ENFERMERIA

CORRECTO LLENADO
DEL FORMATO
ÚNICO DE ATENCIÓN
ENFERMERÍA
Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

A DEL
BL I C PE
PU R
E
SERVICIO DE ENFERMERIA
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EDAD : de 0 dias a 4años 11meses 29 dias
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
TOPE : DE ACUERDO AL CRED
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
07127 CENTRO DE SALUD PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

5980
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA TAMBIEN PUEDE IR EL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓDIGO DE SIS TEMPORAL
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
1 91457836 220 2 91457836 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FABIAN BRICEÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
YOLANDA BETZABE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 1 9
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN C ÓD . CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PR EST A . ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
X
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA AL TÉRMINO DE CADA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. ETÁREO
GRUPO Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITADO HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO SE ADMINISTRAN
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO VACUNAS DE SER
EL CASO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 8.2 TALLA (cm) 60 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° 3 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
N
SI
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST
1° 5°
O TEPSI PARA LA EDAD
APGAR
N
SI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER
O NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / N CONSEJERIA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
O INTEGRAL MENTAL NORMAL.
HVB PENTAVAL ____________
N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MATERNA DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICO ÚNICO
DIAGNÓSTICOS
PARA NIÑO SANO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO X Z00.1 D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41208482 ZEGARRA CARRASCO GIOVANNA LIZET 20098
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
GIOVANNA ZEGARRA CARRASCO
LIC. ENFERMERIA NOMBRES Y APELLIDOS Maritza
Cardenas
Rios
CEP 20098
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 17234001 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE DX
SISMED SISMED
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL
200mg+40 mg/5mL x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 10 10 1
20635 CALCIO TAB 12.5 mg Ca.

15mg Fe/5mL x 180
03519 SULFATO FERROSO JBE
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
02788 DICLOFENACO AMP 75 MG.

01684 CEFTRIAXONA AMP 1 GR.
03789 DEXTROSA FRA 5%
04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG.
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
01639 CEFAZOLINA TAB 500 MG.
01810 YODOPOVIDONA ESPUMA ESPUMA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 m.g.
00259 ALBENDAZOL FCO 100 m.g.
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 1 SOB 12.5 mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX
16656 JERINGA DE 1m l aguja 25x5/8 1 1 1

16786 MASCARILLA DESCARTABLE SE REGISTRAN
INSUMOS Y
15779 CEPILLO DENTAL NIÑOS
PROCEDIMIENTOS SI
15778 CEPILLO DENTAL ADULTOS SE REALIZA
31026 PASTA DENTAL NIÑOS INMUNIZACIÓN
29457 PASTA DENTAL ADULTOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE RES
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 1 1 1
EXÁMENES OPCIONALES SEGÚN
NORMA; SI SE SOLICITA
HEMOGLOBINA REGISTRA EL
VALOR
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 14.3

87172 TEST DE GRAHAM 1 1 1
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET
99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
90782 INYECCIÓN T ERAPÉUT ICA O DIAGNOST ICA SUBCUT ÁNEA O INT RAMUSCULAR 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 SERVICIO DE ENFERMERÍA
d e S a lu d EDAD : 5 a 9años
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : 1/dia /mes 1/año


5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 978457836 220 2 78457836 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 1 1
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 118 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITADO x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO SE ADMINISTRAN
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNAS DE SER EL
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE CASO
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) 25 TALLA (cm) 123 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM)
EDAD N TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
1° 5°
O
NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR
N
1
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER O NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
CONTROL GRUPO DE
16.5
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) NIÑOS NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB Dx PARA NIÑO
CASA MATERNA MAYORES DE 5 DROGO DEPENDIENTES
SANO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
SI HAY ALGÚN RIESGO O ALTERACIÓN EN EL PESO O TALLA, SE COLOCARÁN
2 D R
LOS DEMÁS DIAGNÓSTICOS
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
Cardenas
Rios
CEP 20098
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
17234001
DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

16656 JERINGA DE 1ml aguja 25x5/8

16786 MASCARILLA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES
EXAMENES OPCIONALES, SI SE SOLICITA

HEMOGLOBINA SE REGISTRA
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.6


90782 INYECCION TERAPÉUTICA O DIAGNOSTICA SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
EDAD : 10 a 11años
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : 1/dia /mes 1/año


5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 978457836 220 2 78457836 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 0 8
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 119 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
x
CONTRA CORTE
ALTA CITADO HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO SE ADMINISTRAN
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNAS DE SER EL
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE CASO
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) 41 TALLA (cm) 138 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM)
GEST
1° 5°
O
NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR
N
1
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER O NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
CONTROL
DE GEST/PUERP. 2
IMC (Kg/M ) 21.5 NIÑOS MAYORESGRUPO
DE DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB Dx PARA NIÑO
CASA MATERNA 5 AÑOS DROGO DEPENDIENTES
SANO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
SI HAY ALGÚN RIESGO O ALTERACIÓN EN EL PESO O TALLA, SE COLOCARÁN

2 D R
LOS DEMÁS DIAGNÓSTICOS
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
LIC. ENFERMERIA NOMBRES Y APELLIDOS Maritza Rios
Cardenas
CEP 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL



90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES
EXAMENES OPCIONALES, SI SE SOLICITA

HEMOGLOBINA SE REGISTRA
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.6


90782 INYECCIÓN TERAPÉUTICA O DIAGNÓSTICA SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑOS EN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICIÓN
EDAD : O dias hasta 11años 11meses y 29 dias
NÚMERO DE FORMATO TOPE : 1/dia 4/mes 12/año
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO


5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 1 0
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 005 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
X
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL NORMAL.
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
17.4
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
A PARTIR DE LOS DE
5 años
GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO , N O C LA S I F I C A D O S E N O T R A P A R T E X Z91.8 D R
2 X D R
D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
Cardenas
Rios
CEP 20098
del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

23112 GUANTES DESCARTABLES


85018 HEMOGLOBINA (OPCIONAL) 1 1 1 10.3
99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL

99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA AL DESARROLLO
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
EDAD : O a 4años 11mes y 29dias
TOPE : 1/dia 1/mes 12/año CÓDIGO
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA


5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 91457836 220 2 91457836 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 1 9
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 007
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE AL
ALTA LATÉRMINO
IPRESS DE LA NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SUPLEMENTACIÓN


(SEM) INTEGRAL

GEST
1° 5°
O TEPSI PARA LA EDAD
APGAR
N
SI
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER
O NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
O INTEGRAL
MENTAL NORMAL.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS X Z29.8 D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
Cardenas
Rios
CEP 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL

00259 ALBENDAZOL DE ACUERDO A NORMA
FCO 100 m.g.
TÉCNICA, SEGUN
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe CORRESPONDA
03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL 1

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 1 SOB 12.5 mg 1


90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 14.8

OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io SERVICIO DE ENFERMERÍA
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
EDAD : O dias a 2años 11meses 29dias
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : SEGÚN NORMATIVA VIGENTE


5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 91457836 220 2 91457836 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 1 8
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 016 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
ALTA AL TÉRMINO DE
CADA GRUPO ETÁREO


(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSULTA PARA LA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE D R

1 X Z76.2
OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS D R
2 D R
3 D R
4 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
Cardenas
Rios
CEP 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL


26943 PASTA DENTAL NIÑOS
26943 PASTA DENTAL ADULTOS
99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA AL DESARROLLO 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EDAD : RN DESDE O HASTA LAS 72h
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : 1/Dia 1/Mes 1/Año


5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
220 E 29128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 2 2 0 2 0
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 6 0 2 2 0 2 0 10 :
10 050 DE ALTA 1 6 0 2 2 0 2 0
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITADO HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO

PESO (Kg) 3.2 TALLA (cm) 49 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

38 90
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
9 9
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA

X
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA PAT.
SI SI SALUD
1
N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
SI OCURRE, REGISTRAR DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) OPCIONAL NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL X Z38.0 D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
________________________________________
APODERADO:
LIC. DE ENFERMERIA NOMBRES Y APELLIDOS Maritza
Cardenas
Rios
CEP 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

3576 FITOMENANDIONA INY 10mg/ml 1 1 1
6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %) 1 1 1
16566 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 1 1 1

11854 SONDA NASOGASTRICA (OPCIONAL) 1 1 1
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 1 1 1
15287 / 15288 BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN 1 1 1
16571 GUANTES ESTERILES Nª 7 1/2 2 2 1
36271 JERINGA DESCARTABLE DE 1ml 1 1 1
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES 2 2 1
99403 CONSEJERÍA EN NUTRICIÓN 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 19.6
85014 HEMATOCRITO 1 1 1
86900 GRUPO SANGUINEO 1 1 1
86901 FACTOR Rh 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO
FIRMA Y HUELLA
DEL ASEGURADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Laboratorio

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CORRECTO LLENADO

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

07127 CENTRO DE SALUD PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 91457836 220 2 91457836 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PR EST A . ADICIONAL (ES)

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / N CONSEJERIA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 10 10 1

20635 CALCIO TAB 12.5 mg Ca.

03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL

02788 DICLOFENACO AMP 75 MG.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX

16656 JERINGA DE 1m l aguja 25x5/8 1 1 1

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 14.3

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET

99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL

OJO FIRMA Y HUELLA

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

07127 CENTRO DE SALUD PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 978457836 220 2 78457836 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PR EST A . ADICIONAL (ES)

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / N CONSEJERIA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 10 10 1

20635 CALCIO TAB 12.5 mg Ca.

03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL

02788 DICLOFENACO AMP 75 MG.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX

16656 JERINGA DE 1ml aguja 25x5/8

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

EXAMENES OPCIONALES, SI SE SOLICITA

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.6

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET

99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL

OJO FIRMA Y HUELLA

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

07127 CENTRO DE SALUD PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA