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BL I C PE
PU R
E

M i n i s t e r io

U
R
PER Ú Seguro Integral de Salud ANEXO 1
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

270 16 00856702 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

1073 CENTRO DE SALUD HUANCABAMBA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48545595 270 2 48545595 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES PAREDES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ESMERALDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 7 0 3 2 0 1 6 4223 80
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 4 1 2 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO

0 5 0 3 2 0 1 6 18 :
00 117 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
CONSIGNAR EL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
CODIGO RENAES (3 ò 4Nº Autorización
X
ATENCIÓN Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA
Monto S/.
DIGITOS) Y NO EL Monto S/. NATIMUERTO OBITO OTRO

CODIGO DE UBIGEO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN FALLECIDO
EMERGENCIA X CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

980 HOSPITAL ERNESTO GERMAN GUZMAN GONZALES 0362085

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 70 TALLA (cm) 162 P.A. (mmHg) 125/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD GEST 38 R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

31
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS P D R O42.9 D R

2 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO P D R Z35.9 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43651320 KAROL VILLEGAS CAYLLAGUA 66057
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRES Y APELLIDOS
 HUEL
APODERADO: LA
DIGIT
NOMBRES Y APELLIDOS HuellaALDigital del Asegurado
Asegu
o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

Huella Digital
/
Usuari
del Asegurado o
del
o / Apoderado
Apode
rado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
270 16
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
08008 AGUA DESTILADA INY 5mL 03747 GENTAMICINA AMP 80 mg x 2 mL
400mg + 400 mg/5mL x
00259 ALBENDAZOL FCO 100mg/5mL x 20mL 18091 HIDRÓXIDO ALUMINIO + HIDRÓXIDO MAGNESIO SUS
150 ml
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 04024 IBUPROFENO FCO 100mg/5mL x 60mL
00627 AMIKACINA AMP 500mg x 2ml 04033 IBUPROFENO TAB 200 mg
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL x 60mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 20mg/ml x 1.8ml
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA + EPINEFRINA AMP 20mg+19mg/ml x 1.8ml
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/Diluyente AMP 1 000 000 UI 04390 LIDOCAINA + PRESERVANTE AMP 2g/100ml x 20ml
01032 BENCILPENICILINA SODICA C/Diluyente AMP 1 000 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5mL x 30mL
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA C/Diluyente AMP 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA C/Diluyen AMP 2 400 000 UI 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/ml x 1ml
01378 BUPIVACAINA CLORHIDRATO S/P AMP 5mg/ml (0.5%)x20ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1g/ 2ml
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04801 METRONIDAZOL FCO 250 mg/5mL x 60mL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01639 CEFAZOLINA (Como sal sodica) AMP 1g S0001 MICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SB1
01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg/5mL x 60 mL 05101 NITROFURANTOINA FCO 25 mg/5mL x 60mL
02055 CLORANFENICOL CAP 500 mg 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10mg/mL x 1mL 08140 OXÍGENO MEDICINAL GAS INH 99 - 100 % m3
02144 CLORFENAMINA MALEATO FCO 2mg/5mL x 60mL 05151 OMEPRAZOL INY 40mg x 5mL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20mg/1ml
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0.9% x 1L 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1mL
GTA. 100 mg/mL x
02319 CLOTRIMAZOL CRM 2g/100g x 20g/CRM 05289 PARACETAMOL FCO
30mL
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL FCO 120mg/5mL x 60mL
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/mL x 2ml 05335 PARACETAMOL TAB 500mg
02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 05589 PREDNISONA TAB 5mg
02788 DICLOFENACO SODICO AMO 25mg/mL x 3mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2mL
