Firmado Electrónicamente

www.oxicare.com.
co
coordinacioncajica@oxicare.com.co
Tel . 3160100091
Consultorio: Carrera 5 No 9 - 26 Sur - TO 6 CS 421- Complejo Empresarial
Sabana Park - Cajica.
FECHA : 6/12/2022
PACIENTE :DIANA MILENA SUAREZ GUZMAN
IDENTIFICACIÓN : 52979874 EPS : CONVIDA
_________________________________________________________________________
R/
SE SOLICITA OXIGENO DOMICILIARIO POR CANULA NASAL A 2 LITROS

POR MINUTO POR 24 HORAS AL DIA, USO PERMANENTE, BALA DE
OXIGENO DE TRANSPORTE, BALA GRANDE,HUMIDIFICADOR Y CANULA
NASAL PARA ADULTO POR 6 MESES
ORDEN MEDICA DE SEGUIMIENTO - IMPORTANTE TENER ACTUALIZADOS LOS DATOS
DATOS DEL MEDICO
_______________________
NOMBRE DEL MEDICO: DR ANDRE F. FARFAN. F
REG PROFESIONAL: C.C 7170397 - RM 0821
FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
www.oxicare.com.co
coordinacioncajica@oxicare.com.co
Tel . 3160100091
Consultorio: Carrera 5 No 9 - 26 Sur - TO 6 CS 421- Complejo Empresarial
Sabana Park - Cajica.
FECHA : 7/29/2022
PACIENTE :ILMA MIREYA ROJAS MORENO
IDENTIFICACIÓN : 21117722 EPS : CONVIDA
_________________________________________________________________________
R/
SE SOLICITA OXIGENO DOMICILIARIO POR CANULA NASAL A 2 LITROS

POR MINUTO POR 24 HORAS AL DIA, USO PERMANENTE, BALA DE
OXIGENO DE TRANSPORTE, BALA GRANDE,HUMIDIFICADOR Y CANULA
NASAL PARA ADULTO POR 4 MESES
ORDEN MEDICA DE SEGUIMIENTO - IMPORTANTE TENER ACTUALIZADOS LOS DATOS
DATOS DEL MEDICO
_______________________
NOMBRE DEL MEDICO: DR ANDRE F. FARFAN. F
REG PROFESIONAL: C.C 7170397 - RM 0821
FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
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FÓRMULA MÉDICA Nº. 353351 Fecha: 19-may.-2022
HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA Historia N°: 21117722
Nit: 830104627 N°. Ingreso: 100714
Paciente: ILMA MIREYA ROJAS MORENO Documento: CC 21117722

Dirección: CALLE 24 A BIS # 2-11 Sexo: Femenino Edad: 57 Años
Lugar Residencia: VIOTA - CUNDINAMARCA Teléfono: 3132036426
Servicio: SERVICIO DE URGENCIAS Y OBSERVACION Estado Civil: Soltero
Diagnóstico: R060 - DISNEA
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPSS CONVIDA - PAGO GLOBAL PROSPECTIVO REGIMEN SUBSIDIADO. TIPO AFILIADO: SUBSI
MEDICAMENTO CANTIDAD
1 OXIGENO GAS 1 UN
2 Litro X Minuto CONTINUO Durante: 90 DIAS. Via: INHALATORIA.
Anotaciones: O2 DOMICILIARIO - SE SOLICITA BALA GRANDE, BALA PEQUEÑA, CONCENTRADORM
HUMEDIFICADOR Y CANULA NASAL
Profesional: MIGUEL ANDRES SILVA RODRIGUEZ

Especialidad: MEDICINA GENERAL - Reg. Médico: 80773929
0
Sede: HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha Teléfono: 5922979
Impreso por: ELIS MARIA NOGUERA GARCIA Fecha de impresión: 20/05/2022 12:45:59 p. m. Página: 1 de 1
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HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA

Nit: 830104627
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 21117722
ILMA MIREYA ROJAS MORENO

Documento: CC 21117722 Fecha Nacimiento: jun. 09 1964 Edad: 57 Años Sexo: Femenino Pertenencia Étnica: Otros
Estado Civíl: Soltero Ocupación: AMA DE CASA Grupo Poblacional: OTROS GRUPOS POBLACION
Dirección: CALLE 24 A BIS # 2-11 Lugar de Residencia VIOTA - CUNDINAMARCA
N°. Ingreso: 100714 Teléfono: 3132036426
Entidad Pagadora: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPSS CONVIDA PAGO GLOBAL PROSPECTIVO REGIMEN SUBSIDIADOTipo
VALORACION DIARIA AL PACIENTE - mayo 19 2022 11:40 a. m. - N° de Ingreso: 100714

Datos Generales
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Ubicación: SERVICIO DE URGENCIAS Y OBSERVACION
Responsable: - Teléfono:
Acompañante: - Teléfono:
Evolución
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
Signos Vitales
- FRECUENCIA CARDIACA 104 Pul x Min
- PRESION ARTERIAL SISTOLICA 100 MmHg
- PRESION ARTERIAL DIASTOLICA 62 MmHg
- PRESION ARTERIAL MEDIA 74.67 MmHg
- FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 Res x Min
- SATURACION 89 SaO2
- TEMPERATURA 37 °C
- PESO 60 Kg
- TALLA 0 Cm
Examen Físico
- CABEZA (NORMAL).
- CUELLO (NORMAL).
- TORAX (ANORMAL). RUIDOS RESPIRATORIOS CON SIBILANCIAS GENERALIZADAS Y DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR
EN BASES
- ABDOMEN (NORMAL).
- ESPALDA (NORMAL).
- EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORE (NORMAL).
Diagnósticos
- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA(J449) - Confirmado Nuevo. LATERALIDAD: No Aplica - Principal
- DISNEA(R060) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica
Concepto
Concepto: EVOLUCION URGENCIAS:
ESPECIALISTA: DR MARCO RODRIGUEZ (FAMILIARISTA)-
HOSPITAKARIO: DR SILVA
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS:

- EPOC EXACERBADO ANTONISEN III
- ANT. EXPOSICION A HUMO DE LEÑA
S// PACIENTE REFIERE MEJORIA DE DISNEA, NIEGA OTRO SINTOMA
EXAMEN FISICO:
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS OROFARINGE NORMAL. CUELLO SIN ADENOPATIAS, NO
HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha, SOACHA - Teléfono: 5922979
Impreso por: ELIS MARIA NOGUERA GARCIA Fecha de Impresión: may. 20 2022 12:46 p. m. Página: 1 de 2
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HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA

Nit: 830104627
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 21117722
ILMA MIREYA ROJAS MORENO

Documento: CC 21117722 Fecha Nacimiento: jun. 09 1964 Edad: 57 Años Sexo: Femenino Pertenencia Étnica: Otros
Estado Civíl: Soltero Ocupación: AMA DE CASA Grupo Poblacional: OTROS GRUPOS POBLACION
Dirección: CALLE 24 A BIS # 2-11 Lugar de Residencia VIOTA - CUNDINAMARCA
N°. Ingreso: 100714 Teléfono: 3132036426
Entidad Pagadora: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPSS CONVIDA PAGO GLOBAL PROSPECTIVO REGIMEN SUBSIDIADOTipo
DOLOROSO, NO MASAS NO INGURGITACION YUGULAR.

TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS RESPIRATORIOS CON SIBILANCIAS GENERALIZADAS Y DISMINUCION DE MURMULLO
VESICULAR EN BASES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: PLANO PERISTALTISMO NORMAL BLANDO NO MASAS NI MEGALIAS NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN EDEMAS.
NEUROLOGICO: PACIENTE ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y LUGAR, LENGUAJE FLUENTE. PUPILAS DE 2 MM NORMORREACTIVAS A
LA LUZ, ADECUADA SIMETRIA Y SENSIBILIDAD FACIAL, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, RMT ++ / ++ EN LAS 4 EXTREMIDADES, NO
SIGNOS MENINGEOS. RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL.
Plan de tratamiento:
PACIENTE FEMENINA DE 57 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE EPOC EXACERBADO POR EXPOSICION CRONICA A HUMO DE LEÑA SIN
MANEJO, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADA QUIEN REFIERE MEJORIA DE DISNEA, NIEGA OTRO
SINTOMA. PAICNETE EN DISMINUCION DE FLUJO CON ADECUADA TOLERANCIA, SIN EMBARGO SE INICIA TRAMETES DE O2 DOMICILIARIO. SE
OPTIMIZA MANEJO CON METILPREDNISOLONA 60 MG IV CADA 6 HORAS, SULFATO DE MAGNESION 2 GRAMOS IV CADA 8 HORAS,
INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPRATROPIO Y ESQUEMA DECRISIS CON SALBUTAMOL Y SE INICIA UMECLIDINIO 2 PUFF CADA 24 HORAS. SE
SOLICITA GASES ARTERIALES CONTROL, SE HOSPITALIZA PARA MANEJO EN PISO POR MEDICINA INTERNA. SE ESTARA ATENTO A EVOLUCION.
Destino: HOSPITALIZACION
Profesional: MIGUEL ANDRES SILVA RODRIGUEZ

Reg. Médico: 80773929
Especialidad: MEDICINA GENERAL
HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha, SOACHA - Teléfono: 5922979
Impreso por: ELIS MARIA NOGUERA GARCIA Fecha de Impresión: may. 20 2022 12:46 p. m. Página: 2 de 2
0
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS
SUMINISTRO DE OXIGENO MEDICINAL Y PAGARE
RESPONSABILIDAD POR EQUIPOS
ID: 6837 FECHA DE SOLICITUD: 2022-09-30 14:30:16
Entre los suscritos a saber, IPS OXICARE S.A.S., identificada con el NIT 900338671-9, quien para efectos del presente contrato se denominara el PROVEEDOR y
el usuario ADELA NAVARRETE No. Identificacion 20891695 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CRA 4A # 22-63 LOS CAMBULOS
(ZIPAQUIRÁ) TELEFONOS 3107922212 / 3014389153 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : , Parentesco :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION X
RECARGA MANTENIMIENTO REINGRESO
ADULTO X NEONATO PEDIATRICO
FECHA DE ENTREGA: __________________ HORA: ___________ EPS: CONVIDA (SUBSIDIADO) O2: (2) LPM x (24) Horas
TABLA DE SERVICIOS
TIPO DE EQUIPO ASIG REC MTO CANT SERIAL TIPO DE EQUIPO ASIG REC MTO CANT SERIAL
CONCENTRADOR X 1 V0153075
OBSERVACIONES: PENDIENTE RECOGER EQUIPOS POR NO USPCONFIRMA DARCY BELLO (NIETA) (30/09/2022)
PAGARÉ
Yo, _____________________, identificado con ___ No:__________ exp en ___________, pagaré incondicionalmente a favor de IPS OXICARE S.A.S., con NIT
900338671-9 y/o OXY EXPRESS con NIT.900317971-3, el día _______ del mes de _________ del año_________,en la ciudad de _______________, la suma de
$__________________________ como CAPITAL POR EL PRESTAMO DE LOS EQUIPOS DE OXIGENO ASIGNADOS. En el evento de PERDIDA o DAÑO,
reconoceré el valor comercial de la fecha efectiva de este pagare y los intereses de mora a la tasa máxima legal permitida a partir del día siguiente a su vencimiento.
Se otroga en la ciudad de ____________ a los________días del mes de ______ del año _____.
LOS EQUIPOS SON EN MODALIDAD DE PRESTAMO Y DESPUES DE SU USO DEBEN SER REINTEGRADOS A LA EMPRESA IPS OXICARE SAS
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO DEL PAGARÉ
Si con ocasión de los equipos que recibi en comodato o prestamo de uso por parte de IPS OXICARE S.A.S, incurro en 1) falta de entrega oportuna del equipo 2)
perdida total, 3) daños en el equipo, o 4) incumplo con las obligaciones del articulo 2203 del Codigo Civil, AUTORIZO expresamente a IPS OXICARE S.A.S., para
proceder a diligenciar los espacios en blanco del titulo asi: LA FECHA DE CREACION será la misma del dia de diligenciamiento, VENCIMIENTO: será la misma de
creación, VALOR DEL CAPITAL; Corresponderá al valor comercial del bien perdido, o al valor de los daños parciales, o al valor total de los dias de alquiler del(los)
equipos en caso de devolución tardia del equipo, según corresponda y conforme al valor dictaminado por IPS OXICARE S.A.S CESÍON: una vez diligenciado el
presente titulo podrá ser cedido. MERITO EJECUTIVO: Una vez diligenciado será exigible inmediatamente (arts 621, 673, 709 y 711 del C. CO.) y prestará merito
ejecutivo conforme al articulo 422 del C.G.P.
NOTA: RECUERDE ACTUALIZAR SU HISTORIA CLINICA DE FORMULACIÓN DE OXIGENO MENSUALMENTE EN ARAS DE GARANTIZAR
LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO.
___________________________ ______________________________ ____________________________
PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR
OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
Sede Principal: Sede Soacha: Sede Fusagasuga: Sede Facatativa: Sede Socorro: Sede Tunja: Sede Yopal:
Calle 25C #99-24 San Jose Calle 30 #6G-43E Calle 17 a # 10-02 Calle 1 Nº 4 A 22 Calle 10ª #16-62 Calle 26 #11-17 Calle 20 #19A-25
(Fontibon) San Mateo Balmoral San Agustin Acacias (Santa Lucia) Galvan
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398
Sede Villavicencio: Sede Bucaramanga: ESCUELA MILITAR:

CR 37A No. 33-33 AV. Gonzalez V. 50 14 CRA 53 #78-39
Barzal Bolarqui Gaitan
318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario ANA PATRICIA CHAVES CASTELLANOS No. Identificacion 35410086 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CRA 5E #22-33 BARRIO
AMERICA 500 AÑOS TELEFONOS 3106016780 / 8517761 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : MAYERLY MATEUS, Parentesco : HIJO /HIJA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE ENTREGA: __________________ HORA: ___________ EPS: CONVIDA (SUBSIDIADO) O2: (1.5) LPM x (7) Horas
TABLA DE SERVICIOS
CONCENTRADOR X 1 13206695
OBSERVACIONES: PDTE RECOGER EQUIPO POR FALLECIMIENTO, LLAMAR CON ANTERIORIDAD (10/01/2023)
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario EVELIO DE JESUS SIERRA GIL No. Identificacion 9052621 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO TRANSVERSAL 22 # 9 -
35 CONJUNTO LOS NOGALES TORRE 9 APTO 201 TELEFONOS 3112434416 / 3203976803 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
______________________________________________________________________________________________________________________________________
EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION
RECARGA X MANTENIMIENTO REINGRESO
FECHA DE ENTREGA: 2022-09-15 HORA: 07:00:00 EPS: CONVIDA (SUBSIDIADO) O2: (2) LPM x (24) Horas
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 1,0 X 1 AS2969874 CILINDRO 1,0 X 1 HF834363
OBSERVACIONES: RECARA PORTATIL PARA CITA EL 19 SEP EN HORAS DE LA MAÑANA
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario JAIME ENRIQUE ROZO RAMOS No. Identificacion 390562 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO CALLE 11 # 5A-36 B/ LA
UNION TELEFONOS 3118209804 / 3144346705 MUN. DE ENTREGA SOACHA
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : JAIME ENRIQUE ROZO RAMOS, Parentesco : PACIENTE
______________________________________________________________________________________________________________________________________
RECARGA MANTENIMIENTO X REINGRESO
FECHA DE ENTREGA: __________________ HORA: ___________ EPS: SALUD TOTAL (SUBSIDIADO)

O2: (2) LPM x (24) Horas
TABLA DE SERVICIOS
CONCENTRADOR X 1 CONCENTRADOR X 1 MZJ5S142951
OBSERVACIONES: FAVOR REALIZAR CAMBIO DE EQUIPO PARA DEVOLUCION AL PROVEEDOR ( VISITAR EL DOMICILIO)(29/12/2022)
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario IMELDA CASTIBLANCO IBAÑEZ No. Identificacion 20903680 MUNICIPIO PULI DOMICILIO VEREDA PARAMO SECTOR
BAJO- CASA DE RUTH CORREDOR CASTIBLANCO TELEFONOS 3208529484 / 3153818625 MUN. DE ENTREGA PULI
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO X 1 REGULADOR DE ROSCA PEDIATRICO X 1 213883
CILINDRO 6,5 X 1 A11408027 VASO HUMIDIFICADOR X 1
CONECTOR (TUBO CON ADAPTADOR) X 1
OBSERVACIONES: USUARIA CON FALLA CARDIACA- RECARGA DE CILINDRO PORTÁTIL PARA SOLICITAR CITA MÉDICA UNA VEZ SE REALICE SERVICIO-
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario INDALECIO VILLAMIL GUZMAN No. Identificacion 373745 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CARRERA 22 # 13 - 09
B/LA ESPERANZA TELEFONOS 3118968297 / 3132880613 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : MARITZA VILLAMIL, Parentesco : HIJO /HIJA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 6,5 X 1 185750036 REGULADOR DE ROSCA ADULTO X 1 R081201412Y
OBSERVACIONES: HACER LA RECOLECCION DEL EQUIPO ANTES DE LAS 9 DE LA MAÑANA
LLAMAR ANTES DE IR 3118968297
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario BLANCA ISABEL HERNANDEZ No. Identificacion 41779325 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO CARRERA 38 ESTE # 5-36
B/ FLORIDA ALTA, II SECTOR TELEFONOS 3232401539 / 7316567 MUN. DE ENTREGA SOACHA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO X 1 CILINDRO 6,5 X 1 185717029
CILINDRO 1,0 X 1 AS2890914 CILINDRO 6,5 X 1 A11412034
CILINDRO 1,0 X 1 AS2939101 VASO HUMIDIFICADOR X 1
OBSERVACIONES: RECARGA 6.5 - ULTIMA RECARGA EL 01/04/2022 + RECARGA DE PORTATIL PERMANENTE + CAMBIO DE INSUMOS (C+H) // SERVICIO REALIZADO EL 23 / 08 /2022
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario ALVARO PULIDO MORENO No. Identificacion 19132909 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO CALLE 28 # 34B ESTE-27
B/ SAN RAFAEL ALTO TELEFONOS 3145114867 / 3002099281 MUN. DE ENTREGA SOACHA
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : ALVARO PULIDO , Parentesco : PACIENTE
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE ENTREGA: 2023-02-20 HORA: 09:10:00 EPS: IPS VIRREY SOLIS O2: (2) LPM x (24) Horas
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 6,5 X 1 194215116 REGULADOR DE ROSCA ADULTO X 1 1305ME0391
CONCENTRADOR X 1 MZJ5S143424
OBSERVACIONES: RECOLECCION DE EQUIPOS POR CAMBIO DE PROVEEDOR
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario SANDRA MILENA RIVEROS VIRGUEZ No. Identificacion 52444124 MUNICIPIO BOGOTA D.C. DOMICILIO VEREDA CHITASUGA FINCA
SAN PEDRO DE LA LADERA, KM 3 VIA LA PUNTA CERCA A LA FINCA LOS CEREZOS TELEFONOS 3202041444 / 3024971052 MUN. DE ENTREGA TENJO
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : SANDRA RIVEROS, Parentesco : PACIENTE
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 1,0 X 1 DC417989 CPAP X 1 P10479646-FO6A/H10479594-OC3A
CILINDRO 6,5 X 1 A11911149 REGULADOR DE ROSCA ADULTO X 1 122102
CONCENTRADOR X 1 304051002812210441 REGULADOR DE YUGO ADULTO X 1 081003139
CONCENTRADOR PORTATIL X 1 M9882097F78A
OBSERVACIONES: PDTE RECOGER EQUIPO POR CAMBIO DE PROVEEDOR ,LLAMAR CON ANTERIORIDAD(06/01/2023)
DEBE SER ATENDIDO POR VIRREY SOLIS
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398
318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario LUCY STELLA ROJAS ARIAS No. Identificacion 36112687 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO CALLE 43A # 22B-08 ESTE
/ EL ARROYO TELEFONOS 3185695951 / 3187767781 MUN. DE ENTREGA SOACHA
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : SANDRA CUINEME , Parentesco : OTRO - AUDITORIA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE ENTREGA: 2022-12-20 HORA: 12:51:51 EPS: SALUD TOTAL (SUBSIDIADO)

