CLINICA MEDILASER S.A.

S
813001952-0
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 4968293 Fecha Historia: 13/01/2023 11:40:45 a. m. # Autorización: 234111352832
Fecha Ingreso: 13/01/2023 9:37:05 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto Página 20/103
Identificación: 40768163 Nombres: MARIA LUCERO Apellidos: FAJARDO
Número de Folio: 56 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS FLORENCIA - URGENCIAS FLORENCIA

CLASIFICACION TRIAGE

Numero Reporte: 00000000000002311457 - 2 - EMERGENCIA

ANAMNESIS
Motivo de Consulta: TIENE DOLOR DE CABEZA Y NO PUEDE MOVER DEREHCO
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 57 AÑOS CON ANTECEDENTES HIPERTENSION ARTERIAL, Y POST OPERATORIO
TARDIO DE CORRECCION DE OCLUSION ANEURISMA CEREBRAL 06/12/2022 CON STENT DESVIADOR DE
FLUJO PROCEDENTE DE AREA RURAL DE FLORENCIA CON CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 2
HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CEFALEA DE INTENSIDAD 8/0 ESD, HEMICRANEANA IZQUIERDA
PULSATIL, CON POSTERIOR DISMINICION DE LA FUERZA SOBRE PARA LA MOVILIDAD DE
EXTREMIDADESDERECHAS, MAS TEMBLOR FINO, NO DISARTRIA, NO ALTERACION EN ESCUCHA, HABLA,
NO ALTERACION EN LA SENSIBILIDAD, REFIERE QUE SINTOMATOLOGIA INICIA MIENTRAS SE
ENCONTRABA EN FISIOTERAPIA. POR LO QUE CONSULTA EL DIA DE HOY

ANTECEDENTES:
-Patológicos: HIPERTENISION
-Farmacológicos: LOSARTAN 100 MG DIA, AMLODIPINO 5 MG DIA, ASA 100 M DIA, CLOPIDOGREL 75 MG DIA.
-Quirúrgicos: CORRECCION DE ANEURISMA INTRACEREBRAL CON COLOCACION DE STENT, HITERECTOMIA
-Hospitalarios: HACE 1 MES POR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
-Alérgicos: NIEGA
-Tóxicos: NIEGA
-Inmunológicos: vacunas COVID # 4 DOSIS, CON PFIZER SI presenta carnet.
-Familiares: NIEGA

“ANTE PANDEMIA COVID 19, SE ATIENDE PACIENTE CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
INDICADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD, DANDO CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS INSTITUCIONALES,
PARA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE CONTAGIO DE ENFERMEDADES TRASMISIBLES Y/O COVID 19”.

ANTECEDENTES
Médicos: > Fecha: 30/08/2019
HIPRTENSION ARTERIAL MANEJO LOSARTAN, VERAPAMILO, HIDROCLOROTIAZIDA Y ASA

> Fecha: 15/11/2022

HTA POR HISTORIA CLINICA

> Fecha: 13/01/2023

HIPERTENSION ARTERIAL, Y POST OPERATORIO TARDIO DE CORRECCION DE OCLUSION ANEURISMA
CEREBRAL 06/12/2022 CON STENT DESVIADOR DE FLUJO,
Quirúrgicos: > Fecha: 13/01/2023
CATETERISMO, HISTETRECTOMIA
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: > Fecha: 30/08/2019
NIEGA
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: > Fecha: 13/01/2023
CLOPIDOGREL TABLETA 75 MG --- ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 100 MG --
- LOSARTAN POTASICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 100 MG --- HIDROCLOROTIAZIDA TABLETA 25
MG --- AMLODIPINO BESILATO TABLETA 5 MG --- ACIDO VALPROICO TABLETA O CAPSULA 250 MG
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Hábitos de vida: -- No Refiere --

Profesional: DIEGO ALFONSO PEÑA BAHOS Identificación: 40768163

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA LUCERO
Tarjeta Prof. # 1053826634 Apellido: FAJARDO
Impreso el 27/07/2023 a las 10:47:11 Por el Usuario 543 - VIVIANA ANDREA CABRERA CABRERA - FLA
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Ingreso: 4968293 Fecha Historia: 13/01/2023 11:40:45 a. m. # Autorización: 234111352832
Fecha Ingreso: 13/01/2023 9:37:05 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto Página 21/103
Identificación: 40768163 Nombres: MARIA LUCERO Apellidos: FAJARDO
Número de Folio: 56 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS FLORENCIA - URGENCIAS FLORENCIA

Escolares: -- No Refiere --
Laborales: -- No Refiere --
Nutricionales: -- No Refiere --
Odontológicos: -- No Refiere --
Socioeconómicos: -- No Refiere --
Otros: > Fecha: 15/11/2022
FUNCIONARIA DE SALUD SEGUN UNIFORME, NO TIENE ESCUDO INSTITUCIONAL
REVISION POR SISTEMAS
CEFALEA EPISODICA, TEMBLOR FINO, ATAXIA
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
TA: 136/114 mmHg TAM: 121,33 mmHg FC: 93 lpm FR: 20 rpm T: 36 °C SO2: 100% Talla: 165,0 CM
IMC: 33,43 Kg/m² Peso actual: 91 KG
PA: 0 CM PC: 0 CM PT: 0 CM PB: 0,0 Dolor: 8 SCT: 2,04

