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Ginecologa.

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31 de enero del 2012.


Historia clnica ginecolgica y obsttrica.
Variantes de la historia clnica normal:
FI.
Nombre de la pareja y ocupacin.
AHF.
Pareja: ETS, impotencia, lesiones en pene, patologa prosttica.
APNP.
La alimentacin, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanas cobra importancia en mujeres
embarazadas.
Pruebas de deteccin oportuna como de mama y crvix se hacen en antecedentes
gineco-obsttricos.
Con fines reproductivos es importante las vacunas. Si no se sabe si se tiene la vacuna
se vacunar para evitar riesgos. Si se vacuna contra la rubola, deber evitar por lo
menos por 3 meses embarazarse.
APP.
Pacientes con enfermedades crnicas y metablicas deben estar en su mejor control
para evitar malformaciones en el producto o prdidas embrionarias (Ej. diabetes).
AGO.
Menarca: solo investigas la edad a la que se present.
Caractersticas de la menstruacin:
Frecuencia (tomas en cuenta desde el primer da de una menstruacin hasta el primer
da de la siguiente), cantidad (volumen) y duracin (das que dura el sangrado).

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Jos Luis De la Torre Gastlum.

Frecuencia:
!
Normal 21-35 das
!
Proiomenorrea: ! <21 das
!
Opsomenorrea: ! >35 das
!
Amenorrea: !
Ausencia de 3 ciclos menstruales
Cantidad:
!
Mxima 80 mL
!
Hipermenorrea:!
!
Hipomenorrea: !

>80 mL
20-30 mL, goteo o manchado.

Duracin:
!
2-7 das promedio.
!
Polimenorrea:!
Muchos das
!
Oligomenorrea:! Menos das
Puede haber una conjugacin de los tres parmetros a la alta o a la baja.
Presentacin comn es la proiohiperpolimenorrea.
Si el patrn habitual de una paciente sale de los rangos normales, pero siempre ha
sido as, no es anormal.
La menstruacin coagula o no cuagula???
Dolor premenstrual y durante la menstruacin. (sndrome premenstrual y
dismenorrea).
Sangrado intermenstrual. Sangrado que ocurre cuando no debe de suceder.
Actividad sexual.
IVSA (Regularidad. Frecuencia. Deseo, excitacin, orgasmo. Dispareunia como en EPI
o endometriosis)
Nmero de parejas sexuales.
Hbitos en su conducta sexual.
Es importante que cuando la paciente no se acuerde de si tuvo o no ETS habr que
preguntarle si trataron a su pareja tambin.
Anticoncepcin.
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Climaterio y menopausia.
FUR.
Deteccin de Ca de mama. Autoexploracin, con que frecuencia lo hace. Exploracin
por parte de su mdico, Mamografa.
Deteccin de CaCu. Fecha del ltimo PAP y el resultado. Existen dos PAP, el
convencional y en base lquida.
Antecedentes Obsttricos.
Gesta. (Ej. Hace cuanto fue la primer gesta. Desglose de cada uno de las gestas.)
Partos.
Abortos.
Cesreas.
Ectpicos.
Perodo intergensico. Perodo entre el parto de uno y la concepcin de otro. Un P.
intergensico corto es menor a 24 meses y mayor es normal. Es indicacin relativa de
cesrea un P. intergensico corto.

01de febrero del 2012.


Historia obsttrica.
Edad
Control prenatal
Vacunas
Pretrmino, termino o postmaduro
Evolucin
nico o gemelar
Cesrea o parto
Tipo de parto
Embarazos extrauterinos
Aborto
Tiempo entre embarazos
Caracteres del puerperio y lactancia
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Condiciones y peso del producto al nacer.


Edad gestacional: Calculada con la FUR. Es la mas utilizada.
!
!
!
Fecha de la concepcin (edad concepcional). Casi no se usa
!
!
!
porque no se sabe cuando fue la concepcin.
La FUR es confiable cuando la menstruacin se presenta de manera cclica. (regular y
de caractersticas similares).
Debe haber suspendido anticonceptivos 3 meses antes de la FUR para que sea
confiable.
Regla de Naegele para a fecha probable de parto:
Sumar 7 das a la fecha de la FUR, restar 3 meses a la fecha.
La manera mas exacta de sacarlo es contar todos los das desde la FUR y lo divides
entre 7 para sacar las semanas.
Mtodo de McDonald: Altura del fondo uterino x 8 / 7 altura del fondo uterino /
3.5.
Eventos proteolticos o fibrinolisinas impiden que la sangre de la menstruacin
coagule.

Exploracin fsica.
Maniobras de Leopold.
Se recomiendan despus de las 28 semanas.
Su utilidad es para saber la posicin, situacin, presentacin y actitud.
Posicin del feto.
Presentacin.
Localizacin del dorso del feto.
Grado de descenso fetal.
Maniobra I. Es para palpar el fondo uterino. Sirve para saber la situacin. Se debe
palpar con toda la mano y aplastando con firmeza. El objetivo de la maniobra es
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buscar lo que esta en el fondo uterino (cabeza, pelvis). Se puede inferir la


presentacin segn lo que se palpe.
Maniobra II. Bimanual a los lados del abdomen. El objetivo es saber de que lado est el
dorso del producto (posicin).
Maniobra III. Mano en forma de C. La finalidad es para saber si esta o no encajada
(dimetro biparietal sobrepasa el dimetro de la pelvis) la cabeza del feto
(presentacin). Se infiere si esta o no encajado si existe o no el peloteo. Si lo hay
no est encajada.
Maniobra IV. Viendo los pies de la paciente a diferencia de las dems. Ver el grado de
flexin de la cabeza (actitud).
Planos de Hodge.
Valorar el grado de descenso del producto o de la presentacin a travs del canal de
parto en la pelvis sea.
El punto de referencia en el producto es el dimetro biparietal (normalmente no lo
podemos palpar) (no es el vrtice de la cabeza porque puede haber un caput y la
cabeza estar mas arriba).
El producto que esta en plano de Hodge uno ya esta enclavado.
Abocado. Cuando en la palpacin se toca el vrtice pero se empuja al producto.
Libre. Cuando no est ni siquiera el vrtice a nivel del primer plano.
El dimetro biparietal va a estar un plano por arriba.
I Plano. !
II Plano. !
III Plano. !
IV Plano. !

Borde superior de la snfisis del pubis al promontorio.


Borde inferior de la snfisis a la segunda vrtebra sacra.
Nivel de las espinas citicas
Nivel de la punta del coxis.

Planos de De Lee.
Valoran grado de descenso del producto.
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Similar a los planos de Hodge, el 0 corresponde a las espinas citicas (III de Hodge) y
aqu se cuentan cm negativos por encima de las espinas citicas y positivos por
debajo.
El punto de referencia aqu es el punto otoconmico.
Medicin del fondo uterino.
Distancia entre el fondo uterino hacia la snfisis del pubis. Lo ideal es medir lo mas
recto posible (con la cinta tensa), para evitar que la curvatura te de mas medicin.
Medicin de la circunferencia abdominal.
Mientras mas grande sea el embarazo mayor utilidad tiene.
Referencia: espinas iliacas a los lados y por en medio del ombligo.
Norma oficial Mexicana. Apndices formativos.
Valoracin clnica de edad gestacional.
Mtodo de Naegele: Aadir 7 das al primer da del ltimo periodo menstrual y contar
las semanas.
Mtodo Mcdonald: (Altura del fondo uterino x 8)/7.
!
Otra forma: AFU/3.5
El resultado es en semanas.
Mtodo de Alfehld.
(AFU + 4)/4
El resultado es en meses.
La mejor referencia anatmica:
Fondo del tero por encima de la snfisis del pubis: 12 semanas
Entre el borde superior de la snfisis el pubis y la cicatriz umbilical: 16 semanas
Por encima del ombligo: 20 semanas. Y de ah 1 cm por semana.
3 formas de sacar la edad gestacional:
Clnica
FUR
USG
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Valoracin del peso:


Frmula de Spielberg: (paciente <80kg)
!
AFU x circunferencia abdominal
Error de +/- 200g.
Mtodo Johnson y Toshuda:
Presentacin por arriba de las espinas citicas:
AFU-12 x 155
Presentacin a la altura o por debajo de las espinas citicas:
AFU-11 x 155
Dos maneras de sacar el peso:
Con la clinica
USG.
Por cada 2 meses sern 9 semanas.

Exploracin mama.
Inspeccin.
En dos tiempos:
Pasivo: solo ver la mama.
Activo: pedirle que haga movimientos (elevar los brazos lentamente) para ver si hay
algn cambio en la mama.
Mayor importancia al cuadrante superior externo.
Palpacin.
En 2 etapas:
Sentada (con las manos detrs de la cabeza o no)
Decbito dorsal (para comprimir el tejido mamario contra las costillas).
Una exploracin completa incluye examinar los ganglios correspondientes: axilares,
supraclaviculares y carotdeos.
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La exploracin ideal es a los 5-7 das despus de que se haya terminado su


menstruacin.
En la mujer posmenopusica se debe fijar un da especfico para explorarse.
Al final de la exploracin es bueno ordear la mama para descartar descarga que no
sea espontnea.
Nunca explorar a una paciente solos (hombres), siempre alguien acompaando.
Para llegar al Dx de cncer oportuno:
Autoexamen mamario
Exploracin por el medico (anual por lo menos)
Mamografa.

03 de febrero del 2012.


Exploracin vaginal.
Antes de colocar el espejo advertirle al paciente que es lo que vamos a hacer.
Elegir espejo de tamao adecuado (Graves o Pederson) entibiar con agua. En
pacientes nulparas espejos delgados, y en las multparas ya no importa ms.
Lubricar. Si se va a tomar una muestra lo ideal es lubricarlo con agua, y si ya de
plano no, hay que elegir un lubricante hidrosoluble.
Colocacin del espejo vaginal.
La posicin de la paciente es importante, con las nalgas al borde de la mesa (porque
si est mas atrs puede impedir que avance mas el espejo)
1. Se introduce el espejo con respecto al dimetro mayor de la vagina, de manera
vertical, no horizontal, y deprimiendo con el dedo hacia abajo para aumentar el
dimetro de la cavidad (cavidad virtual). El eje vaginal va dirigido hacia abajo y
atrs. Despus rotamos el espejo a una posicin horizontal.
2. Una vez introducido el espejo cambiaremos de mano (si eres diestro y empezaste
con ella, cambiaras a la mano izquierda). Ya con la mano izquierda apretamos la
orejuela y con la mano derecha darle vuelta a la tuerca para que se quede ahi.
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3. Al momento de sacarlo lo rotaremos a un modo vertical como entr. Liberaremos


la tuerquita para que se vayan cerrando las valvas conforme lo vayamos sacando.

Exploracin bimanual.
Se introducen los dedos ndice y medio, con el pulgar en abduccin (cuidado con el
cltoris) y anular y meique en flexin.
La posicin de la paciente es importante, con las nalgas al borde de la mesa. Los
dedos siempre deben de entrar lubricados. La direccin de la introduccin de los
dedos es hacia atrs y abajo tambin, y al final rotarlos a un modo horizontal. Los
dedos quedarn por debajo del cuello uterino. Con la otra mano se presionara el
abdomen en el borde superior de la snfisis del pubis a nivel de la lnea media
buscando el utero (rgano intraplvico), con la superficie de la totalidad de las
falanges tocando.
Normalmente no se palpan las trompas, pero los ovarios si se pueden palpar.
Para palpar ovario la mano abdominal esta en el cuadrante inferior derecho o
izquierdo y la mano plvica a nivel del fondo de saco derecho o izquierdo.
Tamao, forma, consistencia, movilidad, sensibilidad o masa.
La posicin ms comn del tero es que est en anteroversin.
La nica indicacin para hacer palpacin rectovaginal es buscar invasin de CaCu y
exploracin rectal en las pacientes nbiles.

Evaluacin de la pelvis materna.


A partir de la linea terminalis se divide en la pelvis falsa y la verdadera.
La pelvis la dividiremos en 3 estrechos:
Superior (plano de entrada de la pelvis, promontorio, alas, linea terminalis y borde
superior de la snfisis del pubis)
!
Dimetro anteroposterior: del promontorio a la snfisis.
!
Transverso: de linea a linea terminalis, 12-13 cm. Es el mas grande.
!
Oblicuos.
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Jos Luis De la Torre Gastlum.

La medida del dimetro anteroposterior que ms importa es la que va del


promontorio a la parte media de la snfisis del pubis (conjugado obsttrico), no al
borde superior ni al inferior (conjugado verdadero y conjugado diagonal
respectivamente).
Conjugado obsttrico se determina indirectamente restando 1.5-2 cm al conjugado
diagonal.
Medio: Est a nivel de las espinas citicas, y es el dimetro ms pequeo (10 cm)
por donde tiene que pasar el feto. Se explora con los dedos ndice y medio abiertos.
Inferior: Lmite del vrtice del coxis y el ngulo subpbico. No tiene tanta relevancia
obsttrica porque el coxis se puede angular hacia atrs cuando pasa el producto. Se
valora con el puo en el perin.

07 de febrero del 2012.


Terminologa obsttrica.
Situacin: Relacin entre el eje longitudinal del producto con el eje longitudinal de la
madre.
Presentacin: Parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis, la
llena por completo y es capaz de desencadenar mecanismo de trabajo de parto.
(ceflica o podlica).
En una presentacin ceflica normal la barbilla del beb pega en el trax.
Actitud: Relacin que guardan las partes del producto entre s. Una actitud normal es
una hiperflexin.
Posicin: Relacin del dorso del producto con la mitad derecha o izquierda de la
madre. El dorso ms frecuente es el izquierdo.
Punto otoconmico: Es una referencia generalmente sea de la presentacin.
Define la variedad de posicin.
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Jos Luis De la Torre Gastlum.

!
!

Occipucio (ceflico, dorso izquierda con actitud en hiperflexin)


Sacro (podlica).

Variedad de posicin: Relacin que guarda el punto otoconmico de la presentacin


con la mitad anterior, posterior o transversal de la pelvis materna.
Son 8 diferentes posiciones
occipito-izquierda-anterior (OIA) (la ms comn)
occipito-izquierdo-posterior (OIP)
occipito-izquierdo-transverso (OIT)
occipito-derecho-anterior
occipito-derecho-posterior
occipito-derecho-transverso
occipito-anterior u occipito pbica o directas
occipito-posterior u occipito sacra o directas
Eutocia: Parto normal sin complicaciones.
Distocia: Parto difcil o complicado.
Labor: Trabajo de parto.

Otros auxiliares diagnsticos.


Papanicolaou: Estudio de clulas desprendidas de cualquier epitelio.
El estudio es citologa exfoliativa.
NO ES AUXILIAR DIAGNSTICO, SIRVE PARA TAMIZAJE.
Se debe de hacer a todas despus de los 21 aos o cuando tengan 3 aos de inicio
de vida sexual activa y no hayan cumplido 21 aos.
Toda paciente que no se haya hecho un papanicolaou en 5 aos es factor de riesgo
significativo.
Si la paciente esta embarazada no importa si le tomas la muestra.
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Jos Luis De la Torre Gastlum.

Obtencin de la muestra:
!
!
No debe hacerse durante la menstruacin (si es en base lquida no importa)
Tcnica:
!
Esptula de Ayre.
Se toman dos muestras, una del endocrvix y otra del exocrvix.
Unin escamocilndrica primaria: entre el endocrvix y el exocrvix.
Cuando se llega a la pubertad por accin de las hormonas el cuello sufre una eversin,
exponiendo parte del endocrvix, y se forma una unin escamocilndrica secundaria.
Debido al pH cido de la vagina al que las clulas cilndricas del endocervix no estaban
acostumbradas sufren una metaplasia a clula escamosa inmadura. sta es la regin
mas vulnerable para infecciones y cncer.
La zona entre la unin primaria con la secundaria se le llama zona de transformacin.
De aqu debe de ser tomada la muestra.
Se debe de hacer una capa delgada en el portaobjetos y luego se fija.
Cuando es en base lquido la diferencia es que en vez de esparcirse en el
portaobjetos se pone en el medio lquido.
Ninguno es mejor que otro. Pero si buscas DNA viral del VPH es mejor en base lquida.

08 de febrero del 2012.


El PAP aplican para biopsia o para muestras.
Bethesda.
Es un sistema de nomenclatura para ver las anormalidades de las clulas epiteliales
(en este caso del escamoso y el glandular). Se divide en LEIBG y LEIAG.
Clulas escamosas. Se pueden reportar Normales. Si estn anormales se pueden
reportar como:
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Jos Luis De la Torre Gastlum.

ASCUS: de significado incierto (SI) o de significado incierto donde no se !


descartar lesin de alto grado (SI-H). Es el reporte ms comn.
LEIBG.
LEIAG.
Cncer.

puede

Solo el LEIBG, LEIAG y el cncer son diagnsticos finales. El ASCUS es diagnostico de


transicin.
Las infecciones por el virus del VPH se reportan como una LEIBG.
Richart. Escala NIC. (I, II y III)
OMS. Displasia. (leve, moderada o severa)
Colposcopia.
PAP anormal es indicacin para colposcopia.
No se vale tomar biopsias si no es a travs de un estudio colposcpico.
Seguimiento de enfermedad y ver lesin a simple vista tambin es.
La leucoplaquia, epitelio blanco (denso tiene relacin con LEIAG y si es liso son
LEIBG), mosaico, puntilleo, vasos atpicos (tiene relacion con CACU) son lesiones
colposcpicas.
El cido actico coagula las protenas y hace que las clulas se comporten de manera
distinta. Despus se pinta con lugol (el glucgeno hace que capte el lugol).
Tincin de Schriller. (lugol) Slo indica que la clula no tiene glucgeno, no nos dice si
es una lesin precancerosa o cancerosa. Luego se decide si se tomar biopsia.
La mxima utilidad de la colposcopia es la biopsia dirigida.
El diagnstico final es solo el estudio histopatolgico.
Histeroscopia.
Histerosalpingografa. Su mxima utilidad es la permeabilidad tubrica.

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Jos Luis De la Torre Gastlum.

Auxiliares diagnsticos.
Laparoscopia.
Ultrasonido GO.
Tiene un rango de error de 1 semana en el primer trimestre, de 2 en el segundo y de
3 en el tercero.
La va endovaginal en el primer trimestre es mejor.
Para valoracin ginecolgica es mejor la va endovaginal tambin.
El embarazo a las 4-5 semanas por va endovaginal ya se puede determinar la edad
gestacional. Se mira el saco gestacional.
La vejiga se requiere llena solo en el primer trimestre y por va transabdominal.
En evaluacin ginecolgica siempre se requiere la vejiga llena.
El ultrasonido transrrectal molesta menos que un espejo vaginal.
Cristalografa.
Se toma a toda paciente embarazada de la semana 20 del embarazo en adelante que
refiera salida de lquido trasvaginal.
El espejo vaginal no se va a lubricar porque se puede contaminar la muestra, solo
agua.
A la paciente se le pide que haga maniobra de Valsalva (que tosa) para ver si hay
salida franca de amnios.
Se hace el mismo barrido que para el papanicolaou, delgado, que no quede grueso.
Se dejan secar al medio ambiente.
Prueba para determinar ruptura prematura de membranas.
Se realiza a partir de la semana 24. (porque??) porque no hay suficientes solutos en
el lquido amnitico.
Se toma lquido de fondo de saco posterior vaginal. No se toma del crvix porque los
estrogenos provocan que se arborice la muestra (helecho u hoja), y como el lquido
amnitico lo hace puede dar un falso positivo.
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Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los helechos son por la cristalizacin de los solutos del lquido amnitico (NaCl).

09 de febrero del 2012.


Mamografa.
Mutaciones de los genes BRCA1 y 2 son los factores de riesgo mas importantes.
Dos fines:
!
Fines de tamizaje.
!
Fines de diagnstico. Es el que se hace cuando ya se encontr previo en !a l g n
otro estudio o por clnica.
Proyecciones:
Caudal.
La proyeccin que tiene al pectoral es la oblicua.
BI-RADS.
0
1
2
3
4
5
6

No valorable (requiere mayor evaluacin la paciente)


Negativo
Resultado benigno
Probablemente benigno
Anomala sospechosa
Muy probable que sea maligno
Maligno

De los categora 0 las solidas casi siempre son cncer. Se debe hacer el US como
complemento para saber si es liquido o slido.
Las calcificaciones vasculares son las ms frecuentes.
De categora 4 en adelante se har biopsia excicional.

Pruebas de bienestar fetal.


Son todas aquellas pruebas que se usan para la vigilancia fetal anteparto.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Vigilancia fetal anteparto: Aquellos estudios para vigilar el bienestar fetal (hipoxia). El
nico objetivo principal es evitar la muerte fetal.
Conteo de los movimientos fetales. Cantidad de movimientos fetales percibidos por la
madre.
Deben de ser 10 movimientos fetales en 2 hrs. (despus de las 28 semanas). Con el
paso de las semanas disminuye la intensidad pero no la frecuencia.
Ninguna prueba es superior a otra, todas son complementarias.

11 de febrero del 2012.


Prueba sin estrs (Ausencia de contracciones de trabajo de parto).
Valora el comportamiento de la frecuencia cardaca fetal en relacin a los
movimientos del feto.
Demuestra la FC de un feto sin acidosis causada por hipoxia o depresin neurolgica.
Se acelera en forma transitoria en respuesta al movimiento fetal.
Sx de comprensin de vena cava inferior (el tero hace compresin sobre la cava
inferior y reduce el retorno venoso al corazn) .Por eso se debe de poner de cbito
lateral izquierdo.
No debe haber un ayuno mayor a 5 horas, para que no este hipoglucmica y el bebe
no se quiera mover. Y si lo tiene le das de comer o solucin glucosada.
La paciente debe haber estado en reposo, con signos vitales normales.
Se utiliza un tococardigrafo. Consta de 2 transductores, uno es para la frecuencia
cardaca fetal, el otro es para medir la intensidad y la frecuencia de las contracciones
uterinas (esta en el fondo uterino porque de ah se originan las contracciones). Tiene
tambin un disparador con el cual la paciente registra los movimientos del beb.
La prueba debe de durar de 20-30 minutos. Si se tienen criterios de normalidad
desde antes de los 20 minutos se suspende.
Se reporta como una prueba reactiva o no reactiva.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Reactiva: Se reporta as cuando relacionados al movimiento hay de 2-3 aceleraciones


(15 lpm de la frecuencia cardaca) de la frecuencia cardaca asociado a los
movimientos fetales, en el transcurso de los 20-30 minutos del estudio.
No reactiva: Todo lo contrario.

Pruebas de estrs de contraccin o de tolerancia a la oxitocina.


La paciente debe tener contraccin uterina.
Cadas de la FC durante la contraccin uterina (deben coincidir, DIP I). Es lo normal.
Durante la contraccin uterina hay un colapso de los vasos uterinos y placentarios ,
aumenta la presin amnitica y disminuye la frecuencia cardaca fetal.
Se reporta como Negativa o Positiva para sufrimiento fetal.
La nica manera de comprobar que un beb tiene acidosis es con pH-metras.
Positiva: Una desaceleracin tarda (en relacin a la contraccin uterina) DIP II. En un
lapso de 30 minutos. el 50% de las contracciones uterinas debe haber
desaceleracin. En la prctica con 10 min es suficiente.
Para poderse hacer la prueba debe haber ya 3 contracciones en un lapso de 10
minutos. Deben durar cada una al menos 40 segundos.
4 contracciones en 10 minutos, duracin de 60 seg. con una intensidad de ...
Embarazos de alto riesgo (hipertensas, diabticas, y dems complicaciones) son
indicacin para la realizacin de pruebas de bienestar fetal.
Una prueba de bienestar fetal no es suficiente para decir que hay alteracin.
Placenta previa, es contraindicacin para realizarla.

Perfil biofsico completo.


2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

5 parmetros, normal 2 puntos, anormal 0 puntos.


Movimientos respiratorios fetales.
Movimientos fetales.
Tono fetal.
Reactividad fetal (prueba sin estrs)
Volumen cuantitativo de lquido amnitico. (ILA (ndice del lquido amnitico: suma
del bolsillo mas grande de cada uno de los 4 cuadrantes y debe ser mayor a 8 cm).
Este es el nico parmetro crnico, los anteriores son agudos.
8-10 normal
<4 del total es anormal.
El perfil biofsico modificado solo valora FC fetal y el volumen del lquido amnitico.
Aqu el ndice se toma como 5.
Aqu deben estar los dos parmetros normales, con uno anormal el estudio se reporta
anormal.
Velocimetra Doppler.
Se mide:
Arteria umbilical (flujo uteroplacentario)
Cerebral media (flujo cerebral)
Conducto venoso
Arteria uterina materna.
Y en el feto ser la cerebral media, porque es la ltima en sacrificarse.
Las pruebas de bienestar fetal tienen una vigencia de 7 das. Si la paciente tiene
alguna comorbilidad o esta descompensada ser ms frecuente.
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13 de febrero del 2012.


Embriologa de genitales femeninos.
Desde la fecundacin se sabe el sexo del producto.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los caracteres morfolgicos se manifiestan en la 7ma semana. Es la etapa


indiferenciada, donde el embrin es igual en ambos sexos.
La ausencia o presencia del cromosoma Y es el determinante de que se forme un
ovario o un testculo.
La presencia de testosterona es lo que determina el desarrollo de los genitales
internos masculinos. En la mujer los genitales internos el estimulo es la ausencia de
testosterona y la ausencia de la sustancia inhibitoria mulleriana.
En genitales externos la testosterona es la determinante en los hombres.
La ausencia de testosterona y la presencia de estrogenos influyen en la mujer.
Gnadas primitivas 4-5 semana.
Cordones sexuales primitivos 6ta semana. (en la cresta gonadal)
Cordones sexuales secundarios.
Folculos primordiales primitivos. En su interior tienen las ovogonias rodeadas por
clulas foliculares.
Ovocitos primarios.
En la etapa intrauterina se forman de 5-7 millones de folculos primordiales. Van
sufriendo mitosis hasta antes de nacer la nia. La gran mayora involuciona
intrauterinamente, dejando 1-2 millones.
Del nacimiento a la menarca siguen involucionando y quedan entre
400,000-500,000. Son los que van a servir.
Corteza ovrica (celulas primordiales en la periferia) y mdula ovrica (compuesta del
paquete vasculonervioso).
Hasta la 7ma semana:
Conducto mesonfrico
Conducto paramesonfrico (Muller, 3 segmentos: craneal ascendente, medial
horizontal y caudal vertical (se une con el del lado contrario para formar el conducto
uterino) y este onducto se une...
Cual es el estimulo para que se formen los genitales internos femeninos, la ausencia
de testosterona y de la hormona antimulleriana, que se forman en el testculo fetal.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Remanentes del conducto mesonefrico: epooforo, paraoforo y conducto de gardner


(pared vaginal).
El septum del tabique uterino va desaparecendo y da la formacin a la cavidad
endometrial.
Si no desaparece el septum da lugar a malformaciones.
tercio superior del tabique urogenital y 2/3 inferiores ...
El origen embriolgico viene del seno urogenital.
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14 de febrero del 2012.


Genitales.
Externos.
Internos. Ovario, trompas y tero. (porque no estan en contacto con el medio
externo)
Ovario.
Ligamento tuboovarico une al pabellon de la trompa con el polo sup del ovario.
Ligamento uteroovarico, mentiene al ovario cercano al utero.
Mesoovario, porcion de ligamento ancho entre la trompa y el ovario.
Ligamento suspensor del ovario (infundibuloplvico), por ahi va el paquete
vasculonervioso.
Normalmente si se deben de palpar.
Zona medular. Paquete vasculonervioso.
Zona cortical. Es la zona endocrina.
Glndula se secrecin interna.
Glndula de secrecin externa.
Arteria ovrica rama de la aorta, secundariamente de la arteria uterina por su rama
uteroovarica.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Trompa uterina.
Infundbulo
Ampolla
Istmo
Itersticial (intramural).
El calibre va disminuyendo conforme se conecta al utero.
El recubrimiento epitelial de las trompas es en base de cilios, por lo tanto trompas q
pierde su funcionalidad son debido a alteraciones en al movilidad ciliar.
tero.
Cuerpo.
Del istmo para abajo solo esta recubierta de peritoneo.
Las capas del miometrio:
!
externa longitudinal.
!
media transversal
!
interna (para todos lados).
La razon de que las fibras tengan esta disposicin es para darle resistencia durante el
crecimiento.
La manera en que el utero controla es obteniendo una contraccin uterina adecuada.
Ligaduras vivas de Pinar: la manera que el utero tiene para controlar el sangrado es
una contraccin.
La endometrio tiene un grosor dependiendo del momento en el ciclo menstrual, la
capa basal siempre esta. La capa basal divide al endometrio del miometrio. Cuando
esta capa no existe por algun trauma (legrado agresivo) puede invadir miometrio, que
provoca una enfermedad llamada adenomiosis.
Cuello.
Segmento extravaginal. 15-20 mm.
Segmento vaginal: une al cuello con la vagina y qui la capa muscular de vagina se
continua al utero.
Segmento intravaginal: circunscrito por los fondos de saco anterior, posterior (ms
profundo) y laterales de la vagina.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

El cuello es tejido conectivo y poco musculo.


Istmo: union del cuepro uterino y vagina. Entre medio esta el canal endocervical
3-4cm.
En el trabajo de parto el canal endocervical llega a medir ahsta 0.5 cm (borramiento).
Continencia del embarazo: el orificio cervical interno debe ser lo suficientemente
fuerte para resistir la presin intrauterino.
Lo normal es que el cuerpo uterino este anterior y el cuello queda posterior
(anteflexin).
Medios de fijacion.
Ligamentos uterosacros.
Ligamentos cardinales o me mackenrott: De la parte lateral a las paredes plvicas.
Irrigacin.
Ramas de la arteria uterina rama de la iliaca interna. Esta llega a nivel del orificio
cervical interno. Da un ramo descendente cervicovaginal. Tubaria externa que viene
de la ovrica.
Las venas uterinas forman plexos. La vena del lado izquierdo drena hasta la vena
renal y la de la derecha directamente en la cava inferior.
Vagina.
rgano de la copulacin (principalmente)
Parte del canal de parto.
pH cido (por la microbiologia, y es el principal mecanismo de proteccin.
Vulva...
Glndulas.
Bartholin: lubricacion del vestibulo durante la relacin sexual.
Skene. 3-10 por cada lado de la uretra. Se encargan tmb de la lubricacion por medio
de una secrecin mucoide.
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15 de febrero del 2012.


2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Ciclo ovrico.
El primer dia de la fase menstrual es el primer dia de la fase folicular y termina el dia
de la ovulacin.
Fases endometriales.
Fases proliferativa: Aumento de las capas de clulas.
Fases secretora: Formaicon de vasos y glucgeno.
En una paciente muy exacta en su menstruacin (c28das), lo dividieramos a la mitad
la primera correspondera a la fase proliferativa (estimulada exclusivamente por los
estrgenos), el da 14 sera el da de la ovulacin. La segunda mitad correspondera a
la fase secretora (estimulada por la progesterona principalmente, pero sigue
habiendo estimulacin estrognica leve).
A una paciente mayor (menopusica) para sustituir las hormonas se debe de dar
terapia combinada con estrgenos y progestgenos, porque si das solo estrogenos el
endometrio entra en una fase proliferativa que no termina, y puede provocar cncer
de endometrio.
Nos centraremos en la GnRH, pero tiene relacin con otras (prolactinemia, capaz de
inhibir la secrecin de GnRH. Un hipotiroidismo es capaz de inhibir la serecin de
gonadotropinas.
Las clulas granulares producen los sig. estrgenos en orden de potencia: Estradiol,
estriol y estriona.
La primera interrupcin de la divisin meitica es en la vida intrauterina (dictioteno).
La segunda interrupcin es en la metafase y culmina con la fecundacin si es que la
hay.
Desde la gestacin se hace un folculo primordial, compuesto por la ovogonia de una
capa de clulas foliculares o granulosas.
Es en la pubertad donde el folculo primordial por medio de la estimulacin de la FSH
va sufriendo cambios (folculo preantral, antral).

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

16 de febrero del 2012.


Las celulas de la granulosa son las que producen estrgenos.
Mediante los vasos de la teca externa el folculo tiene contacto con la FSH.
Mediante la secrecin de estrgenos se frena la de FSH (retroalimentacipon negativa)
para provocar atrofia de los dems folculos. Sin embargo el folculo dominante
sintetiza mas receptores para FSH y asi seguir creciendo.
La concentracin de estrgenos debe tener un promedio y durar de 2-3 das para
poder funcionar como un feedback negativo.
Tambin se estimulan los receptores de LH.
El pico de LH es el determinante de la ovulacin. Del pico a la ovulacin pasan 12
horas, tiene implicacin clnica importante, pues para valorar si una mujer est
ovulando se monitorizan las concentraciones de LH.
De 2 a 3 (36hs) das de la secrecin sostenida de estrogenos que inhibe la secrecin
de FSH provoca el pico de LH.
Un vulo es completamente maduro hasta que es fecundado.
La fase ltea es a expensas del cuerpo luteo. Su principal funcin es producir
progesterona sobre todo y tambin estrgenos. Aqu corresponde a la etapa
secretora endometrial.
La LH es la que mantiene vivo al cuerpo lteo. Si no hay embarazo, el cuerpo lteo
dura entre 9-12 das y empieza a morir. Por tanto disminuyen los esteroides ovaricos
y a nivel del endometrio ya no hay soporte hormonal para la etapa secretora del
endometrio, por tanto caer tambin el endometrio.
Si hay embarazo el sincitiotrofoblasto producir gonadotropina corinica humana y es
la que mantendr al cuerpo lteo y la mantendr funcional entre 9-12 semanas.
La progesterona produce un moco espeso, oscuro que no da paso a los
espermatozoides.
Los estrogenos todo lo contrario.
La manera mas rapida de cortar el sangrado en un paciente es dar estrgenos para
haer proliferativo ese endometrio.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La capida abrupta de la progesterona y la progesterona provocan la menstruacin.


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17 de febrero del 2012.


Mtodos de planificacin familiar.
En cuanto a los criterios de la elegibilidad de la OMS.
Un nivel 1 a quien darle el tratamiento
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23 de febrero del 2012.


Pldora de emergencia y mtodos de barrera.
Indicaciones:
1. Cuando se tuvo una relacin sexual y no se utiliz ningn preservativo.
2. Cuando falle algn mtodo.
3. En caso de violacin.
4. Miedo.
Hormonales y no hormonales.
El no hormonal es la insercin de un DIU de cobre inmediatamente despus del
evento.
La hormonal se divide en combinados y de solo progestgenos.
En la prctica ya casi solo hay de slo progestgenos.
de 1 gragea
de 2 grageas (se debe de tomar la primera dosis dentro de las primeras 72 horas
despus del evento y la segunda 12 horas despus). Entre ms rpido se consuma
la medicacin tiene una mayor eficacia.
No es un mtodo abortivo, si ya est embarazada continuar con el embarazo.
Debido a que es mucha dosis puede provocar nusea y vomito. Si antes de las 2
horas vomita ser como si nunca se la hubiera tomado.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

EL objetivo principal es:


Anovulacin.
Si altera ms lugares pero no es su mecanismo principal.
Es un anticonceptivo de ROMPASE EN CASO DE INCENDIO.
No se recomienda su uso repetitivo debido a sus efectos adversos:
Mastalgia, cefalea.
Si se utiliza algn lubricante debe utilizarse un lubricante hidrosoluble.
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24 de febrero del 2012.


Mtodos qx. de anticoncepcin.
Vas tubricas.
Postparto. Se hace inmediatamente despus de un parto o durante la cesrea
(trancesrea).
!
Se extirpa un segmento medio de la salpinge, los extremos cortados se sellan
por fibrosis y reperitonizacin. La ms frecuente es con la tcnica de Pomeroy (es la
ms posible de hacer reversible).
Siempre se debe preguntar uno si la paciente va a querer recanalizarse (sobretodo
aquellas menores de 30 aos). Las causas son es que se la hayan hecho a muy
temprana edad y la otra es que tengan una nueva pareja.
Cuando el mdico opera y hace una incisin pequea debe tratar de encontrar las
fimbrias para asegurarse que es la salpinge y no el ligamento redondo.
Cantidad de salpinge que cortas (al raz del hilo)
Tipo de hilo (si se usa uno que tarda en absorberse los extremos quedan mucho
tiempo juntos y se pueden recanalizar)
Intervalo. Aquella paciente que no est en posparto. Se hace una ligadura y seccin
durante laparotoma abierta o por va laparoscpica.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Sx. postsalpingoclasia.
No hay evidencia que lo ligue con los trastornos menstruales.
Menorragia
Metrorragia
Disminucin del volumen, duracin y dismenorrea.
Las pacientes pueden entrar ms temprano a su periodo de la menopausia.
Va transcervical.

DIU.
Su mecanismo de accin es una reaccin inflamatoria que altera el transporte del
ovulo a travs de las trompas, el trayecto del espermatozoide y alteraciones en el
endometrio.
Existen los DIU de cobre y los que liberan progestgenos.
Si la paciente lo tolera durante los primeros 3 meses y no hizo ningn efecto
secundario, ya es muy raro que la paciente los desarrolle despus.
Mediante un ultrasonido es la mejor opcin para saber que est bien colocado.
El hormonal aparte de tener efecto anticonceptivo, puede tambin regular el ciclo
menstrual.
Se dan antiinflamatorios antes 1hr antes de la insercin.
Los DIU puede llegar a perforar, a la introduccin por el operador, o conforme pase el
tiempo se puede ir encarnando y perforar, incluso llegar hasta recto o vejiga.
El uso de profilaxis antibitica es controversial, pero el Dr. si la da.
Se puede poner en cualquier momento del ciclo, pero se prefiere durante la
menstruacin debido a que el crvix esta reblandecido y aparte te das cuenta de que
no est embarazada. Se prefiere durante el 2-3 da del ciclo, porque es cuando mas
reblandecido est (aunque es cuando ms sangre hay).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Para su aplicacin hay que hacer primero una palpacin bimanual para determinar la
forma, tamao y posicin del tero.
Luego hacer una asepsia y antisepsia de la vagina y cervix con isodine.
Usar el histermetro para determinar la longitud del utero y el canal cervical.
De 24-48 hrs ya hay una reaccin inflamatoria suficiente.
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27 de febrero del 2012.


Diagnstico de embarazo.
El signo que se presenta ms temprano es a las 6 semanas (Hegar).
La paciente su primer sospecha es la ausencia de su ciclo menstrual.
Los movimientos fetales se perciben a la semana 18.
Doppler (no ultrasonido) detecta el latido cardaco a la 10-12 semana.
Todos los signos y sntomas se asocian a etapas mas tardas del embarazo. Las
pruebas de embarazo hormonales hacen diagnstico temprano.
El objetivo del diagnstico temprano:
Evitar exposicin a agentes que puedan causar dao.
Control prenatal
Determinar edad gestacional para llevar un mejor control.
Signos del embarazo:
Aparecen entre la 6-8 semana (en negritas los mas frecuentes utilizados).
Signo de Piskacek. Irregularidad en uno de los cuernos del tero que determinara el
lado en que se implanta el embrin.
Signo de Hegar. Reblandecimiento del istmo.
Signo de McDonald. Debido al reblandecimiento del istmo existe movilidad facilitada
del cuerpo uterino (anterior y posterior).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Signo Noble-Budn. Abombamiento de los fondos de saco vaginales.


Signo de Goodell. Reblandecimiento del crvix con consistencia de labio superior.
Signo de Chadwick. Coloracin violcea-azulada de la mucosa vaginal, principalmente
tercio superior.
Palpacin del feto.
Peloteo.
Maniobras de Leopold.
Contracciones de Braxton Hicks. Aproximadamente 1/hr. Mejoran el flujo uterino.
Cada vez ms frecuentes conforme avanza la edad gestacional. stas no producen
modificaciones cervicales (dilatacin y borramiento).
Pruebas endcrinas.
La LH, FSH y TSH comparten la subunidad alfa en su estructura.
La beta es la especfica.

La hCG se produce en el sincitiotrofoblasto.


Mantiene al cuerpo lteo, para la produccin de progesterona.
Por su carga negativa repele a los linfocitos para dejar que se implante el ovulo
fecundado.
La hormona se empieza a producir desde que empieza la implantacin.
Tomando en cuenta la ovulacin es 8-10 das despus.
3 semanas despus de la FUR.
La ausencia del primer perodo menstrual es cuando regularmente la paciente se hace
la prueba de embarazo. Esto podra detectar un diagnstico temprano de embarazo.
Posterior a la implantacin 5 mUI
1 menstruacin omitida 100 mUI
10 semana 60,000 mUI
12 semana 12,000 mUI
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Aumento exponencial 21-70 d.


Se puede hacer de manera cualitativa (negativa o positiva) o cuantitativa (cantidad
de hormona en la paciente). Las pruebas de embarazo son cualitativas, las
cuantitativas no nos sirven para el diagnstico pero si para seguir el bienestar de un
embarazo (muestras seriadas).
Entre 48-72 horas va a ser exponencial el aumento. Aunque no sea exponencial el
aumento, pero sigue aumentando, no debes dar por muerto un embarazo.
Mtodo.
Ninguna es mejor que otra, debido a que cuando la paciente va a consulta la de orina
ya da positiva
Suero. 1-5mUI/ml
Orina. 20-50 mUI/ml
An as depender de cada laboratorio.
En sangre se alcanzan las concentraciones ms rpido que en orina.
Se recomienda pedir la prueba una semana despus de la ausencia del primer ciclo
menstrual para darle tiempo a los niveles de hCG de ser detectables en las pruebas.
No tiene caso mandar hacer ms de dos si ya sali una positiva, mejor mandas hacer
ultrasonido para hacerlo confirmatorio (este detecta desde las 4-5 semanas de
gestacin)
Marcas comerciales:
First Response
Gravix
Predictor
Clearblue (digital)
LA CUANTIFICACIN DE HORMONA NO SIRVE PARA DETECTAR EDAD GESTACIONAL.
Signos positivos de embarazo: cuando se mira al embrin.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Diagnstico de certeza.
USG transvaginal. Lo primero que aparece es el saco gestacional a la 4-5 (bolita con
lquido). La segunda estructura es el saco vitelino 5-6 semana (bolita dentro de la
bolita). La tercera es la placa embrionaria 6-7 semana.
FC fetal. 6-7 semana en el ultrasonido (transvaginal), Doppler 10-12, pinar 17-18
semana.
Movimientos fetales. 18-20 semanas para las multigestas.
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29 de febrero del 2012.


Cervicovaginitis.
El hbitat microbiolgico vara en la edad reproductiva, pberes y postmenopusicas.
Anaerobios:aerobios 10:1. La mayor poblacin son los Lactobacilos o bacilo de
Doderlein.
Flora habitual.
Levaduras: Candida albicans (15% de la poblacin)
Lactobacilos.
Misma familia:
Gardnerella.
Prevotella
Mobiluncus.
Etiologa:
Gardnerella.
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum (ambos anaerobios)
Chlamydia, Trichomonas ni Neisseria son poblacin normal.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Lactobacilos:
Producen perxido de hidrogeno y de ah forma cido lctico. De sta manera
acidifican el pH vaginal (3.5-4.5). El pH es el principal elemento de proteccin para
que las bacterias habituales estn quietas, que no se vuelvan patgenas. Cuando el
pH se alcaliniza stas bacterias se pueden hacer patgenas.
Producen tambin bacteriocinas y factores de adherencia (para impedir la adherencia
de otras bacterias).
pH en menopausia: 6-7.7. El nmero de lactobacilos disminuye.
Existe una secrecin cervicovaginal normal que provienen de las glndulas de
Bartholini, Skene y el trasudado de la pared vaginal.
El desecho generalmente es incoloro, cristalino, tiene un olor propio (no ftido),
cantidad leve a moderada.

Vaginosis Bacteriana.
Realmente no es una vaginitis.
La principal etiologa de la vaginosis es la Gardnerella.
Esta prolifera cuando la cantidad de lactobacilos disminuye (disminuye el pH). Estas
pueden disminuir por duchas vaginales, antibiticos, medicamentos, menopausia.
Un gran porcentaje de las pacientes son asintomticas (60%).
No es una enfermedad de transmisin sexual, pero si se asocia a ella.
No se considera ETS debido a que no hay reincidencia de ellas y debido a que no se le
da tratamiento a la pareja.
Pueden provocar complicaciones obsttricas:
Debilidad de las membranas (ruptura prematura de membranas)
Que cuando tenga a su beb se infecte
Amenaza de aborto.
Parto prematuro.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Clnica.
Se caracteriza por un aumento en la descarga cervicovaginal, de caracterstica
homognea (sin grumos), blanca-griscea, que est en toda la pared vaginal, no huele
ftido (aunque la literatura diga que sea ftida con olor a pescado).
Factores que condicionan que el olor se acente son la menstruacin, postcoito (el
semen alcaliniza el pH).
No hay proceso inflamatorio.
Laboratorio.
Prueba de las aminas. (secrecin vaginal y se le pone unas gotas con KOH)
Putrecina y cadaverina son aminas. Provoca olor a pescado (como cuando llegas a
ensenada).
Estudio en fresco de la secrecin. (secrecin con solucin salina y verla al
microscopio). Se mirarn clulas clave (clulas epiteliales rodeadas de cocobacilos)
Determinacin de pH. (con banda de colores). Debe estar arriba de 4.5.
Los tres puntos anteriores mas la descarga son los criterios de Amsler. Con 3 puntos
de 4 ya haces Dx.
Si en un PAP te reportan Gardnerella habr que revisar a la paciente, no darle
tratamiento inmediatamente.
NUGENT. Otros criterios de laboratorio (no le interesan al Dr.)
Tratamiento.
No embarazadas:
Metronidazol 500 mg c/12h por 7 das.
Metronidazol gel 0.75% (a sta concentracin, menos no funciona) una vez al da
por 5 das.
Clindamicina crema 2%, intravaginal al irte a dormir por 7 das.
Si la paciente est menstruando no dar tpico.
El manejo es exclusivamente farmacolgico.
No est indicado el manejo a la pareja sexual.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Embarazadas:
El mismo rgimen de metronidazol 500 mg c/12h por 7 das.

Candidiasis.
95% C. albicans, 5% crusei, tropicalis, glabrata.
Es un proceso inflamatorio, pero no es constante, unas pueden tener mayor
inflamacin que otras.
Clnica:
Prurito
Ardor
Dispareunia
Disuria
Descarga abundante, blanquecino, adherente a las paredes vaginales, grumoso (en
la paciente embarazada puede volverse acuoso en algunas ocasiones, que muchas
mujeres pueden confundirlo con ruptura de membranas), no huele mal.
Puede haber un crvix hipermico.
Puede haber ya salido a genitales externos, incluir ano, regin perianal e incluso
hasta la ingle. Puede haber fisuras en la piel.
Dx:
Prueba de aminas negativa.
Levaduras, hifas en la microscopia.
pH normal.

01 de marzo del 2012.


El cultivo lo hars cuando no se pueda visualizar el hongo, y sintomatologa que no
sea concluyente para candidiasis.
Clasificacin:
En cuanto a moderada a grave va en relacin a los sntomas.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Aquella candidiasis que se salga de la vulva se puede clasificar como una candidiasis
severa.
Los sntomas revierten muy rpido con el tratamiento, pero eso no quiere decir que el
hongo ya se haya erradicado.
No complicada.
Espordica o poco frecuente, leve a moderada, con probabilidad de C. albicans, mujer
s/inmunodepresin.
!
!
!
!
!
!
!
!
!

Tx. Rgimenes de 3-5-7 das e incluso de mono dosis son suficientes. Rara
vez ocupar 14 das (como la nistatina).
Los das dependern de la concentracin del medicamento.
Todos los regmenes son aceptables siempre y cuando la concentracin del
medicamento vaya en relacin.
La nica preparacin va oral (de la expo, pero luego el Dr. dijo la opcin
siguiente) es el fluconazol, 150 mg en dosis nica.
Es otra opcin, Itraconazol 100mg dos cpsulas juntas por 3 das.
Nistatina 100,000 U por va oral una diaria por 14 das.

OTC: medicamentos de libre venta, que no ocupan receta.


Complicada.
Infeccin recurrente por Candida, infeccin grave, candidiasis que no es causada por
C. albicans (tropicalis o glabrata), DM no controlada, inmunodepresin, debilidad o
EMBARAZO.
!
!
!

Tx. En embarazo no hay prescripcin va oral, solo las tpicas y se deben dar
mnimo por 7 das. No hay manejo de la pareja sexual a menos que el
paciente tenga balanitis, y se dar manejo tpico por 7 das.

Las dos siguientes estn dentro de la complicada.


Recurrente.
4 o >4 episodios al ao.
!
!

Tx. 2-3 dosis va oral como la severa. Y luego una cpsula de fluconazol a la
semana por 6 meses (para erradicar).

Severa.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Por extensin o severidad de los sntomas.


!
Tx. Va oral de primera opcin con fluconazol 150 mg, 2-3 dosis con una
distancia de 72 horas cada una.
El Dx. de la enfermedad es eminentemente clnico.
Los azoles son mejores que la nistatina.
Algunas pacientes pueden referir mas sintomatologa cuando el tratamiento es tpico
como con las cremas.

Tricomoniasis.
Es una ETS.
Al parecer ahora los hombres son el principal reservorio, y son el medio de contagio
habitual.
Debe haber precaucin al dar el diagnstico porque la paciente puede tener
problemas con la pareja y pensar que fue por infidelidad.
Clnica.
Es un gran proceso inflamatorio. No varia en la severidad como en la cndida.
Disuria
Dispareunia
Prurito vulvar y dolor
Puede simular EPI
Descarga amarillo-verdosa ftida, espumosa
Vulva eritematosa, edematosa y con excoriaciones.
Vagina, hemorragia subepiteliales como en manchas en fresa.
Dx.
Eminentemente clnico, y si no es suficiente se har:
Prueba de las aminas puede o no estar positiva.
El pH est aumentado.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Microscopia en fresco (presencia de las tricomonas)


Se diferenciar con vaginosis por el proceso inflamatorio.
Se diferenciar de candida por el pH.
El PAP no es diagnstico. Si sale como hallazgo, habr que reinterrogar a la paciente
y explorarla, y si si hay hallazgos se tratar.
Indicaciones de cultivo:
La indicacin para cultivo es que clnicamente sea muy indicativo y que en la
microscopia no haya salido.
Otra es que no haya habido respuesta al tratamiento.
Que quiera estar libre de culpa si se va a casar.
Si en el PAP la detectan, no tiene clnica ni criterios, hay que hacer cultivo.
Tx.
No hay manejo tpico.
Es va oral.
Metronidazol 2g VO DU.
Metronidazol 500 mg VO/12h x 7d. (recomendado porque los pacientes incredulos
no creen en la dosis nica)
Se debe tratar a la pareja. Recomendada la dosis nica por eso de que no quiera
abstenerse del alcohol.
La recurrencia es muy alta si no se maneja a la pareja.
Tx Embarazo. 2g Metronidazol DU.
Durante la lactancia si se toma se debe de suspender. Y se puede reanudar 12-24 hs
despus de la ltima dosis.
24 hs despus de haber ingerido la ltima dosis ya se puede tomar alcohol :) .
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02 de marzo del 2012.


Fisiologa del embarazo.
Ap. Reproductor.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Como el cuello de la paciente embarazada tiene alta estimulacin estrognica (como


en la menarca), sufre una eversin y a la hora de tomar la muestra para el PAP se
debe de tomar de ms afuera para no tomar slo muestra del endocrvix.
Se forma un tapn de moco, debido al aumento de secrecin mucosa (rica en IgA)
porque hay aumento de las glndulas.
Piel.
En la piel hay una disrrupcin de las fibras de colgena de la piel que se fracturan o se
rompen y forman estras.
La distasis recti no siempre aparece, depende de la calidad de sus rectos
abdominales.
Aparicin de la lnea nigra por aumento de los melanocitos.
La hormona estimulante de melanocitos provoca hiperpigmentacin de los pezones a
lo largo del embarazo.
Metabolismo.
El mximo aumento de peso es 12.5 kg (9-12.5kg).
Los lpidos aumentan, por lo que en las pruebas de control pueden salir alteradas,
pero es normal. Aumentan lipoprotenas, colesterol y triglicridos.
Aumentan las protenas sricas, pero debido al aumento de los lquidos, disminuyen
en concentracin. La concentracin disminuye aparte porque hay filtracin glomerular
de protenas.
El metabolismo de los carbohidratos pudieran estar disminuidos porque hay una
resistencia perifrica a la insulina. Hay aumento de la produccin de insulina. Esto se
debe al lactgeno placentario.
Hay una disminucin de la osmolaridad por un aumento de la cantidad de lquidos,
pero los electrolitos se mantienen normales. Solo el Ca y el Fe se pueden encontrar
poco disminuidos.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Hematolgico.
El volumen circulante aumenta en un 40-45%, se debe principalmente al liquido
plasmtico ms que de los eritrocitos. S aumentan los volmenes eritrocitarios pero
no en proporcin, por lo que habr una dilucin.
Las finalidades de que aumente el volumen circulante es para dotar de lo necesario
para el crecimiento del producto, para proteger contra la prdida de sangre en el
momento del parto, y para contrarrestar el aplastamiento de la vena cava.
La paciente embarazada va a hacer una anemia por dilucin. Empieza a aumentar en
la 8va semana del embarazo. Esta presente en la 2 mitad del embarazo. Desde el
tercer trimestre ya hay aumentos importantes del lquido intravascular. En la semana
36 es cuando la anemia por dilucin est en su mxima expresin.
Las reservas de Fe no son suficientes por lo que hay que dar de 5-7mg al da.
La mujer que entra con anemia previa al embarazo se le dar una mayor dosis.
Hay un aumento de la inmunidad humoral y la inespecfica y disminucin de la celular.
Pero hay mayor riesgo para ciertas infecciones virales.
Hay una leucocitosis fisiolgica durante el embarazo entre 15-16mil. Durante el
trabajo de parto aumenta entre 20-25 mil. Para diferenciar de una leucocitosis
infecciosa esta tendr una desviacin a la izquierda. Va haber aumento de la protena
C reactiva, VSG, FA y la concentracin de C3 y C4 de forma fisiolgica.
Hay un riesgo 6 veces mayor de tromboembolia que las mujeres no embarazadas.
Hay una disminucin de las plaquetas que no debe ser menos a 100,000, porque si
no ya es trombocitopenia (por aumento de la concentracin de estrgenos).
Cardiovascular.
Puede haber soplo sistlico, diastlico y aparicin del ruido S3 por causa de la anemia
fisiolgica.
La presin arterial disminuye durante el embarazo, por disminucin de las resistencias
perifricas (es ms agudo en la primera mitad del embarazo). Las pacientes
hipertensas debe haber cuidado cuando se embaracen, para que no hagan
hipotensin debido a la suma del medicamento y la disminucin fisiolgica.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Todas las pacientes tienen un aumento de la presin intraabdominal y genera


aumento en la resistencia para el retorno venoso que produce varices, hemorroides y
edema.
Puede haber hipotensin postural.
El Sx. de vena cava inferior se da durante la segunda mitad, mientras ms grande
est el tero.
Respiratorio.
Hay un aumento del volumen tidal durante el embarazo.
El equilibrio cido-base del producto se regula por mecanismos de la madre.
Urinario.
El rin al aumentar el volumen circulante le llega mas sangre al rin, y ese
glomrulo que en pocas no gestantes es un glomrulo que no deja pasar protenas,
al llegarle mas volumen durante el embarazo aumenta la filtracin del glomrulo y se
vuelve no selectivo y comienza a dejar pasar cierta cantidad de protenas (<300mg).
Mayor a esta cantidad se considera no fisiolgica.
La creatinina srica al estar aumentada la tasa de filtracin del glomrulo deja pasar
ms. Lo normal es <1-1.2 y en la paciente embarazada es <1.
La progesterona a nivel sistmico provoca disminucin del trabajo del msculo liso.
Eso provoca estasis urinaria. Si a eso le agregamos el factor mecnico por el tero y
compresin de las vas urinarias es mayor la estasis.
Gastrointestinal.
Por efecto de la progesterona hay una disminucin de la peristalsis intestinal.
En etapas tempranas del embarazo las nuseas y vmito es por el aumento gradual
de la hGC.
La paciente tiende a tener mayor frecuencia de estreimiento, enfermedad cido
pptica por el efecto hormonal dado por la progesterona y el efecto mecnico por el
crecimiento del tero.
Disminuye la contractilidad de la vescula biliar y por las altas concentraciones de
colesterol la bilis es mas litognica.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Las pruebas de funcin heptica no se alteran durante el embarazo.


Sx. de Help???
Endocrino.
Hay un aumento en la concentracin de la TBG, T4 libre (hipertiroidismo fisiolgico
por decirlo as).
El ndice de tiroxina libre y la TSH no se modifican durante el embarazo (sus cambios
son muy pobres que para fines prcticos no se toman en cuenta).

Dismenorrea.
Dismenorrea.
Dolor durante la menstruacin.
Primaria. Aparece cuando comienzan los ciclos ovulatorios. Suceden despus de la
menarca. Comienza con dolores tiempo despus del inicio de la menarca (3-6 ciclos
menstruales).
Leve.
Moderada.
Grave. Puede suprimir con los analgsicos los sntomas, pero usualmente IV.
Provocan ausentismo escolar o laboral.
La duracin y la intensidad del dolor va estar directamente relacionada a una menarca
temprana y a menstruaciones abundantes y prolongadas.
El endometrio produce prostaglandinas. Entre ms cantidad de sangre mayor es la
cantidad de prostaglandinas, lo que lleva a mayor contraccin muscular, mayor tono
del msculo, mayor hipoxia del msculo, y finalmente mas dolor.
Aparte del aumento de la secrecin de PG, es irregular o asincrnica en la cantidad.
Otra va del dolor es la de los leucotrienos.
Hay disminucin del xido ntrico, y el aumento de tromboxanos producen
vasoconstriccin.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los parches de nitroglicerina ayudan porque se convierte metablicamente en xido


ntrico, y relaja el msculo liso.
Puede haber aura. Porque comienzan cefalea, visin borrosa.
Cuando les comienza el sangrado aparece el dolor en las que no tienen aura y en las
que s ste aumenta.
La medicacin debe tomarse durante el aura.
El dolor durar en relacin a los das de sangrado abundante. Conforme disminuye el
sangrado, disminuye el dolor.
El dolor es tipo clico. Puede referirse como calambre, raro como punzante.
Generalmente es en hipogastrio o fosas iliacas, puede irradiarse a muslos cara interna
o externa o a la regin lumbar.
Puede acompaarse de los sntomas neurovegetativos: nusea, vmito, diarrea,
irritabilidad, cefalea, sncope. Puede tener broncoespasmo. Esto es por la accin
sistmica de las PGs.
Bsicamente hay una exploracin fsica normal. Debe ser negativa para decir que es
dismenorrea primaria. Si hay duda en el Dx. puede hacerse ultrasonido de tero y
anexos y debe ser negativo tambin.
Tratamiento.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas disminuyen la cantidad de sangrado y por
tanto el dolor.
AINES: Naproxeno, ibuprofeno y cido mefenmico.
Precio y disponibilidad hace al naproxeno el de primera eleccin.
La eficacia de todos los AINES es la misma.
Los inhibidores de la COX2 tambin se pueden utilizar.
La butilhioscina si puede servir aunque no venga en la literatura.
Pueden darse antileucotrienos como el montelukast, pero son muy caros.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Como segunda va de manejo son los anticonceptivos orales. Disminuyen la cantidad


de sangrado y su duracin. Si la paciente requiere anticoncepcin puedes matar dos
pjaros de un tiro.
Los agonistas de la GRH son muy caros. No es prctico darlos.
El danazol tiene un efecto andrognico tan severo que no se recomienda dar.
Mximo se utiliza 6 meses.
El manejo no mdico con mas beneficio es la terapia ocupacional: gimnasio, actividad
de su agrado.
El tratamiento qx no se utilizan.
Manejo teraputico:
Si no cede el dolor con AINES te vas a inhibidores de la COX2, si no cede, le agregas
anticonceptivos, y si no funcionan le haces un ultrasonido y una BH, o un estudio
laparoscpico (pensando en endometriosis).
Cuando no responden a la terapia primaria, es probable que no responda a la terapia
con anticonceptivos.
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06 de marzo del 2012.


Sndrome premenstrual.
Sintomatologa en la fase ltea, y cuando comienza la menstruacin la sintomatologa
cede.
Ms de 400 sntomas. La sintomatologa fsica es la que predomina sobre la psquica.
El sndrome disfrico premenstrual se caracteriza porque la sintomatologa psquica
predomina sobre la fsica.
Sintomatologa muy leve que no le impide realizar sus actividades diarias se le
denomina tensin premenstrual.
Criterios de la UCSD para Sx. premenstrual:

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Al menos uno de los siguientes sntomas afectivos y somticos durante los 5 das
anteriores a la menstruacin en cada uno de los tres ciclos anteriores:
Sntomas afectivos:
Sntomas somticos:
Los sintomas se mitigan desde los 4-13 del ciclo menstrual.
La etiologa se debe aparentemente a una desregulacin de la cantidad de serotonina
durante la fase ltea del ciclo ovrico.
Dx.
El diagnstico prospectivo se hace en base al llenado de unos calendarios, 2 meses.
Lo ideal para hacer el diagnstico es esperarte dos meses para hacerlo, pero mas
bien depender de la severidad de los sntomas.
Tx.
No mdico. Tcnicas de relajacin, fototerapia, deprivacin del sueo, terapia
cognitiva, gimnasio, etc.
Mdico. Manejo escalonado, ir de lo mas sencillo a lo mas complicado.
Iniciar con no farmacolgico, entrar con lo farmacolgico dirigido al sntoma fsico
predominante del SPM. Despus medicacin hormonal como anticonceptivos o no
anticonceptivos. El siguiente sera para tratar un DDP y se usan inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina como la Fluoxetina. Puede darse la fluoxetina durante
el periodo de las molestias o antes, no hay diferencia.
Si la paciente sigue con sus sntomas lo ultimo sera hacer caer a la paciente en una
menopausia medicamentosa como con danazol o GNRH. Estas pacientes desarrollan
desmineralizacin sea.
Otra es una ooforectoma, en la actualidad no se lleva acabo.

Disfrico Premenstrual.
Trastornos de humor y cambios del comportamiento. Esta relacionado a
manifestaciones fsicas. Hay deterioro psicosocial grave! Equivale al observado en
pacientes con depresin menor o distimia.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Factor de riesgo historia previa de trastornos afectivos y AHF de Sx. premenstrual.


Primero debe descartarse una enfermedad psiquitrica de fondo.
Se diagnostica con los criterios del DSM-IV.
Los sntomas ceden al inicio de la fase folicular.
El Dx es prospectivo (al menos en 2 ciclos). Se hace un diario de sntomas.
tratamiento dependiendo de los sntomas??

Control Prenatal.
Se dice que es la piedra angular del cuidado del embarazo, a pesar de que la medicina
basada en evidencias no demuestre que sea muy efectiva.
Nmero de consultas
Calidad de las consultas
El control prenatal disminuye el riesgo de complicaciones de la madre y del producto.
No los excluye en su totalidad.
La edad gestaciones se llevara en semanas de gestacin o das.
La regla de Naegele te da la fecha probable de parto (40 semanas).

07 de marzo del 2012.


El control prenatal es clnico y laboratorial.
NOM.
1. Historia Clnica.
2. Identificacin de S y S de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin
de vas urinarias y vaginales)
3. Medicin y registro de peso y talla, interpretacin y valoracin.
4. Medicin y registro de PA, interpretacin y valoracin.
5. Valoracin del riesgo obsttrico. (Riesgo obsttrico: alto o bajo riesgo.)
6. Crecimiento uterino. (Recomendable empezarla a medir de la semana 20 en
adelante y meterla a percentilas. Normal 10-90).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

7. Laboratorios. (BH, glicemia y VDRL)


8. Determinacin de grupo sanguneo ABO y Rh (en embarazadas con Rh negativo. Si
la paciente esta plenamente segura la paciente y es Rh + no habr necesidad de
pedirselo. El CDC hace la recomendacin de hacerlo durante el 3er trimestre. VIH,
la importancia estriba en disminuir la transmisin vertical, para dar tx con
antivirales o por cesrea)
9. EGO.
10. Pruebas de coagulacin (TP y TTP).
Aquella paciente que es O- se verificar y tipificar al pap, para ver si existe la
posibilidad de que suceda isoinmunizacin maternofetal. Se pedir el COOMBS
indirecto a lo largo del control prenatal.
Si tenemos pacientes con hipotiroidismo es bueno tener valores de TSH en la primera
visita.
Las pacientes con diabetes se le puede pedir hasta hemoglobina glucosilada.
Si no se ha hecho PAP en el ltimo ao se puede hacer.
USG.
Se recomiendan mnimo 3 durante todo el embarazo.
1er trimestre. Determinar edad gestacional con certeza, ver el lugar de implantacin,
viabilidad del embarazo (que est vivo), si el embarazo es nico.
2do trimestre. Determinar la localizacin de la placenta, vida del feto.
3er trimestre.
En los casos de placenta de previa es recomendable hacerse endovaginal.
11. Prescripcin profilctica de hierro (elemental) y cido flico. (en otras partes Ca y
yodo) En casos de feto doble se aumenta pero no se duplica. Esto es para la
anemia por dilucin, pero aquellas que inicien el embarazo anmicas deben de
recibir otro tratamiento.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Hierro ferroso, frrico o elemental. Parmetro de la OMS


cuanto establece del suplemento de hierro en la mujer
embarazada y en la que entra con anemia ya en el
embarazo. TAREA MAANAAA!!!!

12. Calcio de 1000-1300 diarios. La necesidad mxima son los requerimiento seos
del beb.
13. cido flico 400-800 microgramos. Para evitar defectos en el cierre del tubo
neural. A eso se le llama prevencin primaria cuando se inicia 1-3 meses previos a
la fecundacin. La prevencin secundaria se da en paciente con antecedente de un
hijo con mielomeningocele.
La tasa de abortos espontneos es hasta del 30%. Casi siempre debido al consumo
de medicamentos antes de saberse embarazada.
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08 de marzo del 2012.


2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

In the trials included in the Cochrane Review on routine (preventive) iron


supplementation 60-100 mg elementary iron have been used (3), (SR).
El suplemento ferroso va a ser 20% de hierro elemental
El suplemento frrico va a ser del 30%.
60-100 mg en mujeres con anemia antes del embarazo.
14. Inmunizacin contra el ttanos.
Desde la semana 40 debes de hacer pruebas de bienestar fetal.
Conforme avanza la edad gestacional las consultas son cada vez con menos tiempo
de separacin.
Las indicaciones de la NOM son para embarazo nico y de bajo riesgo. Para otras
circunstancias debe de hacerse ms rpido.
Pacientes con enfermedades catalogarla como de alto riesgo y mandarla con el
especialista. Ya que la revise el especialista que mande una contrarreferencia para
que el determine si es o no de alto riesgo.
Se pide un urocultivo para detectar bacteriuria asintomtica (asociacin americana de
ginecologa) en la primer visita en el primer trimestre (semana 5-6 sera lo ideal).
No se establece la repeticin del cultivo.
Se debe de hacer tamizaje para diabetes entre la semana 27-28 que es cuando
mayor riesgo diabetognico tiene la paciente por el aumento del lactgeno
placentario.
Consejera recomendada a mayores de 35 aos (Sx. de Down p. ej.)
Hay cosas que en todas las consultas se deben hacer:
Peso
Presin arterial
AFU (despus de la semana 20)
Peso del producto (despus de la semana 20)
Situaciones especiales:
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Viaje en avin. S puede, a menos que falten 4 semanas para el parto, porque puede
que tengan trabajo de parto durante el viaje.
Si se puede poner el cinturon de seguridad.
Se pueden pintar el pelo.
Baos caliente y sauna se ha visto asociado a defectos del tubo neural y aborto.
Sexo. Siempre y cuando no exista sangrado, que no haya placenta previa o cuando
haya un proceso infeccioso activo, que no haya amenaza de aborto o parto
prematuro (porque el semen lleva prostaglandinas y pueden provocar mayor actividad
uterina). Puede omitirse la estimulacin del pezn por la secrecin de oxitocina.
Que se eviten todos lo mariscos que no sean cocidos.
La NOM establece que mnimo se le ofrezcan 5 consultas a la mujer embarazada.
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09 de marzo del 2012.


Sangrado uterino disfuncional.
Sangrado uterino anormal.
Orgnico o anovulatorio.
Ciclo ovulatorio.
Desarrollo y seleccin folicular.
Ovulacin.
Funcin del cuerpo lteo.
Luteolisis.
El endometrio es secuencialemtne expuesto a solo E2, seguido de una combinacin
de E2 mas P4 y el ciclo termina con el retiro de E2 y P4.
Desde una perspectiva clnica, el resultado es una perdida de sangre menstrual:
Cclica
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Predecible
Relativamente consistente.
Ciclo menstrual normal:
Frecuencia: cada 28 das +/- 7 das
Duracin: 4 +/- 2 das
Cantidad: 40 +/- 20 ml/ciclo.
Menorragia. Sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares
o mas estrictamente perdida de 80 mL o mas de sangre por ciclo menstrual o
sangrado que dura mas de 7 das.
Metrorragia. Sangrado menstrual irregular o sangrado intermenstrual.
Menometrorragia. Sangrado abundante e irregular.
Sangrado uterino disfuncional. Sangrado uterino anormal ocurre cuando el intervalo
(frecuencia) entre el inicio de las menstruaciones sucesivas es Menor a 21 das o
Mayor a 35 das, la DURACION del sangrado es MAYOR a 7 das o MENOR a 2 das o la
CANTIDAD de prdida sangunea es MAYOR de 80 mL/ciclo.
Sin embargo el SANGRADO UTERINO ANORMAL suele ser considerado en trminos de
una Desviacin de una paciente individual en la que PREVIAMENTE TIENE
ESTABLECIDO UN PATRON MENSTRUAL.
Datos que se consideran anormales.
Un sbito incremento en 2 o mas toallas sanitarias por da.
Aumento en la duracin de 3 o ms das en relacin a la duracin habitual.
Sangrados intermenstruales.
Una toalla promedio agarra entre 12-15 mL.
Un intervalo entre menstruaciones mayor o igual a 4 das antes o despues del inicio
esperado.
Indicadores de sangrado excesivo.
Presencia de coagulos sanguneos.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Inundarse en sangre
Un sangrado que incomode socialmente.
Divisin del sangrado uterino anormal.
1. Sangrado uterino que ocurre fuera de la menstruacin normal o que altera la
menstruacin cclica es llamado sangrado uterino anormal.
2. Cuando el sangrado uterino anormal no puede ser atribuida a una lesin
anatmica, orgnica o condicin sistmica es llamado sangrado uterino
disfuncional.
3. Como el sangrado uterino anormal en su mayora es causado por anovulacin el
ACOG prefiere el trmino sangrado uterino anovulatorio.
Sangrado uterino disfuncional o anovulatorio.
Define. Flujo sanguneo menstrual no cclico que puede fluctuar desde un manchado
hasta lo excesivo, que es derivado de un endometrio uterino y es debido a
anovulacin, excluyendo una lesin anatmica. Es un diagnstico de exclusin.
Clasificacin.
1. Anovulatorio.
!
75% casos
!
Mas comn pos-menarca y perimenopausia.
!
Generalmente algn defecto del eje H-H-G.
2. Ovulatorio: 25%.
Causas de anovulacin.
Fisiolgicas. Adolescencia, perimenopausia, lactancia y embarazo.
Patologicas. Anovulacin hiperandrognica (sndrome de ovario poliquistico,
hiperplasia adrenal congenita, tumores productor de andrgenos), disfuncin
hipotalmica, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedad pituitaria primaria,
insuficiencia ovrica prematura, iatrognicas (radiacin o quimioterapia).
Incidencia: 9-30%.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Fisiopatologa.
Anovulacin, no hay cuerpo lteo, no hay progesterona, pero contina la produccin
de estrogenos, continuo estimulo proliferativo endometrial por los estrogenos sin la
descamacin y sangrado inducida por la progesterona.
La continua estimulacin de estrgenos sin oposicin del endometrio resulta un
crecimiento endometrial insostenible, el endometrio se vuelve excesivamente
vascular sin suficiente soporte estromal y se vuelve mas frgil.
El resultado clnico es un sangrado endometrial variable e impredecible.
La continua estimulacin estrognica sin oposicin del endometrio provoca una muda
endometrial irregular, mientras una rea de sangrado esta sanando otra rea inicia su
maduracin.
El resultado clnico es un sangrado menstrual irregular y prolongado.
Ovulatorio.
Generlamente es observado con sangrados cilcicos pero con perdida excesiva de
sangre.
Ocurre perdida de la hemostasia endometrial local.
NO LE INTERESA QUE NOS APRENDAMOS ESTE, SOLO EL ANOVULATORIO.

Diagnstico.
Depender de lo que encuentre en la HC y EF (normales en la mayora), y orientado al
grupo etario de la paciente (premenarca, reproductiva y perimenopusica).
Historia clnica y menstrual.
BHC, pruebas de coagulacin.
Prueba de embarazo.
Perfil tiroideo.
Sonograma, histerosapingografa
Biopsia de endometrio
etc.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

En adolescentes.
Alteraciones del eje h-h-g y desrdenes de la coagulacin. Desordenes de la
alimentacin.
Mujeres de 19-39 aos:
Complicaciones relacionadas con el embarazo.
ETS
En general patologas benignas anatmicas.
Sndrome de ovarios poliqusticos.
Perimenopusicas:
Anovulacin por el fin de la produccin de estrogenos.
Neoplasias.
Tratamiento.
Objetivos (destinado al sangrado excesivo)
Controlar sangrado
Prevenir recurrencias
Preservar fertilidad
Corregir enfermedades asociadas
Inducir ovulacin en las que quieran embarazarse.
Mdico.
Es el de eleccin.
Agudo (parar el sangrado): Altas dosis de estrgenos, 1era eleccin, estrogenos
equinos conjugados 10 mg/da dividido en 4 dosis o 25 mg IV/4-6h/24 hrs.
Los tomar hasta que se le quite el sangrado, los das necesarios.
Ya que se le quito el sangrado vamos a continuar igual con los 10 mg de los equinos
hasta completarle 21-25 das y acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia junto
con los estrgenos los ltimos 7-10 das.
Como segunda eleccin estrgenos + progestgenos a dosis altas, anticonceptivos
orales combinados de 3-4 por da. Ya que se le quite el sangrado continuar con la
misma dosis 1 semana mas y despus una tableta al da hasta que llegue a los 21
das. O tambin ya que se quite el sangrado es no darle el anticoncetivo y darle
progestgenos los ltimos das del mes.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Sangrado recurrente.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da/16 al 25 da.
O darle hormonales combinados
O DIU que lleva progestagenos.
Adolescentes.
Progesterona por 10 das de cada mes hasta la maduracin del eje.
Anticonceptivos orales en forma habitual.
Perimenopusicas.
Estrogenos equinos conjugados o anticonceptivos combinados.
La terapia se recomienda entre 3-6 ciclos. Pero advertir el reisgo de que se vuelva a
presentar.
AINES es otra opcin.
Quirrgico.
Legrado uterino hemosttico/sirve de biopsia.
Efectivo para el episodio agudo.
No previene episodios recurrentes a menos que se adicione manejo hormonal.
Ablacin endometrial.
Laser.
Histerectoma puede ser opcin cuando ya no se desean hijos.
FIGO.
P olyp
A denomyosis
L eiomyoma (submucoso u otro)
M alignancy & hiperplasia
C oagulopathy
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

O vulatory dysfunction
E ndometrial
I atrogenic
N ot yet classified
Subclasificacin del leiomyoma.
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12 de marzo del 2012.


Trabajo de parto.
Presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatacin
demostrables.
Triple gradiente descendente:
Normalmente el tero tiene un grosor determinado. Conforme empieza a crecer de
tamao empieza a formar el segmento inferior y superior. La mayor parte de las
fibras musculares se van hacia el segmento superior.
Las contracciones comienzan en el fondo uterino y se propaga hacia abajo, y como el
segmento inferior tiene menos fibras musculares la fuerza es mayor arriba y ayuda a
la salida del producto.
El cuerpo uterino tiene una funcin activa durante el trabajo de parto y el segmento
inferior una funcin pasiva.
El segmento superior es el que tendr mayor contraccin y principal mecanismo de
hemostasia despus de la expulsin del producto y la salida de la placenta.
Una placenta implantada muy abajo no tendr una buena hemostasia, debido a que la
contraccin en ese lugar es menor.
En el segmento inferior es donde se hace la a de la cesrea debido a que hay un
menor grosor.
Primer perodo. (dilatacin y borramiento)
Es prcticamente imposible determinar su inicio. Inicia con las primeras contracciones
efectivas.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Para saber si esta en trabajo de parto principalmente lo darn los datos encontrados
en los cambios cervicales.
La consecuencia directa de trabajo de parto son las modificaciones cervicales:
dilatacin y borramiento.
Las condiciones cervicales normales de una mujer no embarazada: Crvix cerrado y
formado (ningn grado de borramiento). Un crvix dehiscente es cuando puedes
meter el dedo a travs del canal cervical.
El borramiento se produce por un acortamiento de la longitud del canal cervical (3-4
cm normalmente).
Cuando hay dilatacin debe ser de los dos orificios, porque a veces el cervical externo
puede estar dilatado en multparas pero el interno no.
Se divide en:
Fase latente.
Duracin de 8 hrs normalmente.
Una fase latente prolongada la consideras despus de las 20 hrs y puedes inducirla.
Deben hacerse pruebas de bienestar fetal en el perodo que se cumplen las 20 horas.
Puede mandarse a su casa aun despus de las 20 horas si las pruebas de bienestar
fetal son normales y si no es un embarazo postrmino.
Las contracciones durante esta fase deben tener una frecuencia, intensidad y
duracin como yo quiero que estn, pero con ciertas caractersticas.
Las contracciones se medirn en lapsos de 10 minutos. Las contracciones
Hay dilatacin igual o menor a 3 cm.
En la fase latente no van dilatando de acuerdo al tiempo transcurrido. Esto solo se
hace en la fase activa. Es decir puedes predecir la dilatacin que tendr la paciente
una vez que ya este en la fase activa.
Puedes decirle a la paciente que regrese en 8 hrs en la primer visita, que es lo que
dura la fase latente. Puede regresar antes si presenta indicaciones de urgencia de
alarma obsttrica.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Fase activa.
4-6 hrs.
Las contracciones son 3-4/10 min mnimo, y deberan durar 60 segundos o ms.
Oscilan entre 40-60 mmHg.
Dilatacin de 4 cm o ms.
Primigesta: 1cm/h van dilatando.
Multigesta: 1-1.5 cm/h van dilatando.
Indicaciones de alarma obsttrica:
Contracciones ms frecuentes, duraderas e intensas. Si se presenta esto debe de ir
al hospital, independientemente del tiempo que le haya dicho el mdico que
volviera.
Sangrado en cantidad igual o mayor a una menstruacin.
Movimientos fetales con menor intensidad y frecuencia.
Cefalea, acfenos o fosfenos.
Problemas:
!
Retraso.
!
Dilatacin: de la dilatacin o del descenso.
Medir la frecuencia cardaca fetal despus de la contraccin, para ver que haya una
recuperacin de la bradicardia fisiolgica fetal.
Hay que suspender la va oral durante la fase activa.
Durante el trabajo de parto es prudente que haya reposo, no mandarlas a caminar ni
nada de eso, para que cuando llegue le momento la paciente tenga fuerzas
suficientes para cooperar durante el expulsivo.
Segundo perodo. (expulsivo)
Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y termina con el nacimiento del
producto.
Dura 1 hora en nulparas y menos en multigestas. Puede durar siempre y cuando
tengas pruebas de bienestar fetal y pHmetra del cuero cabelludo.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los movimientos cardinales son:


encajamiento
descenso
flexin
rotacin interna
extensin
rotacin externa
expulsin
Asinclitismo.
Anterior y posterior. En teora todos los productos podran presentar los movimientos
de asinclitismo.
Una cabeza sincltica es cuando esta la sutura sagital entre el promontorio y el pubis.
Implica una lateroflexin de la cabeza.
El movimiento que realmente tiene que hacer el feto para encajarse no es el
asinclitismo sino la flexin.
Se encaja en el primer plano de Hodge. Se encaja en un dimetro transversal y
adquiere la posicin ms comn occipito anterior izquierda.
El producto sigue descendiendo y hace una rotacin interna, con el occipital
moviendose tras el pubis hasta llegar al occipitopbico (directa).
La extensin se hace cuando ya practicamente esta saliendo la cabeza.
Los hombros se encajan posterior al parto de la cabeza. Y luego sigue la rotacin
externa.
Luego viene el parto de las caderas, pero prcticamente sale slo. Primero sale el
hombro posterior porque el anterior hace palanca con el pubis.
Distocia de hombros.
Maniobra de Savanelly. Es regresarlo y empujarlo para hacer cesrea. pero es muy
riesgoso.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Moldeamiento. Cuando los huecos plvicos estn ms estrechos y la cabeza se


amolda. No es lo mismo que el caput.
Caput succedaneum. Edema del cuero cabelludo. Hace difcil determinar la variedad
de posicin.
Vigilancia: FC fetal.
Tercer perodo.
Va desde el nacimiento del producto hasta el parto de la placenta.
Hemorragia postparto. Mayor a 500 ml y severa mayor a 1 L.
Acelerar la liberacin de la placenta incrementando las contracciones uterinas con
uterotnicos.
Para saber si el bebe nacer habr que llevar el partograma con la curva de Friedman.
Valora
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Leiomiomatosis.
Miomas o leiomiomas neoplasias benignas de msculo liso que por lo general se
originan de miometrio.
Es el tumor ginecolgico mas comn de la pelvis.
Desde 1mm-20cm de dimetro.
Los leiomiomas son sensibles a estrgenos y progesterona.
Son tumores hormonodependientes.
Se forman durante los aos reproductivos por los estrgenos.
Los miomas tienen mayor nmero de receptores para estrgenos.
La progesterona reduce el tamao de los miomas, como en el embarazo.
El tabaquismo reduce la cantidad de estrgenos, por lo que protegen contra los
miomas.
Se clasifican por su ubicacin y direccin de crecimiento.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Subseroso. Se proyecta hacia la superficie externa del tero.


Parasitario. Variedad subserosa con irrigacin de alguna parte del tero.
Submucoso. Bajo el endometrio y crece hacia cavidad endometrial.
Intramurales. En el cuerpo del tero (ms frecuentes).
Pediculado.
Leiomiomatosis.
Formacin de tumores extrauterinos de msculo liso, que son benignos pero
infiltrantes. Se deben excluir la posibilidad de enfermedad maligna. Se diferencian de
los malignos debido a que el crecimiento es lento en los miomas y rpido en el
leiomiosarcoma.
En la paciente en etapa perimenopusica, si la masa sigue aumentando de tamao
puede ser maligno.
Clnica.
50% son asintomticos y 50% sintomticos.
Hemorragia (la ms frecuente) Casi siempre submucoso y segundo lugar intramural.
Dolor plvico
Dismenorrea
Aumento de volumen en el abdomen
Esterilidad y prdida gestacional
Eritrocitosis.
El agrandamiento simtrico debe diferenciarse de un abdomen grvido.
Pueden dar sntomas dependiendo de su localizacin.
Los ms comunes: (Trada Doctor Garca)
Trastornos menstruales (hacia ms, todo aumentada)
Dismenorrea secundaria
tero aumentado en tamao, irregular en su superficie.
Esterilidad:
2-3% causado solo por los miomas. Obstruccin de los orificios tubricos, alteracin
de las contracciones uterinas para el transporte del esperma.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La miomatosis es causa de infertilidad hasta que ya se hayan excluido todas las


posibles causas. Como causa de infertilidad es muy pobre, la mayora se embaraza
normalmente. Solo si al quitarse se embaraza la paciente, esa habr sido la causa.
El que mas se asocia a infertilidad es el submucoso.
Los miomas pueden ser causa de aborto una vez excluyendo todo y que cuando se
quite la incidencia de abortos disminuya.
En la mayora de los embarazos los miomas no se modifican.
Los miomas tienden a tener degeneracin. La qustica, hialinas (la ms comn),
sarcomatosas (ms comn en posmenopusicas), rojas (ms en embarazadas),
spticas.
Dx.
Exploracin plvica.
Ultrasonido (endovaginal es mejor)
Ecografa con solucin salina. Histerosonografa.
Histeroscopia (Para submucosos)
Histerosalpingografa (submucosos)
Doppler color (vascularidad de los miomas)
Resonancia magntica (Sospechas de sarcomatosis, o en tumoraciones grandes que
distorsionan toda la anatoma mas comnmente y provocan uropata obstructiva).
Biometra hemtica (para ver que no est anmica).
Pruebas de coagulacin.
Tx.
Pacientes asintomticas: NADA, solo vigilancia para ver que no aumenten de tamao
ni en nmero (cada 3-6 meses) con ultrasonido.
Pacientes sintomticas: El manejo final es Qx. Pero si la paciente quiere seguir
teniendo hijos se usar un tratamiento ms conservador.
Mujer que se quiere embarazar:

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Manejo mdico:
!
!

AINES. Porque controla la dismenorrea por la disminucin de PGs. Si se queja


de dolor o para disminuir la cantidad de sangrado.

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Hormonal. Anticonceptivos combinados. Disminuir cantidad de sangrado, y


por lo tanto de dolor. Se pueden dar solo progestgenos al final del ciclo. As
caer en amenorrea y disminuir el sangrado. Se pueden usar tambin
progestgenos continuos.
Andrgenos (Danazol). Casi no se usa por sus efectos secundarios de acn e
hirsutismo. Se utilizan generalmente 6 meses, por la prdida de la densidad
sea.
Antagonistas de GnRH. Inducen en la paciente una menopausia
medicamentosa, con todos los sntomas incluyendo la prdida de la densidad
sea. Se les puede dar a las pacientes que tienen los miomas como causa de
infertilidad, y ya embarazada los miomas no se modifican.

AD-vac. Estrgenos y progestgenos en dosis pequeas cuando se dan...

Antiprogestgenos.

Qx.

Histerectoma (vaginal, abdominal o laparoscopica).

!
!
!

Miomectoma. En las que quieren seguir teniendo hijos o en las que se ! creen
que son la causa. Se quitarn los ms que se pueden. La va ! depender de la
localizacin de los miomas.

Embolizacin de la arteria uterina. Del vaso que irriga al mioma.

!
!

Ablacin endometrial. En aquella paciente que amerite histerectoma pero


que no se puede hacer por alguna razn.

!
Milisis. Inducir necrosis.
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15 de marzo del 2012.


2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Atencin del parto (2do perodo).


Cuando pasarlas a sala de parto:
Primigesta: Dilatacin y borramiento completo y que este en 3er plano de Hodge.
Multigesta: Cabello visible, 8cm (relativo) y no necesariamente 100% de borramiento.
Se le pide que puje y si llega al 3er plano de Hodge ya esta lista.
Es importante que se haga este protocolo para que de tiempo de irnos a lavar.
Bulto de parto: Bata quirurgica, dos pierneras, dos campos y 2 toallas.
Instrumental: Dos pinzas fuertes para pinzar el cordn, tijeras, perilla y equipo para
episiotoma.
Pinzas de anillo (asepsia)
Tijeras (episiotoma)
Portaagujas (episiorrafia)
Diseccin (episiorrafia),
2 pinzas fuertes (cordn)
Onfalotomo.
Acomodar en la charola Mayo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Poner las gasas y la pinza de anillos


Luego la sonda y el lubricante
Luego vestir a la paciente
Luego jeringa (para infiltrar para episiotoma)
Tijeras (para cortar)
Bombilla para aspirar
Pinzas para el cordn
Entregar el producto.

La asepsia se inicia en el muslo y luego ingle y se tira la gasa. Igual del otro lado.
Luego el monte de venus y genitales externos. Otra para genitales externos y ano y
lo tiramos.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Campos cuadrados:
El que va en el abdomen se abra a la mitad y lo abierto que quede para con nosotros,
eso para que cuando ocupemos tocar abdomen para palpar tero metamos la mano
entre medio y la paciente si toca el campo toque la parte de arriba.
Se pasa a sondear a la paciente.
Luego se pone el campo que va debajo de la pelvis. Doblado en cuartos, para meter
las manos ahi y meter el campo.
Procede a hacerse la episiotoma, se infiltra y se corta.
Parto espontneo:
Parto de la cabeza.
Maniobra de Ritgen (para hacer una salida controlada de la cabeza y evitar
laceraciones). Se hace una contratraccin (con un campo) en el perin y con la otra
mano se agarra la cabeza del beb. Aqu hace el movimiento cardinal de extensin el
beb.
Lo siguiente es aspirar las secreciones orofarngeas. Como an esta en canal vaginal y
no ha respirado es el momento ideal. Si ya sali pudo haber aspirado secrecin.
Si viene con circular de cordn habr que deslizarlo y liberarlo, y si no se puede se
pinzar y cortar y sacar al nio rpido.
Se le ayudar a hacer rotacin externa (restitucin).
Luego se eleva la cabeza para expulsar hombro posterior, luego se baja para la salida
del hombro anterior y sale.
Despus al nio en brazos se le colocar a nivel de la placenta o ms abajo para que
contine bien oxigenado.
El nio dura 3 minutos bien oxigenado.
La primera pinza se pone 10-15 cm de cordn hacia el beb, y la segunda pinza a una
distancia que deje cortar el cordn. Se corta en medio de las dos pinzas.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

En cuanto el nio sale por completo comienza el tercer perodo del trabajo de parto.
(VENDR EN TODOS LOS EXAMENES).
Las causa numero uno de hemorragia postparto es la atona del tero.
Se har manejo activo (uso de oxitocina), NO EXPECTANTE.
Desprendimiento Schultz y Dunkan.
Dunkan: Desprendimiento perifrico, no formar tanto cogulo, y habr salida de
sangre desde el primer momento.
Chultz: se desprende del centro y se forma un cogulo retroplacentario, y no sale
sangre.
El cordn va decendiendo. Se quita la pinza que estaba aprentando el cordn y se
pondr cerca a los labios mayores para tomarlos como referencia.
Cuando sale el nio el tero queda a nivel del ombligo.
Manejo activo (implica hacer un acortamiento del 3er perodo):
1. Administracin de un uterotnico: oxitocina 10,15 o 20 Unidades en 1 L. (o
prostaglandinas). A goteo continuo.
2. Masaje del fondo del tero. Para que mecnicamente tenga contraccin.
3. Traccin controlada del cordn. Si no esta desprendida se puede hacer una
eversin del tero, y es una urgencia obsttrica. Para evitar eso se hace una
presin suprapbica. Aqu se repetiran el masaje y la traccin hasta que salga. Se
usar solo la fuerza suficiente para mantener tenso el cordn umbilical (maniobra
de Brand Andrews).
Maniobra de Dubln. Una vez que ya alumbr se le dar vuelta a la placenta para que
se desprendan las membranas
Al salir la placenta se tiene que revisar la cara materna para revisar que no se haya
quedado ningn cotiledn.
En cuanto termina el alumbramiento sigue el puerperio.
Si se hizo episiotoma se har la episiorrafia.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Al final hay que hacer aseo del rea genital para quitar isodine porque quema si se
deja mucho tiempo.
Luego hacer una nota postparto que contenga:
Toda la cronologa del parto. (pedirlo a alguien se fue muy rpido).
Indicaciones postparto: Dx (puerperio fisiolgico inmediato)
1. Ayuno
2. Soluciones parenterales
3. Oxitocina 10U/L solucin
4. Sulfato ferroso + cido flico 1 tab VO
5. SV c/30 min x 2 hrs y luego c/4hrs.
6. Vigilar involucin uterina y sangrado transvaginal.
7. Consejera planificacin familiar
8. Movilizacin temprana (deambulacin y bao)
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20 de marzo del 2012.


Adenomiosis y endometriosis.
Adenomiosis.
Invasin benigna del endometrio (glndulas y estroma) hacia el miometrio.
Siendo estrictos no debera de haber invasin del endometrio hacia el miometrio,
aunque se han documentado que cierta invasin puede ser normal (<2mm de
invasin).
La capa basal es la que separa el endometrio del miometrio.
Dos tipos:
Adenomiosis difusa
Adenomiosis focal o adenomiomas.
Frecuente en mujeres 40-60 aos.
Por lo regular en mujeres que ya tienen paridad satisfecha.
Durante el embarazo la enfermedad sufre una pausa.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Fisiopatologa.
De novo
Invaginacin
Clnica:
50% son asintomticas.
La severidad se relaciona con la penetracin, # de focos ectpicos y extensin de la
invasin.
Proiohiperpolimenorreas (sangrado uterino anormal en exceso), y causa dismenorrea
secundaria.
Utero agrandado de tamao blando y regular.
Dx.
El dx. definitivo es histopatolgico. No se toma biopsia (es difcil atinarle)
Estudios:
US transvaginal: Aporta datos para sospechar la informacin. No es concluyente.
IRM: Ms acertado que el US.
El forma mas comn es un sangrado uterino anormal.
Tx.
La paridad ser la que elija el tratamiento.
Si ya hay paridad satisfecha se optar por ciruga siempre y cuando no haya alguna
contraindicacin.
Histerectoma.
Reseccin/ablacin endometrial por histeroscopia.
Embolizacin de la arteria uterina.
Electrocoagulacin miometrial laparoscpica.

Endometriosis.
El tejido endometrial puede estar en tejidos distantes.
El Dx. definitivo es por laparoscopia.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Principal localizacin ovario.


Segundo fondo de saco posterior y ligamentos uterosacros.
Las lesiones en pelvis son mayores que en abdomen y trax.
Fisiopatologa.
Menstruacin retrgrada.
Diseminacin linftica y vascular
Metaplasia celmica.
Teora de induccin
Inmunidad alterada
Dependencia hormonal:
La sola presencia del quiste la cataloga como severa.
Clnica:
Diferenciar entre dismenorrea y dolor plvico crnico, puede producir los dos.
Dispareunia
Disuria
Dolor a la defecacin
Dolor plvico crnico cclico.
Infertilidad.
S. gastrointestinales
S. urolgicos.
Paciente con dolor, sangrado, cclico y que se empareje con la menstruacin es
endometriosis hasta no demostrar lo contrario.
Forma ms comn de presentacin:
Dismenorrea progresiva generalmente, dolor plvico crnico progresivo e infertilidad.
Dispareunia podra ser otro sntoma agregado.
Auxiliar dx.
Ultrasonido. Solo sirve para ver tumores. No es muy til. Slo los quistes
endomestrisicos. Son lesiones heterogneas por lo regular.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Laparoscopia (estndar de oro).


Visualiza lesiones y complicaciones de la enfermedad.
Lesiones: blancas, rojas y oscuras. Las rojas son las que estn mas activas. Las
negras ya van de salida. Y las blancas van iniciando.
IRM.
Puede elevar el CA-125. Como fines diagnsticos no nos sirve.

21 de marzo del 2012.


Independientemente de la clasificacin que se le otorgue a la paciente, no est
directamente relacionada con la sintomatologa de la paciente.
Tx. medico:
Expectante
AINES...
Todos los pacientes quirurgicos tienen que terminar siendo manejados con manejo
mdico.
AINES. Para dismenorrea o dolor plvico
Anticonceptivos orales combinados.
Progestagenos. De forma continua, para provocar un endometrio similar al del
embarazo (desidual). O en la segunda mitad del ciclo.
Con este manejo anterior podemos tener a la paciente en tratamiento por tiempo
prolongado.
Moduladores de los receptores de
Andrgenos. Danazol y gestrinona.
Agonista de la GnRH. Medicamento mas efectivo para el dolor, pero no se puede dar a
largo plazo. Se puede utilizar como inductor de la ovulacin.
Terapia Add-Back

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Inhibidores de la aromatasa. Inhibe la formacin local de estrgenos (implantes de


endometriosis) y la produccin perifrica (ovarios, cerebro, adiposo). Letrozole.
Tx. Qx.
Depender de lo que quiera la paciente y de la severidad del problema.

Episiotoma y episiorrafia.
Se cortan vagina y perin.
Las pacientes van a tener prolapso del piso plvico. Por lo que la episiotoma no se
hace para prevenir esto.
El objetivo principal es abreviar el perodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal.
En un parto operatorio, parto en presentacin plvica en todas se harn episiotoma.
No se debe hacer en forma sistemtica, sin embargo a la gran mayora de las
pacientes se les hace.
Indicaciones:
Parto operatorio (frceps)
Parto plvico
Distocia de hombros
Producto realmente macrosmico
Pacientes con perin corto.
Se hace cuando el beb est perineando.
En una episiotoma media no seccionas ningn msculo, en una medio lateral si
seccionas.
Primero se anestesia (local) en forma de abanico (xilocaina sin epinefrina o simple).
Se inserta la jeringa en un ngulo de 45 grados, se aspira para ver que no haya
sangre y se comienza infiltrar hacia afuera pero sin sacar la aguja, y se vuelve a
redirigir la aguja. Se infiltra durante o sin contraccin.
Se corta durante la contraccin porque se adelgaza el perin
En la horquilla vulvar posterior se introduce la aguja y la tijera.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Para los derechos es mas fcil repararla del lado derecho de la paciente.
El problema de las medias son las extensiones a ano, incluso hasta recto.

Episiorrafia.
Tcnica:
1. Vycril (mejor que el catgut crmico, pero por barato se utiliza mas) 3 o 2 ceros.
Esto es para la mucosa. Se hace una sutura continua anclada y el primer punto se
da detrs del ngulo posterior. Los primeros puntos se agarraran hasta planos
profundos y ya despus se continua con la mucosa vaginal. No se deben de dejar
espacios muertos porque puede precipitar la acumulacin de lquido como sangre
o precipitar infecciones. La mejor referencia es el himen (carnculas vaginales) y
se deben de juntar, quedar simtricos, y cuando se llegue a la carncula el punto
se dar por detrs del himen.
2. Se colocan 2-3 puntos en la aponeurosis y msculo incidido del perin. En la
primer episiotoma ser fcil localizar los msculos, pero en las posteriores ya no
debido a toda la fibrosis que se haga.
3. Se dirige hacia abajo la sutura de la aponeurosis superficial.
4. Conclusin de la reparacin cerrando piel.
Complicaciones.
Tempranas: Hemorragias y desgarro de episiotoma.
Grados de desgarro.
1.
2.
3.
4.

Desgarro de mucosa piel y fascia


Lo mismo ms musculo
Lo mismo mas esfinter anal
Lo mismo mas mucosa rectal o uretra.

Dolor en la episiotoma.
Aplicacin de hielo.
Si el dolor es intenso persistente, se tiene que revisar la zona cuidadosamente, ya
que el dolor puede ser seal: Hematoma vulvar, hematoma paravaginal, hematoma
isquiorrectal, celulitis.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

El hematoma es la complicacin principal causante de dolor.

Parto plvico.
Ley continente-contenido:
La prevalencia de la presentacin plvica disminuye conforme se acerca al trmino.
Mientras la paciente no tenga trabajo de parto, la probabilidad de que la presentacin
cambie es posible.
3 categoras:
De nalgas franca (piernas o muslos flexionados sobre abdomen y las piernas
extendidas sobre el trax.)
Nalgas completa (muslos flexionados sobre abdomen y rodillas flexionadas, aunque
sea solo una)
Nalgas incompleta (miembros inferiores extendidos a nivel de la cadera.
Dx.
1. Maniobras de Leopold.
2. Exploracin vaginal
3. Estudios de imagen.
Exploracin vaginal:
Se buscaran el sacro, tuberosidades isquiaticas y el ano. (puede confundirse con la
cara).
Si hay ano tocas el esfnter e identificas el tono.
Puede determinarse la variedad de posicin.
Estudios de imagen:
Confirmar la sospecha de la presentacin. (ultrasonido)
Medir dimensiones pelvicas. (TAC y IRM) ---SOLO CLNICOOOO EN LA PRCTICA!!!
Establecer categora y actitud. (ultrasonido)
Viabilidad del feto y crecimiento. (ultrasonido)
Persistencia nos hace pensar y anticiparnos a:
1. Cordn umbilical prolapsado.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

2.
3.
4.
5.
6.

Placenta previa (contraindicado hacer tacto)


Anomalas congnitas
Anomalas uterinas o tumores
Parto difcil
Incremento de la morbilidad materna y perinatal.

El parto pelvico es distcico por naturaleza, y el nio puede tener lesiones.


Retencin de cabeza ltima. Es cuando sale el resto del cuerpo y la cabeza queda
atorada a nivel del crvix.
Pronstico.
Morbilidad materna.
Mayor incidencia de hemorragia posparto, infecciones y laceraciones.
Morbilidad fetal.
Fracturas del hmero y clavcula (tanto cesrea como vaginal)
Hematomas del esternocleidomastoideo.
Separacin de la epfisis del hmero, escpula y femur.
Lesiones del plexo braquial (pronstico pobre)
Ruptura del cuello fetal
Fracturas del crneo
Lesiones de los testculos (anorquia)
Hipoxia (debido a la gran manipulacin que se hace sobre ellos)
Entre ms chico est el producto est mas cabezn.
Recomendaciones de cesrea-indicaciones absolutas (controversial, pero en la
prctica se opera a todas):
Macrosoma (> 4 kg)
Restriccin del crecimiento (porque ya han llevado un sufrimiento fetal crnico, por
lo que tendrn muy poca resistencia para las complicaciones)
Presentacin del cordn.
Presentacin plvica incompleta.
Cabeza deflexionada
Anomala fetal no compatible con el parto vaginal (hidrocefalia)
Pelvis materna no adecuada.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Parto va vaginal (requisitos).


Persona con experiencia en parto plvico. (maniobras)
Equipo multidisciplinario. (ocupa otro obstetra, neonatologo, anestesiologo
presente)
Quirfano a la mano y equipo quirrgico.
Hospital de segundo nivel
Ruptura de membranas.
Buena episiotoma.
Buena analgesia.
Si la paciente acepta la va vaginal tiene que haber una explicacin detallada de la
morbilidad. Debe firmar un consentimiento informado.
Atencin del parto.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
!
!
!
8.

Confirmar la presentacin.
Estado de las membranas.
Perodo de trabajo de parto.
Condicin del feto.
Se inicia monitoreo fetal y contracciones uterinas
Se coloca catter IV a la madre
Se junta: Obstetra con experiencia en parto plvico
Asistente
Personal adecuado de anestesia
Personal entrenado en resucitacin neonatal.
Medir dimensiones plvicas

La gran extraccin plevica.


La pequea extraccin pelvica (el nio sale solo hasta el ombligo y de ahi ya se
asiste la salida).
Parto pelvico espontneo (este es el que haremos nosotros)
Gran extraccin plvica.
Agarrar de referencias seas, no de tejidos blandos, ni de huesos largos. Irnos a las
articulacin.
Llegar al hueco poplteo y jalar de ah, automticamente se doblara la extremidad y
saldra, ya despus saldra la piernita completa.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Se hace la maniobra de Pinard para desdoblar las piernitas antes de jalarlas en la


presentacin incompleta o en las que no se pueda tomar de las ingles.
Una vez que sale poco hay que jalar de las crestas y columna hasta el ombligo.
Luego habr que estirar el cordn y hacer el asa de cordn.
Luego hay que deflexionar los brazos jalando de la articulacin del codo y luego se
jala la manita.
Hasta que sea visible la axila o los omoplatos se hara la traccin de los hombros.
Parto de la cabeza. (extraccin de cabeza ltima)
Se debe usar la variedad de posicin del producto porque de esta depende de la
maniobra que se va a utilizar.
(AL DR LE INTERESA QUE NOS APRENDAMOS LAS MANIOBRAS DE LA EXTRACCIN DE
LA CABEZA)
Maniobra de Mariceau (se utiliza en variedad de posicin sacra anterior). Se pondr
una mano en el cuello entre los dedos y presionar y la otra mano con los dedos en la
carita o adentro de la boquita para traccionar. Despus se hace la maionra dorsovientre (llevar el dorso del producto hacia el vientre de la madre).
Maniobra de Praga (variedad sacra-sacra). Se toma igual del cuello y hombros y se
hara luego la maniobra vientre-vientre.
Otra manera de hacer extraccin es con forceps de pipers, se utiliza cuando las
maniobras clnicas han fallado.
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26 de marzo del 2012.


Puerperio.
Es la involucin de la adaptacin materna al embarazo.
Saber los tiempos en que ocurren los cambios evolutivos.
Perodo inmediatamente que sigue del parto y se extiende el tiempo necesario (4-6-8
semanas) y consiste en la involucin de todos los cambios fisiolgicos del embarazo
hasta llegar al estado pregestacionales.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Puerperio inmediato (primeras 24 hrs), mediato (del primer dia al da 10) y tardo (da
11 al 42).
Crvix.
Regresa a su longitud promedio a finales de la primer semana.
A las 24hrs tiene 2-3 cm de dilatacion y de 1 cm a la semana. (dehiscente=1cm).
tero.
en cuanto nace queda a nivel del ombligo. A las horas eleva un poco por la
acumulacin de sangre o cuagulos. Del 5-7 das estara entre la sinfisis y el ombligo.
De 10-14 das esta a nivel de la snfisis.
4 semanas en adelante regresa a su tamao normal.
Endometrio.
Se regenera a las 3 semanas.
En un promedio de 6 semanas puediera estar listo para presentar menstruacin.
Hay sobredistensin del piso plvico.
El dolor postparto es por la contraccin del tero, y es el que genera los loquios
(sangrado, bacterias de la vagina y tejido endometrial despus del nacimiento).
Loquios rojos: 5 das
Loquios serohemticos: hasta el dcimo da.
Loquios serosos: Hasta 4-8 semana
Deben ser sonsecutivos, no puede haber regresin de ellos.
Vas urinarias.
Ni aun la cesarea las protege de la incontinencia.
Cambios generales.
Es rara la paciente que llega a su peso ideal con el solo hecho de desembarazarse.
A finales de la primera semana los niveles de leucocitos tienen que estar ya en
valores normales.
Cambios endcrinos.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Una vez que menstra ya puede ovular.


A partir de la 6ta semana es capaz que menstruar.
La oxitocina provoca la liberacin de la leche de los alveolos.
Mamas.
Comenzar a secretar calostro (el mayor estmulo es la tetada)
Puerperio inmediato son intrahospitalarios. Un puerperio poseutocico debe vigilarse
que no haya sangrado por atona del tero.
Deambulacin y bao.
En el puerperio mediato en casa sern higienicos, dieta normal (rica en hierro en
anemicas).
Se debe seguir tomando analgesicos por la episiorrafia y seo de la herida qx de la
parte perineal no intravaginal, solo con el chorro de agua.
No se les da antibitico por la episio.
El ejercicio es recomendable despus del puerperio.
Datos de alarma.
Dificultad respiratoria, dolor en el pecho, sangrado, fiebre puerperal.
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27 de marzo del 2012.


Cesrea.
Procedimiento qx que tiene como objetivo extraer al feto, vivo o muerto, a travs de
laparotoma e histerotoma, despus de que el embarazo ha llegado a la viabilidad
fetal (>27 sem). Si tiene menos edad y no es viable no tiene caso hacer cesrea.
Tipos.
Antecedentes obsttricos:
Primera (que es su primer cesrea)
Iterativa (que tiene ms de dos)
Anterior (que tuvo cesrea y luego parto)
Previa(que el ltimo fue cesrea)
Indicaciones:
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Urgente (para prevenir o resolver alguna complicacin materno-fetal)


Electiva (que se programa con anticipacin, hay una indicacin mdica para realizarla
y se hace antes del trabajo de parto).
Tcnica qx:
Transperitoneal.
En Mxico el 36.1% nacieron por cesrea (2010)
A nivel institucional 20-30% y privado 50-70%.
La OMS recomienda un 15% de cesreas en hospitales de 2do nivel y un 20% en
tercer nivel.
La indicacin #1 es la DCP (desproporcin cefaloplvica)
Absolutas (que solo por la va abdominal se puede obtener el producto):
Desproporcin cefaloplvica.
Cesrea interativa (no lo es, solo si la causa previa haya sido desproporcin
cefaloplvica)
Presentacin plvica (solo si el producto est deflexionado o incompleta)
Sufrimiento fetal (si ya esta coronando el paciente ya no, porque tardara ms en
llevarla al quirfano y abrirla. Pero en terminos generales si se toma)
Retraso en el crecimiento intrauterino (NO ES ABSOLUTA)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (depende del grado de
desprendimiento, solo las >30%)
Placenta previa (depende la clasificacin, si es insercin baja no es absoluta, pero si
es previa total si es absoluta, con hemorragia masiva)
Placenta de insercin baja
Icisin uterina corporal previa (por miomectoma si, o si se abre como sanda si es
indicacin absoluta)
Presentacin de cara
Prolapso y procbito del cordn umbilical (SI ES ABSOLUTA)
Hidrocefalia (SI ES ABSOLUTA)
Gemelos unidos (SI ES ABSOLUTA)
Infecciones maternas de transmisin vertical
Embarazo pre-trmino (<1500g de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes.
Herpes activo (SI ES ABSOLUTA)
Condilomas gigantes que obstruyan
VIH (si no hay trabajo de parto ni ruptura de membranas si se hace)
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

3 o ms cesareas previas es indicacin absoluta para cesrea.


La patologa hipertensiva del embarazo no es indicacin relativa.

Prueba de trabajo de parto.


El hacer una prueba de trabajo de parto, y si evoluciona bien en la curva de frighman
puede seguir, pero si aparece alguna indicacion absoluta de cesrea se har.
Cesrea por peticin materna=FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Cesrea morbilidad de 3 a 5 veces mayor. Factores de riesgo para que haga
placentas previas.
Complicaciones de cesrea (muchas)
Requerimientos pre-operatorios.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
NOTA PREOPERATORIA (aqui se plasma la indicacion de la cesrea)
Aqui tambin inicia el puerperio despus de la salida de la placenta y se da manejor
activo.
Cuidados transoperatorios.
Cuidados posoperatorios.
SV cada hora en las primeras 4 horas y luego cada 8 horas hasta el alta del paciente.
Diuresis.
Ayuno de 8-12 hrs.
Vigilar sangrado transvaginal.
Retiro de sutura entre 7-9 das la de piel.
Incisin en tero:
Las mas utilizadas son en el segmento inferior (mas delgado, menos fibras, menos
vasos...) y es la incisin de KERR en forma arciforme hacia arriba.
Otra es la corporal total, se hace en el segmento superior (ser indicacin absoluta
de cesrea posteriormente)

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La de BECK agarra una parte del segmento superior y otra del inferior. (indicacin
cuando haya CACU y placenta previa).
Histerorrafia.
Inmediatamente despus es de vital importancia hacer una revisin de cavidad, para
ver que no haya restos de membranas o placenta.
El cierre se hace en 2 planos de sutura.
El primero es para hemostasia, es continua entrelazada.
El segundo plano es un plano invaginante.
Se utiliza un vycril o crmico nmero 1.
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28 de febrero del 2012.


Sx. de aborto.
NOM y OMS lo definen como: Expulsin del producto de la concepcin <500g de peso
o hasta 20 semanas de gestacin.
Preembrionico (<5 sem), embrionico (6-9 sem) y fetal (>10 sem).
Espontneo:
Amenaza de aborto
Aborto en evolucin
inevitable
incompleto
completo
retenido
diferido
huevo muerto retenido
aborto sptico
aborto recurrente
Inducido:
Teraputica (por condicin mdica esta contraindicado el embarazo)
Criminal (termino del embarazo donde no esta permitido)
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Electivo (solo en lugares donde es legalmente permitido)


Procedimiento:
Mdico
Quirrgico.
Aborto espontneo.
Mas del 80% son en la etapa embrionaria (<8s).
A mayor edad cronolgica aumenta el riesgo de aborto espontneo.
Amenaza de aborto.
Presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo viable < o igual a
20 semanas, con ausencia de modificaciones cervicales. Continuar a aborto o se
resolver.
El sangrado es de escaso a leve. Acuden por dolor leve, como clico (de menos
intensidad que la dismenorrea).
Signo de Sterling, cuando ocurre la implantacin y hay un manchado.
Va a haber dolor a la palpacin, crvix cerrado.
Que haya un embarazo viable y que no existan modificaciones cervicales (SIEMPRE
DEBEN DE ESTAR).
Aborto en evolucin.
Sangrado ms abundante que la amenaza de aborto, un dolor ms intenso, embarazo
viable pero cuello con modificaciones cervicales (dilatacin y borramiento o solo
dilatacin).
Aborto incompleto.
Sangrado poquito o aumentado, dolor leve o aumentado, expulsin de restos de
embarazo y modificaciones cervicales.
Tx.
Hospitalizacin y legrado.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Aborto completo.
Sangrado y dolor variable, expulsin TOTAL del embarazo.
Aborto inevitable.
Sangrado y dolor variable. La ruptura de membranas es la distincin clnica de las
dems. El feto puede estar vivo.
Tx.
Hospitalizacin, expulsin del producto y legrado.
Huevo muerto retenido.
Un embrioncito que se muri, puuuunto.
Tx.
Se hospitaliza y se les induce trabajo de aborto y se le hace legrado.
Aborto diferido.
Embarazo que se muri y han pasado 8 semanas y no ha sido expulsado. La manera
de saber es con mediciones del embrin que no hayan cambiado en el transcurso.
Saco anembrinico.
Formacin de saco sin embrin.
Tx.
Hospitalizacin, induccin del trabajo de aborto y legrado.
Aborto recurrente.
3 o ms prdidas continas seguidas o 5 intercaladas.
Dx.
La fraccin beta debe de ir en aumento normalmente.
Ultrasonido para ver latido cardaco. (saco gestacional, luego saco vitelino, y luego
placa embrionaria con latido cardaco) Los cambios por ultrasonido se hacen
perceptibles con 1-2 semanas de separacin. Si de no haber sangrado hay sangrado
masivo ahi s se vern cambios.
Progesterona >20 indica viabilidad del embarazo (no se usa, solo los dos anteriores)
Manejo.
AINES (indometacina)
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Reposo (como placebo)


No se hospitalizan, son de manejo ambulatorio.
Aborto sptico.
Infeccin polimicrobiana.
Cuadro clnico.
Se sospecha solo por la ftidez del sangrado que se tiene o de los restos.
Puede haber malestar, dolor abdominal, sangrado vaginal, descarga sanguinopurulento, fiebre, taquicardia, etc.
Tx.
Deben cubrirse gram positivos, negativos y anaerobios.
Betalactmicos, aminoglucosidos y metronidazol o clindamicina.
Los laboratorios establecen la severidad.
El legrado debe de ir precedido de 1 a 3 dosis de antibiotico para que este
impregnada la paciente y no tenga riesgo bacteremia.
Debe durar 14 das.
Aborto inducido.
Teraputico. Prevenir el nacimiento de un producto con deformidad anatmica,
metablica o mental impornte, que sea incompatible con la vida.
Criminal. Como sea, pero ilegal.
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29 de marzo del 2012.


Embarazo ectpico.
Implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina. El ampular es el ms
frecuente.
El DIU aumenta el riesgo de embarazo ectpico debido a su mecanismo de accin (el
de progesterona con mayor incidencia en algunos estudios).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Fatores de riesgo severos o mayores. (cirugas tubricas)


El dietiletilbestrol (estrgeno sinttico) que en los 50-60s provocaba mayor riesgo
de embarazo ectpico.
Aborto tubario. El embarazo que se encuentra en la trompa es expulsado hacia
peritoneo (se aborta).
El epipln es rico en sangre, y cuando el embarazo se aborta a cavidad peritoneal y
sobrevive se pega ah.
Historia natural o cuadro clnico tpico del embarazo ectpico: Lo ms comn es que
ocurre la fecundacin y el vulo fecundado se quedo en la tuba (por lo que sea). El
embarazo crece tanto que rompe la tuba (ruptura espontnea). Unos casos raros no
se rompe y generan hemoperitoneo porque sangra a travs de las fimbrias hacia
cavidad peritoneal. Si lo ves sin romperse puede ser que hayas hecho el diagnstico
muy temprano. El primer sntoma es el dolor plvico.
El dolor puede ser leve o manifestarse de una manera catastrfica. Lo ideal es hacer
diagnstico oportuno. La paciente tendr un retraso menstrual, sangrado
transvaginal.
Mujer en etapa reproductiva, con vida sexual activa, con retraso menstrual, dolor
abdominal agudo y sangrado transvaginal PENSAR EN EMBARAZO ECTPICO HASTA
NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO.
Si el embarazo es pequeo se reabsorber, pero si es grande se calcificar y formar
un litopedin.
El dolor primero lo desata la distensin de la trompa y despus la sangre en el
peritoneo por irritacin.
En algunas pacientes pueden tener un abdomen agudo sin que la trompa se rompa, y
el dolor les aminora repentinamente (cuando se rompe la trompa).
Algunas pacientes tienen dolor del hombro (omalgia) debido a irritacin del nervio
frnico (en hemoperitoneo).
La paciente puede tener cifras tensionales normales o hipotensin.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Puede haber una masa palpable, pero es difcil por el dolor de la paciente y depender
de la pericia del explorador.
Grito de Douglas, se estimula el cuello uterino y se mueve. Para el lado que duela mas
es donde esta el embarazo ectpico.
Laboratorio.
BH. Disminucin de la Hb (solo si se revent y perdi sangre) y leucocitosis de hasta
30,000(30%) Por la gran reaccin inflamatoria que se presenta.
Prueba de embarazo. Para ver si es viable el embarazo.
Gabinete.
Ultrasonido transvaginal. Mejor.
Ultrasonido abdominal. Casi siempre se ven plastrones anexiales, es muy raro ver el
saco y el embrin bien definidos.
Dx. temprano.
Discriminacin de la fraccin beta contra los hallazgos del ultrasonido.
Ultrasonido endovaginal y no se encuentra el embarazo y una prueba de embarazo
positiva, se debe cuantificar la fraccin beta.
1500-2500 (en estos rangos ya deben verse el saco en el ultrasonido transvaginal, y
si no se mira, la sospecha de embarazo ectpico se dispara)
6500 en ultrasonido transabdominal.
Haya o no sangrado deben cumplirse estos criterios.
La progesterona no sirve para localizar el embarazo, solo para saber la viabilidad.
Un embarazo ectpico genera sntoma entre la 6-7 semana.
Culdocentesis.
Puncin del fondo de saco de Douglas. Se utiliza cuando se encuentra
hemoperitoneo. Es una sangre que no coagula (las clulas mesoteliales lo impiden).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La sangre no siempre es por embarazo ectpico, puede ser un quiste hemorrgico


roto.
Tratamiento CONSERVADOR.
Metrotexate 50mg/m2 (dosis nica). No se recomienda dar cuando hay embrin vivo.
NO LE INTERESA QUE NOS APRENDAMOS ESTO, SOLO SABER QUE HAY UN MANEJO
MDICO CONSERVADOR.
Tratamiento QX.
Salpintostomia, salpingotomia y salpingoectomia.
Los niveles de hGC pueden seguir aumentando 4 das despus de la administracin de
MTX, esto no se observa en el tx quirrgico.
La complicacin mas temida es la muerte (por retraso en el diagnstico).
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09 de abril del 2012.


Amenorrea.
No es diagnstico, es un signo fsico.
Las causas ms comunes de amenorrea secundaria son las fisiolgicas.
A los 14 aos de edad cuando carece de otros datos de pubertad.
A los 16 aos de edad, incluso en presencia de otros datos de pubertad (mamas).
Durante el lapso que equivale a un total de tres ciclos previos o seis meses.
Una mujer (nia) con desarrollo de caracteres sexuales secundarios y 5 aos
despus no ha presentado menstruacin se le puede denominar amenorrea.
Primaria. No se ha presentado menstruacin nunca.
Secundaria. Ya se ha presentado antes la menstruacin.
Amenorrea fisiolgica. La lactancia, menopausia y embarazo.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Amenorrea patolgica:
Anatmicos.
!
!

Hereditarias. Sx. Rokitansky (segunda causa)


Adquiridas.

Funcionales.
Hipogonadismo primario (la deficiencia es del ovario)
!
Hereditaria. Insuficiencia ovrica prematura.
!
!
!
Disgenesia gonadal (primer causa)
Las 4 causas patolgicas ms frecuentes de amenorrea (primaria o secundaria) son:
Sx. ovario poliqusitico (anovulacin)
Disfuncin hipotalmica
Hiperprolactinemia. (descartar prolactinoma, y dar medicamentos para bajar
prolactina)
Insuficiencia ovrica prematura. (se trata con terapia de reemplazo hormonal)
Evaluacin de la paciente con amenorrea.
Historia clnica.
Primario (disgenesia gonadal y Sx. Rokitansky) o secundario.
!
La gran mayora de las pacientes que van por amenorrea la exploracin fsica es
normal.
En pacientes con amenorrea secundaria y en edad frtil:
Prueba de embarazo (si es negativa hacer el punto siguiente)
FSH, prolactina y una TSH (el hipotiroidismo es causa importante de opsomenorrea),
testosterona solo en casos de datos de hiperandrogenismo.
!
Si la FSH esta elevada puede ser una insuficiencia ovrica prematura. (la
!
elevacin de gonadotropinas indican que el fallo esta abajo).
!
Si estn disminuidas el problema estarn a nivel del hipotalamo o hipofisis.
!
Si la TSH esta disminuida es porque hay un hipotoroidismo.
!
Si la prolactina est elevada, la causa es por su efecto inhibitorio.
Prueba de supresin con progestgenos.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Se administra un ciclo de progestgeno (progesterona natural mocronizada 200-400


mg/da o acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/da, 5 das). En los 2-7 das
siguientes a la interrupcin del progestgeno se evala).
Si la paciente sangra es una prueba positiva. Es por anovulacin (SOP)
Si la paciente no presenta sangrado es negativa. Es necesario continuar con la
evaluacin.
Se har una prueba de estrgenos ms progestgenos (combinados o no). Durante
21 das.
Si no sangra es negativa. Puede pensarse en que el endometrio no sirva o una
obstruccin a la salida del sangrado (disgenesia Mulleriana, Sx. Asherman-sinequias
uterinas, himen imperforado).
Ser positiva cuando la paciente tenga una menstruacin. Aqu se proceder a hacer
las pruebas hormonales (FSH, TSH y prolactina). Si la prolactina se eleva se pedir
una radiografa de crneo para ver si hay algo en la silla turca y despus una TAC o
una IRM.
En el SOP si no se soluciona rpido el problema, es bien sabido que ms tarde ser
ms difcil de corregir.
Paciente que empieza con opsomenorrea, es muy probable que caiga en amenorrea.
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10 de abril del 2012.


Hipertensin en el embarazo.
Habr mnimo 6 preguntas de este tema en el examen.
En Mxico es la primer causa de muerte materna (preeclampsia) 28%.
Morbilidad materna 6-8%.
Mortalidad materna 15-20%
Mortalidad perinatal 5.6-11.8%
El sexo oral protege contra la preeclampsia.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Placenta previa tambin da proteccin.


Factores de riesgo:
Gestacin mltiple !
!
!
!
Embarazo molar ! !
!
!
!
Pareja- preeclampsia ! !
!
!
Diabetes gestacional ! !
!
!
Preeclampsia previa !
!
!
!
Preeclampsia previa <28 SDG ! !
!
Hipertensin crnica ! !
!
!
Antecedente de preeclampsia severa !
Primigesta ! !
!
!
!
!
Obesidad (>38 IMC) !
!
!
!
Historia familiar preeclampsia ! !
!
Mayor 35 aos ! !
!
!
!

10-20%
30%
10%
8-10%
20-30%
50%
40%
40%
7%
10-15%
10-15%
10-20%.

Etiologa.
Teora gentica, inmunolgica (lesin endotelial), implantacin anormal del
trofoblasto (hipoxia).

Criterios Preeclampsia leve:


PAS >140 mmHg
PAD >90 mmHg
Proteinuria arriba de 300 mg/dL en 24 hrs.
Proteinuria 1 + (una cruz equivale a 30 mg/dL)
Criterios Preeclampsia severa: (los niveles de presin tienen mas peso para clasificar)
PAS >160 mmHg
PAD >110 mmHg
Proteinuria hasta 2 g
2 + tira reactiva.
Clasificacin:
1. Hipertensin crnica y embarazo

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

2. Hipertensin gestacional (si se quita antes de las 12 semanas postparto se le


llamar hipertensin transitoria del embarazo)
3. Hipertensin crnica y preeclampsia sobreagregada
4. Preeclampsia-eclampsia.
1. Paciente la cual se caracteriza por presentar hipertensin antes del embarazo o
diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin.
Hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no se
resuelve despus de las 12 semanas de terminado el mismo.
2. Hipertensin desarrollada durante el embarazo, despus de la semana 20 de
gestacin. No presenta proteinuria. Resuelve antes de la semana 12 postparto.
3. Paciente la cual se conoce con hipertensin crnica y se agregan datos
compatibles a preeclampsia.
Ej.
Inicio de proteinuria despus de la semana 20, proteinuria incrementada en paciente
con proteinuria previa, aumento de la TA en hipertensin previamente controlada,
trombocitopenia, alteracin de enzimas hepticas.
4. Inicio de hipertensin y proteinuria, despus de la semana 20 de gestacin,
durante el parto...
Preeclampsia: Signos.
Hipertensin arterial 140/90 (2 veces con 6 hrs de diferencia)
La proteinuria con solo ser de 2g se hace preeclampsia severa, an teniendo 140/90.
Edema (ya no es tan importante): pretibial, pared abdominal o regin lumbosacra. Lo
anterior mas edema facial y de manos. Anasarca (ascitis).
Expresin de severidad. (EXAMEN)
Presin sistlica mayor o igual a 160 mmHg.
Presin diastlica mayor o igual a 110 mmHg
Proteinuria igual o mayor a 2 g.
Oliguria
Sntomas de vasoespasmo persistente
Cianosis
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Edema pulmonar
Epigastralgia
Trombocitopenia
Elevacin enzimas hepticas (criterios de leve ms esto es SEVERA)
Creatinina srica mayor 1.2 mg/dL
Presencia de Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Oligohidramnios (abajo de 5).
Eclampsia.
Es la aparicin de convulsiones en una mujer con preeclampsia que no pueden ser
atribuidas a otras causas, despus de la semana 20 y en el puerperio (no ms de 14
das).
Ocurre en el 0.5% de las preeclampsias leves.
2% de las severas.
En pases desarrollados de 4-5 casos x 10,000 y de 6 a 100 pases
subdesarrollados.
Ms comn en nulparas, estado socioeconmico bajo.
Pico mximo en adolescentes y despus de los 35.
38-58% ocurre cerca del trmino.
20% antes de 32 SDG.
18-36% al termino, durante el parto o primeras 48 hrs de puerperio.
Slo 5-17% de las de termino son en el postparto.
Maternas: Aparicin de convulsiones y o coma. En general autolimitadas, duracin de
3-4 minutos.
15-22% no tienen evidencia de proteinuria y 30% no tienen edema.
Fetal: Bradicardia 3-5 minutos antes de convulsin.
Posterior hay una taquicardia compensatoria y/o desaceleraciones resuelven en
20-30 min.
Datos de alarma para eclampsia.
Cefalea persistente
Dolor abdominal intenso
Nusea y vmito
Trastornos de la visin (fosfenos)
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Tinitus
Irritabilidad
Epigastralgia o en hipocondrio derecho
Hiperreflexia generalizada
Estupor.
Eclampsia: DxDiferencial.
EVC (hemorragia, trombo arterial o venoso)
Encefalopata hipertensiva
Lesiones ocupativas del SNC (tumor, absceso)
Desordenes metablicos (uremia, hipoglucemia)
Infecciones (meningitis, encefalitis)
PTP y trombofilias.
Epilepsia idioptica.
Drogas.
Vasculitis cerebral.
Laboratorios: (antes conocido como perfil toxmico)
BH
Plaquetas
Cuantificacin excrecin protenas en orina de 24 hr
Creatinina srica
Niveles de transaminasas
Albmina srica
Deshidrogenasa lctica (600 es Sx. de HELLP)
Frotis de sangre perifrica (esquistocitos)
Pruebas de coagulacin
cido rico.
La elevacin de una unidad de la creatinina o del cido rico en 24 hrs es criterio para
interrumpir el embarazo inmediatamente.
Hipertensin gestacional: Manejo.
Medicin y registro de peso y talla
Medicin y registro de TA, FU, y FCF.
Laboratorios control
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

US valorar crecimiento fetal y lquido amnitico.


PSS, (de no se reactiva, realizar perfil biofsico) Repetir solo si hay cambios.
Val. Riesgo obsttrico en cada consulta.
No uso de antihipertensivos (no cambian el pronstico, y aparte disminuyen el flujo
uteroplacentario)
Hipertensin crnica y embarazo.
Medicin y registro de peso y talla
Medicin y registro de TA, FU, y FCF.
Laboratorios control
US realiza semana 18-20, 28-32 y mensual hasta termino.
PSS, (de no ser reactiva, realizar PBF)
Val, riesgo obsttrico en cada consulta.
El uso de antihipertensivos es controversial (hipertensin tipo 1 y 2). Los IECA son
el DIABLO para los pacientes.
Si la paciente ya era hipertensa y tomaba medicamento, esta indicada suspenderlo.
Preeclampsia leve/hipertensin crnica y preeclampsia sobreagregada.
Las hospitalizacin es recomendada.
Medicin y registro de peso y talla.
Medicin y registro de TA, FU y FCF.
Laboratorios control
US realiza semana (repetir c/3 semanas) (si US estima peso fetal < o igual a 10
percentila u ILA < o igual a 5, es 2 veces por semana)
PSS y/o PBF repetir semanalmente.
Val, riesgo obsttrico en cada consulta.
Preeclampsia leve no usar antihipertensivos.
El uso de antihipertensivos valorarse en hipertensin crnica ms preeclampsia.
Indicaciones de interrupcin del embarazo en preeclampsia.
Maternos:
Gestacin mayor de 38 SDG
Deterioro de funcin heptica
Deterioro de funcin renal
Sospecha de desprendimiento placenta.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Persistencia de cefalea severa o cambios visuales


Persistencia de epigastralgia, nusea y vmito
Fetales:
RCIU severa
PBF con resultados no tranquilizantes
Oligohidramnios
Preeclampsia severa: Manejo.
Hospitalizacin
Reposo absoluto
Control diuresis
Control de presin arterial
Reflejo patelar cada 4 h
Vigilancia de signos de gravedad: visin borrosa, cefalea intensa, epigastralgia,
hiperreflexia, oliguria.
Laboratorio cada 24 hrs
Vigilancia fetal
Uso antihipertensivos: hidralazina, labetalol, nifedipino, nitroprusiato de sodio
Aplicar maduradores pulmonares fetales
Proteccin convulsiones: sulfato de Mg
Interrupcin de la gestacin (cerca de termino, lejos de termino).
Preeclampsia severa lo ideal es que sea parto, la cesrea se har en condiciones
especiales.
Eclampsia: recomendaciones.
Las convulsiones ocurren 2 fases:
1era fase de gesticulaciones (15-20 s)
2da fase tnico clnica (40 segundos)
No intentar detener la 1a convulsin
No uso de diazepam
Prevenir lesiones fsicas maternas
Prevenir aspiracin
Suplemento oxgeno 8-10 L/min
Monitor pulso-oxmetro y TA
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Sulfato de Mg 6g 10 min y luego a 2g/hr


10% pac. - convulsin - 2g 3-5 min.
Interrupcin de la gestacin.
Sulfato de Mg: Vasodilatacin de vasculatura cerebral, inhibicin de agregacin
plaquetaria, proteccin de clulas endoteliales del dao de radicales libres, previene la
entrada de Ca, disminuye la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular.
Toxicidad del sulfato de magnesio.
Prdida del reflejo patelar 9-12 mg/dL
Paro respiratorio 14.6
Parlisis 15
Paro cardaco 30
Nivel de magnesio teraputico recomendado: 4.8-8.4 mg/dL.
El antdoto de este medicamento es el gluconato de Ca en bolo IV.
Sx. de HELLP.
Hemolytic anemia
Elevated Liver enzymes
Low Platelet count
1-1000 embarazos.
La mayor parte ocurre entre la semana 27-37 (70%). 10% antes y 20% despus.
Clasificacin. Tennessee o Mississippi.
Probablemente represente una forma severa de preeclampsia.
Hay epigastralgia o en hipocondrio derecho (65-90%)
Hacer ultrasonido obsttrico y heptico de cajn.
Manejo: interrupcin del embarazo...
Lo que dijo DR. GARCA:
No todas las pacientes con eclampsia o Sx. de HELLP van a tener hipertensin y
proteinuria. Pueden tener solo una de las dos.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La eclampsia es ms frecuente en el anteparto en embarazos a trmino.


En las 24hr del postparto es donde mas frecuente se presentan las convulsiones.
Sx. de HELLP.
Mississippi. Clasificacin 1, 2 y 3 es en base a la cuenta plaquetaria. Pero el 4 no lleva
la cuenta plaquetaria, y es 4 si se presenta por primera vez en el puerperio.
Tennessee. Completo: 3 criterios Dx. presentes.
Parcial: menos de 3.
Enzimas hepaticas mas de 70 y DHL 600.
Plaquetopenia 100,000 o menos.
Preeclampsia severa para arriba todas se hospitalizan.
Manejo antihipertensivo y anticonvulsivo es el manejo farmacolgico que se les da a
estas pacientes.
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11 de abril del 2012.


Prolapso del piso plvico.
Fascia endoplvica.
La parietal cobra mayor importancia.
Compartimiento Anterior: Pared anterior de la vagina y la vejiga.
Compartimiento Posterior: Recto y pared vaginal posterior.
Compartimiento Central: Se refiere al tero o a la cpula vaginal si no hay tero.
Piso plvico:
1. Estructura de soporte. Dado por los msculos, especialmente el elevador del ano.
2. Estructura de sostn. Dado por las fascias, una visceral y una parietal. La parietal
da origen a la fascia endoplvica (es la ms importante. Dependiendo de donde este
recorriendo estar mas condensada, una para formar los ligamentos uterosacros y otra
para formar los ligamentos cardinales o de Mackenrodth).
Los ligamentos de Mackenrodth agarran desde el crvix y parte superior de la vagina
y van hasta la pared anterior de la pelvis.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los uterosacros del tero hasta el sacro.


La fascia no tiene contraccin, solo sostiene el peso de los rganos que la penetran.
El nivel 1 tiene prolapso uterino por afeccin de los uterosacros y vaginales.
El nivel 2 tiene lesionada la fascia pubocervical y tendr una vejiga cada y de recto
puede tambin.
El nivel 3 tendr cada del cuerpo perineal y de la uretra (uretrocele) y la lesin esta
en la membrana perineal.
Factores de riesgo:
Embarazo
Parto va vaginal (EL MAS IMPORTANTE) si se usa frceps (parto operatorio) es
peor o si tuvo producto macrosmico
Menopausia
Aumento crnico de la presin intraabdominal (EPOC, estreimiento y obesidad)
Traumatismo del piso plvico.
Factores genticos (raza: hispanoamericanas; trastornos del tejido conjuntivo;
histerectoma; espina bfida)
Sistema de clasificacin actual POP-Q. (sistema cuantitativo)

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Nmeros negativos implican que estn dentro de la vagina y los positivos por fuera.
La estructura de referencia ser el himen.
Son nueve puntos: dos anteriores, dos posteriores, dos apicales y tres externos.
APRENDERTE LA LOCALIZACION DE CADA PUNTO.
Aa -3
Ba -3 (hasta fondo de saco vaginal)
C (parte ms distal del cuello uterino) En pacientes con histerectoma se tomar el
mun.
D... (no existe en la paciente con histerectoma)
Gh
Pb
TvI
Ap
Bp
Debe tomarse en cuenta la parte que ms se prolapse. La parte ms prolapsada
definir el estadio.
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12 de abril del 2012.


Sntomas.
Sntomas por abultamiento o protrusin vaginal.
Visualizacin del bulto vaginal o perineal.
Sntomas urinarios.
Sntomas sexuales: dispareunia, que al momento del coito sientan el abultamiento.
Sntomas intestinales
Cuestionario de impacto del piso plvico.
Inventario de sufrimiento del piso plvico.
Exploracin fsica.
Signos de atrofia vulvar o vaginal.
Signo del guio anal.
Exploracin del prolapso plvico.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Maniobra de Valsalva.
Tx.
No mdico. Evitar factores de riesgos, como la obesidad.
No Qx. Ejercicios de Kegel (es contraccin del elevador del ano, como cortando el
chorro de la popo o pipi).
Pesario. En aquellas que tengan contraindicacin de ciruga o que no quiera operarse.
Qx. Es el manejo definitivo.

Incontinencia urinaria.
Salida involuntaria de orina.
Incontinencia uretral o extrauretral.
Estrs (de esfuerzo o anatmica)
Urgencia.
Mixta.
Incontinencia de esfuerzo urodinmica. Se diagnostica cuando se observa fuga de
orina con el aumento de la presin abdominal, en ausencia de presin del detrusor.
Ncleo de Onuf. Origen de las fibras nerviosas del nervio pudendo y tambin aqu...
La vejiga es el nico rgano que al caer la orina no aumenta la presin
considerablemente.
La presin intrauretral siempre es mayor que la intravesical.
A los 150 ml de orina ocurre el primer deseo de miccin.

13 de abril del 2012.


Incontinencia urinaria de estrs.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Fuga de orina asociada al aumento de la presin abdominal.


La presin intravesical excede la presin intrauretral.
Dos causas:
Unin uretrovesical prolapsada.
Deficiencia intrnseca del esfnter. (creeeeo)
Incontinencia urinaria de urgencia.
Fuga involuntaria acompaada con o precedida inmediatamente con la necesidad de
vaciamiento vesical.
Aqu no hay el primer deseo de miccin, sino que llega de repente.
La mayora de las pacientes no alcanza a llegar.
La causa es un hiperexcitacin del detrusor de la vejiga. Normalmente uno decide
cuando contraerlo, pero aqu les gana. Tambin se les llama detrusor inestable.
Se vincula mucho a infeccin de la vejiga.
Incontinencia mixta.
Sntomas de los dos.
La mayora de los casos es por la incontinencia de esfuerzo.
Factores de riesgo.
Femenino.
Mayor edad.
Obesidad
Menopausia.
Parto vaginal (principal factor de riesgo)
Embarazo.
Todo el epitelio urogenital esta estimulado por estrgenos.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Diagnstico.
Historia clnica.
Diario de miccin.
Sntomas urinarios.
La mayora de las pacientes refieren una incontinencia relacionada con el esfuerzo.
Hay que saber preguntar si la salida de orina involuntaria va en relacin con un
aumento de la presin intraabdominal.
A mayor volumen con menos esfuerzo, el problema es ms grave.
BUSCAR Y CORROBORAR:
SINTOMA
SIGNO
URODINAMIA
Un dao al pudendo le pega en la torre al elevador del ano, le producir una
disfuncin del piso plvico.
Exploracin fsica:
Gran parte de la exploracin fsica va a estadificar un prolapso.
Evaluar races sacras (S1-S5) y reflejo sacro (bulbocavernoso): Frotar un labio
mayor algodn, ambos labios se deben de contraer.
Prueba del Q-tip: Sirve para valorar la movilidad de la uretra. Se mete por la uretra y
la punta debe de quedar en la unin uretrovesical. El Q-tip debe quedar horizontal a
0 y hasta 15 grados en reposo. Le pides a la paciente que haga maniobra de
valsalva y la elevacin que haga el Q-tip no debe pasar de 30 grados.
Prueba de estrs (signo). Pedirla la maniobra de valsalva y se debe de ver la fuga de
orina. La salida de orina debe ser SIMULTANEA en la del esfuerzo para que sea de
ESFUERZO. Si es despus del esfuerzo puede ser por hiperactividad del detrusor.
Prueba de Bonnei. Se hace un tacto y agarrar la uretra prolapsada y la llevas a una
posicin normal, le pides que tosa y no habra fuga de orina, porque llevas la uretra a
su posicin original. Esta es til en la incontinencia de esfuerzo?? (no estoy
seguro).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Medicin del volumen residual posmiccional. Lo ms practico es sondear a la


paciente para cuantificar (siempre habra orina residual por el prolapso). Si quedan
>100 mL el prolapso es ms grande.
Se debe de pedir urocultivo debido a la relacin con infeccin de la vejiga.
Indicaciones para estudios urodinmicos. (estudios de subespecialidad)
Ciruga antiincontinencia previa y que contine con la sintomatologa.
Que no haya ningn factor de riesgo.
Lo ideal es que a todas las pacientes se les haga, pero no se hace en la prctica.
Tratamiento.
Ejercicios de Kegel.
Dietticos.
Reposicin estrognica.
Farmacolgico. En incontinencia de esfuerzo la Duloxetina es el nico que ha
demostrado eficacia.
Quirrgico. Cintillas sin tensin son las que estn de moda. La colposuspensin
retropbica de Burch es la que se sigue usando desde hace muchos aos. La de
Pereira decay.
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16 de abril del 2012.


Sangrados de la 2da mitad del embarazo (>20s)
Prdida sangunea de origen obsttrico:
Prdida >25%
Cada del hematocrito >10 puntos...
Principales causas:
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Placenta previa.
Se implanta en el segmento inferior del tero, recubriendo el orificio interno cervical o
muy cerca de l.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Responsable del 90% de los sangrados durante el embarazo.


Clasificacin:
Total: OIC cubierto por completo
Parcial: Cubre parcialmente el OIC
Marginal: Al margen el OIC
Baja: Muy cercano al OIC, el borde est a <7cm.
Factores de riesgo:
Edad materna <19 >35
Tabaquismo
Antecedente de PP
Cesrea previa
Multiparidad
Embarazo mltiple
Cocana
Ciruga uterina previa (importante para las complicaciones)
El sangrado por placenta previa es rojo, bonito, rutilante, siempre sale (se exterioriza)
y no se ve relacionado con contracciones uterinas (por lo tanto no hay dolor).
Menos del 15% de estar previas volvern a ser normales por la migracin de la
placenta, el resto entrar en otra clasificacin.
Entre mas temprano te des cuenta de una placenta previa mayores son las
posibilidades de corregirse.
Despus de la 2da mitad del embarazo (20 semanas) ya puedes decir que tiene
placenta previa. Pero siempre especificar que es al momento y que sta puede
migrar.
Diagnstico:
No realizar tacto vaginal!
Si podemos poner espejo vaginal
Ultrasonido (el ms importante, y el endovaginal es el mejor, no le pasa nada a la
paciente).

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Manejo:
En teora todas deberan de estar hospitalizadas porque no es predecible cuando y
cuanto van a sangrar.
Primero estabilizar a la mam, el beb se estabilizar solito.
Siempre salvar la vida de la mam.
Hospitalizar
Ultrasonido
BH
Siempre siempre siempre siempre debe tener sangre cruzada.
Induccin de madurez de pulmn (donde exista hemorragia grave)
Parto:
Placenta previa total = cesrea
Una de insercin baja puede darse la va vaginal.
Complicaciones:
Acretismo placentario (15%, >50%). Las incisiones uterinas se relacionan con el.
Prematurez
Restricciones del crecimiento intrauterino.
Acretismo: Entra al miometrio.
Incretismo: Abarca todo el espesor del miometrio.
Percretismo: Lo traspasa (que invada vejiga por ejemplo).
Esto sucede en aquellos lugares donde hubo incisiones previas.
En Doppler se ve mucho mejor si la placenta est invadiendo.
Siempre buscarlo intencionadamente.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.


Desprendimiento y separacin de esta antes de la salida del feto (semana 20 hasta
antes del alumbramiento).
El sangrado puede exteriorizarse o no. Si se exterioriza puede ser rojo o un sangrado
oscuro (viejo).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los trastornos hipertensivos son un factor de riesgo muy importante para que hagan
desprendimiento.
Manifestaciones clnicas:
Siempre va a haber actividad uterina.
Tono uterino aumentado.
Sangrado que se acompaa de trabajo de parto y actividad uterina.
Grados:
I, II y III.
Dx diferencial principal es placenta previa.
Complicaciones:
CID, IR, shock hipovolmico (estas tres pueden estar tambin en placenta previa). En
el desprendimiento pueden darse estas complicaciones aun sin hemorragia
importante. tero de Couvelaire es un tero que tiene un miometrio que est muy
infiltrado por sangre, y que es como un tero atnico.
Manejo:
Poner espejo para ver modificaciones cervicales.
Ultrasonido.
Sangrado escaso, moderado sin repercusin hemodinmica: Hospitalizacin, BH,
pruebas de coagulacin y sangre cruzada. Induccin de maduracin de pulmn en los
que sea necesario. Se les puede dar uteroinhibidores, contraindicados los
betamimeticos.
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17 de abril del 2012.


Patologa benigna de la mama.
Lesiones No proliferativas son las mas frecuentes 75% (riesgo relativo de .89%)
!
Enfermedad fibroqustica de la mama
!
Trastornos de los ductos mamarios
!
!
Ectasia ductal
!
!
Hiperplasia epitelial ductal leve
!
Tumores del estroma
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

!
!

!
!

Fibroadenoma
Tumor filoides

Lesiones proliferativas: con o sin atipia. (riesgo relativo de 1.6)


Riesgo relativo: Riesgo de una persona a presentar determinada enfermedad en
comparacin con una poblacin.

Cambios fibroqusticos del seno.


50% de las mujeres en algn punto de su vida tendrn algn sntoma relacionado.
Patologa ms frecuente de la mama.
35-55 aos
Relacin con los estrgenos.
Clnica:
Raro encontrar tumoracin. Zonas de tejido mamario con una especie de empedrado
a la palpacin (cuadrante superior externo).
Dolor (haya o no menstruacin, pero se exacerba en la menstruacin).
Hipersensibilidad.
A veces secrecin del pezn cristalina. Si la salida es espontnea debe hacerse
citologa.
No hay relacin directa entre la cantidad de tejido mamario daado con la
sintomatologa.
Generalmente bilateral, pero puede ser ms evidente en una que en la otra.
Tumoracin nica indistinguible pensar en CNCER!
Gabinete.
Ultrasonido.
Tumoracin con paredes delgadas
Forma uniformemente redondeada
Ausencia de ecos internos
Refuerzo acstico.
BAAF, BAG o BE.
Quiste simple en US descarta Ca.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Triple marcador:
Exploracin mamaria (clnica).
Histopatolgico
Auxiliar diagnstico (>40 a Mastografa y <40 aos Ultrasonido)
Microquiste <1cm Microquiste >1cm.
Tratamiento.
No mdico.
!
Evitar alimentos estimulantes de la metilxantina (caf, chocolate, tabaco)
!
Entre ms se mueva el seno mayor molestia (sostn mas fijo)
!
Vitamina E
Mdico.
!
Para el dolor (analgsicos)
!
Diurticos para los que retienen lquidos.
!
!
!

Hormonal:
Progestagenos en la segunda mitad del ciclo
Anticonceptivos combinados.

Fibroadenoma.
Tumor benigno ms frecuente de la mama.
Clnica:
Slidos, suaves y de consistencia elstica, superficiales, no provocan retraimiento de
los tejidos vecinos, generalmente no dolorosos, habitualmente nicos.
2-3 cm de dimetro
No inflamacin, retraimiento cutneo o del pezn.
Mviles
Con frecuencia bilobulados.
Dx.
Mamografa y US (dependiendo de la edad)
Masa solida bien definida, suave con... dimensiones mas largas.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Tx.
Puede hacerse PAAF si la paciente esta ansiosa. Si el triple marcador es negativo para
cncer la citas a 6 meses.
El manejo qx es una biopsia excicional con anestesia local. Los que estn en contra de
la excisin es porque el proceso de cicatrizacin no dejar ver a futuro bien lesiones
en la mamografa (aumento de la densidad mamaria).

Tumor filoides.
Tumores fibroepiteliales raros.
Benignos, borderline y malignos.
Mayora benignos 70%
35-39a
Dx.
Se diferencia del fibroadenoma porque estos crecen ms.
Histopatolgico
Requieren escisin incluso con mrgenes 1-2 cm fuera de la tumoracin.
Son mucho ms grandes que los fibroadenomas.

Papiloma intraductal
Verruga intraductal que produce secrecin sanguinolenta.
Dx.
Citologa de la secrecin
Tx.
Extirpacin qx de conducto comprometido.

Ectasia Ductal.
Ms frecuente en la mujer adulta.
Afecta conductos terminales (principales)
Origen desconocido (autoinmune)
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Proceso inflamatorio subareolar o periareolar


Mastalgia
Ndulo
Descarga del pezn oscura, verdosa (puede ser sanguinolenta)
Retraccin del pezn.
Tx.
Es qx.
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18 de abril del 2012.


Hemorragia postparto.
>500 mL de sangre.
4 Ts:
Tono (atona uterina) 70%
Trauma (ruptura uterina, eversin uterina) 20%
Tejido (mala insercin de la placenta, acretismo placentario) 10%
Trombina (alteraciones sanguneas) 1%
Principal causa de muerte materna en el mundo.
ACOG: Prdida de 500mL o ms de sangre en las primeras 24 horas despus del
perodo expulsivo o disminucin de HCT de 10% del valor preparto, posibilidad de
transfusin sangunea. PARA FINES DE EXAMEN
Clculo del volumen total sanguneo antes del embarazo con la frmula. PARA
EXAMEN.
Aprenderse la tabla del shock hemorrgico y prdidas hemticas en el embarazo.
PUEDEN VENIR EN EL EXAMEN.
TA media, como se saca? (PSis-PDia)/3 + PDia
Despus de 30 minutos y que no alumbra se dice que es retencin de placenta.
Una compresa empapada de sangre agarra 100 mL
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Una gasa agarra 10 mL.


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19 de abril del 2012.


EPI.
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20 de abril del 2012.


Embarazo pretrmino.
Definicin amenaza de parto prematuro
Embarazada entre las 22 y 36,6 SG.
Presencia de contracciones uterinas
Con cambios cervicales (<50% de borramiento y <3 cm de dilatacin)
Definicin de Trabajo de parto prematuro
Amenaza de parto prematuro
Modificaciones cervicales (>50% de borramiento y >4 cm de dilatacin)
Los nios se mueren ms por complicaciones pulmonares, y luego le sigue
enterocolitis.
<32 semanas se hace cesrea, >32 ya es a eleccin del mdico.
El factor de riesgo ms importante es el antecedente de parto prematuro.
ndice de tocolisis. (Examen probablemente) Se saca una vez nada ms y ese ser el
vlido.
La indometacina no se debe dar despus de la semana 32 porque cierra
tempranamente el conducto arterioso y porque disminuye el lquido amnitico.
Los corticoides inducen maduracin pulmonar fetal. Se pone Intramuscular.
Las formas predictivas para el trabajo de parto son basicamente dos:
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Ultrasonido midiendo longitud cervical (>30 mm no es uteroinibible, 20-30 mm hacer


fibronectina y <20 mm es tero inhibible).
Fibronectina fetal (>50) no puedes uteroinhibir.
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23 de abril del 2012.


Menopausia.
Menopausia: Cuando la paciente tiene 1 ao sin presentar menstruacin. 51 aos
aproximadamente. 1/3 de su vida la pasa en etapa de postmenopausia.
Postmenopausia: Despus de ese ao.
Perimenopausia y climaterio: Son terminos que estan siendo abandonados.
Transicin de la menopausia: Implica el inicio de la sintomatologa que se asocia a la
deplecin hormonal (estrgenos) a los 47 aos.
El diagnstico es eminentemente clnico.
Trastornos menstruales.
Comienzan a tener ciclos cortos (proiomenorreas), en un inicio abundantes
(hipermenorreas y polimenorreas). Cada ves los ciclos se van alargando ms y ms
hasta que llegan a 12 meses sin menstruar.
Trastornos de la termorregulacin:
Bochornos (alteracin vasomotora que genera vasodilatacin y calor), diaforesis e
insomnio. Generalmente son nocturnos y duran de 2-5 minutos (hasta 10). Se siente
mas en cuello, cara y manos.
Trastornos seos (en la postmenopausia, no antes).
Trastornos cardiovasculares:
Aumento de peso y distribucin de grasa.
Cambios en piel
Cambios mamarios.
Cambios de humor.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Hay un vnculo cercano entre la deplecin hormonal y los cambios de humor,


depresin o psicosis. Los cambios leves de humor son el la transicin a la
menopausia, y los graves como la depresin son en la postmenopausia.
Disminucin de la lbido (ms en la postmenopausia) debido a la deplecin hormonal y
ms por la dispareunia.
Aparato reproductor. Hay una atrofia urogenital.
Evaluacin de la paciente.
Cuando llega la paciente con todos los sntomas clsicos y corresponde la edad, se
tratar de establecer un estado de salud actual.
Para dar terapia de reemplazo habr que ver las contraindicaciones, pedir exmenes
generales, ultrasonido plvico, mamografa, etc. para establecer el estado de salud
actual de la paciente, y ver si tiene alguna contraindicacin para llevar reemplazo
hormonal.
Si no hay contraindicacin veremos si tiene indicaciones:
Manejo de los trastornos menstruales
Manejo de los bochornos
Manejo del insomnio secundario a los bochornos
La atrofia urogenital (postmenopausia ms comn)
Paciente con tero.
Combinados, para evitar la hiperplasia del endometrio. Si esta en etapa
perimenopusica. Las dosis son mas bajas que las de anticoncepcin (5-7 veces ms
altas).
Si la paciente no quiere menstruar siempre estar tomando el medicamento.
Paciente sin tero:
Estrgenos si la paciente quiere.
Principios de inicio de la terapia hormonal:
Exponer a la paciente el medicamento el menor tiempo posible (riesgo relativo para el
cncer de mama) y la menor dosis posible pero que alcance el efecto.
A partir del 5to ao de terapia hormonal la mujer empieza a elevar el riesgo de cncer
de mama. Si despus de los 5 aos y de quitar la medicacin los paciente ya no se
dan, pues ya lo suspendes.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Las vas de administracin son las mismas que las de anticoncepcin.


La atrofia urogenital ocupa terapia hormonal a nivel local. No se absorben los
estrgenos locales as que no hay problema con lo de la hiperplasia endometrial.
Si hay contraindicacin hay terapia no hormonales. Clonidina, fitoestrgenos,
lubricante o humectante vaginal, tibulona.
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25 de abril del 2012.


Induccin y conduccin de trabajo de parto.
Conduccin: Consiste en aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones
uterinas.
Induccin: es provocar las contracciones.
Electiva: Cuando la paciente o el especialista lo decida.
Indicada: Por alguna patologa que obliga a sacarlo.
Las contracciones para conducir no deben ser caractersticas de la fase activa.
Indicaciones ms comunes:
Ruptura de membranas prematura
Trastornos hipertensivos de embarazo.
Embarazo postrmino
Contraindicaciones:
Desproporcin cefaloplvica
Antecedente de ciruga uterina
Placenta previa total.
Requisitos (para las electivas solamente)
1. Asegurarnos que es un producto de trmino (>38 semanas), con doppler que
hayan pasado 30 semanas desde la primera estimacin o con pinard 28-30 semanas.
2. Prueba de embarazo positiva mas 36 semanas.
3. Con ultrasonido tomado en el primer trimestre que sea mayor a 39 semanas.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Cuando son indicadas no importa la edad gestacional.


Evaluacin inicial para la induccin:
ndice de Bishop: Escala cuantitativa para establecer el grado de maduracin cervical,
principal factor determinante del desenlace de la induccin.
Su finalidad es dar un puntaje para determinar un crvix maduro o inmaduro.
Para crvix maduro debe tener 6 o mayor.
Con el cuello maduro no es necesario llevarlo a maduracin cervical. Las posibilidades
de obtener en un tiempo determinado el nacimiento del producto son iguales que en
aquellas pacientes que desarrollan un trabajo de parto de manera espontnea.
Las maduraciones cervicales se hacen con prostaglandinas. Con oxitocina tarda
mucho, por eso no se usa.
Crvix inmaduro:
Estimulacin mamaria
Mecnicos
Hormonales (prostaglandinas). Buenas para inducir contracciones uterinas. No es
predecible la respuesta del paciente con ninguna dosis. Entre ms pequeo sea el
embarazo la dosis debe ser mayor y viceversa.
!
Misoprostol (citotec). Anlogo de la prostaglandina E1. Viene en tabletas de
!
100 y 200 microgramos. Puede iniciarse con 50 microgramos y se puede dar
!
cada 4-6 horas hasta que se obtenga maduracin cervical (Bishop de 6 o ms).
!
Nunca debe utilizarse de manera simultnea con oxitocina. Deben dejarse pasar
!
entre 6-8 horas tras la utilizacin de prostaglandinas y el inicio de la oxitocina.
!
Las tabletas va oral pueden ponerse va intravaginal y va rectal.
!
Dinoprostona. Anlogo de prostaglandina E2. Gel intracervical.
Efectos secundarios de las prostaglandinas:
Nusea
Vmito
Taquicardia
Ansiedad
Fiebre (no pensar en infeccin)

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Conduccin.
Oxitocina:
Lo que se quiere es llevar a la paciente a un trabajo de parto en fase activa.
Se administra en infusin continua porque solo tiene una vida media de 2-5 minutos.
Complicaciones: Provoca retencin de lquidos. Por eso cuando aumentes la dosis
debes bajar el volumen. Podemos diluir la ampolleta en 500 mL o en 250 mL.
Esquema de dosis baja: <2 mUs el aumento cada que no haya respuesta.
Esquema de dosis alta: >2 mUs
A los 30 minutos valoras para saber si debemos aumentar la dosis e oxitocina.
Los tactos se harn hasta que la paciente entre en fase activa.
10 am !
empezamos con 2.5
10:30 am! 1 contraccin y le dur 10 segundos. (no aumentar la dosis porque hubo
respuesta.
11 am!
1 contraccin y le duro 10 segundos. (no hubo respuesta, hay que
aumentar la dosis a 5 mUs de oxitocina)
11:30!
...
Cuando entre a fase activa se harn los tactos cada hora.
Inductoconduccin fallida:
En base a la cantidad de dosis que se le esta pasando a la paciente si es primi o
multigesta (porque el tero esta mas trabajado y respondera mas facilmente al
medicamento). A 30 mUs/min en las multigestas y en las primparas hasta 60 mUs
ms.
Si falla pueden ofrecerle otra alternativa como la cesrea. Tiene un aumento en la
morbilidad de la cesrea la inductoconduccin fallida.
Complicaciones de la inductoconduccin:
Hiperestimulacin uterina (la ms frecuente)
Intoxicacin hdrica.
Reflejo de Ferguson: al irse abriendo el cuello se libera oxitocina (II) y localmente
prostaglandinas (I).
Una vez que la paciente llega a fase activa se podr bajar la dosis (por la liberacin
endgena por parte de la paciente) y ver como responde. Si sigue con buen trabajo
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

de parto podemos hasta quitarla. Si disminuye la actividad podemos volverla a poner.


El chiste es tenerla vigilada.
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26 de abril del 2012.


Ruptura prematura de membranas.
Si hubo ruptura de membranas y pasaron ms de 6 horas antes de la expulsin se
considera que estn infectadas.
Debemos esperar el nacimiento del producto a 6 horas o menos de la ruptura.
La ruptura precoz. Durante el perodo de atencia.
Latencia: momento de la ruptura hasta el inicio del trabajo de parto. La mayora de
las veces dura 72 horas.
Embarazo pretrmino indicado: Trastorno hipertensivo, ruptura prematura de
membranas, sangrado de la segunda mitad del embarazo.
Embarazo pretrmino idioptico: No hay causal para atriburselo. Estos son el mayor
nmero de los embarazos pretrminos.
El amnios tiene mayor resistencia que el corion.
Casi no se da a la tarea de investigar la causa de la ruptura prematura de membranas.
Cuadro clnico:
Salida de lquido transvaginal. Debe ser continua. Le ha seguido saliendo por horas.
Todas las pacientes que acudan a consulta por salida de lquido transvaginal deben
ser evaluadas para ruptura prematura de membrana.
Actividad uterina.
Amenaza de parto pretrmino: modificaciones cervicales, 2-3 cm de dilatacin y 50%
de borramiento. En cuanto haya ruptura prematura de membranas adquiere ste
nombre.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Diagnstico.
HC
EF (80%)
No hacer tacto vaginal.
Espejo: salida de liquido, hace maniobra de valsalva y que salga lquido.
Estudios diagnsticos:
pH vaginal. El lquido para la tira es el acumulado en el fondo de saco posterior.
!
Falsos positivo puede darlo el semen, sangre, tomar la muestra del crvix.
Cristalografa (cristalizacin del lquido amnitico, la que ms se usa).
El lquido amnitico hace la formacin de helechos es por el cloruro de sodio y las
protenas, se utiliza despus de la semana 21 porque a esas edad gestacional hay
suficiente cantidad de NaCl para que la prueba de positiva. Antes de esta fecha
puede haber falsos negativos. Debe tomarse la muestra y extenderse en una
laminilla y secarla a aire ambiente. Hay una variante que se pone un encendedor
debajo de un Dr brasileo.
Elementos fetales. Lanugo, celulas epiteliales fetales, vrmix.
Inyeccin de azul de Evans. Amniocentesis que pone colorante (no se usa).
Ecografa. Tiene valor si en el US inicial se ve oligohidramnios franco. Otro es que en
la US seriados se detecte el descenso de la cantidad del lquido amnitico y que la
paciente refiera escape de lquido.
Manejo.
Expectante: Aquella que la dejars evolucionando. Solo vigilando complicaciones
maternas y fetales, en cuanto se presente ah mismo o se sospeche el manejo se
vuelve intervencionista. En la prctica se da antibiticos, esquema de induccin de
maduracin de pulmn en algunas pacientes.
PREGUNTAS DE EXAMEN:
En las pacientes que tengan riesgo de desencadenar parto pretrmino se da el
esquema de induccin de madurez de pulmn, y que est de la semana 24-34, antes
no porque no hay neumocitos que puedan responder al surfactante. Despus de la
semana 34 tampoco est indicada porque el nio puede hacerlo por s solo. En las
pacientes con ruptura prematura de membranas se debe de dar de la semana 24-32
(porque????).
No se le debe de hacer tacto. Debe ponerse toalla estril, darse antibiticos, y una de
las mas importantes vigilar datos de infeccin corioamnitica.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Intervencionista: que se indique el nacimiento del nio o induccin del trabajo de


parto.
Complicaciones:
Fetales:
Hipoplasia pulmonar (porque hay oligohidramnios y el nio no tiene suficiente lquido
en los pulmones).
Maternas:
Corioamnionitis. Los causantes son los que estn a nivel de vagina. Criterios de Gibbs.
Criterios de Gibbs. (con dos aseguras el Dx, con uno alta sospecha)
Corioamnionitis:
Fiebre >38 C (axilar)
Taquicardia materna/fetal
Leucocitosis >16,000
Sensibilidad uterina
Lquido amnitico purulento o de mal olor.
Si de estar expectante, hace fiebre, ya el manejo se hace intervencionista.
La unica indicacin para uteroinhibidores es para que la paciente cumpla con un
esquema de induccin de maduracin de pulmn. (betametasona, dexametasona e
hidrocortisona)
PREGUNTA DE EXAMEN:
El esquema de maduracin pulmonar tiene una vigencia de 7 das. A las 24hrs de
haber terminado el esquema hace la eficacia mxima.
No hay diferencia entre el esquema nico y el esquema mltiple.
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27 de abril del 2012.


Embarazo mltiple.
Ha aumentado la incidencia debido a la terapia de reproduccin asistida
(infecundidad).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Citrato de clomifeno: aumenta el nmero de ovulaciones.


Superfetacin.
Superfecundacin.
El corion se divide el da 4 y el amnios el da 8.
Cuando se da antes del da 8 pero despus del da 4 tienen el mismo corion pero cada
uno con su amnios.
del 8-12 estan juntos en n mismo todo.
y despus del 13 salen pegados.
En los monocorinicos tienen un 500% mas de mortalidad. Es ms fcil que se
enreden los cordones.
Diagnstico.
Historia clnica:
!
Fondo uterino. Despus de la semana 20 se detecta el FU 5 cm mas arriba que
!
en las unigestas. Mayor incidencia de nuseas y vomito.
!
Ultrasonido. 1er trimestre idealmente. Determinar corionicidad y amniocidad. A
!
la 6ta semana que cuando ya se ve el embrin es cuando puedes JURAR que es
!
un embarazo gemelar.
Sexos distintos podemos hablar de dicigotos.
Cambios fisiolgicos del embarazo:
La anemia dilucional es mayor, ocupan mas suplementos de Ac. flico.
La presin arterial es mas acentuada, los trastornos hipertensivos son ms
frecuentes.
La resistencia a la insulina es mayor en los embarazos mltiples.
La FG esta ms aumentada, y tienes creatinina baja debido a esto.
Malformaciones vascular:
Acardia
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Transfusin gemelo gemelo.


75% de las anastomosis son arterio arteriales en la acardia.
Morbilidad materna y fetal del embarazo gemelar:
Mayor incidencia de abortos
Hiperemesis gravdica
Diabetes gestacional
Longitud del cuello del cervix <2.5 cm y fibronectina son para predecir embarazo
pretrmino. Se da induccin de maduracin pulmonar.
La mejor manera de prevenir hemorragia postparto es el manejo activo del 3er
periodo del trabajo de parto.
Complicaciones de beb pretrmino:
Membaran hialina
Hemorragias oculares
Hipoplasia pulmonar
Enterocolitis necrotizante
En la prctica los embarazos mltiples se manejan con cesrea.
Dar hierro elemental 100 mg aunque no tenga anemia.
2700-3000 caloras en embarazos gemelares.
Ultrasonido en el 1 y 2 trimestre, y despus de la semana 28 cada 2-3 semanas. Se
hace especialmente para vigilar la restriccin del crecimiento intrauterino.
Se da hidroxiprogesterona para evitar el parto pretrmino.
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30 de abril del 2012.


Embarazo postrmino.
>42 semanas o 294 das despus de la FUR.
Embarazos postrmino verdaderos y falsos.
No se sabe la etiologa exacta.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La presencia o no de disfuncin placentaria es la que dictar si el producto nacer


macrosmico.
Se presenta en las placentas viejas.
Sx. postmadurez.
Criterios de Clifford.
Siempre pensar en postmadurez cuando se presente insuficiencia placentaria en un
embarazo postrmino.
Oligohidramnios.
<300 ml de lquido amnitico.
El nico dato directo de sufrimiento fetal es la pHmetra.
Entre mas meconio y espeso est indica mayor sufrimiento fetal.
Mtodos Diagnsticos:
Ultrasonido en el 1er trimestre para determinar la edad gestacional.
FUR. Ser confiable en aquella paciente que sea regular y no haya utilizado
anticonceptivos hormonales en los ltimos 3 ciclos.
Manejo:
Establecer grado de bienestar fetal con las pruebas de bienestar fetal.
Interrupcin del embarazo siempre y cuando cuando haya bienestar fetal.
Las pruebas de bienestar fetal deben hacerse dos a la semana despus de las 41
semanas. A las 42 semanas ya las induces o las operas.
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02 de mayo del 2012.


Sufrimiento fetal.
Agudo.
Crnico. El producto puede echar a andar mecanismos compensatorios.
Hipoxia. Disminucin de oxgeno en los tejidos.
Hipoxemia. Disminucin de oxgeno en la sangre.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Acidosis. Disminucin del pH.


Reserva fetal. Es el conjunto de mecanismos de compensacin para no llegar a la
muerte.
La presin parcial de oxgeno no debe disminur mas de 18 mmHg, porque si lo
sobrepasa los mecanismos compensadores no sern capaces de
satisfacer las
necesidades del producto.
Cuando hay contraccin hay disminucin de la frecuencia cardaca fetal.
El metabolismo anaerobio en el producto debido a la hipoxia provoca un aumento de
hidrogeniones debido al cido lctico.
Cuando se acaba el glucgeno del corazn, hgado y riones hacen falla orgnica
mltiple.
Reaccin compensatoria.
La primer va sera la alteracin de la frecuencia cardaca fetal. El aumento de la FC es
un signo temprano de un sufrimiento fetal agudo incipiente. Despus pasa a la
bradicardia e indica mayor dao.
El meconio no es un signo seguro de sufrimiento, es un signo indirecto.
Diagnstico:
Los datos de sospecha son la disminucin de los movimientos fetales, taquicardia
>180 o bradicardia <100.
DIP II o tardos
El nico dato fidedigno es el pH, que debe ser <7.2
Determinacin del pH del cuero cabelludo.
Test de Manning es lo mismo que el perfil biofsico completo.
El US Doppler tambin da muy buenos resultados.
Manejo:
Hospitalizacin inmediata.
Se debe de interrumpir el embarazo de forma inmediata.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Antes de eso la pondremos en decbito lateral para evitar el Sx de vena cava,


oxgeno suplementario 3-5 L/min, tero inhibicin en aquellas que desarrollen trabajo
de parto.
Complicaciones:
Dao neurolgico
Muerte fetal
Asfixia al nacer.

Enfermedad trofoblstica gestacional.


Son enfermedades que pueden comenzar siendo benignas pero en cualquier momento
convertirse en malignas.
Generan marcador hormonal que ayuda al seguimiento de la enfermedad.
La malignidad puede surgir con cualquier va de terminar del embarazo.
Se clasifica en:
Embarazo molar (completa o incompleta)
Coriocarcinoma
Tumor del sitio placentario
Mola invasora
Embarazo molar persistente o mola persistente.
Los nicos benignos seran los embarazos molares, el resto son malignos.
Mola hidatiforme:
Parcial: Podemos distinguir restos de degeneracin del trofoblastos y feto.
Completa: Pura degeneracion del trofoblasto, no hay feto.
El aumento de la hormona es a expensas de la proliferacin del trofoblasto.
En la mola completa en la mitad de las pacientes tienen un tero grande para la
fecha. La parcial est pequeo para la fecha.
Los quistes de la teca ltea se asocian mas en la mola completa.
La mola completa es la que ms fcil hace una enfermedad maligna. (15-20%)
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Complicaciones:
Preeclampsia
Hemorragia
Hiperemesis gravdica
Hipertiroidismo transitorio
Leer criterios del a OMS de factor de riesgo.
Diagnstico:
La presencia de sangrado despus de 6 semanas del proceso obsttrico se debe
pensar seriamente en que sea una malignidad.
Las presentaciones malignas pueden venir despus de cualquier presentacin del
embarazo (ectpico, etc.)
Imagen en panal de abeja o en copos de nieve al ultrasonido.
Mientras no estn completos los laboratorios no se debe hacer evacuacin:
BH
Tiempos de coagulacin
hGC (es importante tener un parmetro basal, para que cuando se haga la
evacuacin pueda seguir con seguimiento.)
Tele de trax (por las posibles metstasis, siendo el principal pulmn)
US
PFHs por las metstasis y la respuesta a la quimioterapia.
PFR
Tratamiento.
Aspiracin manual endouterina
Legrado
Histerectoma (solo si tiene paridad satisfecha)
Al hacer la evacuacin hacer la primera determinacin.
El seguimiento es mnimo 6 meses con hCG-B
Embarazo molar persistente (neoplasia trofoblastica gestacional):
Los niveles normalmente tienen que ir descendiendo.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

1. Cuando las cuantificaciones de la fraccin beta se quedan en meseta o se


empiezan a elevar se hace el diagnstico de un embarazo molar persistente. Esto
se maneja con quimioterapia.
2. Que a las 6 semanas despus de la evacuacin siga detectandose la hCG.
Los criterios de riesgo del embarazo molar son para la respuesta y el uso de
quimioterapia. <6 puntos responden bien a un monofrmaco, >7 puntos van a
requerir de mltiples frmacos.
Entre ms grande sea el embarazo es ms maligno.
Mola invasiva.
Crecimiento trofoblstico excesivo con invasion extensa del tejido con clulas
trofoblsticas y vellosidades completas.
Tambin se trata con quimioterapia (los antiquimioterpicos son muy buenos), el qx
no es de primera eleccin.
No da metstasis (IMPORTANTE!)
El diagnstico definitivo de todas estas enfermedades es mediante biopsia.
Coriocarcinoma.
Este da metstasis a distancia. Viene de embarazos de edad gestacional mayor.
Se trata con quimioterapia y manejo qx subsecuente.
La hGC en el embarazo normalito, en 2 semanas ya est negativa.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
El lactgeno placentario es el marcador tumoral, aqui no es la hGC.
La quimioterapia no sirve.
El tratamiento de primera instancia es quirrgico.
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04 de mayo del 2012.


Infeccin por el VPH.
Epidemiologa.
Virus DNA
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Detectado en humanos y animales


Mas de 100 tipos diferentes.
Infecta clulas epiteliales de piel y mucosa.
Asociado con una gran variedad de condiciones clnicas que van desde lo inocuo
hasta el cncer.
Incidencia 5.5 millones de infecciones nuevas por ao en USA.
Prevalencia 20 millones personas infectadas en USA (15% poblacin), 50-75%
infectadas por VPH de alto riesgo.
Prevalencia mas comn en <25 aos con 17-84$ y disminuye en mujeres mayores.
La prevalencia en hombres es poco menor que en las mujeres, heterosexual se
detecta mas comnmente en pene.
Mecanismo de transmisin.
Primariamente a travs de contacto sexual y usualmente por relacin sexual
penetrante.
A travs de contacto piel con piel.
Otras formas de transmisin por contacto sexual no-penetrante son menos
eficientes y comunes.
Mecanismos no sexual:
Transmisin perinatal:
Papilomatosis respiratoria recurrente:
Nios 0.4-1.1 casos por 100,000
Cesrea no es recomendada.
La infeccin por el VPH puede detectarse en objetos inanimados, como la ropa o las
superficies ambientales. Sin embargo, no se conoce ningn caso de transmisin por
esta va.
Factores de riesgo en mujeres.
Menores de 25 aos
Mltiples parejas sexuales
Inicio temprano de IVSA
Historia de otras ETS
Pareja con mltiples compaeros sexuales
Otros: tabaquismo, anticonceptivos orales, falta de circuncisin de la pareja,
inmunosupresin.
Categorizados como:
Alto riesgo: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68y 82.
El 16 es el peor.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Bajo riesgo: 6,11,40,42,43,44,54,61,72,73 y 81.


El sexo oral dispara los casos de cncer y cuello por contagio del virus del papiloma.
Historia natural por etapas clnicas.
Infeccin latente: etapa no contagiosa
Infeccin subclnica: ocurren cambios citolgicos sugestivos de displasias.
Infeccin clnica: Verrugas y cambios precancerosos en el tracto genital inferior
pueden ser vistos a simple vista.
IVPH la mayora son transitorias, asintomticas y no causa problemas clnicos.
70% curan 1 ao
91% se curan en 2 aos
Secundario a una respuesta inmunitaria tarda.
Se cree que el desarrollo gradual de una respuesta inmunitaria eficaz es el mecanismo
ms probable para el aclaramiento del ADN del VPH. Sin embargo, tambin es posible
que el virus permanezca en un estado latente, indetectable y luego se reactive
muchos aos despus. Esto puede explicar por qu el VPH puede detectarse
nuevamente en mujeres de mayor edad que han mantenido una relacin de
monogamia mutua prolongada.
En la etapa de latencia los estudios convencionales pueden dar negativos, pero los de
DNA probablemente s.
El perodo de incubacin va desde el momento del contacto hasta 9 meses despus.
Persistencia.
IVPH persistente es el factor de riesgo mas importante para que se desarrolle cncer.
nicamente alrededor de un 10% de las mujeres infectadas por el VPH padecern de
infecciones persistentes por el VPH.
Persistencia/factores asociados.
Edad avanzada
Tipos de VPH de alto riesgo
Infectada por mltiples tipos de VPH
Inmunosupresin.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

El factor ms importante que por s solo se asocia con el cncer de cuello uterino
invasivo es nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de deteccin del cncer
cervicouterino.
Virologa bsica.
La regin temprana es lo mas importante, el oncogen E6 y el E7.
Diagnstico:
Citologa:
Convencional: cambios celulares.
Base lquida.
Biologa molecular/deteccin DNA VPH:
Prueba del HPV DNA. Se toma de las muestras de papanicolaou o de las biopsias.
Tratamiento
Infeccin subclnica sin co-existencia de lesin pre-cancerosa: No se recomienda
Infeccin subclnica con co-existencia de lesin pre-cancerosa: Se maneja de

acuerdo a las guas de la ASCCP-ACOG.


2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La infeccin por el VPH se reporta como una lesin de bajo grado.


Cuadrito de colposcopia en mi celular.
Infeccin clnica/verrugas/autoaplicacin:
!
Podofilox 0.5% Solucin o gel
!
Imiquimod crema 5%
!
Crioterapia
!
Resina de podofilina
!
cido bi y tricloroactico
!
Qx
!
Lser, interferon intralesional.
Vacuna VPH/Gardasil
Aprobada en junio 2006 por FDA
Partculas parecida a virus L1
Cuadrivalente: 6,11,16 y 18.
3 dosis:
!
0.5 ml
!
Tiempo 0, 2 y 6 m.
!
Intramuscular
Aplicacin edades 9-26 aos
Mujeres y hombres
Proteccin CaCu, Ca vaginal, Ca vulvar y Ca anal y Ca de pene.
Adenocarcinoma in situ
NIC, NIV, NIVA, NI anal y verrugas
Proteccin promedio de 5 aos.
Prevencin demostrada 100% en mujeres que no ha padecido IVPH.
Para ser mas efectiva la vacuna debe aplicarse antes del IVSA o exposicin al VPH.
No se recomienda en el embarazo
En la lactancia s.
No obstante las pacientes vacunadas deben de continuar realizndose las pruebas
de deteccin regular para el CACU por: Los dems serotipos??
Vacuna VPH/cervarix
16-18
Prevencin CACU, NIC y adenoca.
Mujeres de 10 a 25 aos.
3 dosis de 0.5 ml a los 0-1 1-6 meses.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Neoplasia intraepitelial cervical.


Definicin: Anormalidades escamosas intraepiteliales continuas que muestran atipia
nuclear en las capas epiteliales y que poseen algn potencial de progresin a cncer
cervical, si no son tratadas.

Sistema Bethesda
Sistema de NIC
Sistema de displasia.
Porque decimos que un cncer ya es invasor, porque ya sobrepaso la membrana
basal. (EXAMEN!!)
Del NIC 1 al 3 pasan 9 aos.
del NIC 3 al carcinoma invasor pasan 10-20 aos
Entre mayor sea el NIC menos porcentaje hace regresin.
Colposcopia satisfactoria es cuando se alcanza a ver toda la zona de
transformacin.
Colposcopia insatisfactoria es cuando no se alcanza a ver la lesin completa o
cuando no se mire.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Papanicolaou anormal es igual a colposcopia, si hay lesin biopsia si no seguimiento, y


resultado histopatolgico me da el dx final.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

CACU.
Incidencia.
2do lugar en estados unidos, primero en Mxico.
Las mujeres hispanas y negras tienen mayor riesgo que las blancas.
Los expertos consideran que el cncer cervical no invasor es aproximadamente 4
veces mas comn que el cncer cervical invasor.
El ASC-US es lo que ms se reporta en PAP.
Factores de riesgo:
La persistencia del IVPH.
Falta de escrutinio
Tabaquismo
Uso prolongado de anticonceptivos orales
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Tipo histolgico
Carcinoma de clulas escamosas 80%
Adenocarcinoma 15%
otros 5%
Estadificacin.
Un CaCu invasor hasta la etapa 1A1 es en la FIGO.
Carcinoma microinvasor.
Su importancia radica en definir a los pacientes con cncer tempranos que tengan
pronostico favorable.
Estas lesiones solo son definidas microscopicamente. No pueden ser visualizadas.
Diagnstico:
Signos y sntomas: (los dan hasta que ya tienen enfermedad avanzada)
Sangrados intermenstruales
Flujo ftido
Sangrados postcoitales
Sintomatologa urianria recurrente
Fatiga
Datos de uropata obstructiva.
Etapa microinvasora puede cursar sin sintomas: carcinoma invasor preclnico.
Etapa invasor: lesiones exofticas, endofticas o mixtas.
Mtodos:
Escrutinio citolgico
Biopsia dirigida por colposcopia
Biopsia de una lesin visible.
En sospecha de microinvasin: conizacin en fro es lo ms adecuado para valorar la
posibilidad de invasin ...
Etapa microinvasor 1a1.
Conizacin diagnstica (sin afectar espacio linfovascular HTA extrafacial o cradas si
los bordes son negativos
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2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

08 de mayo del 2012.


Hiperemesis gravdica.
Prdida del 5% del peso corporal previo a estar embarazada
Alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico
Deshidratacin
Puede haber acidosis.
Para que se presenten es porque ya no tolera la va oral (en ese punto ya se empieza
a manejar como una hiperemesis gravdica).
A la 12 semana los niveles de HGC se estabilizan en el embarazo.
Si las nuseas y los vmitos aparecen antes de las 9 semanas va a tener problemas
con eso todo el embarazo (hiperemesis gravdica). Si son despus de las 9 semanas
piensa en otra patologa que origine los mismos sntomas.
Factores de riesgo.
Embarazo molar
Gestacin mltiple (aumentan la masa placentaria).
Puede provocar hipertiroidismo gravdico (por elevacin de la tiroxina a causa de la
estimulacin de la HGc)
La insuficiencia heptica transitoria se presentar mximo en el 50%.
Laboratorios:
Electrolitos sricos
PFH
PFT
Bilirrubinas
EGO (cetonuria)
Lipasa
Amilasa

Complicaciones:
El ms comn (an as es raro) sera el Sx. de Mallory-Weiss.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Tx.
Modificacin de la dieta (el jengibre es el nico que se ha demostrado ser benfico
contra el placebo), fraccionar la dieta con raciones pequeas de comida (octavos,
decimos, sextos como sea pero que coma). Pueden comer lo que quieran siempre y
cuando se le antojen.
Todas las pacientes en que se sospeche hiperemesis gravdica habr que internarlas.
Se les repondr con solucin fisiolgica o Hartman, adems de K si lo necesita.
En una persona normal 125 mL por hora, o sea 1,000 cada 8 hr. Si est
deshidratada puede darse un bolo de 500 mL en media hora.
Reposo
Ayuno (hay que dejar descansar la mucosa gstrica al menos 24 hrs, y luego se
inicia la tolerancia a la va oral con dietas lquidas).
Se ha visto muy relacionado con la deficiencia de vitamina B6 por eso se da la
piridoxina junto con el antiemetico (doxylamine). La Bonadoxina sirve (meclizina).
Como no tolera la va oral puede darse IV.
Si no es suficiente puedes dar dimenhidrinato.
Si no responde se pueden usar otros medicamentos. (cuadro de expo Kari)
En ltima instancia sera usar corticoesteroides.

Estudio de la pareja infrtil.


Esterilidad: Incapacidad de concepcin por un perodo mayor de un ao de vida sexual
activa, regular, en pareja, sin proteccin anticonceptiva.
Primaria. Nunca ha habido un embarazo.
Secundario. Antecedente de que tuvo un embarazo previo (sin importar en que
termin, si aborto, prematuro, etc.)
Infertilidad: Incapacidad de lograr un RN viable tras al menos haber logrado 2
embarazos consecutivos.
Infertilidad: 3 embarazos juntos pero que no llegan a trmino. (concepto del Dr)

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los europeos toman 2 en vez de 1 ao. El tiempo se establece que entre el 80-85%
en un lapso de 12 meses logran un embarazo sin ayuda. Esto aumenta al 95% si lo
alargas a 2 aos.
El Dr. dijo que nos quedaremos con el criterio del ao.
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09 de mayo del 2012.


Factores de infertilidad:
Femeninos:
Uterinos
Cervicovaginal
Tubrico (2do ms comn)
Endocrino (ms comn)
Masculino:
Combinado.
Los estudios se piden en das especficos del ciclo menstrual.
Factor uterino:
Ultrasonido (evala la parte externa del tero y paredes, valora ovario y debera
hacerse el da 10-14 para ver si hay folculos)
Histerosonografa (ideal para valorar endometrio, ms que la histerosalpingografa)
Histerosalpingografa (2-3 despus de la menstruacin por si esta embarazada)
Biopsia endometrial (valora en que fase del ciclo est).
Factor cervical-vaginal:
Test postcoital (realmente no se utiliza, interaccin moco-esperma)
Chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum y mycoplasma hominis son los que
ms se asocian a intertilidad (cultivo).
Factor tubrico:
Histerosalpingografa (2-3 das despus de la menstruacin). Con vistas
fluoroscpicas, porque pueden tener adherencias o hidrosalpinx.
Laparoscopia (ver si tiene movilidad de la trompa, si hay permeabilidad tubrica con
un colorante, ver las adherencias directamente).

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Factor ovrico-endcrino:
Estrgenos (ovario)
Progesterona (ovario) Determinacin srica entre el da 21-23 del ciclo (pico
mximo) A partir de 4 ng esta ovulando, buena ovulacin ms de 10 ng.
Determinacin seriada de LH urinaria (>10mmUI/mL) cada 24-48 hrs para detectar
el pico mximo.
Reserva ovrica. En pacientes mayores de 35 aos, porque conforme avanza la
edad la cantidad y calidad de los folculos va empeorando. Se hace una
determinacin basal de FSH, estrgenos, andrgenos (se puede hacer). Podemos
pedirle en el mismo piquete que se le pida TSH y prolactina. Buena reserva es tener
menos de 10 mg de FSH, mas de 10 es mala reserva.
Ultrasonido para el conteo seriado de folculos.
Factor masculino:
Anlisis del semen, seminograma (espermatoioscopia). 3 das mnimo de abstinencia
sexual, obtenida por masturbacin DIRECTA (no del preservativo). Deben ser 2
muestras, con un intervalo de 2-3 semanas entre una y otra.
Se le valora el volumen (2-6ml), pH (7,2-8), concentracin (>20 millones/mL),
movilidad (>50%), morfologa.
Movilidad:
A: se mueve en linea recta
B: se mueve pero en partes
C: Se mueve pero no avanza
D: No se mueve
Grado A + grado B= 50%
Volumen:
Aspermia: Ausencia de semen
Hipospermia: < 2mL
Hiperespermia: > 6 mL.
Concentracin:
Azospermia: Ausencia de espermatozoides.
Oligospermia: <20 x 106/mL
Polizospermia: >250 x 106/mL
Relacin directa entre si estn alterados y no haya embarazo o viceversa:
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Permeabilidad tubrica
Que la paciente este ovulando
Anlisis del semen normal
Citrato de clomifeno: Inductor de la ovulacin, se usa del da 5-9 del ciclo. 50mg/da.
Si no funciona al siguiente ciclo le daremos 100 mg/ por los mismos das. Se utilizan
mximos 6 ciclos para determinar que el medicamento no sirvi y hay que cambiarlo.
(elevaciones de la progesterona). Lo ideal es llegar una progesterona >10.
La metformina ayuda en aquellas pacientes con resistencia a la insulina.
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11 de mayo del 2012.


Restriccin del crecimiento intrauterino.
Entre ms temprano sea el dao en el feto las posibilidades de que se agrave ms
son mayores.
De todos los productos en los cuales se sospecha restriccin del crecimiento
intrauterino prenatal, y aquellos que en la vida postnatal sean de bajo peso para edad
gestacional, no necesariamente tienen que ser productos que alguna patologa
intervino para producir la restriccin del crecimiento.
RCI.
Feto con un peso <10p segn la edad gestacional.
El TORCH es el ejemplo ms tpico como enfermedad causal del RCI.
Simtrico o Tipo I. Implica que en el dao tanto los huesos como los rganos se ven
afectados. Se da por alteraciones en etapas tempranas del embarazo (<28sdg).
Generalmente la placenta trata de funcionar mas o menos bien.
Asimtrico o tipo II. El tejido blando (abdomen bsicamente) va a estar disminuido y
el seo se tratar de conservar (es ms frecuente este tipo). Se debe a una
disfuncin placentaria y hace una redistribucin de flujo para preservar el
funcionamiento del cerebro.
La discordancia entre el crneo y el abdomen, o el fmur y el abdomen son datos
para sospechar.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

El factor pronstico ms importante es el peso del nio.


Lo importante es hacer el diagnstico prenatal, no hasta que ya sali. Por eso hay
datos de sospecha importantes para protocolizar y definir si es o no un producto con
restriccin.
Lo primero es buscar un factor de riesgo en la paciente (HTA gestacional dentro de
los ms frecuentes).
Otra es la altura del fondo uterino (siempre medirlo despus de la 2da mitad del
embarazo) que haya 2-4 cm x debajo del valor esperado.
Otra es con el ultrasonido que te salga el peso bajo o que te d una edad
gestacional menor para la edad que se supone que tiene.
El diagnstico definitivo se hace midiendo los dimetros biparietal, circunferencia
ceflica y abdominal, y longitud femoral. Cuando exista una discordancia entre los
radios de abdomen y cabeza o de fmur y abdomen hacen el Dx (esto solo sirve para
la asimtrica).
Para el simtrico se hacen curvas de seguimiento con el ultrasonido (ultrasonografa
seriada) tomando una basal y haciendo ultrasonidos cada 2-3 semanas (despus de
las 28 semanas es mas notorio).
El oligohidramnios solo ayuda para aumentar la sospecha.
La velocimetra Doppler es para el manejo.
La circunferencia abdominal es el que tiene mayor finalidad diagnstica, porque esta
alterado tanto en el simtrico como en el asimtrico. Con una sensibilidad mayor al
80%.
Manejo:
Mientras no se detenga la curva de crecimiento, y con pruebas de bienestar fetal
normales se puede llevar ms tiempo el embarazo.
La prueba idnea para valorar el bienestar fetal es la velocimetra Doppler (umbilical y
cerebral media) Es mas daino que est alterado el flujo venoso, porque ya paso por
dao del arterial.
Hay que cuidar a la mam para que solito se componga el producto. Habr que
compensar bien la patologa que esta produciendo el dao en el feto.
No es una indicacin absoluta de cesrea. Pero la gran mayora se opera.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Las complicaciones a largo plazo son muy importantes. Se vio que la incidencia de
enfermedades cardiovasculares y metablicas esta aumentada en estos pacientes en
la vida adulta.
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15 de mayo del 2012.


Tumores de ovario.
Masa anexial. Trmino inespecfico que hace referencia a un crecimiento palpable en
el abdomen...
Masa anexial. Crecimiento tumoral en los anexos o alrededor de ellos. Cualquier
crecimiento en el que hay que pensar en cncer. El diagnstico final siempre lo da el
estudio histopatolgico.
Hay mucha variedad por su embriologa (derivan de los conductos paramesonfricos).
Clulas del epitelio celmico o epitelio superficial (son los ms frecuentes,
cistoadenomas seroso y mucinoso)
Germinales
Cordn sexual o estroma.
No clasificados
Los mucinosos son mas frecuentes.
El teratoma en un tercer lugar.
Clnica.
La mayora son asintomticos.
El sntoma predominante es el dolor (de caractersticas variables), sensacin de
pesantez en alguna de las fosas iliacas. El dolor es causado por la distensin del
peritoneo. El dolor se relaciona mas con tumoraciones >5cm.
Complicaciones.
Torsin de la tumoracin (por el compromiso de la irrigacin, la ms frecuente).
Sobre todo en tumores pediculados. Puede llegar a presentarse como un abdomen
agudo.
Ruptura (el dolor sede por un lapso de tiempo debido a la rotura, despus puede
continuar por la irritacin peritoneal secundario a la hemorragia. Segundo ms
frecuente).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Hemorragia.
Infeccin secundaria a la necrosis.
El cistoadenoma seroso frecuentemente es bilateral. Por lo regular de tamao
convencional.
El cistoadenoma mucinoso puede crecer gigantesco. Son menos frecuentes que los
serosos.
Teratoma.
El maduro es el ms comn y el ms benigno. Por su origen de las tres capas
germinales pueden tener pelos, material sebceo, dientes y calcificaciones.
De todos los quistes de ovario los ms frecuentes son los funcionales, es decir son
producidos por cambios hormonales. As como se forman se deshacen.
EF.
Benigna:
Tamao <10 cm, regular, uniforme, unilateral, que fondo de saco este libre, que sea
desplazable y que no se encuentre ascitis, hepatomegalia nodular ni masa epiploica
indurada.
Malignidad:
Todo lo contrario a lo benigno.
Ultrasonido. (datos de benignidad)
Con efecto Doppler mayor utilidad (el flujo esta lateralizado a la masa)
<5cm
Pared tumoral lisa, delgada y regular
No tabiques o < 3mm
Buena delimitacin de la masa
Homogeneidad de la lesin sin presencia de reas slidas
Contenido anecoico
Ausencia de ascitis.
Marcadores tumorales:
CA 125 (es el ms importante, por su origen celmico)
-feto protena
hGC
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

DHL
Ca 19-9
TAC y IRM.
Son mas para ver el tamao, compresin de vas urinarias, diseminacin, abordaje qx.
Con el ultrasonido es suficiente para ver datos de malignidad o benignidad.
Tumoraciones <5 cm, asintomticas, no se operan. El manejo hormonal no hay
evidencia suficiente que demuestre que acelere la degeneracin de ste.
En la paciente posmenopusica no aplican los criterios anteriores de benignidad y
malignidad. Estas pacientes es cncer hasta no demostrar lo contrario.
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16 de mayo de 2012
IVU en embarazo
E Coli 80%.
Etiologa bsicamente es gram negativos Misma etio. Y fisiopato. Que en no
embarazada.
Cambios fisiolgicos que generan el embarazo sobre las vas urinarias: factor
mecnico y hormonal --> estasis urinaria --> mayor predisposicin a IVUs .
Clasificacin: bacteriuria asintomtica, cistitis (IVU baja), pielonefritis (IVU alta).
Bacteriuria asintomtica: 100 000 UFC/ml en 2 cultivos consecutivos, sobre todo
con el desarrollo de una misma cepa. Pero en la prctica no te esperas, con un solo
cultivo ya lo consideras.
Muestra de orina: de medio chorro, higiene previa y que sea la primera orina de la
maana.
Bacteriuria significativa: aquella bacteriuria que no tiene criterio dx (100 000 UFC)
pero que si se deja evolucionar es posible que llegue a formar el criterio diagnstico o
que se vuelva sintomtica, y que pueda hacer inclusive una pielonefritis. Es decir,
aquellas que es mayor de 20 mil pero menor de 100 mil UFC, muchos autores
recomiendan dar manejo para que no evolucione. Tambin puedes no dar manejo pero
hacer otro cultivo a la semana. Esto porque se supone que esas bacterias van a
seguir proliferando, el problema de no dar manejo es el riesgo de que pasen a rin.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Hay relacin directa entre estratos socioeconmicos bajos e IVU. Si esas pacientes no
se tratan hasta el 25% - 30% pueden desarrollar pielonefritis, enfermedad que es
muy seria en embarazo. El 40 % puede desarrollar cistitis.
De todos los parmetros que se evalan en el EGO, los 2 ms importantes que se
correlacionan es la presencia de nitritos (producidos por la reduccin de nitrato por
accin de la bacteria en orina), que implica una gran concentracin bacteriana en esa
orina que no debera existir, y la presencia de estereasa leucocitaria (estereasa
liberada por leucocitos que han sido destruidos, es decir, mucha concentracin de
leucocitos en esa orina).
Bacteriuria asintomtica: Criterio dx de bacteriuria asintomtica SLO es a travs de
cultivo.
Por las posibilidades de una embarazada de desarrollar una pielonefritis si no se
detecta la bacteriuria o no se trata, y porque la pielonefritis es un evento serio en el
embarazo, se recomienda que todas las pacientes embarazadas sean tamizadas (se
les haga cultivo) buscando bacteriuria asintomtica, se dice que desde la primera
visita, es decir al menos en el primer trimestre. Es importante detectar bacteriuria en
el primer trimestre y que no pase a ser pielonefritis en el 2do o 3er trimestre.
Pielonefritis es ms frecuente a final del segundo trimestre o en el tercer trimestre,
por los factores hormonales y mecnicos.
Tratamiento.
Darle importancia a efectos secundarios, toxicidad en el producto y costo; y si es un
medicamento que se puede utilizar en esa etapa del embarazo. Aminoglucsidos (para
gram negativos). Aunque se pueden utilizar muchos, como amoxi-clavu, ampi-sulba (aunque
tiene mucha resistencia).

Generalmente se da tratamiento para gram + y gram - (betalactmicos +


aminoglucsidos), se podra utilizar ceftriaxona como atb nico, pero si ocupas un
efecto ms eficiente pues se escogera betalactmico para que fuera ms eficiente
contra gram +. Quinolonas son prototipo para pegarle mejor, pero estn
contraindicadas en el embarazo.
En resumen, se puede dar casi cualquier atb, tomar en cuenta siempre costo, efectos
secundarios, y etapa del embarazo para saber si se le puede dar dicho antibitico.
Aminoglucsidos tiene riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad, pero generalmente
con exposicin prolongada. Se puede dar durante todo el embarazo, pero con ese
riesgo; por lo que su administracin es riesgo-beneficio.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Tiempo de antibioticoterapia: 7 das, incluso hay manejos de 5 das mnimo.


Quinolonas estn contraindicadas en el embarazo.
La nitrofurantona se debe evitar en el 3er trimestre del embarazo porque puede
provocar deficiencia de la enzima 6-sulfato deshidrogenasa, y esto te puede provocar
anemia hemoltica, aunque esto es muy raro TMP-SMX no se puede dar por deficiencia
de folato en el primer trimestre.
Hacerle cultivo de control despus del tratamiento, entre 1 y 2 semanas de haber
terminado el tratamiento.
Cistitis.
Disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor, orina mal oliente y
hematuria.
La pielonefritis, es posible que las pacientes vengan con sintomatologa de IVU baja,
hay ciertos datos que son exclusivos de IVU alta, uno de ellos es el Giordano positivo,
y la fiebre, adems de nuseas y vmitos. Entonces si encuentras a una paciente con
giordano pos y sntomatologa de IVU baja, piensas en pielonefritis pero no en cistitis.
El diagnstico de una cistitis es eminentemente clnico, no se requiere de cultivo, solo
tienes que tener certeza de que esa disuria no vaya a ser una vaginitis, que la
paciente lo est confundiendo. No se requiere el cultivo.
El auxiliar diagnstico son los nitritos y la estereasa leucocitaria del EGO. No se
requiere cultivo porque no hay un nmero de UFC que se requiera.
El tratamiento es emprico, porque no hay cultivo regularmente.
En la pielonefritis s haces cultivo y an as el tratamiento es emprico porque se
requieren 72 hrs para el cultivo, y como es grave no te vas a esperar tanto tiempo
para iniciar antibiticos, inicias y ya que tengas la sensibilidad cambias si es
necesario.
Los antibiticos utilizados son lo mismo que lo escrito anteriormente, con esquemas
de 3, 5 y 7 das.
El seguimiento se hace con EGO, puedes considerar que se erradic la enfermedad
cuando la paciente se vuelva asintomtica y los nitritos y la estereasa estn
negativos en el EGO.
Generalmente los cultivos positivos en la cistitis no llevan a 100 000 UFC.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Pielonefritis.
De las complicaciones graves ms frecuentes durante el embarazo fiebre, nusea,
vmito, Giordano positivo. Otras:escalofro,dolor en flancos, cefalea.
Tambin puede haber sntomas de IVU baja: aumento de la frecuencia urinaria y
disuria.
Paciente llega con fiebre, buscas infeccin en otros lugares como faringe, pulmones...
si no hay nada, aumenta la posibilidad de que sea pielonefritis.
El dx es eminentemente clnico, sin embargo es obligatorio que tomes cultivo porque
como es una enfermedad grave tienes que tener certeza de la etiologa y del
antibitico al que es sensible. Es importante que la muestra para el cultivo se tome
antes de que inicie la antibioticoterapia emprica, para que no se vea modificado el
cultivo por ella.
Si no le pediste cultivo, para saber que est funcionando el antibitico es por medio
de la mejora de la paciente: afebril, Giordano negativo o ms leve, etc. Es decir, hay
una evolucin clnica favorable.
Si no le pediste cultivo y la paciente est empeorando --> importante modificar
antibioticoterapia inmediatamente. Por lo general habrn ms de 100 mil UFC/ml en
el cultivo. Una sola dosis de ATB puede negativizar el cultivo, por eso la importancia
de tomar la muestra antes de iniciar ATB.
Otros estudios de laboratorio: BH.
Complicaciones: Absceso renal.
Exmenes: Pedir tele de trax, pruebas de bienestar fetal (puede dar amenaza de
parto pretrmino).
A las 48 hrs ya tienes que esperar ver evolucin favorable si est haciendo efecto el
ATB.
Todas las pacientes se hospitalizan.
Sospecha de pielonefritis, aunque no tengas la certeza --> mantener hospitalizada a
la paciente, porque una de las complicaciones es sepsis. El tratamiento es
endovenoso, se cambia a v.o. cuando est mejor clnicamente (afebril, Giordano
negativo, etc), y es por 14 das.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Cultivo de control 1 a 2 semanas despus de terminar el tratamiento ATB: mejor


utilizar dobles esquemas (en los anteriores puedes utilizar monofrmacos, pero aqu
es ms efecto el doble esquema). Ejemplo amikacina + ceftriaxona.
Si la paciente es alrgica a los betalactmicos le puedes dar fosfocil (fosfomicina), la
cual hay presentacin endovenosa y presentacin va oral.
Se puede hacer reaccin cruzada hacia una cefalosporina en caso de que tenga
alergia contra betalactmico y producir reaccin anafilctica.
Factores para que no haya resultado a la antibioticoterapia: relacionado a la eleccin
de tratamiento: mala eleccin de ATB, mala leccin de dosis, mala eleccin de das de
exposicin al medicamento; o alteracin en el sistema urinario (doble colector, etc); y
en tercer lugar, absceso renal.
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17 de mayo del 2012.


Isoinmunizacin maternofetal.
Tiene que haber un proceso de incompatibilidad pero tienen que suceder ciertas
cosas para que ocurra la enfermedad.
La ABO es mas frecuente que la del Rh.
Rh + es la presencia del antgeno D en el eritrocito.
Hemorragia fetomaterna, hemorragia donde exista paso de sangre materna a la fetal
o de la fetal a la materna.
De 30 mL en adelante es lo que se necesita para que se desencadene la respuesta
inmunolgica.
La mama debe ser Rh - y el papa debe ser Rh +. Esto es requisito para vacunar a la
paciente.
Si el papa es homocigoto hay un 100% de posibilidades de que sea Rh+ el producto,
y si es heterocigoto 50%.
Segn el Dr, cuando la madre ya se inmuniz contra el Rh + en el primer embarazo,
en el segundo embarazo ocupa tambin de mezcla se sangres por lo que seeaaa
(independientemente que yo s que la IgG atraviesa la barrera placentaria).
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Los principales rganos hematopoyticos en el feto son el hgado y el bazo.


Clnica:
Anemia
Hepatoesplenomegalia
Hiperbilirrubinemia
Los depsitos de bilirrubina en el cerebro es el Kernicterus.
El feto cae en insuficiencia cardaca y comienza a hacer edema de todos lados.
En el control prenatal de la paciente Rh - y es su segundo embarazo, se procede a
tipificar al pap, determinar la cigosidad, y luego hacer el Coombs indirecto. El
Coombs directo se le toma al nio ya que naci.
La titulacin de los anticuerpos irregulares es exponencial (lo normal es negativo), y
cuando llegan 1:16 o mayor ya hay peligro de enfermedad, y hay que pensar en un
procedimiento diagnstico para ver que tanto dao esta surgiendo en el producto.
Si te sali 1:16 repites el Coombs a las 2-3 semanas.
Si el primer Coombs sali negativo se deben hacer cada 4-6 semanas.
Cuando los ttulos llegan de 1:32 ya tienes que hacer un estudio para diagnstico.
Puede hacerse una amniocentesis y determinar por espectrofotometra meterlo a
unas curvas Liley (usado despus de la semana 27 de gestacin) o de Quinan (puede
usarse despus de las 14sdg).
Puede hacerse una cordocentesis y hacer una BH para ver si hay hemlisis, pero es
mucho ms invasivo.
Otra cosa es la velocimetra Doppler y ver la cerebral media. Hay mucha correlacin
entre la velocimetra y los grados de anemia del producto.
El Coombs lo haces en la primera visita prenatal.
Profilaxis prenatal: Se da a la semana 28 con Ig anti-D (RhoGAM) a una dosis de 300
mcg (EUA) o de 150 (UK). Es una aplicacin nica intramuscular.
Prevencin postparto: La madre debe ser Rh-, producto Rh +, madre con Coombs
indirecto negativo y en el RN Coombs directo negativo.

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

La dosis de 300 mcg inhabilito 30 mL de sangre total o a 15 mL de concentrado


eritroctico.
Para hacer una estimacin de la cantidad de sangre fetomaterna se puede hacer con
la prueba de la roseta, y por cada 30 mL habr que dar una dosis.
La vacuna se pone antes de 72 horas postparto.
Se puede no pinzar el cordn de la parte de la placenta para que se salga toda la
sangre y no provoque isoinmunicazion.
Aunque sea primigesta hay que hacer Coombs por si la transfundieron alguna vez.
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18 de mayo del 2012.


Diabetes gestacional.
Cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos reconocido o de inicio por primera
vez durante el embarazo.
Incidencia.
DM Pre-existente. 0.3% Todos los emb.
DM gestacional. 5-10% todos los emb.
Ms de 200 mil casos anuales.
El lactgeno placentario es la influencia ms importante para el desarrollo de la
diabetes en el embarazo.
Factores de riesgo.
Altos: Historia familiar 1er grado, obesidad, DMG previa, previo bito o malformacin,
ovario poliqustico.
Medios: Mayores de 25 aos, historia de intolerancia a la glucosa, macrosoma previa,
mujer que fue macrosmica, miembro grupo tnico de alto riesgo.
Bajos: ADA 2009. Edad <25 aos, peso previo al embarazo normal, miembro de etnia
con baja prevalencia, no historia familiar de DM, no historia de intolerancia a la
glucosa y no resultado obsttrico adverso.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Deteccin.
Alto riesgo: 1era visita y semana 24-28.
Medio riesgo: Semana 24-28 de gestacin.
Prueba de escrutinio (tamiz).
Sin importar ayuno previo, cualquier hora del da.
Carga de glucosa 50g y determinacin srica a la hora.
!
!

Umbral de corte: ! 140mg/dL 80%


!
!
!
130 mg/dL 90%

Esta prueba siempre se harn en las que tengan riesgo alto o intermedio. Puedes solo
excluir a las de bajo riesgo. En la prctica se les hace a todas.
Diagnstico.
Prueba tolerancia oral a la glucosa.
Ayuno de 8-14 horas.
2-3 das previos con dieta sin restriccin que tenga al menos 150g de CHOs.
Carga con 100 g glucosa y toma glicemia en ayuno, 1, 2 y 3 hrs posteriores.
Ayuno 95, 1hr 180, 2 hr 155 y 3 hr 140. Cuando existan 2 o mas de estos valores
alterados.
1. Glucosa plasmtica en ayuno 126 o mas.
2. Glucosa plasma casual 200 o mas mg/dl. Confirmados en da siguiente. No
requiere CTOG.
3. 2 o mas valores alterados de la CTOG.
4. Valor 180 o mas en tamiz (ya no ocupas hacer la curva)
Carga con 75 g.
Mismos requisitos de la 100.
2 valores.
Se determina en ayuno 95, a la hora 180 y a las dos horas 155.
FPG 92
1-h 180
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

2-h 153
Strategy for detection and diagnosis oh hyperglycemic disorders in pregnancy.
Todas las pacientes que salgan con los criterios negativos debe repetirse el estudio a
las 24-28 sdg.
Clasificacion de priscila White es para determinar el valor pronstico.
Sgnos de mal pronostico de pedersen.
1. Pielonefritis clinica. cultivo mas fiebre...
Manejo.
Monitoreo.
Automonitoreo diario pre o posprandial es adecuado.
Cetonurio para ver restriccin calrica.
Ta y proteinuria para ver restriccin calrica.
TA y proteinuria para preeclampsia
Vigilancia mas estricta si:
!
Glucosa ayuno de 105 o mayor.
!
Embarazo postermino.
Vigilancia fetal anterparto y para RCIU.
Dieta.
IMC 22-25 30 kcal/kg...
Ejercicio.
Manejo con insulina. Se inicia cuando no se logran los siguientes niveles de glicemia:
Ayuno igual o menor a 105 mg/dL.
1 hora posprandial igual o menor 155...
Hipoglucemiantes orales.
Glibenclamida se puede usar, no hay problemas enel embarazo. 2.5 mg por la
maana...2.5...5mg
Metformina.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Compliaciones:
IVU, pielonefritis
Polihidrmanios
DPPNI
Hemorragia posparto por atonia
Cesarea
Hipertensin
A largo plazo. Intolerancia a CHOS, DM2, obesidad.
Fetales:
Parto pretermino
Muerte fetal
Macrosomia
DCP
Distocia de hombros
Neonatales, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, Sx distres respratorio,
policitemia.
A largo plazo: Obesidad, intolerancia a CHO, DM.
Reclasificacin posparto ACOG junio 2009.
Se hace con los criterios viejos, de sullivan.
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23 de mayo del 2012.


Muerte fetal.
Defuncin fetal.
Es la muerte de un producto dede la concepcin....
80% sucede antes de que lleguen a trmino.
Se clasifica en temprana, intermedia y tarda.
Factores de riesgo:
Diabetes, hipertensin, anticuerpos anticardiolipina, lupus...
Causas: Fetales, placentarias y maternas.
2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.

Signo de Boero.
Signo de Negri.
Pacientes con antecedente de bito estas obligado a hacer pruebas de bienestar
fetal. Desde las 28-30 semanas. Antes de eso no, porque el SNC no esta tan maduro
y pueden dar las pruebas no reactivas.
Signos ultrasonogrficos.
Ausencia de FCF x Doppler.
Aurculas planificadas con contenido anecoico, colapso ventricular.
Colapso y falta de pulso en vasos sistmicos fetales.
Tardos: Trombos (corazn), edema subctaneo, cada del macilar inferior, lquido
perienceflico, huesos cabalgados del crneo.
Halo periceflico.
Signos radiogrficos.
al Dr le gustan, alomejor pregunta de estos.
Lo ideal es que tengan trabajo de parto como mtodo de evacuacin uterina.
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24 de mayo del 2012.


VIH y Embarazo.
...

2012-1

Jos Luis De la Torre Gastlum.