Hemorragia de La Segunda Mitad Del Embarazo Expo 1

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
DOCENTE:
CURSO: SEMIOLOGA
TEMA DE INVESTIGACION: HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
CICLO:
IV
NOMBRES:
TICLLA LOAYZA DIANA IRIS ALARCN FARRO ANA MARA CARRANZA FLORES ERIKA GARCIA LLAQU LINDA MILAGROS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA Se conocen con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado, anatmicamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero y clnicamente, por hemorragias de intensidad variable. La hemorragia aunque frecuente puede no estar presente en el proceso; existen por lo tanto formas anatmicas sin expresin clnica. Esta variedad constituye el 25 % de los casos y carece de importancia.
Frecuencia. Es distinta la frecuencia de este proceso si se consideran solamente los casos de insercin baja o aquellos en los que adems se suman las hemorragias. Estas ltimas, que son las que realmente interesan, se presentan en las estadsticas con una frecuencia sumamente variable segn los distintos autores, pero en conjunto se puede establecer la porcin de 1 cada 200 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multparas mayor que en las nulparas y en las mujeres en ms de 35 aos mayor que en las de menos 25 aos. Anatoma patolgica. El segmento inferior asiento de la placenta, presenta un considerable desarrollo de los vasos sanguneos; las vellosidades invaden en ocasiones el musculo, lo cual torna posible la evolucin hacia la placenta acreta.
El aspecto morfolgico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de los de la placenta normal; por lo general de mayor tamao, ms delgada y ms irregular (con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones
atrficos entre el resto de carcter normal. Las membranas son gruesas, frgiles y rugosas. Las mismas despus del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde placentario en las placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la abertura natural o artificial y la insercin en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm; en las placentas normalmente insertadas, la extensin de este colgajo es siempre mayor. El cordn se inserta con frecuencia excntricamente. Ubicacin de la placenta. La implantacin de la placenta previa presenta una serie de variedades: Lateral, cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del tero), a una distancia del orificio interno del cuello inferior a 10cm y sin llegar al mismo. Marginal cuando el reborde placentario alcanza el margen del orifico cervical, oclusiva o central total, cuando se implanta sobre el rea cervical, obturando el orificio. Una placenta oclusiva total durante el embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede ocupar solo parcialmente el rea del orificio cervical cuando esta inicia su dilatacin y adoptar, entonces el carcter de placenta oclusiva parcial o central parcial. Etiologa. La insercin viciosa de la placenta podra ha: 1). Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto. Si esta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubario; si es normal se fijar en las zonas superior o media del tero pero si es tarda la anidacin solo se realizara en las zonas bajas de la matriz. Si fuera ms tarda aun tericamente el huevo fecundado no alcanzara a anidar y saldra al exterior como un borto o embarazo frustrado.
2). Capacidad de fijacin del endometrio. Disminuida por algn proceso de endometritis en la zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se extendera hacia el segmento inferior implantacin. 3). Alteraciones endometriales. Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del tero, donde hipertrofia sus vellosidades en cambio sufrira un proceso de atrofia hasta construir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algn proceso patolgico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harn constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que al crecer el trofoblasto se asentara sobre la caduca verdadera. Diagnostico. 1). El sntoma fundamental de placenta previa es la hemorragia, la misma adquiere en este proceso tal importancia que hace que entre las causas en busca de mejores zonas para la
gravdicas de prdida de sangre del final embarazo. El mecanismo de produccin de la hemorragia reside durante el embarazo en la formacin del segmento inferior cuya constitucin por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta dada la distinta extensibilidad de los tejidos por lo que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares interuteroplacentarias origen de la hemorragia y durante el parto por un mecanismo anlogo de desprendimiento al iniciarse la dilatacin y cierto tironea miento de las membranas al formarse la bolsa. La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida. 2). Como consecuencia de la ubicacin anmala de la placenta esta al actuar como un impedimento para el descenso dificultad el encajamiento y produce
presentaciones viciosas(tronco pelviana); adems expone al romperse las membranas por su fragilidad al parto prematuro y las procidencias del codn. 3). Tacto vaginal, en el principio, esta proscrito dado que puede movilizar cotiledones y cogulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo no
obstante, si fuera necesario (en el caso de decidir una conducta de urgencia), se lo puede efectuar si se cuenta con los medios quirrgicos al alcance inmediato aunque siempre sera preferible la visualizacin del canal con especulocopia. Si se realiza el tacto se nota un almohadillamiento producido por la placenta entre el dedo que tacto y la presentacin; en las multparas con el orificio entre abierto, la explicacin intracervical permite palpar la placenta o las membranas que presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o la cubren en su profundidad. 4. la exploracin ecogrfica constituye un diagnostico de certeza de la placenta previa cuando la placenta se ubica en la cara posterior al producirse el fenmeno de sombra acstica, se hace necesario efectuar una maniobra de rechazo del polo fetal. La ubicacin placentaria por ecografa experimenta cambios hasta
aproximadamente las 34 semanas debido al fenmeno conocido como migracin placentaria. Se llama migracin placentaria al cambio de ubicacin de esta en el transcurso del embarazo. Este hecho puede deberse a: 1) Formacin del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificiointerno del crvix. 2) Regresin y atrofia de las estructura placentarias insertadas en zonas de escasa vascularizacin. Diagnostico diferencial. Debe excluirse en primer trmino hemorragias de origen ginecolgico; se consideran especialmente la exocervicitis hemorrgica, el cncer del cuello del tero y la rotura de las varices vaginales, estas ltimas son frecuencia de origen gravdico. La observacin directa por especulocopia que debe realizarse en todo caso de duda, permitir excluir estos procesos. Entre las enfermedades hemorragiparas de orden gravdico, la que mas corrientemente entra en consideracin es el desprendimiento de la placenta
normalmente insertada aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en s y los resaltantes signos que la acompaan difieren sensiblemente de los de la placenta previa. En efecto aparte de ocurrir tambin en los ltimos meses de embarazo el proceso es de iniciacin aguda con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento el tero a veces aumentando de volumen adquieren una consistencia leosa la hemorragia es por lo general nica del color negruzco y se acompaa de algunos cogulos; el feto comnmente est muerto. La embarazada presenta un cuadro de pree eclampsia en un alto porcentaje de los casos por ultimo puede agregarse un estado de shock en el que paradjicamente la presin arterial se halla algo elevada. Causas no uterinas * * * * Erosin cervical Laceracin vaginal Rotura de vrices Hematuria
Causas uterinas * * * * D.P.P. Rotura de vasos previos y seno marginal Rotura uterina Neoplasia cervical
Sntomas Hemorragia vaginal indolora de sangre fresca (roja y rutilante) es el principal. Rara vez compromete la vida de la madre o del feto. Cuanto ms precoz es el sangrado, ms baja suele ser la implantacin placentaria. Complicaciones 1. MATERNAS: Hemorragia Shock hipovolmico Muerte materna 2. fetales Parto prematuro Presentacin anormal Accidentes de cordn RPM BPN Pronostico. El avance logrado en el diagnostico y el mejor criterio teraputico muy especialmente despus de generalizada la operacin cesrea han reducido los riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aun se mantiene elevada. Tratamiento. Realizado el diagnostico de placenta previa, si las hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deber diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo esta ha de inducir farmacolgicamente. Mientras tanto se intentara un tratamiento mdico consiste en reposo absoluto control de la hemorragia y administracin de tero inhibidores
se fuera necesario. Si el cuadro lo permite se esperara hasta la madures pulmonar fetal para realizar una operacin cesrea, indicacin que podr ser anticipada se la hemorragia es grave. A pesar de que la cesrea es hoy da el procedimiento de eleccin para el tratamiento de la placenta previa, en caso con 4cm de dilatacin o mas y placenta no oclusivas para intentarse la rotura de membranas(mtodos de puzos). La amnitomia tiene un doble efecto hemosttico; a). la salida del liquido permite el apoyo de la presentacin sobre la parte inferior de la placenta. b). cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que faciliten el desprendimiento de esta. Si el mtodo de puzos fracasara, se recurra a la operacin cesrea. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA. Se conoce con este nombre un proceso caracterizado el desprendimiento parcial o total, antes del parto de una placenta que a diferencia de la placenta previa, esta insertada en un sitio normal. Si bien este hecho puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, los desprendimientos producidos antes de las 20 semanas, por su evolucin debern ser tratados como abortos. Los que tienen lugar despus de la 20 semana constituyen un cuadro conocido como
desprendimiento prematuro de la placenta normalmente (DPPNI) o abruptio placenta o accidente de baudeloque, que puede tener graves consecuencias para el feto y para la madre. Frecuencia. Su frecuencia es de alrededor del 0,2% pero vara sustancialmente segn el criterio diagnostico utilizado y el tipo de poblacin asistida.
