P

BL
U IC
AD E E
L P
R
E
M i ni st e r io

U
PE R de S al u d S egur o I nt egr al d eS alu d

ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

270 17 371092 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

1173 PUESTO DE SALUD UNION SIRIA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN HORA UPS
CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO

HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO DE INGRESO

DE ALTA

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P X R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
 HUEL
LA
DIGIT
HuellaALDigital del Asegurado
Asegu
o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
 FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
270 16
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
08008 AGUA DESTILADA INY 5mL 03747 GENTAMICINA AMP 80 mg x 2 mL
400mg + 400 mg/5mL x
00259 ALBENDAZOL FCO 100mg/5mL x 20mL 18091 HIDRXIDO ALUMINIO + HIDRXIDO MAGNESIO SUS
150 ml
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 04024 IBUPROFENO FCO 100mg/5mL x 60mL
00627 AMIKACINA AMP 500mg x 2ml 04033 IBUPROFENO TAB 200 mg
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL x 60mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 20mg/ml x 1.8ml
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA + EPINEFRINA AMP 20mg+19mg/ml x 1.8ml
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/Diluyente AMP 1 000 000 UI 04390 LIDOCAINA + PRESERVANTE AMP 2g/100ml x 20ml
01032 BENCILPENICILINA SODICA C/Diluyente AMP 1 000 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5mL x 30mL
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA C/Diluyente AMP 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA C/Diluyen AMP 2 400 000 UI 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/ml x 1ml
01378 BUPIVACAINA CLORHIDRATO S/P AMP 5mg/ml (0.5%)x20ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1g/ 2ml
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04801 METRONIDAZOL FCO 250 mg/5mL x 60mL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01639 CEFAZOLINA (Como sal sodica) AMP 1g S0001 MICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SB1
01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg/5mL x 60 mL 05101 NITROFURANTOINA FCO 25 mg/5mL x 60mL
02055 CLORANFENICOL CAP 500 mg 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10mg/mL x 1mL 08140 OXGENO MEDICINAL GAS INH 99 - 100 % m3
02144 CLORFENAMINA MALEATO FCO 2mg/5mL x 60mL 05151 OMEPRAZOL INY 40mg x 5mL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20mg/1ml
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0.9% x 1L 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1mL
GTA. 100 mg/mL x
02319 CLOTRIMAZOL CRM 2g/100g x 20g/CRM 05289 PARACETAMOL FCO
30mL
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL FCO 120mg/5mL x 60mL
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/mL x 2ml 05335 PARACETAMOL TAB 500mg
02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 05589 PREDNISONA TAB 5mg
02788 DICLOFENACO SODICO AMO 25mg/mL x 3mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2mL
02830 DICLOXACILINA SUS 250mg/5mL x 60mL 05660 RANITIDINA TAB 150 mg
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 05661 RANITIDINA TAB 300mg
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05750 SALBUTAMOL SULFATO SOL 5mg/ml x 10ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50mg x 5mL 05731 SALBUTAMOL FCO AER 100 mcg x 200d
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05754 SALBUTAMOL TAB 4 mg
03139 ERGOMETRINA AMP 200mg/ml x 1mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200+40mg/5mL x 60mL
03182 ERITROMICINA FCO 250mg/5mL x 60mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg + 80mg
03191 ERITROMICINA TAB 500mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg + 160mg
03213 ESCOPOLAMINA AMP 20mg/mL x 1mL 03542 SAL FERROSA (SULF. FERROSO) FCO 75mg/5ml x 150ml
30mg+150ug x 21tab+
18102 ETINIL ESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 03513 SULF. FERROSO 300/AC. FOLICO TAB 300mg/400mg
7
03215 HIOSCINA butil bromuro TAB 10 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG. OFT 1% x 6g
03317 ETILEFRINA AMP 10 mg/mL 06231 TRAMADOL AMP 50 mg/mL
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/mL x 1mL 06239 TRAMADOL TAB 50mg
03703 FURAZOLIDONA FCO 50mg/5mL
03708 FURAZOLIDONA TAB
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
19421 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N18G x 1 1/4) 18g x 1 1/4" 12328 SUTURA SEDA NEGRA 3/0 C/A 1/2 CIR REDONDO 30mm x 75 cm
22256 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N18G x 1 1/4) 20g x 1 1/4" 15030 AEROCAMARA ADULTO
10477 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N18G x 1 1/4) 22g x 1" 16333 EQUIPO NEBULIZADOR PEDIATRICO
19482 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N18G x 1 1/4) 24g x 3/4" 11441 LLAVE TRIPLE VIA DESCARTABLE C/EXT. DVS
11370 JERINGA DESCARTABLE / AGUJA 5mL 21 x 1 1/2 16737 LLAVE TRIPLE VIA DESCARTABLE S/EXT.
11368 JERINGA DESCARTABLE 10mL 21 x 1 1/2 16570 GUANTES QUIRURGICO DESCARTABLE N 07(PAR)
11369 JERINGA DESCARTABLE 20mL 21 x 1 1/2 16571 GUANTES QUIRURGICO DESCARTABLE N 07 1/2(PAR)
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 16566 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN N 07
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 25935 LAMINA PORTA OBJETO 26mm x 76mm x 50
22963 AGUJA DENTAL CORTA 30g x 1/2" 10942 EQUIPO DE VOLUTROL
19029 AGUJA DENTAL LARGA 30g x 13/16" 16601 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE N 20
12024 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A 1/2 CIR REDONDO 30mm x 70 cm 17029 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS N 14F
12024 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/2A 1/2 CIR REDONDO 35mm x 70 cm 8055 PRESERVATIVO CON MONOXINOL
11787 SUTURA SEDA NEGRA 2/0 C/A 1/2 CIR REDONDO 30mm x 75 cm
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
86000 AGLUTINACIONES FEBRILES tiphy,paratiphy o brucella 73120 Rx MANO (2 Placas)
82565 CREATININA 73590 Rx PIERNA TIBIA O PERON(2 Placas)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 13301B CURACION DE HERIDA PEQUEA
87177 EXMEN SERIADO PARASITOLGICO 87220 EXAMEN DE KOH
82947 GLUCOSA 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
86900 GRUPO SANGUINEO 90782 INYECCIN SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
86901 FACTOR RH 90784 INYECCION INTRAVENOSA
85013 HEMATOCRITO (Hto) 59409 PARTO VAGINAL
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 59514 CESAREA
85027 HEMOGRAMA completo 59160 LEGRADO POST PARTO
86701 HIV-1/HIV-2 anticuerpos 59025 TEST NO ESTRESANTE
86702 DETECCION CUANTITATIVA HIV-2, anticuerpos 99401 CONSEJERIA INTEGRAL
87177 PARASITOLGICO - directo y concentrado 99402 CONSEJERIA PPFF
81025 PRUEBA DX DE EMBARAZO EN ORINA (Pregnosticon) 99255 FISIOTERAPIA ESTOMATOLGICA
86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL,RPR,ART) 97782 EXAMEN ESTOMATOLGICA
871776 TEST DE GRAHAM 12005 SUTURA SIMPLE HERIDA MAYOR A 10 cm
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 12001 SUTURA SIMPLE HERIDA 2.5 cm a menos
76856 ECOGRAFIA PELVICA (tero y anexos) 88141 PAPANICOLAOU
76872 ULTRASONIDO PROSTATICO TRASRECTAL 76880 ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS
73070 RX DE CODO (2 PLACAS)
73070 RX DE COLUMNA (2 PLACAS)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N
CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado