICATRIZ EN CARA LATERAL DE
MUSLO IZQUIERDO, SOBRE TALON DERECHO PRESENCIA DE COSTRA DE BORDES REGULARES, ESCASA
SALIDA DE SECRECION SEROHEMATICA.

Diagnosticos

Análisis: 23/04/22 REPORTE TAC CADERA IZQ : OPINIÓN: CAMBIOS DE OSTEOPENIA.

CAMBIOS OSTEOARTRÓSICOS EN LAS CADERAS Y EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS.
FRACTURA MINUTADA INTERTROCANTÉRICA IZQUIERDA REDUCIDA Y FIJADA MEDIANTE MATERIAL DE
OSTEOSÍNTESIS LA CUAL NO SE ENCUENTRA CONSOLIDADA OBSERVANDO ESCLEROSIS DE LOS BORDES
DE LOS
FRAGMENTOS ÓSEOS Y ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDO EN EL FOCO DE LA FRACTURA.
NO SE OBSERVAN TRAYECTOS FISTULOSOS.
NO SE OBSERVAN COLECCIONES.
ATEROMATOSIS DE LA AORTA Y LAS ILÍACAS.
VEJIGA CON BALÓN DE SONDA FOLEY.
ANÁLISIS
PACIETNE FEMENINA DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS DE CADERA
IZQUIERDA CON FIJACIÓN INTERNA DEL 27/02/22 , CON PTH DESCONOCIDA Y OSTEOPOROSIS MARCADA,
CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO IV. ACTUALMENTE CON ÚLCERA POR PRESIÓN EN TALON
DERECHO E INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS COMPLICADA, EN MANEJO CON CARBAPENEMICO Y
CINDAMICINA CON ADECUADA RESPUESTA CLÍNICA, CON ECO DE VIAS URINARIAS CON CAMBIOS DE
NEFROPATIA CRONICA, HIPOTROFIA RENAL IZQUIERDA (MIDE 84 x 52 x 40 MM. CON UNA CORTEZA DE 12
MM), HIDRONEFROSIS BILATERAL DE MAYOR COMPROMISO DE LADO IZQUIERDO.DESDE SERVICIO DE
ORTOEDIA INDICARON TOMA DE TAC DE CADERA CON HALLAZGOS DE OSTEOPENIA CAMBIOS
OSTEOARTRÓSICOS EN LAS CADERAS Y EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS Y FRACTURA
MINUTADA INTERTROCANTÉRICA IZQUIERDA REDUCIDA Y FIJADA MEDIANTE MATERIAL DE
OSTEOSÍNTESIS LA CUAL NO SE ENCUENTRA CONSOLIDADA. DADO LO ANTERIOR SE CONSIDERA
PACIENTE CON NECESEIDAD DE MANEJO INTERDISCIPLINARIO EN TERCER NIVEL POR NEFROLOGÍA, MED
INTERNA Y ORTOPEDIA YA QUE EN INSTITUCIÓN NO CONTAMOS CON ECO TT, DENSITOMETRIA ÓSEA. DE
MOMENTO CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA INTRAHOSPITALAIRA, SE AJUSTA ANTIBIÓTICOTERAIA A
FUNCIÓN RENAL, SE ADICIONA, CALCIO, SULFATO FERROSO Y ERITROPOYETINA, SE SOLICITA EKG, ECO
TT Y PARACLÍNICOS DE CONTROL PARA MAÑANA. SE EXLICA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR A PACEITNE Y
FAMILIAR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
-REMISIÓN A III NIVEL PARA MANEJO POR NEFROLOGÍA, MED INTERNA Y ORTOPEDIA
-HOSPITALIZACION
-MEROPENEN 500 MG IV CADA 12 HORAS FI: 21/04/22 (MODIFICADO A FUNCIÓN RENAL)
-CARBONATO DE CALCIO 1 TAB VO CADA 12 HORAS ***NUEVO***
-CALCITRIOL 0.25 MCG VO DIA ***NUEVO***
-ERITROPOYETINA 2000 UI SC LUNES Y JUEVES **NUEVO***
-SULFATO FERROSO 1 TAB VO CADA 12 HORAS ****NUEVO****
-ENOXAPARINA 20 MG IV CADA 24 HROAS***MODIFICADO A FUNCIÓN RENAL**
-ASA 100 MG VO DIA
-CSV IC
-SS HEMOGRAMA, FUNCIÓN RENAL, ELECTROLITOS MAÑANA 5 AM
-SS EKG AHORA
-SS ECO TT
Evolución N°. 8
Subjetivo: ***EVOLUCION DIARIA HOSPITALIZACION ORTOPEDIA*** PASO DE REVISTA CON ELEMENTOS DE
ESTADIO 4 TGF 20 ML/mIN CKD - EPI SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, ALERTA,
AFEBRIL, MODULANDO DOLOR, DEPOSICIONES POSITIVAS

Objetivo: OBJETIVO: SIGNOS VITALES: FC:80 LPM, FR: 18 RPM, T: 36.2 GRADOS, TA: 120/80 MM/HG, SATURACION 96
% A AMBIENTE. PACIENTE EN ACETABLES CONDICIONES GENERALES, NORMOCEFALICA, SIN
PRESENTES. EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN EDEMA, ARCOS DE MOVILIDAD DISMINUIDOS, PERFUSION
DISTAL CONSERVADA, FUERZA DISMINUIDOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES, ESPASTICAS,
NEUROLOGICO: PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, GLASGOW 15/15. SIN DEFICT, MOTR O
SENSITIVO APARENTE, PIEL: CICATRIZ EN CARA LATERAL DE MUSLO IZQUIERDO SIN SIGNOS
INFLAMATORIOS NI SECRECIONES, SOBRE TALON DERECHO PRESENCIA DE COSTRA DE BORDES
IRREGULARES, ESCASA SALIDA DE SECRECION SEROHEMATICA SIN ERITEMA NI RUBOR PERILESIONAL

Diagnosticos
Análisis: PACIENTE FEMENINA DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS DE CADERA

IZQUIERDA CON INDICACION DE SENTAR EN SILLA, MOVILIZACION SIN APOYO DE PIE POR MAL STOCK
OSEO Y RIESGO DE CUTIN OUT, SIN CONTROL POP, PACIENTE POSTRADA EN CAMA, SE DECIDE
SOLICITAR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE CADERA IZQUIERDA CON REPORTE DE OSTEOPENIA,
CAMBIOS OSTEOARTROSICOS EN LAS CADERAS Y ARTICULACIONES SACROILIACAS, FRACTURA
MINUTADA INTERTROCANTERICA IZQUIERDA REDUCIDA Y FIJADA MEDIANTE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS LA CUAL NO SE ENCUENTRA CONSOLIDADA, NO SE OBSERVAN TRAYECTOS FISTULOSOS
NI COLECCIONES, AUN NO SE AUTORIZA DEAMBULAR, SE INDICA CAMBIOS DE POSICION FRECUENTES Y
SENTAR PARA EVITAR ULCERAS, PACIENTE A QUIEN REALIZARON OSTEOSINTESIS DE CADERA
IZQUIERDA HACE MES Y MEDIO APROXIMADAMENTE EN TAC SE EVIDENCIA FRACTURA EN PROCESO DE
CONSOLIDACION, EN SEGUIMIENTO CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA REMISION A
CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO MULTIDISCIPLINARIO PÁRA TOMA DE ECO TT ,
DENSITOMETRIA OSEA, POR EL MOMENTO SE INDICA CONTINUAR VIGILANCIA Y MANEJO ESTABLECIDO,
SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN:
-HOSPITALIZACION
-ASA 100 MG VO DIA
-CSV IC
l Notas Medicas
Fecha 23/04/2022 Hora 13:02:11 Profesional WILLIAN BRIAN RIASCOS PALACIOS Especialidad MED INTERNA
Nota
23/04/22
EKG: AUSENCIA DE ONDA R EN D3 Y AVF, DEPECIÓN DE R EN V1-2 CON INVERSION DE ONDA T V4V5 Y V6 Y APLANAMI
ENTO DE ONDA T EN D1 Y AVL. SUGIERE CARIOPATIA ISQUMICA CRONICA VS SD CORONARIO AGUDO
Fecha 23/04/2022 Hora 15:33:22 Profesional WILLIAN BRIAN RIASCOS PALACIOS Especialidad MED INTERNA
Nota
POR HALLAZGOS EN EKG SE SOLICITAN CARDIOENZIMAS
l Ordenacion
(903821) CK TOTAL CREATIN QUINASA TOTAL 1 ()
(903819) CK MB CREATIN QUINASA [FRACCION MB] 1 ()
(903436) TROPONINA I CUALITATIVA 1 ()
Observaciones: AHORA
Impreso Por:
KAREN SOFIA BENAVIDES REYES

ENFERMERO JEFE

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HISTORIA CLINICA Page 1 of 17

ESE HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ SEDE

Identificación del Paciente

Atención: 202204180910 - [860010003801] MOCOA

Peso: Talla: MC: FC: FR: Temperat: PA: FetoCard: Saturaci:

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

PACIENTE DE 80 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN ELMOMENTO EN BUENAS CONDICION

Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas

Plan de Manejo y Recomendaciones

(882308) DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS 2 (DERECHO E IZQUIERDO)

Perimetro Abdominal: (70) Normal

Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas

Plan de Manejo y Recomendaciones

REPORTE ECOGRAFICO DEL 19/04/22

DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

4. Arteria femoral superficial: velocidad pico sistólica de 60 cm/s.

5. Arteria tibial posterior: velocidad pico sistólica de 80 cm/s.

6. Arteria tibial anterior: velocidad pico sistólica de 80 cm/s.

7. Arteria poplítea: velocidad pico sistólica de 80 cm/s.

8. Moderadas placas de arterioesclerosis de forma segmentaria en el árbol arterial

9. No hay sitios de obstrucción crítica

10. Engrosamiento intimal generalizado en el árbol arterial

ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS

RIÑONES CON AUMENTO EN LA ECOGENICIDAD DEL PARENQUIMA, MALA DELIMITACION CORTICOMEDULAR.

RIÑON DERECHO MIDE 109 x 50 x 46 MM. CON UNA CORTEZA DE 13 MM.

OPINION: CAMBIOS DE NEFROPATIA CRONICA.

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

Observaciones: GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y 2 HORAS POSPRANDIALES

NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS,, AMIGDALAS SIN PLACAS.

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

Observaciones: GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y A LAS 19 PM

Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas

Plan de Manejo y Recomendaciones

Observaciones: GLUCOMETRIAS EN AYUNAS Y A LAS 19 PM

Observaciones: CURACION DE HERIDA POR ENFERMERIA,DIARIA

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

% A AMBIENTE. PACIENTE EN ACETABLES CONDICIONES GENERALES, NORMOCEFALICA, SIN

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

Análisis: PACIENTE FEMENINA DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS DE CADERA

REPORTE TAC CADERA IZQ : OPINIÓN: CAMBIOS DE OSTEOPENIA.

CAMBIOS OSTEOARTRÓSICOS EN LAS CADERAS Y EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS.

FRACTURA MINUTADA INTERTROCANTÉRICA IZQUIERDA REDUCIDA Y FIJADA MEDIANTE MATERIAL DE

OSTEOSÍNTESIS LA CUAL NO SE ENCUENTRA CONSOLIDADA OBSERVANDO ESCLEROSIS DE LOS BORDES DE LOS

FRAGMENTOS ÓSEOS Y ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDO EN EL FOCO DE LA FRACTURA.

NO SE OBSERVAN TRAYECTOS FISTULOSOS.

ATEROMATOSIS DE LA AORTA Y LAS ILÍACAS.

VEJIGA CON BALÓN DE SONDA FOLEY.

Observaciones: -SS HEMOGRAMA, FUNCIÓN RENAL, ELECTROLITOS MAÑANA 5 AM

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

Rel 2 E108 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICA.

Análisis: 23/04/22 REPORTE TAC CADERA IZQ : OPINIÓN: CAMBIOS DE OSTEOPENIA.

AFEBRIL, MODULANDO DOLOR, DEPOSICIONES POSITIVAS

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

Análisis: PACIENTE FEMENINA DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS DE CADERA

POR HALLAZGOS EN EKG SE SOLICITAN CARDIOENZIMAS

KAREN SOFIA BENAVIDES REYES

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