HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

RESUMEN DE ATENCION

Paciente: PEDRO DEVIA BARRERO - Cédula 5896577

- Id. Paciente 138011
Edad: 86 Años - Sexo Masculino - EPS SANITAS S.A. ** 2020 - POS C Urgencia Vital **
Médico Responsable: DIEGO LEONARDO BELTRAN Registro Médico: 543907
GARZON
Especialidad Médico Responsable: Medicina Interna
<<<< Manejo IntraHospitalario Por Medicina Especializada - 3/02/2020 10:44:56a. m. >>>>
Doctor(a): DIEGO LEONARDO BELTRAN GARZON
Especialidad: Medicina Interna

* Diagnósticos:
- Infeccion de vias urinarias, sitio no especificado (N390)
- Hiperplasia de la prostata (N40X)
- Traumatismo de la uretra (S373)
- Tumor maligno de la prostata (C61X)

* Subjetivo:
PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
1. INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
1.1 PENDEINTE TPIFICACION DEL GERMEN
2. TRAUMATISMO DE LA URETRA
3. CA DE PROSTATA CON METASTASIS OSEA
3.1 USUARIO DE SONDA DE LARGA DATA

SUBJETIVO: PACIENTE EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, REFIERE MALESTAR

GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA, ALZAS TERMICAS, NO EMESIS, TOLERANDO VIA ORAL
ESCASO, DIURESIS POR SONDA VESICAL Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE
CARACTERISTICAS USUALES, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA.

* Objetivo:
Temperatura. Corporal(38)
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, CON HIPOATROFIA
MUSCUALR, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON REQUERMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL.

C/C: ESCLERAS ANICTERICAS. CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA,

CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOMEGALIAS
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS, SIN RETRACCIONES
ABDOMEN: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN VICEROMEGALIAS, PERISTALSIS
PRESENTES, SONDA VESICAL FUNCIONAL, NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADE SIN EDEMA, SIN ERITEMA , PULSOS PERIFERICOS BILATERALES
CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA NI
FOCALIZACION

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Calle 4 # 6 - 29 - Telefónos 2482818 - 2482813
Espinal - Tolima - Colombia

Elisa Yulieth Vargas 3/02/2020 6:31:10p. m. 1 de 3

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RESUMEN DE ATENCION

Paciente: PEDRO DEVIA BARRERO - Cédula 5896577

- Id. Paciente 138011
Edad: 86 Años - Sexo Masculino - EPS SANITAS S.A. ** 2020 - POS C Urgencia Vital **
Médico Responsable: DIEGO LEONARDO BELTRAN Registro Médico: 543907
GARZON
Especialidad Médico Responsable: Medicina Interna
IMC: 0.00 SC: 0.00
* Signos Vitales:
- Pulso = 98 xmin
- F.C = 98 xmin
- P.A.S = 100 mmhg
- P.A.D = 60 mmHg
- F.R = 19 xmin
- Temperatura = 36 ºC
- Peso = 0 Kgr
- Talla = 0. Cms
- Circufe.Musc.Brazo = 0 Cms
- Peri. Abdominal = 0 cm
- Circunf.Pantorrilla AM = 0 cm
- SO2 (Sat) = 94 %

* Valoración Integral:
- Grado de Dolor: No Aplica
- Estado Funcional: No Aplica
- Estado Nutricional: No Aplica
- Estado Mental: No Aplica

* Análisis:

PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE CANCER DE

PROSTATA CON METASTASIS OSEAS, USUARIO DE SONDA VESICAL DE LARGA DATA, QUIEN
ES TRAIDO AL SERVICIO DEBIDO A TRAUMA URETRAL POSTERIOR A CAMBIO DE SONDA
VESICA, SIN POSTERIOR SALIDA DE ORINA, ADEMAS PRESENTO FIEBRE, NAUSEAS Y
EMESIS. CON PARACLINOS DE INGRESO QUE REPORTAN HEMOGRAMA CON LEVE
LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA, ANEMIA NORMOCITICA - NORMOCROMICA, CON
TROMBOCITOPENIA, FUNCION RENAL CONSERVADA, PCR POSITIVA EN 6, UROANALISIS
PATOLOGICO. CON REPORTE DE UROCULTIVO CON CRECIMIENTO DE MAS DE 3 GERMENES.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN
SIGNOS DE SIRS,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON REQURIENO DE OXIGENO
SUOPLEMENTARIO. AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA SONDA VESICAL CON ORINA CLARA.,
ABDOMEN NO DISTENDIDO, SIN GLOBO VESICAL, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. POR LO ANTERIOR SE
CONSIDERA PACIENTE CURSANDO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA EN
MANEJO ANTIBIOTICO CON MEROPENEM FI (31/1/20)., SE REVISA RADIOGRAFIA DE CADERAS
QUE MUESTRA CAMBIOS DE OSTEOARTROSIS,CON GRAN LESION CIRCULAR EN HUESO
ILIACO IZQUIERDO, POSIBLEMENTE DE ORIGEN METASTASICO. SE INTERROGA FAMILAIR
ACERCA DEL POSIBLE ESTADIO TUMORAL DEL APCINTE, MANIFEISTA QUE HA RECIBIDO
RADIOTERAPIA EN PULMON Y COLUMNA TORACICA?, NO SE REALIZO PROSTATECTOMIA.

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Calle 4 # 6 - 29 - Telefónos 2482818 - 2482813
Espinal - Tolima - Colombia

Elisa Yulieth Vargas 3/02/2020 6:31:11p. m. 2 de 3

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Paciente: PEDRO DEVIA BARRERO - Cédula 5896577

- Id. Paciente 138011
Edad: 86 Años - Sexo Masculino - EPS SANITAS S.A. ** 2020 - POS C Urgencia Vital **
Médico Responsable: DIEGO LEONARDO BELTRAN Registro Médico: 543907
GARZON
Especialidad Médico Responsable: Medicina Interna
POR LO ANTERIOR SE COSNIDERA PACIENTE CON LESION TUMORAL AVANZADA
APARENTEMENETE CON MULTIPLES METASTASIS, EN EL MOMENTO EN MANEJO PALIATIVO.
PACIENTE QUE POR EDAD Y PATOLOGIAS DE BASE NO SUSCEPTIBLE DE REANIMACION
CARDIOPULMONAR Y/O INTUBACION OROTRAQUEAL. PENDEINTE REPORTE DE CULTIVOS, SE
ADICIONA AL TRATAMIETNO BISACODILO, SE INSISTE EN VIA ORAL Y MANEJO DEL
DOLOR.CONTINUA MANEJO MEDICO ISNTAURADO.

* EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS ORDENADOS

Orden Nro. 3548744 HOSPITALIZACION CLINICA PISO 1
- TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD -

* Plan:
MEROPENEM FI 31/01/2020
SS ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS
ENOXAPARINA 40 MG DIA
BISACODILO 1 TAB CAD 12 HORAS
PD REPORTE DE CULTIVOS

Dias de Incapacidad: 0
Destino: Ambulatorio

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Médico Registra

Doctor: DIEGO LEONARDO BELTRAN GARZON

Reg. Médico: 543907

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