N: Normal, AN: Anormal

Cabeza: N AN NORMOCEFALO

Ojos: N AN ESCLERAS ANICTERICAS

ORL: N AN
Cuello: N AN CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO MASAS NI ADENOMEGALIAS

Tórax: N AN TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS

CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO AGREGADOS
PULMONARES

Abdomen: N AN ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN

PERITONEAL, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS

Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN
Neurológica: N AN TEMBLO FINO, PRESENCIA DE ATAXIA PARA LA MARCHA

Piel: N AN
Observaciones:

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL,

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

G441 CEFALEA VASCULAR, NCOP
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
I671 ANEURISMA CEREBRAL, SIN RUPTURA
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 57 AÑOS DE EDAD,QUIEN SE ENCUENTRA BAJO LO SIGUIENTES DIANGOSTICOS:

IDX:

CEFALEA VASCULAR
ANEURISMA CEREBRAL - SECUELAS DE PROCEDIMIENTOQUIRRUGIC
HIPERTENSION ARTERIAL
ACV ?

Profesional: DIEGO ALFONSO PEÑA BAHOS Identificación: 40768163

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA LUCERO
Tarjeta Prof. # 1053826634 Apellido: FAJARDO
Impreso el 27/07/2023 a las 10:47:11 Por el Usuario 543 - VIVIANA ANDREA CABRERA CABRERA - FLA
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Ingreso: 4968293 Fecha Historia: 13/01/2023 11:40:45 a. m. # Autorización: 234111352832
Fecha Ingreso: 13/01/2023 9:37:05 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto Página 22/103
Identificación: 40768163 Nombres: MARIA LUCERO Apellidos: FAJARDO
Número de Folio: 56 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS FLORENCIA - URGENCIAS FLORENCIA

PACIENTE FEMENINA DE 57 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL, Y POST OPERATORIO TARDIO DE
CORRECCION DE OCLUSION ANEURISMA CEREBRAL 06/12/2022 CON STENT DESVIADOR DE FLUJO, QUIEN INGRESA POR
CUADRO CLINICIA PREVIAMENTE DESCRITO, PACIENTE QUE REINTERROGANDO REFIERE CEFALEA INIICA EL DIA 10/01/22, DESDE
ESE DIA INICIA CON EMPEORAMIENTO DE SU CONDICION DE SALUD, PACIENTE QUIEN PRESENTA SECUELAS POR SU ANURISMA
Y CORRECCION, PACIENTE EN EL MOMENTO EN ACEPTBALES CONDICIONES GENERALES. SE REALIZA TAC DE CRANEO SIN
EVIDENCIA DE ALTERACIONES, NO HEMORRAGIAS, NO ISQUEMIAS, NIHSS 2 PUNTOS, SE ORDENA TOMA DE PARACLINICOS
ADICIONALES Y SE INICIA ANALGESSICO CON RESUTLADO SE REVALORARA PACIENTE .

INTERPRETACIÓN DE PARACLINICOS

Folio Sol. Servicio Interpretacion Correlación Observaciones

1 F. Emer. TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE NO SE EVIDENCIA LESIONES Sin especificar
IAQUEMICAS, NO
HEMORRAGIAS,
CODIGO AZUL

LABORATORIOS E IMAGENES SOLICITADOS

Servicio Folio de Emergencia

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE. 1
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si X No

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento Administración Duración DT

N DIPIRONA SOLUCION INYECTABLE 1 G/2 ML Administrar por una sola vez 1 g de Dosis Unica 0
forma INTRAVENOSA
LABORATORIOS:

Código Servicio Servicio Fecha sugerida toma Cantidad

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO.
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO. 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1
903856 NITROGENO UREICO. 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. 13/01/2023 11:38:00 a. m. 1

IMAGENES DX:

Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad

879111 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE. No Aplica 13/01/2023 11:40:00 a. m. 1
Observaciones: YA TOMADA

DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD

Profesional: DIEGO ALFONSO PEÑA BAHOS Identificación: 40768163

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA LUCERO
Tarjeta Prof. # 1053826634 Apellido: FAJARDO
Impreso el 27/07/2023 a las 10:47:11 Por el Usuario 543 - VIVIANA ANDREA CABRERA CABRERA - FLA
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Ingreso: 4968293 Fecha Historia: 13/01/2023 11:40:45 a. m. # Autorización: 234111352832
Fecha Ingreso: 13/01/2023 9:37:05 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto Página 23/103
Identificación: 40768163 Nombres: MARIA LUCERO Apellidos: FAJARDO
Número de Folio: 56 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS FLORENCIA - URGENCIAS FLORENCIA

Profesional: DIEGO ALFONSO PEÑA BAHOS

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof. # 1053826634

Fecha Visado: 13/01/2023 6:14:00 p. m. Visado de Enfermeria

Profesional: LEONARDO RENGIFO SILVA

Tarjeta Prof. # 1094961067

Profesional: DIEGO ALFONSO PEÑA BAHOS Identificación: 40768163

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA LUCERO
Tarjeta Prof. # 1053826634 Apellido: FAJARDO
Impreso el 27/07/2023 a las 10:47:11 Por el Usuario 543 - VIVIANA ANDREA CABRERA CABRERA - FLA
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