Modelo de Llenados

UB IC A
L DEP
L
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M in is t eri o
U
P E RÚ S egur o In te gr al d eS alud
d e S al ud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
290 18 02703447 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000003133 P.S. RIVERA COYLATA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
290 E 25789631 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
CONDORI MAMANI
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MANUEL JOSHUA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1234 08
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 1 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 001 016, 022
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 6.800 TALLA (cm) 62 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 2 PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR.X HVB PENTAVAL 1 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D
X R Z001 D R
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R

X
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45346787 LUZ DIAZ LUQUE 009872
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS MARTHA MAMANI GOMEZ
HUELL
A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42719255 HuellaAsegur
Digital del Asegurado o
ado
del Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943 Tbo 90g
DE DIENTES PARA NIÑOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO-CRED

99381 MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
90471 INMUNIZACIONES 4 4 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARTHA ARAPA GOMEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
DNI o CE DEL APODERADO 42719255 Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
UB IC
L
AD L P
E E
EP R
M in is te r i o
U
PE RÚ S e gur o Int egr al d e Sal ud
de S al ud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD
2 80931650 290 2 80931650 COD. SEGURO
CONDORI MAMANI
MANUEL JOSHUA
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1234 08
NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 9 12 :
00 005
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
2
MAT. SI SE CONOCE LA
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS PATOLOGÍA,
INGRESO DESCRIBIRLA
EGRESO TALLA
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DEBAJA
DX , OBESIDADCIE
, - 10
SOBREPESO...
1 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE P XD R Z91.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS MARTHA ARAPA GOMEZ
HUELL
A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42719255 Huella Digital
Asegurdel Asegurado o
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN
99252
RIESGO 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

L
AD
IC E
L
B
U
EP P
E
R
U
PERÚ M i ni st eri o Se gur o In te gral deS alud
d e S al u d

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 0 A 59 meses
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA TOPE: 1-1-12
IDENTIDAD
2 75689525 290 2 75689525 COD. SEGURO
TONCONI QUISPE
NATHALY ELVIRA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2564 08
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 0 1 0 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 7 0 2 2 0 1 9 09 :
00 007 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 13 TALLA (cm) 89 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS P X
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS MARIA QUISPE TICONA
HUELL
A
DIGIT
AL
Asegur del Asegurado o
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
03519 SULFATO FERROSO

CÓDIGO NOMBRE

26943
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROT

87177
CÓDIGO NOMBRE
Firma y Sello del Responsable de Procedimien
S, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOST
PRODUCTOS FARMACE
FF CONCENTR PRES ENTR
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe 30 30
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL 1 1
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTIC
IND EJE DX
SIÓN
1 1 1
S POR FROTIS
SUB COMPONENTE PREST
NOMBRE CARACT
OBSER
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
orio
DNI o CE DEL APODERADO

L DIAGNOSTICO
TOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
1 O
1
VOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DX CÓDIGO NOMBRE
S/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
RES CÓDIGO NOMBRE
NENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO
FF CONCENTR PRES
PR CARACT PRES
RIO
RE IND EJE
N°
DX RES
TICKET
Huella Digital
Asegurado o Apo
N Nº
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
PO
Huella Digital del
L
AD
IC E
L
B
U
EP P
E
R
U
PERÚ M i ni st eri o Se gur o In te gral deS alud
d e S al u d

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 0 A 35 meses
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA TOPE: 1-1-12
IDENTIDAD
2 75689525 290 2 75689525 COD. SEGURO
TONCONI QUISPE
NATHALY ELVIRA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2564 08
FECHA DE
NACIMIENTO 1 0 1 0 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 7 1 0 2 0 1 9 09 :
00 007 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS P X
D R Z298 D R
2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D

XR D509 o D508 D R
3 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D

X
R D509 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS MARIA QUISPE TICONA
HUELL
A
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
EL 3 ER DX DE ANEMIA SE CONSIGNA SEGUN
R.C Nro 061 CUANDO LA HEMOGLOBINA
AJUSTADA SE ENCUENTRA POR DEBAJO DEL
VALOR NORMAL
*Generar aviso "El valor de hemoglobina
reportado equivale a Anemia Moderada para
la edad. Registre el diagnóstico asociado".
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCED
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
CÓDIGO NOMBRE
S, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTI
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL 2 2
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS /
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX
1 1 1
SIÓN
1 1 1
S POR FROTIS
SUB COMPONENTE PRESTA
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

L DIAGNOSTICO

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
2
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
9.6
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
IC
L
A DE
L
EP
U
B R
P
E
U
M i ni st e ri o
P E RÚ S egur oI n t egr al deS alud
d e Sa lu d

0000003134 C.S. PALCA

DE 2 A 14 AÑOS
LUGAR DE TOPE: 1-1-2
ATENCIÓN
DE LA IPR X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANT EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FL EMERGENCIA

TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
### 75689525 290 2 75689525 COD. SEGURO
TONCONI QUISPE
NATHALY ELVIRA
MASCU FECHA PROBABLE DE
LINO
FEMENI
NO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2564 08
SALUD DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO 1 0 1 0 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
###0 2 2 0 1 9 09 :
00 008 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATE COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
NCIÓ Nº Autorización Nº Autorización
N X TRASLADO
DIRE
CTA Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg)
DE LA
13 TALLA (cm) 89 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

GESTA
E JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
A
D NTE EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPNL
A(N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
T
D
U TAP/ EEDP o COMPLETAS
P
R R.N. PREMATURO
TEPSI
G PARA LA EDAD
A
E APGAR 1° 5°
R
S BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
C
U
T VACAM SPR VPH
T
O NACER NUTRICIONAL DOSIS)
T
O
N
E
T TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
V
R Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
R SECUELA AL NACER
SALUD
E
I Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL
O NOR. HVB PENTAVAL
R
N ____________
L
T
A
P
I N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
U
C GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
E
A MAT. DEPENDIENTES
R
L
P DIAGNÓSTICOS
( INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
N TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
°
1) OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS P X
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12.
AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS ELVIRA QUISPE APAZA A
DIGIT
AL
ado Apoderado
del
/
Usuari
o/
Apoder

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 1 1 1

120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


87177

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ELVIRA QUISPE APAZA

L IC
B ADE
LP
E
P U E R
U
P E RÚ M i n i st e r i o S egu r oInt eg ra l d e Salud
d e S a lu d

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD 9 A 60 AÑOS
TOPE: 1-4-13
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
COMBINACION: 022 , 024
APAZA VALENCIA
LUZ MARIA PILAR

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1 0 8 2 0 1 8 14523 08
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 2 2 0 1 8 12 :
00 009 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 68 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) 2 (SEM)
CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST 14 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA 10 NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P
X
D R Z34.8 D R
2 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO P X R Z359 D R
3 COLOCAR EL 2DO DX DEL MOTIVO DE RIESGO P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42918566 ROSA MARIA TITO JIMENEZ 14528
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
AL
Huella Digital
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
2 , 024

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

87177
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
59401 CONTROL PRENATAL 1 1 1
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9.1
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1 Los exámenes pueden
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA 1 1 1 ser informados en esta
prestación,sino son
86702 TAMIZAJE DE VIH 1 1 1 informados en la 011

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
HEMOGLOBINA AJUSTADA=
HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
A=
E
AD
UB
P L IC E
LP ER
E
R
PERÚ M i ni s t e ri o Se g uro I n te gr a l d e Salu d

d e Sa lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES
0000003134 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA X CÓD. RENAES

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APAZA
PRIMER NOMBRE
LUZ
SEXO FECHA DIA MES AÑO
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1 0 5 2 0 1 8
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9 0
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
DIA MES AÑO
0 8 0 5 2 0 1 8 12 :
00 010
0 8 0 5 2 0 1 8 12 :
00 010
REPORTE VINCULADO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 68 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA
ALTURA
UTERINA 10 NACER NUTRICIONAL
VACAM
TAMIZAJE DE
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2)
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA P
2 P
3 P
4 P
5 P
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC

42918566 ROSA MARIA TITO JIMENE
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
ORA DE SERVICIOS DE SALUD
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S. PALCA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
9 A 60 AÑOS
TOPE: 1-2-2
COMBINACION: 018, 022 , 024
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
VALENCIA
OTROS NOMBRES
MARIA PILAR
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
8 14523 08
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
0
TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
XD R Z39.2 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

TITO JIMENEZ 14528
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
59430 CONTROL PUERPERIO
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe 15 15
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
S POR FROTIS
SIÓN
1 1 1
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

L DIAGNOSTICO

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
1
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
SE INC
INDICA
HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
ADA=
R DE
AD
UB
P L IC E
LP ER
E
R

d e Sa lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 15 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APAZA
PRIMER NOMBRE
LUZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1 0 9 2 0 1 8
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9 0
GESTANTE X
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 4 2 0 1 8 12 :
00 011
0 3 0 4 2 0 1 8 12 :
00 011
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EXAMEN DE LABORATORIO P
2 P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO BIOLOGO APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
9 A 60 AÑOS
TOPE: 1-1-2
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
VALENCIA
OTROS NOMBRES
MARIA PILAR
8 14523 08
0
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
XD R Z01.7 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

TITO JIMENEZ 14528
N° RNE EGRESADO
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA
86702 TAMIZAJE DE VIH
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82947b GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
S POR FROTIS
SIÓN
A 1 1 1
NA 1 1 1
TIVA 1 1 1
1 1 1
OR RH 1 1 1
1 1 1
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

L DIAGNOSTICO

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
9.1
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
SE INC
INDICA
HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
ADA=
R DE
AD
UB
P L IC E
LP ER
E
R

d e Sa lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APAZA
PRIMER NOMBRE
LUZ
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 8 7
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 015
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 015
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EXAMEN DE EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P
2 P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
9 A 60 AÑOS
TOPE: 1-1-6
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
VALENCIA
OTROS NOMBRES
MARIA PILAR
14523 08
7
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
XD R Z32.0 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

TITO JIMENEZ 14528
N° RNE EGRESADO
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
81025 PREGNOSTICON
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
S POR FROTIS
SIÓN
1 1 1
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

L DIAGNOSTICO

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
NO RSTDO
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
SE INC
INDICA
HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
ADA=
R DE
UB IC
L
AD L P
E E
EP R
M in is te r i o
U
de S al ud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD
2 80931650 290 2 80931650 COD. SEGURO
CONDORI MAMANI
MANUEL JOSHUA
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1234 08
NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 1 8
FECHA DE
DE 0DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL
- 35 MESES Y RN 3
DE LA ATENCIÓN 29 DÍAS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 9 12 :
00 016
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SECUELA AL NACER
SALUD
2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS P XD R Z762 D R
2 o CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P

XD R Z001 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUELL
A
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

99401.05 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

A D
BL
U
EP IC E
L P
E
R
U
M i ni st eri o
R
P E RÚ S egur oI n t egr al deS alud
d e Sal u d

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 12 A 17 AÑOS
TOPE: 1-1-3
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA COMBINACION: 008,,019, 018, 022.

TDI OTROS
IDENTIDAD
2 75689525 290 2 75689525 COD. SEGURO
TONCONI QUISPE
NATHALY ELVIRA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2564 08
FECHA DE
NACIMIENTO 1 0 1 0 2 0 0 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 7 0 2 2 0 1 9 12 :
00 017 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 20 EVALUACIÓN

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH
x
SECUELA AL NACER
SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2) 21 RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P X
D R Z00.3 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital
ado Apoderado
del
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
Acido folico tab 8 8 1

26943 Tbo 90g

99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 1 1 1
99384 ATENCION DEL ADOLESCENTE 12 A 17 AÑOS 1 1 1

87177

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO

AD
UB
P L IC E
LP ER
E
R

d e Sa lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APAZA
PRIMER NOMBRE
LUZ
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9 0
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 018
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 018
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P
2 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
ADOLESCENTES, JOVEN, ADULTO
TOPE: 1-2-12
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
VALENCIA
OTROS NOMBRES
MARIA PILAR
14523 08
0
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z30.0 D R
P XD R Z30.4 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

TITO JIMENEZ 14528
N° RNE EGRESADO
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
ULTO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
PRESERVATIVOS
CÓDIGO NOMBRE

26943
16657 JERINGA DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
87177
INYECCIÓN TERAPÉUTICA O DIAGNÓSTICA
90782 SUBUCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
99402 CONSEJERÍA EN PP.FF
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
INY 150 mg/mL x 1 ml 1 1
PR CARACT PRES ENTR
Tbo 90g
UNI 1 1
IND EJE DX
S POR FROTIS
SIÓN
GNÓSTICA
AR 1 1 2
1 1 1
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

L DIAGNOSTICO

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
2

DX CÓDIGO NOMBRE

RES CÓDIGO NOMBRE

OBSERVACIONES
APELLIDOS
EL APODERADO

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
SE INC
INDICA
HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
ADA=
R DE
LIC A D
E L
M i n i st e r
i o
P E R Ú
d e S al u d S egu r
o I nt
e gr al de S a
l ud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
MAMANI MENDOZA
NICOLAS JOSE MARIA

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
15658 08
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 0 6
FECHA DE
RANGO DE EDAD SOLO
DE LA ATENCIÓN
ES DE:
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
0 - 17 AÑOS FECHA
HOSPITALIZACIÓN DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 9 12 :
00 019 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SECUELA AL NACER
SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN Y MEDICION DE LA VISION P XD R Z01.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

2651215 PAOLA MIRANDA TURPO 4444
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NICOLAS JOSE MARIA MAMANI MENDOZA
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
TERAPEUTICA, INSUMOS, FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


87177
99173 TAMIZAJE DE AGUDEJA VISUAL OD:20/20 OI:20/20 BI:20/20

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS NICOLAS JOSE MARIA MAMANI MENDOZA

Huella Digital del
A D
LI C EL
P E RÚ M i n is t e r io S egu r o I n tegr al de Sa lud

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
NICOLAS
SEXO FECHA DIA
SI ES GESTANTE O MES AÑO
PUERPERA CONSIGNAR
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO FECHA PROB.
SALUD MATERNA PARTO/FECHA PARTO
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 8 7
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 9 0 1 2 0 1 8 12 :
00 020
0 9 0 1 2 0 1 8 12 :
00 020
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 166 P.A. (mmHg)

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EXAMEN ODONTOLÓGICO P
2 P
3 P
4 P
5 P

45678567 CARLOS ENRIQUEZ TICONA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO ODONTOLOGO APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA

0-120 AÑOS
C.S. PALCA TOPE: 1-1-2

N° HOJA DE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
15658 08
7
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z01.2 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

QUEZ TICONA 7689
N° RNE EGRESADO
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
TERAPEUTICA, INSUMOS,
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS
PASTA DENTRIFICA PARA NIÑOS
PASTA DENTRIFICA PARA ADULTOS
CÓDIGO NOMBRE

87177
99255 EXAMEN BUCAL

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
CÓDIGO NOMBRE
FIRMA Y SELLO DEL ODONTOLOGO

OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
PR CARACT PRES ENTR

Presentaciones de
75 mL, 90 g, 150 g,
33 g, 38 g, 22 g.
Presentaciones de
75 mL, 90 g, 150 g,
33 g, 38 g, 22 g.
90 g 1 1
75 Ml
IND EJE DX
S POR FROTIS
1 1 1
MATOLÓGICA 1 1 1
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
LOGO
APODERADO
orio

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
ntaciones DX de CÓDIGO NOMBRE
, 90 g, 150 g,
38 g, 22 g.
ntaciones de
, 90 g, 150 g,
38 g, 22 g.

RES CÓDIGO NOMBRE
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
A D
LI C EL

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
NICOLAS
SEXO FECHA DIA
SI ES GESTANTE O MES AÑO
PUERPERA CONSIGNAR
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO FECHA PROB.
SALUD MATERNA PARTO/FECHA PARTO
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 8 7
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 2 0 2 2 0 1 7 10 :
00 021
0 2 0 2 2 0 1 7 10 :
00 021
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P
2 P
3 P
4 P
5 P

45678567 CARLOS ENRIQUEZ TICONA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO ODONTOLOGO APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
0-120 AÑOS
TOPE: 1-4-17
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
15658 08
7
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z29.8 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

QUEZ TICONA 7689
N° RNE EGRESADO
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO SISMED NOMBRE
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS
26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑOS
PASTA DENTRIFICA PARA ADULTOS
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PO

87177
D1120/D1110 PROFILAXIS DENTAL NIÑOS/AD

CÓDIGO NOM
FIRMA Y SELLO DEL ODONTOLOGO
Firma y Sello del Responsable de Procedimi

Farmacia y/o Laboratorio
OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARM
FF CONCENTR PRES
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
METOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDIC
PR CARACT PRES
NIÑOS
ADULTOS
A NIÑOS 90 g
A ADULTOS 75 Ml
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓ
MBRE IND EJE
Y HUEVOS POR FROTIS
L NIÑOS/ADULTOS 1 1
SUB COMPONENTE PR
NOMBRE
OBS
FIRMA
ASEGURADO
ONTOLOGO APODERADO
APODERADO
de Procedimiento y/o NOMBRES Y APEL
oratorio
DNI o CE DEL AP
UCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
ENTR DX NOMBRE
SISMED
ITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
ENTR DX CÓDIGO NOMBRE

TOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
DX RES CÓDIGO NOMBRE
1
PONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
OBSERVACIONES
EGURADO
X
ODERADO
PODERADO
OMBRES Y APELLIDOS
NI o CE DEL APODERADO
OMBRE FF CONCENTR PRES

OMBRE PR CARACT PRES
TORIO
NOMBRE IND EJE
Esta prestación incluye 7 procedimientos. Que

brindados según la indicación del profesional odo
de acuerdo a las necesidades del inscrito/asegurad
Profilaxis dental: 2 sesiones al año desde los 3 añ

Aplicación de barniz fluorado: 3 sesiones/año, des
meses hasta 5a, a partir de los 6 años se aplicara
de riesgo estomatológico alto en todas las etapas
intra o extra mural.
Destartraje: 2 sesión al año desde los 12ª. en t
Aplicación de barniz fluorado: 3 sesiones/año, des
meses hasta 5a, a partir de los 6 años se aplicara
de riesgo estomatológico alto en todas las etapas
intra o extra mural.
Destartraje: 2 sesión al año desde los 12ª. en t
etapas de vida, intra o extra mural.
) Inactivación con ionomeros: 4 ATC al año solo e
dentalesDX
EJE/ ENTR anteriores en etapa
RES de vida niño y adulto
N°
TICKET
Aplicación de flúor gel: 2 sesiones/año, todas la
de vida desde los 6 años
Aplicación de sellantes: 4 sesiones al año, to
etapas de vida desde los 2 años.
Practica de restauración atraumática PRAT: 4 se
año comprende todas las etapas de vida desde los
Huella
Asegurado
N Nº
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
entos. Que serán

fesional odontólogo,
rito/asegurado SIS
sde los 3 años

nes/año, desde los 6
s se aplicara en caso
s las etapas de vida,
os 12ª. en todas las

nes/año, desde los 6
s se aplicara en caso
s las etapas de vida,
os 12ª. en todas las
l año solo en piezas

iño y adulto mayor.
PO
ño, todas las etapas
al año, todas las
PRAT: 4 sesiones al
da desde los 2 años.
Huella Digital del
A D
LI C EL

