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M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
CRED DE 05 - 09 AÑOS
DE EDAD 260 18 45875 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

180101A303 C.S. SAN ANTONIO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA
x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
PUEDE SER REALIZADO POR : REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL
- ENFERMERA
REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE - MEDICO

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO /-USUARIO

O PERSONAL CAPACITADO (DONDE NO EXISTA PROFESIONAL
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS RESPECTIVO) ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 71584589 260 2 71584589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACEVEDO GUTIERREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JUAN CARLOS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4158
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 2 0 0 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA

HOSPITALIZACIÓN
UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 6 0 4 2 0 1 5 15 50 118
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 23 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
ESCRIBIR "SI" O "NO " SI EL NIÑO
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL PRESENTA ALGUNA DE LA GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
INFORMACION SOLICITADA CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R Z00.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45128965 YENY AROCUTIPA CENTELLAS 12548
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO: MARIA GUTIERREZ VILCA

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45187895 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 200mg+40 mg/5mL x

SUS. 60 mL
04582 MEBENDAZOL 100mg/5mLx
SUS. 30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL

03536 SULFATO FERROSO SOL (Gotas) 25mgFe/mL x 30 mL

00259 ALBENDAZOL 100mg/5mLx

JBE 20 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg

00270 ALBENDAZOL TAB 400 mg

04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 DIENTES PARA NIÑOS Tbo 90g
MICROCUBETA DESCARTABLE PARA REGISTRAR SI SE
28777 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL
REALIZA EL
11393 LANCETA ESTERIL DESCARTABLE 1 1 1 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
REGISTRAR SI SE REALIZA EL
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5
PROCEDIMIENTO
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA OPCIONAL SOLO
PARA EE.SS. QUE
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
CUENTAN CON
87172 EXAMEN DE OXIUROS (TEST DE GRAHAM) 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3
87177 1 1 1
MUESTRAS)
99207 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
99383 ATENCION INTEGRAL CRED DE 5 A 11 AÑOS 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES
REGISTRAR SI SE REALIZA EL
SE REALIZO DOSAJE CON HEMOCUE PROCEDIMIENTO DE HB.

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado