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EMBARAZO PATOLOGICO

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo


PLACENTA PREVIA
Definicin: proceso caracterizado, anatmicamente, por la insercin de la placenta en el
segmento inferior del tero y, clnicamente, con o sin hemorragias de intensidad variable.
Frecuencia: es distinta si se consideran solamente los casos de insercin baja o aquellos en
los que adems, se suman las hemorragias (ms en multparas q nulparas, y ms en
>35aos que en <25 aos)
Anatoma patolgica: el segmento inferior, asiento de la placenta, presenta considerable
desarrollo de vasos sanguneos; las vellosidades invaden en ocasiones el musculo, lo cual
torna posible la evolucin hacia placenta accreta. Los rasgos de la placenta son distintos a la
normal: mayor tamao, ms delgada e irregular, y con algunos cotiledones atrficos entre el
resto de carcter normal; membranas frgiles y rugosas, el cordn se inserta con frecuencia
excntricamente.
Ubicacin de la placenta: presenta variedades:
- LATERAL: cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del tero), a una distancia
del orificio interno del cuello inferior a 10 cm y sin llegar al mismo.
- MARGINAL: cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical. Frecuente,
multparas.
- OCLUSIVA O CENTRAL TOTAL: cuando se implanta sobre el rea cervical, obturando el
orificio. Durante el embarazo, al comenzar el TDP puede ocupar solo parcialmente el rea del
orificio cervical cuando esta inicia su dilatacin y adoptar el carcter de placenta parcial o
central parcial.
Etiologa:
- Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto: si esta es muy precoz, el huevo
puede implantarse en la trompa (emb tubarico), se fijara a las zonas superior o media del
tero; pero si tarda, la anidacin solo se realizara en las zonas bajas de la matriz. Si fuera
ms tarda, tericamente el huevo fecundado no alcanzara a anidar y saldra al exterior como
un aborto o embarazo frustrado.
- Capacidad de fijacin del endometrio disminuida por algn proceso de endometritis en zonas
superiores del mismo.
- Alteraciones endometriales: si es sano, el huevo se fija en el fondo del tero donde
hipertrofia sus vellosidades y da origen a la placenta; el resto de las vellosidades, sufrira un
proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Si el endometrio es patolgico, las
vellosidades destinadas a atrofiarse no lo hacen, producindose la placenta en la caduca
refleja (placenta refleja) la que al crecer el trofoblasto, se acentuar sobre la caduca
verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la placenta.
- Aumentan el riesgo: cesrea anterior, edad materna avanzada, multiparidad, habito de
fumar.
Diagnstico:
1) El sntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia. Toda hemorragia de la
segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.
Presenta diferentes caractersticas: a) sangre liquida, roja y rutilante; b) es francamente
indolora y se inicia con frecuencia durante el sueo, c) es intermitente, reproducindose con
espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta lmites inusitados.
El mecanismo de produccin de la hemorragia reside, durante el embarazo, en el
desparalelismo entre el segmento inferior y la placenta, y durante el parto, en el
desprendimiento al iniciarse la dilatacin y tironeamiento de las membranas al formarse la
bolsa. El tacto vaginal, en principio, esta proscripto. Si fuera necesario (en el caso de decidir
una conducta de urgencia) y se lo realizara, se notara un almohadillamiento; las membranas
presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o lo cubren en su
profundidad.

2) La ubicacin anmala de la placenta produce presentaciones viciosas; expone, al romperse


las membranas, al parto prematuro y procidencias del cordn.
3) La ECO posibilita el dx de certeza de la placenta previa. La ubicacin placentaria por eco
experimenta cambios hasta la sem 34 debido a la denominada migracin placentaria.
Diagnstico diferencial: con exocervicitis hemorrgica, ca de cuello, rotura de varices
vaginales, el desprendimiento de placenta normalmente insertada y rotura del seno circular.
Tratamiento: si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36
sem, se deber diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, esta ha de
inducirse farmacolgicamente. Mientras tanto, reposo absoluto, control de la hemorragia y
administracin de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro permite, se esperara hasta
lograr la madurez pulmonar fetal para realizar la operacin cesrea, indicacin que podr ser
anticipada si la hemorragia es grave. En casos con 4cm o ms de dilatacin y placenta no
oclusiva, se intenta rotura de membranas.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA
Definicin: desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta que, a
diferencia de la placenta previa, esta insertada en su sitio normal. Los q se producen antes de
las 20 sem deben ser tratados como abortos, los q se dan despus de las 20 sem forman un
cuadro conocido como desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
insertada (DPPNI) o abruptio placentae o accidente de Baudelocque, que puede tener
graves consecuencias para el feto y la madre.
Frecuencia: 0,2%.
Etiologa:
- Preeclampsia
- Traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como contragolpe de la
cada de nalgas.
- Traumatismos internos espontneos o provocados durante maniobras de versin externa,
como tracciones del feto sobre un cordn leve.
- Falta de paralelismo en la retraccion de los tejidos de la pared del tero y la placenta en la
evacuacion brusca en el hidramnios.
Diagnstico diferencial entre placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta

Fisiopatologa del desprendimiento en casos de preeclampsia: la hipertona es la


causa de todos los procesos de desprendimiento, como un fenmeno primitivo, aunque la
misma puede ser secundaria agravando el cuadro.
En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y presin intramiometrial. El
miometrio comprime vasos que lo atraviesan, colapsando a las venas, no as a las arterias,
cuya presin es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando al tero halla
dificultades para salir. La presin sangunea en los capilares, venas y lagos sanguneos del
tero asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso acarreara la rotura de los vasos,
origen de hematoma y desprendimiento. A ello contribuiran tambin la anoxia y el hecho de
q la presin sangunea intrauterina es siempre superior a la presin del liq amnitico, lo q
facilitara an ms el estallido de los vasos. Por otra parte la compresin de los vasos, al
reducir el aflujo, es tambin causa de anoxia y est a nivel del tero produce: 1) aumento de

permeabilidad de paredes capilares, formando edemas y hemorragias, factores q colaboran


en desarrollo de hematoma retroplacentario, el cual sera la causa del infarto miometrial, 2)
alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio, 3) dolor en tero y 4)anoxia fetal.
Anatoma patolgica: entre la placenta y la pared del tero se derrama la sangre
extravasada, que proviene de los vasos maternos de la regin. Cuando la superficie
placentaria desprendida es pequea -menor a1/6 de la superficie total- y no produce
perturbaciones, es imposible diagnosticar clnicamente el accidente. La sangre derramada se
colecciona, forma cogulos dentro del tero y luego trata de ganar el exterior; recin
entonces se hace visible en forma de hemorragia externa, que se presenta como sangre
oscura y cogulos. Si la perdida hemtica no logra franquearse paso al exterior, queda
retenida en el tero (hemorragia interna), a veces mixta.
En casos graves, la sangre derramada invade la pared uterina y puede difundirse hacia el
tejido subperitoneal, las trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos, constituyendo la
apopleja uteroplacentaria de Couvelaire.
Sintomatologa: comienza de manera brusca y puede acompaarse o no de hemorragia
externa
a) si existe hemorragia externa, esta es un tanto tarda; poco abundante, color negruzco,
cogulos e intermitente.
b) el cuadro se complementa con:
- Dolor agudo de intensidad creciente, con su mxima localizacin en el sitio de asiento del
desprendimiento. El tero crece debido a la acumulacin de sangre en su interior, y su pared
aumenta tambin de consistencia y tensin (tero leoso). Por la hipertona, la presin causa
dolor y las partes fetales son difcilmente palpables.
- Anemia y shock
- Si el desprendimiento es importante (ms de la mitad de la superficie placentaria) se
produce muerte fetal.
- Las membranas, muy tensas por la hipertona uterina, se abomban durante la contraccin.
Diagnstico: se establece por el dolor abdominal, la hipertona uterina y la metrorragia con
shock o sin l.
Evolucin: tres posibilidades:
1) si el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, el emb puede continuar su curso y
llegar a trmino
2) si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto
(generalmente rpido: parto en avalancha)
3) en algunos casos, un tto inadecuado puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y
shock que puede llevar a la muerte materna.
El desprendimiento es uno de los cuadros que pueden dar lugar a hipofibrinogenemia.
Pronostico: el materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos, mientras que el
fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.
Tratamiento: debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el tero no
se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de
iniciar dicha evacuacion es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado
general alterado por la anemia y el shock.
- Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno: se puede permitir el parto
espontaneo. Si este no hubiera comenzado, se puede intentar su induccin mediante la
infusin intravenosa continua de oxitocina, o con la aparicin intravaginal de prostaglandina
E2 o de misoprostol. Se practicara la amniotomia.
- Operacin cesrea abdominal: se realiza a) si la paciente se agrava, b) si el feto est vivo,
para evitar su muerte, c) si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga y, muy
especialmente, en los casos ms graves, cuando se sospecha una apopleja uterina, ya que
permite no solo evacuar el tero con rapidez, sino tambin decidir si este podr conservarse o
no.