02830 DICLOXACILINA SUS 250mg/5mL x 60mL 05660 RANITIDINA TAB 150 mg
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 05661 RANITIDINA TAB 300mg
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05750 SALBUTAMOL SULFATO SOL 5mg/ml x 10ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50mg x 5mL 05731 SALBUTAMOL FCO AER 100 mcg x 200d
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05754 SALBUTAMOL TAB 4 mg
03139 ERGOMETRINA AMP 200mg/ml x 1mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200+40mg/5mL x 60mL
03182 ERITROMICINA FCO 250mg/5mL x 60mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg + 80mg
03191 ERITROMICINA TAB 500mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg + 160mg
03213 ESCOPOLAMINA AMP 20mg/mL x 1mL 03542 SAL FERROSA (SULF. FERROSO) FCO 75mg/5ml x 150ml
30mg+150ug x 21tab+
18102 ETINIL ESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 03513 SULF. FERROSO 300/AC. FOLICO TAB 300mg/400mg
7
03215 HIOSCINA butil bromuro TAB 10 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG. OFT 1% x 6g
03317 ETILEFRINA AMP 10 mg/mL 06231 TRAMADOL AMP 50 mg/mL
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/mL x 1mL 06239 TRAMADOL TAB 50mg
03703 FURAZOLIDONA FCO 50mg/5mL
03708 FURAZOLIDONA TAB
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
19421 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N°18G x 1 1/4) 18g x 1 1/4" 12328 SUTURA SEDA NEGRA 3/0 C/A 1/2 CIR REDONDO 30mm x 75 cm
22256 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N°18G x 1 1/4) 20g x 1 1/4" 15030 AEROCAMARA ADULTO
10477 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N°18G x 1 1/4) 22g x 1" 16333 EQUIPO NEBULIZADOR PEDIATRICO
19482 CATETER ENDOVENOSO PER (ABBOCAT)N°18G x 1 1/4) 24g x 3/4" 11441 LLAVE TRIPLE VIA DESCARTABLE C/EXT. DVS
11370 JERINGA DESCARTABLE / AGUJA 5mL 21 x 1 1/2 16737 LLAVE TRIPLE VIA DESCARTABLE S/EXT.
11368 JERINGA DESCARTABLE 10mL 21 x 1 1/2 16570 GUANTES QUIRURGICO DESCARTABLE N° 07(PAR)
11369 JERINGA DESCARTABLE 20mL 21 x 1 1/2 16571 GUANTES QUIRURGICO DESCARTABLE N° 07 1/2(PAR)
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 16566 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN N° 07
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 25935 LAMINA PORTA OBJETO 26mm x 76mm x 50
22963 AGUJA DENTAL CORTA 30g x 1/2" 10942 EQUIPO DE VOLUTROL
19029 AGUJA DENTAL LARGA 30g x 13/16" 16601 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE N° 20
12024 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A 1/2 CIR REDONDO 30mm x 70 cm 17029 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS N° 14F
12024 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/2A 1/2 CIR REDONDO 35mm x 70 cm 8055 PRESERVATIVO CON MONOXINOL
11787 SUTURA SEDA NEGRA 2/0 C/A 1/2 CIR REDONDO 30mm x 75 cm
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
86000 AGLUTINACIONES FEBRILES tiphy,paratiphy o brucella 73120 Rx MANO (2 Placas)
82565 CREATININA 73590 Rx PIERNA TIBIA O PERONÉ(2 Placas)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 13301B CURACION DE HERIDA PEQUEÑA
87177 EXÁMEN SERIADO PARASITOLÓGICO 87220 EXAMEN DE KOH
82947 GLUCOSA 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
86900 GRUPO SANGUINEO 90782 INYECCIÓN SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
86901 FACTOR RH 90784 INYECCION INTRAVENOSA
85013 HEMATOCRITO (Hto) 59409 PARTO VAGINAL
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 59514 CESAREA
85027 HEMOGRAMA completo 59160 LEGRADO POST PARTO
86701 HIV-1/HIV-2 anticuerpos 59025 TEST NO ESTRESANTE
86702 DETECCION CUANTITATIVA HIV-2, anticuerpos 99401 CONSEJERIA INTEGRAL
87177 PARASITOLÓGICO - directo y concentrado 99402 CONSEJERIA PPFF
81025 PRUEBA DX DE EMBARAZO EN ORINA (Pregnosticon) 99255 FISIOTERAPIA ESTOMATOLÓGICA
86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL,RPR,ART) 97782 EXAMEN ESTOMATOLÓGICA
871776 TEST DE GRAHAM 12005 SUTURA SIMPLE HERIDA MAYOR A 10 cm
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 12001 SUTURA SIMPLE HERIDA 2.5 cm a menos
76856 ECOGRAFIA PELVICA (útero y anexos) 88141 PAPANICOLAOU
76872 ULTRASONIDO PROSTATICO TRASRECTAL 76880 ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS
73070 RX DE CODO (2 PLACAS) INMUNIZACIONES 1 1 1
73070 RX DE COLUMNA (2 PLACAS)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado