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PE R Ú Seguro Integral de Salud DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

130 20 XXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNO MARCAR NUNGUNA NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
OPCIÓN Y ESCRIBIR
4080 "TELESALUD" P.S. CARPAPATA
COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

SUBSIDIADO X DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
TELESALUD
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 72555663 130 2 72555663 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PEREZ LEIVA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 72555663
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 3 0 1 1 9 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA
CÓD. FECHA DIA MES AÑO
UPS CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 6 0 4 2 0 2 1 9 :
11 022 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
(2 a 3 min) NOR. X HVB PENTAVAL
____________
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL 2 GRUPO DE RIESGO
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) MATERNA 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1

2
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento
Tamizaje Código Descripción P
P

D
X R
R

D R
Z133 D R

CONSIDERAR SI ES PATOLOGICO, LOS SIGUIENTES

Tamizaje de Violencia Física R456 VIOLENCIA FISICA
3 DIAGNOSTICOS,
P D EN EL CASO DE QUE SEA UN TAMIZAJE
R D POR
R
Z720 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABACO
Tamizaje de Alcohol y DEPRESIÓN
4 Z721 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL P DO PSICOSIS
R MANTENER SOLO EL DXD Z133 R
Drogas
Z722 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS XXXXXXX XXXX XXXXXX

XXXXXX
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRESCR ENTREG MEDICAMENTO PRES ENTREG LABORATORIO

COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION Dx COD. FF CONCEN TRACION Dx COD. IND EJE Dx RESULTADO
ITO ADO CRITO ADO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA

08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA

00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03182 ERITROMICINA FCO SUS 250 mg x 50ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRELBLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 85013 HEMATOCRITO

00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA

00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO

00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS

18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI 03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCENTRADO

18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1´000 000 U 03748 GENTAMICINA AMP 20 mg/2ml 80076 PERFIL HEPÁTICO

18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI 03751 GENTAMICINA AMP 40 mg/2ml 83986 PH EN HECES

01044 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 2'400 000 UI 03752 GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml 86140 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)

18154 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600 000 UI 03741 GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA

01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml 03787 GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS

01062 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 60ml 03783 GLUCOSA EN AGUA FCO 10 % x Litro 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS

01256 BISMUTO SUBSALICILICATO SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml 03789 GLUCOSA EN AGUA FCO 5% x Litro 81099 SEDIMENTO URINARIO

01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml 84450 TRANSAMINASAS TGO

01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXIDO

SUS 400+400 mg /5mlx150 ml 84460 TRANSAMINASAS TGP

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml 87177c TEST DE GRAHAM

18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)

01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80055 PERFIL PRENATAL
HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 86689
CONFIRMACION (WESTERN BLOT)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml DIAGNOSTICO POR IMAGENES

02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml 04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO

02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg 73090 ANTEBRAZO (2 PLACAS)

02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 04677 METAMIZOL AMP 1 g/2ml 73140 DEDOS (1 PLACA)

02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) FCO SUS 250 mg x 120ml 73520 CADERA COXOFEMORAL (2 PLACAS)

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 73620 PIE (2 PLACAS)

02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 60 ml 04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg 73070 CODO (2 PLACAS)

02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 72100 COLUMNA LUMBO SACRA F-P (2 PLACAS)

05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml 71100 COSTILLAS, PARRILLA COSTAL POR LADO (2 PLACAS)

05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)

05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml 17599 NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g 70160 HUESOS NASALES (2 PLACAS)

05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml 73120 MANO (2 PLACAS)

02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 73100 MUÑECA (2 PLACAS)

02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg 05309 PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml 73550 MUSLO FÉMUR (2 PLACAS)

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72170 PELVIS (1 PLACA)

02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73590 PIERNA (2 PLACAS)

02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73560 RODILLA (2 PLACAS)

02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml 70220 SENOS PARANASALES (3 PLACAS)

02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73600 TOBILLO (2 PLACAS)

03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) 05661 RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO

ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTÓMAGO Y DUODENO

03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 74246 (8 PLACAS)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 05673 RETINOL TAB 100000 UI COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx RESULTADO

02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PVL 20.5 g/L 76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO 1 Litro 76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL

02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml 76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg 76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 mg COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO

ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN (INCLUYE INYECCIONES

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471 PERCUTÁNEAS, INTRADÉRMICAS, SUBCUTÁNEAS,
INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIÓN INTRANASAL U ORAL)

02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml 03536 SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR

02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
INSUMOS D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES

DESCRIPCION PRESCR ENTREG DESCRIPCION PRESCR ENTREG APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS
COD. Dx COD. Dx D1205
ITO ADO ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL

15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 36300 CATETERISMO VENOSO

10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE

20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA

19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA

28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE

10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL

10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE

21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS

20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE

11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA) 88141 PAPANICOLAOU

11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)

16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 22236 MASCARILLA DESCARTABLE BUCONASAL D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 18443 TEST DE EMBARAZO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN

22874 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-LIQ.) 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)

11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK 12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)

11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL / EVALUACIÓN DE ESTADO
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS 99401
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA

DESCRIPCION PRESCR ENTREG DESCRIPCION PRES ENTREG CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

COD. Dx COD. Dx 99402
ITO ADO CRITO ADO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
99203 CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

Registrar la consenjería y 99402.09 Consejería de Prevención de riesgos en 1 1 1
Teleconsulta 99499.01 TELECONSULTA EN LINEA 1 1 1

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________________

__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado