B

I C
EP
L
U D
EL
A R
E
P
R

M in i s
t e rio
PERÚ S e
g u
r o In te g
r a
l d e S
a lu d
d e S a lu d

ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

150 20 23568987 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000003576 P.S SAN MARTIN DE PORRAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

1 93769070 150 2 93769070 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Hernández Torres
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Rocio Milagros
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 93769070 58
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 5 0 1 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 5 0 1 2 0 2 0 10 :
20 118 008, 022, 019
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 22 TALLA (cm) 105 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO
TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

ENFER. TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA
CONGENITA/SECUELA NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 19 RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO SANO P D R Z001 D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R

EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL
3
COMPORTAMIENTO
P D R Z133 D R

4 EXAMEN DE OJOS Y DE VISION P D R Z010 D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43769070 JANET CONISLLA HERNANDEZ 57894
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERIA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
HUELL
ENFERMERA NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

04585 MEBENDAZOL TAB 100 MG 1 1 1

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

INSUMOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT INDE F.IE DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 13

99383 ATENCION DE SALUD DEL NIÑO CRED 5 A 11 A 1 1 1
99173 PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL 1 1 5 OI=20/20 OD=20/20 MAYORES DE 3 AÑOS
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGO
99252 1 1 1
99402.09 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 4
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado