HEMORRAGIA DE LA 2° MITAD

Se denomina así a las pérdidas de sangre por los genitales de embarazadas que han
superado las 20 semanas de gestación. Las tres causas principales son:

• Placenta previa
• Desprendimiento de placenta normo inserta (DPNI)
• Rotura uterina 1

PLACENTA PREVIA
Se denomina así a un proceso caracterizado anatómicamente por la anormal inserción
de la placenta en el segmento inferior del útero (se inserta debajo del anillo de bandl)
y clínicamente por hemorragias de intensidad variable.
Frecuencia: 1/200-300 embarazadas y es más frecuente en multíparas y en mujeres de
mayor edad.
Anatomía patológica: el segmento inferior asiento de la placenta, presenta un
considerable desarrollo de los vasos sanguíneos. Las vellosidades invaden en ocasiones
el musculo (lo cual torna posible la evolución hacia la placenta acreta) dada la escasa
reacción decidual a su nivel.
El aspecto morfológico de la placenta es de mayor tamaño, delgada, irregular. Las
membranas son espesas, rugosas y frágiles, estas después del parto presentan entre el
desgarro de la abertura y la inserción en el reborde placentario, un colgajo menor a
10 cm. El cordón umbilical presenta una inserción no céntrica.
CLASIFICACION:
¿Cuáles son los tipos de ubicación de la placenta?
LATERAL: es cuando se inserta en el segmento inferior a una distancia del OCI menor a
10 cm y sin llegar al OCI.
MARGINAL: es
cuando el reborde
placentario alcanza el
margen del OCI (pero
no la tapa)
OCLUSIVA PARCIAL:
la placenta cubre el
orificio pero no es
centro céntrico, el
reborde placentario cubre parcialmente el OCI
OCLUSIVA TOTAL: es cuando la placenta es centro céntrica, obtura el OCI (cuando se
implanta en el área cervical)

Micaela S
Etiología:

• Alteraciones endometriales (más frecuente): multíparas / legrado/ miomas.

• Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.
• Capacidad de fijación del endometrio disminuido por algún proceso de
endometritis.
Factores asociados: 2

Cirugías previas, cesáreas, miomectomía y curetajes uterinos.

Multiparidad: edad avanzada, defecto de la vascularización de la decidua en las
grandes multíparas.
Etiopatogenia:

• Nidación primitiva o secundaria en el segmento inferior o perturbado por

factores hormonales.
• El retardo de la implantación, desplazamiento del huevo después de la
implantación por una hemorragia funcional mínima.
• Placenta insertada normalmente al principio pero que se extiende
progresivamente hacia el OCI (placentas voluminosas de EM o DBT)
• Placenta en una zona de nutrición deficiente y migre en forma compensatoria.
Fisiopatogenia:

• Mecanismo de la hemorragia:
Durante el embarazo: en la formación del segmento inferior, cuya constitución, por
deslizamiento de sus capas, no puede ser seguida por la placenta, dando la distinta
distensibilidad de los tejidos, por lo que se produce un desprendimiento con roturas
vasculares interuteroplacentarias, origen de la hemorragia.
Durante el parto: por un mecanismo de desprendimiento al iniciarse la dilatación y por
cierto tireonamiento de las membranas al formarse la bolsa de las aguas. La
metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida.

• Origen de la hemorragia: senos maternos / hemorragia de origen fetal.

Diagnostico:

• Anamnesis: preguntas sobre las características de la hemorragia.

• Inspección con la especuloscopia / NO TACTO!!
• Eco
Clínica:
Hemorragia: es el síntoma fundamental, sangre liquida, roja rutilante, francamente
indolora, se inicia con frecuencia durante el sueño, es intermitente.

Micaela S
¿Por qué es roja rutilante? porque es siempre de cotiledones que se desprenden de su
inserción decidual y no tiene tiempo de metabolizarse porque está ubicada en el
segmento inferior.
la ubicación anómala de la placenta actúa como impedimento para el descenso,
dificulta el encajamiento y produce presentaciones viciosas, además predispone al
romperse la membranas por su fragilidad, a desencadenar TP prematuro y también
procidencia del cordón. 3

el tacto vaginal no se realiza dado que puede movilizar cotiledones y coágulos

formados e incrementar la hemorragia, es por eso que siempre se prefiere la
especuloscopia,
ECOGRAFIA: hace el diagnostico de certeza.
El diagnostico de placenta previa se hace después de la semana 20 y el tipo de
placenta después de las 34 semanas debido al cambio de ubicación de esta en el
transcurso del embarazo. La ecografía es un método de gran especificidad y
sensibilidad y detecta la patología con una precisión del 98%.
Conducta obstétrica:
Depende de la importancia del sangrado, de la edad gestacional y de la madurez fetal.
1. Si la hemorragia es moderada y no ponen en peligro la salud materna, se debe
verificar la edad gestacional del feto si este tiene menos de 36 semanas. La
maduración del surfactante pulmonar fetal se podrá intentar desde la semana
24 hasta la 34 con BETAMETASONA 12 mg c/24 hs por dos días acompañado
de inhibición de la contractibilidad uterina (uteroinhibidores) y reposo.

2. Cuando el sangrado es abundante con pronóstico de deterioro de la calidad de

vida de la embarazada por anemia o shock, se deberá hacer cesárea sin
importar la edad gestacional.
Hay casos en los que el parto vaginal es posible, y esto puede suceder cuando la
paciente llega con 4 cm de dilatación y no se observa hemorragias abundantes en los
casos de placenta previa, lateral o marginal.
PE: ¿se puede uteroinhibir?
¿El parto xq vía se finaliza? vía vaginal: placenta marginal y lateral y por cesárea: la
placenta oclusiva total o parcial.
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA NORMOINCERTA: (DPNI)
Es el desprendimiento total o parcial, antes del parto de una placenta, que a diferencia
de la placenta previa, esta insertada en su sitio normal.
Si este desprendimiento ocurre antes de la semana 20 hablamos de abortos.

Micaela S
Si este desprendimiento ocurre después de la semana 20 podemos estar frente:

• Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada

• abruptio placentae
• accidente de Boudelocque (reservado para los casos graves a severos)
Etiología:
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• Asociado en alto porcentaje con la preeclampsia
• Traumatismos externos sobre el abdomen o indirectos como la caída de nalgas
por contragolpe
• Evacuación brusca de un hidramnios
Factores asociados:

• Multiparidad
• Hta crónica
• Desprendimiento anterior
• Cordón umbilical corto
• Tabaquismo durante el embarazo
• Amniocentesis traumática
Etiopatogenia: hay dos teorías:
o Desprendimiento de la placenta en los casos de preeclampsia.
La HIPERTONIA es la causa de todos los procesos que se produce desprendimiento,
como fenómeno primitivo. En el desprendimiento hay un aumento marcado del tono y
de la presión intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan,
colapsando las venas, pero NO así a las arterias cuya presión es superior a la
intramuscular.
Esto hacen que siga entrando sangre al útero que haya dificultades para salir.
Como consecuencia de ello la presión sanguínea de los capilares y las venas aumenta y
se produce la rotura de estos vasos, originando el hematoma y el desprendimiento.
Por otra parte, la compresión de estos vasos causa anoxia y este a nivel del útero se
produce:

• Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares factores que

originan edema y hemorragia contribuyendo a formar el hematoma
retroplacentario y al producirse en el espesor de la pared por compresión
llevarían al infarto miometrial.
• Alteración degenerativa de la fibra miometrial
• Dolor uterino
• Anoxia fetal.
# si su patogenia es gestasica: primero se forma el hematoma y después el
desprendimiento.

Micaela S
 o Si la patogenia es traumática: el hematoma es secundario al desprendimiento .
Anatomía patológica:
Entre la placenta y la pared del útero se derrama la sangre extravasada que proviene
de los vasos maternos de la región.

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La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero esta trata de
salir hacia el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared uterina,
para la cual necesita disecar y desprender tal membrana, recién entonces se hace
visible en forma de hemorragia externa que se presenta como un sangrado oscuro con
coágulos. Si no se logra franquear el paso y queda retenida en la matriz, el sangrado
queda oculto como hemorragia interna o también puede ofrecer ambas posibilidades
(hemorragia mixta).
En los casos graves la sangre derramada invade la pared uterina, se observa entonces
zonas con extensa hemorragias miometrial que disocian los haces musculares y que
pueden difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces los
ligamentos anchos. Estas regiones adquieren una coloración azul difusa o moteada
constituyendo la apoplejía uteroplacentaria de couvaliere las fibras musculares se
hallan seriamente comprometidas en su vitalidad y funcionalidad. Este cuadro es grave
y tiene como indicación una histerectomía.
clasificación:

ABRUPTIO PLACENTAE ABRUPTIO PLACENTAE ABRUPTIO PLACENTAE

LEVE / DESPRENDIMIENTO MODERADO /
< AL 10% DESPRENDIMIENTO 20-
30%
Desprendimiento es Síntomas e inicio gradual o
marginal o muy pequeño rápido
Escasa perdida sanguínea Sangrado vaginal escaso y
oscuro
Dolor escaso o nulo Dolor permanente
Se pueden escuchar LCF LCF imposibles de escuchar
SEVERO /
DESPRENDIMIENTO > AL
50% O ACCIDENTE DE
BOUDELOCK.
es de iniciación repentina y
sin signos premonitorios
el sangrado externo no
suele ser excesivo
Dolor intolerable
LCF imposibles de escuchar

La embarazada no tiene Hay contracciones que La embarazada tiene

alteración de sus signos llegan a ser tetánicas con síntomas de shock y graves
vitales ausencia de la relajación. trastornos de la
coagulación con gran
consumo de fibrinógeno
que puede llegar a una
CID.
Feto no presenta signos de Feto con síntomas leves de El feto muere en todos los
sufrimiento fetal. hipoxia fetal casos por hipoxia

Micaela S
 Generalmente en menos
de 2 hs comienza con el
TP.
El cuadro clínico coincide
con el útero apopléjico de
couvaliere que me
imposibilita la
recuperación contráctil del
útero.

El útero tiene su capacidad de contraerse y este es un alto riesgo debido a que me

contribuye al desprendimiento , este aumento del tono uterino me puede llevar , si el
desprendimiento continua , a una hipertonía, lo que me indica el desprendimiento
total de la placenta normoincerta , denominándose accidente de boudelock, en el cual
el feto está muerto porque perdió toda comunicación, si el feto está vivo no es
accidente de boudelock porque quiere decir que todavía hay comunicación y el feto
solo tiene posibilidad de salvarse si la paciente está internada y se practica una cesárea
de emergencia.
¿Porque muere el feto en una paciente con accidente de boudelock? muere por dos
causas: HIPOXIA Y ANEMIA.
Diagnostico:
Tanto en el embarazo normal como con preeclampsia, el cuadro comienza en forma
brusca y puede o no acompañarse de la hemorragia externa.
Si existe hemorragia externa:
o Se caracteriza por ser tardía, pues proviene del hematoma
interuteroplacentario que ha tenido que labrarse camino despegando las
membranas de la pared del útero.
o Es poco abundante
o De color negruzco.
o Se acompaña de coágulos
o Carácter intermitente.
Cuando no hay hemorragia externa:
o la iniciación del proceso se acompaña de dolor agudo de intensidad creciente,
con su máxima localización en el sitio de desprendimiento.
o el útero crece debido al acumulo de sangre en su interior.
o la pared uterina aumenta su consistencia y tensión hasta adquirir la palpación
un carácter clásico de útero leñoso.
o signos y síntomas de anemia o shock hipovolémico.
o al tacto vaginal las membranas están muy tensas, las bolsas de las aguas se
abomban, este hecho es el único signo de actividad contráctil en los casos que
se encuentre encubierto por la hipertonía y hace imposible apreciar mediante
la palpación abdominal.

Micaela S
 Triada diagnostica se establece por: DOLOR ABDOMINAL / HIPERTONIA UTERINA /
METRORRAGIA OSCURA CON O SIN SINTOMAS DE SHOCK.
Ecografía: presencia de una zona de clivaje entre la decidua y la placenta que
representa el hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el
tiempo transcurrido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 7

Si hay hemorragia externa: PLACENTA PREVIA.

Si hay hemorragia interna: ROTURA UTERINA /E.E AVANZADO / POLIHIDRAMNIOS
AGUDO.
Evolución:
1. si el desprendimiento es poco extenso y asintomático el embarazo puede
continuar su curso y llegar a término.
2. si abarca una zona mayor: se inicia con frecuencia el parto y realiza con el
feto muerto. en este caso el parto es particularmente rápido en avalancha.
esto debido a las contracciones uterinas sumado a la hipertonía que le dan
un efecto dinámico e impulsor intenso.
3. cuando hay un inadecuado tratamiento deriva en un cuadro de hemorragia
y shock que puede llevar a la muerte materna.
Tratamiento:
El manejo clínico lo determina el estado del feto:
▪ Hospitalización
▪ Control de signos vitales, control de la diuresis, estudio e la coagulación (sobre
todo del fibrinógeno)
▪ Mejorar el estado general de la apaciente con transfusiones y reposición de
líquidos, para consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.
▪ Corregir la causa: si es la preeclampsia tratarla con sulfato de magnesio para
prevenir las convulsiones y clonidina para bajar la tensión arterial.
▪ Amniotomia: para reducir la hipertensión uterina y posibilitar la salida de
sangre oculta.
-Con el feto vivo y cuando el grado de desprendimiento no afecto el estado de la
paciente hay que hacer eco y ver:
▪ El grado de desprendimiento
▪ El tamaño del hematoma
▪ La edad gestacional y la presencia de LCF
▪ Evaluar si se puede hacer maduración pulmonar y luego extraerlo.
-Con feto muerto y buen estado general de la paciente y cuando se evalúa que la
terminación seria inminente: se hace parto vaginal, que será espontaneo si comenzó
con contracciones o si no se inducirá con Oxitocina.

Micaela S
-Si la paciente tiene mal estado general con un desprendimiento > al 50% , se terina el
embarazo sin importar la edad gestacional, ya que la hemorragia no se detendrá hasta
que se evacue el útero.
La cesárea: está indicada cuando:
1. Cuando la paciente se agrava
2. Cuando el feto está vivo para prevenir su muerte. 8
3. Fracaso de la inducción del parto o cuando este se prolonga
4. Cuando se sospecha la apoplejía uterina de couvaliere ya que permite evacuar
el útero con rapidez y decidir si este se podrá conservar o no.
Para establecer con precisión el estado de la fibra uterina: se aconseja la inyección IV
de Oxitocina, esta provocara una contracción cuando hay integridad anatomofuncional
del miometrio (prueba de la Oxitocina).
Complicaciones:
▪ shock hipovolémico
▪ trastornos de la coagulación
▪ insuficiencia renal
▪ muerte fetal
▪ muerte materna
▪ útero de couvaliere
▪ CID
ROTURA UTERINA:
Es un accidente del trabajo de parto, excepcionalmente del embarazo consiste en un
desgarro de las fibras musculares uterinas con grave repercusión sobre la madre y el
hijo, que se puede producir de forma espontánea o traumática o iatrogénica
(operatoria).
Clasificación:

• Espontanea
• Provocada: accidental / iatrogénica
• Del segmento inferior: COMPLETA/ INCOMPLETA /COMPLICADA.
• Del cuerpo: completa / incompleta
ETIOLOGIA:
Cualquier procesos que curse con debilitamiento de la pared uterina como
Causa predisponente:

• cicatrices de cirugías previas( especialmente de cesáreas anteriores 90%,

miomectomia y curetaje)
• Multiparidad
• procesos inflamatorios

Micaela S
 • malformaciones uterinas
• hipoplasia
• trabajo de parto prolongados
• Dinámica uterina excesiva.
Causa determinantes: cada vez más raro que se presenten

• sd del parto obstruido: presentaciones viciosas, pelvis estrechas, presencia 9

de tumores a nivel vaginal.
• mal uso de Oxitocina durante la inducción o estimulación del trabajo
departo.
• traumatismos directos o indirectos: golpe directo al abdomen o por
contragolpe en la caída de nalgas.
• traumatismo provocado por acción iatrogénica: perforaciones por curetaje,
uso de fórceps, placentas acreta, alumbramiento patológicos.
Anatomía patológica:
o La rotura del segmento inferior puede ser completa o incompleta.
o En la completa hay desgarro de todas las capas del útero.
o En la incompleta queda una capa del peritoneo integra sobre las partes
musculares desgarradas.
o También existe el desgarro o rotura complicada cuando se prolonga más allá
del segmento inferior y abarca el cuerpo del útero u órganos vecinos.
o durante el parto se desgarra el segmento inferior y durante el embarazo el
cuerpo.
o excepcionalmente hay roturas uterinas corporales, muy relacionadas con el
antecedente de cesárea corporales un hecho poco frecuente, siempre que
sucede se produce de forma completa y cuando ello sucede, el feto cae a la
cavidad abdominal.
Clínica:
La rotura uterina se realiza casi siempre con un periodo prodrómico que lo anuncia:
1. SIGNOS DE AMENAZA DE ROTURA UTERINA O ROTURA INMINENTE:
o SG.LOCALES UTERINOS:
✓ DOLOR INTENSO: Por el incremento de la intensidad de las contracciones.
✓ SG DE BANDL: Es la elevación gradual del anillo de bandl que el fácilmente
palpables e lo ve ascender por encima de su límite en el parto normal
(equidistante entre el pubis y el ombligo) de tal manera que si se acerca al
ombligo anuncia amenaza de rotura y si está a este nivel es inminente.
✓ SG DE FROMMEL: Es la tensión de los ligamentos redondos ,los que por ascenso
de su inserción en el útero, permite palparlos como dos cordones estirados y
dolorosos que parte desde el útero a las fosas iliacas.

Micaela S
 o SG LOCALES VAGINALES:
✓ SG DE PINARD: Es la pérdida de sangre oscura y de escasa cantidad.
✓ El cuello esta edematizado, cianótico con aumento de su friabilidad por la
compresión permanente de la presentación.
SINTOMAS GENERALES:
▪ La paciente está inquieta, agitada, angustiada, a veces con presencia de 10
taquicardia y fiebre.
▪ No presenta síntomas de anemia, ni de shock.
▪ El feto se palpa con dificultad a través del segmento distendido y se halla
sufriendo o muerto por la intensa actividad desplegada por el útero.

ROTURA CONSUMADA:

▪ Cese de las contracciones de forma repentina. Pero si la rotura es incompleta o

pequeña, la dinámica cede gradualmente.
▪ Dolor agudo
▪ Desaparición del signo de bandl y frommel.
▪ Hemorragia abundante por la vía vaginal de color claro.
▪ Si el feto ha pasado al abdomen este se palpa fácil y superficialmente en él.
▪ Ausencia de LCF
▪ Al útero se lo palpa como un tumor duro y del tamaño de un puño a un costado
del abdomen.
▪ Marcado tenesmo urinario, con orinas hematúricas, cuando la vejiga se halla
complicada en la rotura o por simple desgarro de la mucosa.
▪ Sd. de shock hipovolémico y anemia aguda
▪ Síntomas vaginales: se puede detectar la rotura con el dedo que explora q si es
completa, la mano llega a la cavidad abdominal,
▪ Si la rotura es incompleta el feto puede permanecer en el útero y aquí el
síntoma cardinal seguirá siendo la hemorragia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

▪ SI LA HEMORRAGIA ES EXTERNA: Placenta previa / DPNI.

▪ SI LA HEMORRAGIA ES INTERNA ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE SHOCK:
rotura de cualquier víscera abdominal.
TRATAMIENTO:
Una vez diagnosticada hay que tener en cuenta el estado de la paciente.
ROTURA INMINENTE: CESAREA INMEDIATA
ROTURA CONSUMADA: LAPAROTOMIA Y EXTRACCION DEL FETO Y LA PLACENTA, luego
sutura de la brecha o histerectomía según la extensión de la brecha.
Reposición de sangre o líquidos y la correcta utilización de los antibióticos.

Micaela S