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

0-120 AÑO
TOPE: 1-2-
IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
NICOLAS
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 0 2
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 022
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 022
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P
2 P
3 P
4 P
5 P

2651215 PAOLA MIRANDA TURPO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO PSICOLOGO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
0-120 AÑOS
TOPE: 1-2-4
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
JOSE MARIA
15658 08
2
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z13.3 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

NDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO
HUELL
S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
DEL APODERADO:
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

99402.09 CONSEJERIA EN `PREVENCION DE RIES
CÓDIGO NOMBRE
OS,
YO AL
PRODUCTOS FARMACEUT
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
SIÓN
S POR FROTIS
TAL 1 1 1
ON DE RIESG 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTAC
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
rocedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
rio

OS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
OS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DX CÓDIGO NOMBRE
/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
RES CÓDIGO NOMBRE
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS NICOLAS JOSE MARIA MAM
EL APODERADO 56489556

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
MARIA MAMANI MENDOZA
56 Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
BL
U AD
IC EL
P
E
E P R
M i ni st e r i o
U
P ER Ú
d e S a l ud Se gur o Int eg r al d eS alud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 45-120 AÑOS
TOPE: 1-1-1

TDI OTROS
IDENTIDAD
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APAZA VALENCIA
LUZ MARIA PILAR

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
14523
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN AA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 023 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SECUELA AL NACER
SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS P
X
D R Z01.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42918566 PAOLA MIRANDA TURPO 14528
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

87177
84153 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO

HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
E
UB
P IC A
L DEL
PER
U
M i n i st e r i o
R
P ER Ú Segur o In te gr al de Sa lu d
d e S a l ud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APAZA VALENCIA
LUZ MARIA PILAR

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
14523 08
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 024 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P
X
D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
AL
Huella Digital
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
CITOCEPILLO 1 1 1
ESPECULO VAGINAL 1 1 1
LAMINA PORTAOBJETO 1 1 1

87177
PUEDEN INFORMAR
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA CUALQUIERA DE LOS 2
PROCEDIMIENTOS
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
8814101 IVAA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS

HEMOGLOBINA
OBSERVADA-FACTOR DE
AJUSTE
SE INCLUYE PARA EL
INDICADOR TRECE(13)
AJUSTADA=
OBINA
ACTOR DE
E
A D
LI C EL

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
NICOLAS
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 0 2
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 056
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 056
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 RINOFARINGITIS P
2 P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
JOSE MARIA
15658 08
2
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R J00X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

NDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO
NICOLAS JOSE MARIA MAMANI MENDOZA HUELL

S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
DEL APODERADO: 56489556 Huella Digital
Asegurdel Asegurado
del
ado Apoderado
o
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

04034 IBUPROFENO
CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
CÓDIGO NOMBRE
OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
TAB 400mg 9 9
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
SIÓN
S POR FROTIS
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
1
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
OBSERVACIONES
X

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
A D
LIC E
P E RÚ M i ni s t e ri o S eg ur o In teg r al d e S a lud
d e S al u d

NÚMERO DE FORMATO
290 15 12345678
0000003236 C.S.
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 42569122 290 2 42569122 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
AGUILAR
PRIMER NOMBRE
NANCY
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1 1 1 2 0 1 5
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 8 0
GESTANTE X
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 5 12 :
00 056
0 3 0 7 2 0 1 5 12 :
00 056
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CAPOPREVENTIVAS
ACTIVIDADES OBLIGATORIOY OTROS
EN
PESO (Kg) 78 TALLA LA
(cm)GESTANTE
162 P.A. (mmHg) 100/60
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA
VACAM
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO P
2 P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. MAÑAZO
N° HOJA DE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MANZANO
OTROS NOMBRES
5 54682
0
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
MENTAL NOR.X HVB PENTAVAL ____________
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R O234 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

NDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO
S Y APELLIDOS
NANCY AGUILAR MANZANO HUELL
A
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

00808 AMOXICILINA
05335 PARACETAMOL
CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
CÓDIGO NOMBRE
FARMACIA

OS,
YO AL
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
TAB 500mg 21 21
TAB 500mg 9 9
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
SIÓN
S POR FROTIS
RINA 1 1 1
3 1 1
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
TRATAMIENTO DE ATB
MINIMO 7 DIAS
TRATAMIENTO DE ATB
MINIMO 7 DIAS
1
1
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS
EL APODERADO
ENTO DE ATB
MO 7 DIAS
ENTO DE ATB
MO 7 DIAS
PR CARACT PRES ENTR

RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
Huella Digital de
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
A D
L IC
P UB E LP ER
E
R
U
PER Ú M i ni s t e ri o S eg ur o In te gr al d e S alu d
d e Sa l u d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO
290 15 12345678
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICI
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IP
0000003134 C
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA x CÓD. RENAE
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 45859633 290 2 45859633 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
NINA
PRIMER NOMBRE
MARIA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 9
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION
PRESTA. ADICIONAL (ES
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 071
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USU

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTIC
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRA

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADUL
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYO
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO BIOLOGO APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

CO DE ATENCIÓN - FUA
O INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
5678 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ADJUNTO A
ADORA DE SERVICIOS DE SALUD FORMATO D
FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
URADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MONROY
OTROS NOMBRES
ANASTACIA FLORENTINA
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
15658 08
5
A ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
O PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
L ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
GNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RANDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO
ADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
X
X
HUELL
RES Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Huella Digital
CE DEL APODERADO:
del Apoderado
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
ADJUNTO AUTOCOPIATIVO DEL
FORMATO DE REFERENCIA AL
FUA
UNICO CODIGO CIE10 DE
LABORATORIO
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIE
APOYO AL DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE
26943
MASCARILLA DESCARTABLE 3 PLIEGES
MASCARILLA DESCARTABLE N95
MANDIL DESCARTABLE ESTERIL
MAMELUCO DE PROTECCION
DESCARTABLE
LENTE DE PROTECCION EN
POLICARBONATO
CÓDIGO NOMBRE
87177
85031 HEMOGRAMA
82974 GLICEMIA
82565 CREATININA
80076 PERFIL HEPATICO
86701 SEROLOGIA PARA VIH 1-2
95065 PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA N
PRUEBA RAPIDA DE COVID -19
CÓDIGO NOMBRE
BIOLOGO

OCEDIMIENTOS Y
OSTICO
PRODUCTOS FARMACE
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
PR CARACT PRES ENTR

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTI
IND EJE DX
SIÓN
S POR FROTIS
E MUCOSA N 1 1 1
VID -19 1 1 1
SUB COMPONENTE PRES
NOMBRE CARAC
OBSER
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

UCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
ITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DX CÓDIGO NOMBRE
1
1
1
TOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

RES CÓDIGO NOMBRE
REACTIVO (+ O -)
REACTIVO (+ O -)
PONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

OBSERVACIONES
APELLIDOS
EL APODERADO
BRE FF CONCENTR PRES

BRE PR CARACT PRES
ORIO
OMBRE IND EJE
N°
JE/ ENTR DX RES
TICKET
Huella Digit
Asegurado o A
N Nº
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
PO
Huella Digital del
UB
P I C
L ADE
L P
R
E
E
M i n i st e r i o
U
P E RÚ d e S a lu d S egu r o In t egra l d e Sal ud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD
2 45568656 290 2 45568656 COD. SEGURO
APAZA VALENCIA
LUZ MARIA PILAR

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
14523 08
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 8 9
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓNDE
DE 18 - 45 AÑOS
CÓD.
TOPE 3 AL AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 902 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 68 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL X SALUD

CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )2
26 GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES GENERALES P
X
D R Z00.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
A
DIGIT
AL
Huella Digital
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500ug+0.5mg 30 30 1

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 1 1 1

9940104 CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA 1 1 1
9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS 1 1 1 PROCEDIMIENTOS QUE
PUEDEN
CONSIDERARSE EN
9940106 CONSEJERIA EN ITS 1 1 1 ESTA PRESTACIÓN
9940107 CONSEJERIA EN TBC 1 1 1

9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA 1 1 1
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
85013 HEMATOCRITO 1 1 1
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9.1
86592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART) 1 1 1
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
88141.01 IVAA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
I C
A D
Mi n i
s t er i o
PE RÚ d e S al u d Seg ur o I
n t
eg r al de S al u
d

0000003125 C.S. CABANILLA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658449 290 2 72658449 COD. SEGURO
CUTIPA ESPINOZA
RICARDO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
2957 08
FECHA DE
NACIMIENTO 2 4 1 0 1 9 4 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
60 A MAS DE INGRESO
HASTA 4
1 3 0 2 2 0 1 6 09 :
50 903 ATENCIONES AL
DE ALTA
AÑO
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM X SPR BAJO PESO
DT ADULTO (N°
E44.0
DOSIS)
VPH
SR
NORMAL IPV Z00.0 OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA TAMIZAJE DE SALUD PAT.
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER INTEGRAL X MENTAL
NOR. HVB
SOBREPESO E66.0
OBESIDADPENTAVAL
E66.9 ____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
24 RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NORMAL P XD R Z00.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42658975 PAOLA MEDINA TURPO 4444
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
TODO PERSONAL
CAPCAITADO
ASEGURADO X
CONSIDERANDO APODERADO
EL NIVEL DEL EESS
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
Huella AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
del Apoderado
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL


87177 PERFIL LIPIDICO
DIRECTO (3 MUESTRAS) reemplaza al
-COLESTEROL y
82947b GLUCOSA -TRIGLICERIDOS 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 1 1 1
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EL PERSONAL QUE
REALIZA LA
ACTIVIDAD FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO

I C
A D
Mi n i
s t er i o
PE RÚ d e S al u d Seg ur o I
n t
eg r al de S al u
d

0000003125 C.S. CABANILLA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658449 290 2 72658449 COD. SEGURO
COAQURA CABANA
CARLOS
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
5689 08
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 0 8 1 9 8 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
18 -A 59 AÑOS
1 6 0 6 2 0 1 6 09 :
50 904 1-2-4
HASTA 4 DE ALTA
ATENCIONES AL
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR AÑO
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
INTEGRAL X APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR BAJO PESO E44.0 VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
SR
NORMAL IPV Z00.0 OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA TAMIZAJE DE SALUD PAT.
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER INTEGRAL X MENTAL
SOBREPESO E66.0
NOR. HVB
OBESIDADPENTAVAL
E66.9 ____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
24 RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NORMAL P XD R Z00.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42658975 PAOLA MEDINA TURPO 4444
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
Huella AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
del Apoderado
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


87177 PERFIL LIPIDICO
DIRECTO (3 MUESTRAS) reemplaza al
-COLESTEROL y
82947b GLUCOSA -TRIGLICERIDOS 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 1 1 1
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
EL PERSONAL QUE
ASEGURADO
REALIZA LA
ACTIVIDAD X
APODERADO
APODERADO

UB IC
L
AD L P
E E
EP R
M in is te r i o
U
de S al ud

0000003134 C.S. PALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN

FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD
290 E 25469842 COD. SEGURO
CONDORI MAMANI
MANUEL JOSHUA
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1234 08
NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 1 8
FECHA DE
FECHA ATENCIÓN IGUAL A LA
DE ALTA DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 2 0 5 2 0 1 8
0 3 0 5 2 0 1 8 4 :
00 050 5 2 0 1 8
DE ALTA 0 3 0
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 3.50 TALLA (cm) 62 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM) 39 CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 7 5° 8 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA VACAM SPR VPH

SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO P XD R Z370 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUELL
A
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05309 PARACETAMOL

06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO

FITOMENADIONA
CÓDIGO NOMBRE

26943
CÓDIGO NOMBRE

87177
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

99460 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NAC
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
CÓDIGO NOMBRE
Firma y Sello del Responsable de Procedimie
OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARMACE
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
POT-UNG 1 g/100 g x 6 g
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTI
IND EJE DX
1 1 1
SIÓN
1 1 1
S POR FROTIS
TOR RH 1 1 1
ECIEN NACIDO 1 1 1
ZACION 2 2 1
NOMBRE CARAC
OBSER
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
torio
DNI o CE DEL APODERAD

OS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
DX CÓDIGO NOMBRE
/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
RES CÓDIGO NOMBRE
18
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS NICOLAS JOSE MARIA MA
FF CONCENTR PRES
PR CARACT PRES
RIO
RE IND EJE
N°
DX RES
TICKET
56 Huella Digital
Asegurado o Apo
N Nº
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
PO
Huella Digital del
A D
LI C EL

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
JUANA
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 2 0 5 2 0 1 8
NACIMIENTO 0 2 0 5 1 9 8 7
GESTANTE X
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO HORA DE
INGRESO
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 5 2 0 1 8 12 :
00 054
0 3 0 5 2 0 1 8 12 :
00 054
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA
VACAM
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 PARTO UNICO ESPONTANEO P
2 P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
8 15658 08
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E-25469842
7
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO 0 1 0 5 2 0 1 8
DE ALTA 0 3 0 5 2 0 1 8
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA 0 3 0 5 2 0 1 8
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R O80.0 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

NDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO
NICOLAS AM18JOSE MARIA MAMANI MENDOZA HUELL

S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Asegurdel Asegurado
del
ado Apoderado
o
/
Usuari
o/
Apoder
ado
8
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