TABLA DE SERVICIOS
CONCENTRADOR X 1 V244104
OBSERVACIONES: SE CONFIRMA POR FOTO ESTA ASIGNADO AL USUARIO DESDE EL 2019, no registraba por sistema.
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario JOSE HERNANDO CASALLAS RIAÑO No. Identificacion 3240829 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO TRANSVERSAL 13A #11A-67
VILLAS DE SANTA ANA (SIBATE) TELEFONOS 3213439721 / 3212912716 MUN. DE ENTREGA SIBATÉ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : SANDRA CASALLAS, Parentesco : HIJO /HIJA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
OBSERVACIONES: SE APRUEBA RECOLECCION DE EQUIPOS POR CAMBIO DE PROVEEDOR. LLAMAR ANTES DE RECOGER. CONFIRMA SANDRA CASALLAS (HIJA). (30/12/2022)
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario SILVERIO TORRES AMAYA No. Identificacion 11334112 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CARRERA 14 Nº 26 A 31
T 1 APTO 611 CONJUNTO KIRA RESERVADO TELEFONOS 3142592109 / 3118390723 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 1,0 X 1 AS2200665 REGULADOR DE YUGO ADULTO X 1 187944
OBSERVACIONES: PDTE RECOGER BALA PORTATIL CONFIRMA DIANA TORRES (30/09/2022)
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario JESUS HELI ACEVEDO BELTRAN No. Identificacion 333855 MUNICIPIO BOGOTA D.C. DOMICILIO CALLE 62A SUR # 99C -
85 ATALAYAS 2 SECTOR (BOSA) (BOGOTÁ) TELEFONOS 3142589369 / 3125136559 MUN. DE ENTREGA BOGOTA D.C.
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : GLADYS ACEVEDO, Parentesco : HIJO /HIJA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE ENTREGA: __________________ HORA: ___________ EPS: SALUD TOTAL (SUBSIDIADO)

TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 1,0 X 1 HF424719 REGULADOR DE YUGO ADULTO X 1 166684
OBSERVACIONES: SE APRUEBA RECOLECCION DE EQUIPOS POR NO USO. LLAMAR ANTES DE RECOGER. CONFIRMA GLADYS ACEVEDO (HIJA). (05/12/2022)
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario LUIS EDUARDO TORRES FORERO No. Identificacion 207837 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CARRERA 21A # 3-44 BARRIO
JULIO CARO - ZIPAQUIRA TELEFONOS 3102890267 / 3017088415 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : DANIEL FORERO, Parentesco : SOBRINO /SOBRINA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE ENTREGA: __________________ HORA: ___________ EPS: IPS VIRREY SOLIS O2: (3) LPM x (3) Horas
TABLA DE SERVICIOS
OBSERVACIONES: FAMILIAR SOLICITA LA RECOLECCION DEL EQUIPO-( CAMBIO DE EPS)- EXCENTO DE COPAGO-FAVOR LLAMAR ANTES DE IR.
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario ANA ROSA CASTAÑEDA DE QUITIAN No. Identificacion 20789211 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CALLE 2 # 1-54 BR PASO
ANCHO TELEFONOS 3123894928 / 3232244370 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : HAYDEE CASTAÑEDA, Parentesco : SOBRINO /SOBRINA
______________________________________________________________________________________________________________________________________

O2: (2.5) LPM x (24) Horas
TABLA DE SERVICIOS
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO X 1 CILINDRO 6,5 X 1 190980176
CILINDRO 1,0 X 1 MM129632 CILINDRO 6,5 X 1 14D163144
CILINDRO 1,0 X 1 AS2970633 VASO HUMIDIFICADOR X 1
OBSERVACIONES: FAMILIAR SOLICITA RECARGA DE BALA 6.5 Y PORTATIL (1.0)- PARA CONSULTA MEDICA EL 22 DE DIEMBRE DE 2022- MAS INSUMOS (CANULA Y HUMIDIFICADOR).
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario BERTHA CECILIA QUINTERO LEON No. Identificacion 41535088 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CARRERA 1 B # 4 - 28
BARRIO LA CONCEPCIÓN TELEFONOS 3105770173 / 3103060997 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO X 1 VASO HUMIDIFICADOR X 1
OBSERVACIONES: SIN CAMBIO DE INSUMOS DESDE ENTREGA INICIAL AÑO 2017
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario JOSE ROBERTO VALBUENA GARZON No. Identificacion 3102352 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CALLE 2 # 2 A - 92 BARRIO
SAN MIGUEL VIA NEMOCON TELEFONOS 3123532319 / 3123532319 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CPAP X 1 E2114C10183+H2114C10052
OBSERVACIONES: PACIENTE ENTREGA EQUIPO VOLUNTARIAMENTE POR CAMBIO DE EPS REFIERE YA LE ENTREGARON OTRO
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario ANA MERCEDES GALLEGO DE SACRISTAN No. Identificacion 23602557 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO TR 5 H # 14 22 PARQUES
DEL MUÑA SIBATE TELEFONOS 3213399721 / 3156837535 MUN. DE ENTREGA SIBATÉ
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : MARGOT SACRISTAN, Parentesco : HIJO /HIJA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
ADULTO NEONATO PEDIATRICO X
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 6,5 X 1 361096 REGULADOR DE ROSCA ADULTO X 1 20150710634
OBSERVACIONES: RECOLECCION DE EQUIPOS POR FALLECIMIENTO FAVOR LLAMAR ANTES DE IR CEL 3213399721
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario RODOLFO VILLA MACIAS No. Identificacion 4571292 MUNICIPIO SOACHA DOMICILIO CARRERA 12 A ESTE # 49
A 11 BARRIO SANTILLANA TELEFONOS 3117726827 / 3114857659 MUN. DE ENTREGA SOACHA
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : MARIA JULIA RUIZ , Parentesco : CUIDADOR
______________________________________________________________________________________________________________________________________

TABLA DE SERVICIOS
OBSERVACIONES: RECOLECCION POR CAMBIO DE PROVEEDOR
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario MARIA EVA PINZON No. Identificacion 20786918 MUNICIPIO ZIPAQUIRÁ DOMICILIO CARRERA 2 #5 - 82 BARRIO
LA CONCEPCIÓN TELEFONOS 3132048933 / 3213058608 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CILINDRO 6,5 X 1 185718186
OBSERVACIONES:
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario ERNESTO RODRIGUEZ No. Identificacion 3116775 MUNICIPIO SAN CAYETANO DOMICILIO CRA 9 A N 8-66 CENTRO
DE PROTECCION SOCIAL PARA EL ADULTO MAYOR MIS ABUELITOS (ZIPAQUIRA) TELEFONOS 3212531974 / 3107591879 MUN. DE ENTREGA ZIPAQUIRÁ
______________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE SERVICIOS
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO X 1 VASO HUMIDIFICADOR X 1
OBSERVACIONES:
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021
el usuario ROSA MARIA SALAZAR SARMIENTO No. Identificacion 20803951 MUNICIPIO SAN JUAN DE RÍO SECO DOMICILIO CARRERA 150# 142B - 19
B/BILBAO. SUBA TELEFONOS 3107929203 / 3154637867 MUN. DE ENTREGA BOGOTA D.C.
Categoria de paciente: SUBSIDIADO, Solicitante : FABIOLA SALAZAR , Parentesco : HIJO /HIJA
______________________________________________________________________________________________________________________________________

TABLA DE SERVICIOS
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO X 1 REGULADOR DE YUGO ADULTO X 1 120332
CILINDRO 1,0 X 1 HF734954 VASO HUMIDIFICADOR X 1
OBSERVACIONES: ASIGNAR CILINDRO PORTATIL-CITA ESPIROMETRIA MAÑANA 21/01/2023. CAMBIO DE INSUMOS TRIMESTRAL C+H
PAGARÉ
___________________________ ______________________________ ____________________________
NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:
3185175392-3164197448 9003152 8716176 3153279811 3187856152 (038)7453808 3156125189
3168778683-7450190 3184344973 3188556456 3185175398

318 3652231 3154045338
(607)6879021

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SE SOLICITA OXIGENO DOMICILIARIO POR CANULA NASAL A 2 LITROS

ORDEN MEDICA DE SEGUIMIENTO - IMPORTANTE TENER ACTUALIZADOS LOS DATOS

DATOS DEL MEDICO

SE SOLICITA OXIGENO DOMICILIARIO POR CANULA NASAL A 2 LITROS

ORDEN MEDICA DE SEGUIMIENTO - IMPORTANTE TENER ACTUALIZADOS LOS DATOS

DATOS DEL MEDICO

Paciente: ILMA MIREYA ROJAS MORENO Documento: CC 21117722

Profesional: MIGUEL ANDRES SILVA RODRIGUEZ

HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA

ILMA MIREYA ROJAS MORENO

VALORACION DIARIA AL PACIENTE - mayo 19 2022 11:40 a. m. - N° de Ingreso: 100714

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS:

S// PACIENTE REFIERE MEJORIA DE DISNEA, NIEGA OTRO SINTOMA

HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA

ILMA MIREYA ROJAS MORENO

DOLOROSO, NO MASAS NO INGURGITACION YUGULAR.

Profesional: MIGUEL ANDRES SILVA RODRIGUEZ

HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION X

RECARGA MANTENIMIENTO REINGRESO

ADULTO X NEONATO PEDIATRICO

___________________________ ______________________________ ____________________________

PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR

OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:

NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:

Sede Villavicencio: Sede Bucaramanga: ESCUELA MILITAR:

EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION X

RECARGA MANTENIMIENTO REINGRESO

ADULTO X NEONATO PEDIATRICO

___________________________ ______________________________ ____________________________

PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR

OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:

NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:

Sede Villavicencio: Sede Bucaramanga: ESCUELA MILITAR:

EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION

RECARGA X MANTENIMIENTO REINGRESO

ADULTO X NEONATO PEDIATRICO

OBSERVACIONES: RECARA PORTATIL PARA CITA EL 19 SEP EN HORAS DE LA MAÑANA

___________________________ ______________________________ ____________________________

PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR

OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:

NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:

Sede Villavicencio: Sede Bucaramanga: ESCUELA MILITAR:

EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION

RECARGA MANTENIMIENTO X REINGRESO

ADULTO X NEONATO PEDIATRICO

FECHA DE ENTREGA: __________________ HORA: ___________ EPS: SALUD TOTAL (SUBSIDIADO)

___________________________ ______________________________ ____________________________

PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR

OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:

NIT: 900338671-9 C.C. NO.: C.C. NO.:

Sede Villavicencio: Sede Bucaramanga: ESCUELA MILITAR:

EGRESO AMBULATORIO CONTINUIDAD X RECOLECCION

RECARGA X MANTENIMIENTO REINGRESO

ADULTO X NEONATO PEDIATRICO

CILINDRO 6,5 X 1 A11408027 VASO HUMIDIFICADOR X 1

CONECTOR (TUBO CON ADAPTADOR) X 1

___________________________ ______________________________ ____________________________

PROVEEDOR USUARIO CODEUDOR

OXICARE S.A.S NOMBRE: NOMBRE:

_ ____

_ ____

_ ____

FECHA DE ENTREGA: ________ HORA: _ EPS: SALUD TOTAL (SUBSIDIADO)

_ ____

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