ICAD

PE RÚ dM eSin alist uderi o S eg uro In teg ra lde S alu d

DETECCION PRECOZ DE CANDER CERVICO UTERINO 024

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 18 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3069 HOSPITAL LAP HUANCANE

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 3 0 9 2 0 1 8 1054 9 - 65 AÑOS
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Tope de
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
atenciones: 1 al
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
año
DE INGRESO

2 1 0 5 2 0 1 8 14 :
00 024 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST 23 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen Ginecológico P D R Z01.4 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
 HUELL
A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Asegurdel Asegurado
Digital o
ado
del Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
INSUMOS
25122 ESPÉCULO DESCARTABLE 1-1-1
16570 GUANTE QUIRURGICO 1-1-1
22297 LAMINA PORTAOBJETO 1-1-1
23904 CITOCEPILLO 1-1-1
PROCEDIMIENTO
88141 PAPANICOLAOU 1-1-1
99402.05 CONSEJERIA EN ITS, VIH, HB 1-1-1
ICAD

PE RÚ dM eSin alist uderi o S eg uro In teg ra lde S alu d

DETECCION PRECOZ DE CANDER CERVICO UTERINO 024

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 18 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3069 HOSPITAL LAP HUANCANE

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 3 0 9 2 0 1 8 1054 9 - 65 AÑOS
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Tope de
FECHA DE ATENCIÓN
atenciones:
FECHA DIA
1 MES
al AÑO
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
año
DE INGRESO

2 1 0 5 2 0 1 8 14 :
00 024 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST 23 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen Ginecológico P D R Z01.4 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
 HUELL
A
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegur del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del
ado Apoderado

/
Usuari
o/
INSUMOS Apoder
ado
25122 ESPÉCULO DESCARTABLE 1-1-1
16570 GUANTE QUIRURGICO 1-1-1
22297 LAMINA PORTAOBJETO 1-1-1
23904 CITOCEPILLO 1-1-1
32218 HISOPO VAGINAL 1-1-1
PROCEDIMIENTO
88141 PAPANICOLAOU 1-1-1
99402.05 CONSEJERIA EN ITS, VIH, HB 1-1-1
88141 .01 IVVA 1-1-1
ICAD

PE RÚ dM eSin alist uderi o S eg uro In teg ra lde S alu d

DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PIEL 056

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 18 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3069 CENTRO DE SALUD VILQUECHICO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARCO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO
X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 18 a 65 años
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 6 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Tope de
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) atenciones:
FECHA DIA 1 al
MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
año
DE INGRESO

2 1 0 7 2 0 1 8 14 :
00 056 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
CANCER DE PIEL
P D R C449 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
FIRMA DEL PROFESIONAL DE NOMBRES Y APELLIDOS
SALUD
FIRMA DEL PROFESIONAL DE HUELL
A
SALUD DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Asegurdel Asegurado
Digital o
ado
del Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
INSUMOS
16567 GUANTE DESCARTABLE 1-1-1

PROCEDIMIENTO
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1-1-1

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO

 B L IC A D E L P
P
U R
E
E

M in is t e r i o
R

P E RÚ d e S a lu d Seg uro I nt eg r al d e S al ud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU

NÚMERO DE FORMATO

290 16 42345678
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

3069 HOSPITAL
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA x 3073

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 42126576 290 2o3oEo9 42126576 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO
CHAMBILLA
PRIMER NOMBRE
ISMAEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO x PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO 2 4 0 3 1 9 8 4

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO
PUERPERA

DE LA ATENCIÓN
 FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

1 2 0 9 2 0 1 5 11 :
0 071

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN
DIRECTA x Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE
3253 E.E.S.S. AL CUAL SE CONTRAREFIER
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
ALTURA NACER NUTRICIONAL
UTERINA
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EXAMEN DE LABORATORIO P

2 P
 3 P

4 P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC

23456789 JUANA PINTO PAREDES
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

PROCEDIMIENTO
84153 PSA (+) O (-) 1-1-1

Comprende: La atención es realizada por profesional Biólogo y comp

EE.SS. Y referidos.

En cada paciente referido, realizar la contrareferecia respectiva con res

 APOYO AL DIAGNOSTICO 071
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

HOSPITAL LAP HUANCANE

REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
E. E. S. S.
3073 1254
SOLO CUANDO ES REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO
LEON
OTROS NOMBRES
JAEL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

2957

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
 CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ONTRAREFIERE 12543
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO
DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

SALUD
MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z01.7 D R

P D R D R
 P D R D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

O PAREDES 50876
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

S Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

DEL APODERADO: del Apoderado

HUELL
A
DIGIT
AL
Asegur
ado

/
Usuari
1-1 o/
Apoder
ado

ólogo y comprende exámenes de pacientes del mismo

ectiva con resultado.