CÓDIGO NOMBRE

26943
CÓDIGO NOMBRE
59409 PARTO VAGINAL
90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPI

CÓDIGO NOMBRE
OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARMACE
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI 2 2
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTIC
IND EJE DX
1 1 1
SIÓN
1 1 1
1 1 1
E TERAPIA Y 1 1 1
NOMBRE CARACT
OBSER
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
1
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
15
OBSERVACIONES
X
APELLIDOS NICOLAS JOSE MARIA MA
FF CONCENTR PRES
PR CARACT PRES
RIO
RE IND EJE
N°
DX RES
TICKET
56 Huella Digital
Asegurado o Apo
N Nº
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
PO
Huella Digital del
LI C
A D
E L
P E RÚ M in i st er i o
d e S a lu d S egur oI nt egr a ld eS al ud

0000003141 P.S. VILAVILA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL x REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 73637827 290 2 73637827 COD. SEGURO
HALANOCA APAZA
ROSANGELA
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
15658 08
FECHA DE
NACIMIENTO 0 2 1 1 2 0 1 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 1 1 2 0 1 9 12 :
00 075 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.
NO SE MARCA NINGUN DESTINO
Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SECUELA AL NACER
SALUD
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 2
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. Z742 VISITA REGULAR DEPENDIENTES
Z743 VISITA DE EMERGENCIA

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA P XD R Z74.2 D R
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA P

XD R Z74.3 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
AL
Huella Digital
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

87177
VISITA DOMICILIARIA PARA LA AYUDA EN ACTIVIDADES

99509 DE LA VIDA DIARIA Y DEL CUIDADO PERSONAL 1 1 1
99381 CONTROL DE CRED EN NIÑOS MENORES 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO

A D
LI C EL

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
NICOLAS
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 0 2
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 061
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 061
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 ITU P
2 P
3 P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
JOSE MARIA
15658 08
2
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD D N390 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

NDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO

S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
Asegurdel Asegurado
del
ado Apoderado
o
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

04034 GENTAMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
CÓDIGO NOMBRE
87177
CÓDIGO NOMBRE
OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
TAB 160 MG 5 2
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
IND EJE DX
SIÓN
S POR FROTIS
NOMBRE CARACT
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
1
DX CÓDIGO NOMBRE
RES CÓDIGO NOMBRE
OBSERVACIONES
X

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
3 2 1
3 3 1
N°
DX RES PO
TICKET
Asegurado o Apode
DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
A D
LI C EL

d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
290 18 12345678
0000003134 C.S
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES

x
IDENTIDAD OTROS
2 56489556 290 2 56489556 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
MAMANI
PRIMER NOMBRE
NICOLAS
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 5 2 0 0 2
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
DIA MES AÑO
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 061
0 3 0 7 2 0 1 8 12 :
00 061
REPORTE VINCULADO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO

(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 NEUMONIA VIRAL P
X
2 BRONQUITIS AGUDA P
3 COVID-19 VIRUS NO IDENTIFICADO P
4 P
5 P

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

DE ATENCIÓN - FUA
C.S. PALCA
N° HOJA DE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
MENDOZA
OTROS NOMBRES
JOSE MARIA
15658 08
2
TENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P D D J028 D R
X
P D R J208 D R
X
P
XD R U07.2 D R
P D R D R
P D R D R

NDA TURPO 4444
N° RNE EGRESADO

S Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIAGNOSTICO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00794 AMOXICILINA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL

04034 GENTAMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
MASCARILLA DESCARTABLE 3 PLIEGES
MASCARILLA DESCARTABLE N95
MANDIL DESCARTABLE ESTERIL
MAMELUCO DE PROTECCION
DESCARTABLE
LENTE DE PROTECCION EN
POLICARBONATO
CÓDIGO NOMBRE
87177
ATENCION DE EMREGENCIA
PRIORIDAD II
CÓDIGO NOMBRE
95065 HISOPADO NASOFARIN

PRUEBA RAPIDA COVI
OS,
OYO AL
PRODUCTOS FARMACEU
250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
TAB 160 MG
PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
IND EJE DX
SIÓN
S POR FROTIS
A
1 1 1
NOMBRE CARACT
O NASOFARINGEO
RAPIDA COVID -19
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
orio

CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
DX CÓDIGO NOMBRE
3
3
3
3

RES CÓDIGO NOMBRE
1 1
1 1
OBSERVACIONES

PR CARACT PRES ENTR
RIO
RE IND EJE DX
N°
DX RES PO
TICKET
3 (+ o - )
3 (+ O -)
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UB IC A

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

290 18 02703447 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000003133 P.S. RIVERA COYLATA

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

290 E 25789631 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAP/ EEDP o COMPLETAS

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA

2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1

ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO-CRED

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

DNI o CE DEL APODERADO 42719255 Huella Digital del

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

290 18 02703447 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000003134 C.S. PALCA

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 80931650 290 2 80931650 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

DNI o CE DEL APODERADO 42719255 Huella Digital del

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

290 18 12345678 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000003134 C.S. PALCA

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

2 75689525 290 2 75689525 COD. SEGURO