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PERÚ
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Seguro Integral de Salud
ANEXO 1 CONSULTANTE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

170 19 01712453 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO


DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000000614 C.S.ULCUMAYO
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
TELESALUD EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JHOSELIN

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 70163814
PARTO

FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


SALUD MATERNA
NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
DEBE SER LA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
REMISIONFECHA
DEL DE
INFORME/RESPUESTA
PUERPERA FALLECIMIENTODEL DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE DE
LA 0ATENCIÓN
A 120 AÑOS

FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO


HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 2 0 9 15 056
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 56 TALLA (cm) 1,55 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR COMPLETAS
EDAD GEST TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5° PARA LA EDAD
BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
ALTURA SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
TAMIZAJE DE PAT.
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES


CONTROL GRUPO DE
DEBE SER EL MISMOGEST
QUE/ PUERP.
SE REGISTRA
CASA IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
EN EL FUA DEL CENTRO CONSULTOR
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 LITIASIS RENAL P D X
R N20.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

SEGUN LA RC 12 PUEDE
EXCEPTUARSE POR TENER MARCA
TELESALUD

INSUMOS

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
76700 ECOGRAFIA RENAL 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO X

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
B LICA DEL P
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PER Ú Seguro Integral de Salud ANEXO 1
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

170 19 01712453 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO


DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000000825 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL "EL CARMEN"


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
TELESALUD EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JHOSELIN

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 70163814
PARTO

FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


SALUD MATERNA
NACIMIENTO 1 5 0 9 2 0 2 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN HORA


CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
SE CONSIDERA EL NUMERO DE
:
1 5 0 9 2 0 2 0 9 15 071 FUA DE HOSPITALIZACION (EL QUE
SE DIGITARA EN EL
DEALTA)
ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
170-19-4432822 ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR COMPLETAS
EDAD GEST TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5° PARA LA EDAD
BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
ALTURA SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
TAMIZAJE DE PAT.
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES


CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SIFILIS CONGENITA P XD R A502 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
8862987 ISMAEL TACURI HUIZA 21112
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS ESPEJO QUISPE ANA

Huella Digital del Asegurado o


20135684 del Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

SI, AL PACIENTE SE LE INDICA


MEDICAMENTOS, PROCEDIMIENTO O
INSUMOS NO SE CONSIDERARA, YA
QUE ESTARA REGISTRADO EN FUA DE
LA PRESTACION DE HOSPITALIZACION

INSUMOS

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99499,01 TELECONSULTA EN LINEA 1 1 1

99203 CONSULTA ESPECIALIZADA EN LINEA 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO X

APODERADO ESPEJO QUISPE ANA


Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 20135684 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A DE L
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d e S a lu d ANEXO 1 Integral de Salud
Seguro IPRESS CONSULTOR NIVEL II-III
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

170 19 01712453 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000000824 HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
TELESALUD
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 43144090 170 2 43144090 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 43144090
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 9 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

FORMATO DE 24 HORAS TODAS LAS EDADES


DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 2 0 10 15 907 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES


CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 LITIASIS RENAL P XD R N20.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA LA HUELLA Y FIRMA NO ES


REQUERIDA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

INSUMOS

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
76700 ECOGRAFIA RENAL 1 0 1
99499,01 TELECONSULTA EN LINEA

99499,01 TELECONSULTA EN LINEA SOLO CONSIDERAR SI NO TIENE 1 1 1

99203 CONSULTA ESPECIALIZADA EN LINEA


INDICACIÓN DE PROCEDIMIENTO 1 0 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

LA HUELLA Y FIRMA NO ES
FIRMA REQUERIDA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
B LICA DEL P
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PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d ANEXO 1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

170 19 01712453 INIC. SECCIÓN TURNO


PRIM. SEC.
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000000608 C.S. CHILCA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
N° HOJA DE
DE LA IPRESS CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE
TELESALUD
EXTRAMURAL X REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


RODRIGUEZ ESPEJO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JHOSELIN

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
70163814 58
FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
SALUD MATERNA
NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

FORMATO DE 24 HORAS
DE DE
LA 0ATENCIÓN
A 120 AÑOS

FECHA DE ATENCIÓN HORA


CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 1 1 2 0 2 0 9 15 910
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
TEPSI COMPLETAS
EDAD GEST ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5° PARA LA EDAD
VACAM
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
SPR VPH
ALTURA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES


CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) RIESGO HVB
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 HIPERTENSION ESCENCIAL (PRIMARIA) P D X
R M0.X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
04522 LOSARTAN TAB 25 MG 30 30 1

INSUMOS

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO X

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado

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