Etiologa.1). En un alto porcentaje de los casos la pre clampsia se asocia con este accidente hasta tal punto que debe pensarse automticamente en ella cuando se sospeche un desprendimiento. 2). Los traumatismos externos directos sobre el abdomen o indirectos, como en el contragolpe de la cada de nalgas. 3). Los traumatismos externos espontneos o provocados durante las maniobras de versin externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordn breve. 4). La falta de paralelismo en la retraccin de los tejidos de la pared del tero y la placenta en la evacuacin brusca en el hidramnios. Fisiopatologa del desprendimiento en los casos de pre eclampsia Antes de conocer los sntomas del proceso se expondrn los conceptos de la escuela uruguaya sobre fisiopatologa del desprendimiento en la preclampsia Segn esta est la hipertona es la causa de todos los procesos que se producen en el desprendimiento como un fenmenos primitivo aunque la misma tambin podra aparecer secundariamente agravando el cuadro. En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presin intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando a las venas no as a las arterias cuya presin es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir. La presin sangunea en los capilares en las venas y en los lagos sanguneos del tero asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso acarrara la rotura de los vasos capilares y venosos y de los lagos sanguneos origen del hematoma y del desprendimiento. A ello contribuiran tambin a la anoxia y el hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre superior a la presin del lquido
amnitico, lo que facilitara aun ms el estallido de los vasos.
Por otra parte la compresin de los vasos, al reducir el flujo sanguneo es tambin causa de anoxia y esta a nivel del tero produce a su vez: 1) aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares origen de los edemas y las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del hematoma retro placentario, el cual al producir en el espesor del miometrio seria la causa del infarto miometrial, 2) alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio; 3) dolor en el tero y 4) anoxia fetal. Anatoma patolgica. Entre la placenta y la pared del tero se derrama la sangre extravasada que proviene de los vasos maternos de la regin. Los infartos o seudoinfartos que a veces se encuentran pareceran ser
consecuencia y no causa del desprendimiento. Cuando la patogenia del desprendimiento es traumtica, el hematoma es secundario cuando es gestsica el mismo es previo al desprendimiento. La cantidad de cogulos esta en relacin directa con la intensidad de la separacin. En algunos casos la superficie placentaria desprendida es pequea menor a 1/6 la misma y como ello no produce perturbaciones es imposible diagnosticar el accidente el que se descubre tan solo por el examen de la placenta despus del alumbramiento. Los cogulos dejan en ella una huella en forma de crter. La sangre derramada se colecciona y forma cogulos dentro del tero, pero luego de ganar el exterior labrndose un camino entre las membranas y la pared uterina, para lo cual necesita disecar y desprender tales membranas; recin entonces se hace visible en forma e hemorragia externa que por las circunstancia apuntadas se presenta como sangre oscura con cogulos (no recinteme extravasada). Si la perdida hematica no logra franquearse el paso al exterior queda retenida dentro de la matriz (hemorragia interna). A veces la hemorragia es mixta (externa e interna). En os casos graves, la sangre derramada invade la pared uterina; se observan entonces zonas con extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y que pueden difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, los
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ovarios y a veces los ligamentos anchos, regiones que adquieren una coloracin azul difusa o moteada. Constituyendo la llamada apopleja uteroplacentaria. Las fibras musculares uterinas en ocasiones se hallan seriamente comprometidas en su vitalidad y capacidad funcional. Este cuadro grave de desprendimiento es ms comn en las embarazadas gestosicas. Sintomatologa. En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con preclampsia, el proceso comienza de manera brusca. Esta iniciacin puede acompaarse o no de hemorragia externa. A). SI existe hemorragia externa, esta adquiere caracteres especiales que la identifican; es un tanto tarda, pues la sangre proveniente del hematoma interuteroplacentario ha debido labrarse un camino despegando las membranas de la pared del tero; es poco abundante de color negruzco; se acompaa de cogulos provenientes del hematoma, y es de carcter intermitente. B). cuando no hay hemorragia externa o aun con ella el cuadro se complementa con otra seria de signos: 1) la iniciacin del proceso se acompaa de dolor agudo de intensidad creciente, con su mxima localizacin en el sitio de asiento del desprendimiento. El tero crece debido a la acumulacin de sangre en su interior y su pared aumenta tambin considerablemente su consistencia y tensin, hasta adquirir a la palpacin el carcter clsico del tero leoso, salvo en el sitio donde suele existir cierta blandura. La hipertona causa sensibilidad a la presin por la tensin del
peritoneo a la par que explica que las partes fetales sean difcilmente palpables. 2). El cuadro de fondo de la mujer es el de anemia y shock. 3). Si el desprendimiento es importante (ms de la mitad de la superficie placentaria), el feto sufre anoxia y muere como consecuencia lgica de esta; la muerte fetal ocurre en la mayora de los casos. 4). El tacto vaginal revela que las membranas estn muy tensas. Se ha podido comprobar que durante la contraccin del tero el tacto vaginal revela que la bolsa
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de las aguas abomba. Este hecho representa el nico signo clnico de la actividad contrctil en los casos en que esta se hallara encubierta por la hipertona la que se hace imposible apreciarla mediante la palpacin abdominal. Este signo es valioso para formarse un juicio sobre la existencia de actividad contrctil del tero en el desprendimiento normo placentario y de acuerdo con el poder adoptar una conducta expectantes a la espera del parto espontaneo. Diagnostico. Se establece por el dolor abdominal la hipertona uterina y la metrorragia con shock o sin l se presentan dos situaciones. A). En caso de hemorragia externa o mixta el diagnostico diferencial presenta escasas dificultades, puesto que si no se trata de un proceso ginecolgico, que siempre se debe investigar, la nica metrorragia de gran frecuencia que al final del embarazo puede inducir duda es la placenta previa. Pero la hemorragia y los sntomas acompaantes son en una y otro distintos. B). En ausencia de hemorragia externa otros cuadros se presentan a confusin. La hemorragia interna hace pensar en la rotura del tero pero esta se halla precedida por una interna actividad contrctil hasta que se origina el accidente el que al producirse seda los sntomas locales. En el embarazo ectpico avanzado est ausente la serie de signos provenientes del tero. El aumento de tamao y de tensin de este induce a pesar en el poli hidramnios agudo pero en tal caso ha de faltar los signos de hemorragia y shock. Evolucin. Existen tres posibilidades: 1) si el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, el embarazo puede continuar su curso y llegar a trminos ,2) si abarca una zona mayor con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto: en estas condiciones posee la peculiaridad de ser acentuadamente rpido y puede adquirir los caracteres del parto en avalancha. (Expulsin sin intervalo de continuidad del feto, los cogulos y la placenta). La causa de esta rpida evolucin se explica porque el tero en asociacin con la hipertona, puede presentar contracciones rtmicas de intensidad imperceptible a la palpacin
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abdominal que se desarrollan en tales circunstancias un efecto dinmico e impulsor intenso. 3) en algunos casos un inadecuado tratamiento ante ciertas evoluciones desfavorables puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shock, que puede llevar a la muerte materna. El desprendimiento es uno de los cuadros que puede dar lugar a
hipofibrinogenemia, por lo cual se impone el control sistemtico y seriado del fibringeno hemtico materno y la pronta instalacin del tratamiento especifico si se produce esta tan temida complicacin.
Pronostico. El pronstico materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos, mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso. Se utiliza masajes y oxitoxicos, y si fracasan la histerectoma. Si se comprobara una hipofibrinogenemia, se actuara segn lo aconsejado al referirnos al periodo patolgico.
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Tratamiento. En el tratamiento de este proceso debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el tero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante antes de iniciar dicha evacuacin es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y shock. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno. En los casos leves y medianos, se puede permitir el parto espontaneo si es que este ya ha comenzado. Se debe practicar en forma sistemtica la rotura precoz de la bolsa de las aguas, pues de esta manera se abrevia significativamente la duracin del parto. Si este no hubiera comenzado se puede intentar su induccin mediante la infusin intravenosa continua de oxitocina ambas conductas parto espontaneo o inducido, esta justificada adems por la gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes. En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro puede recurrirse a la administracin de prostaglandina E2 en el gel vaginal o chips de 2,5 a 5,0 mg o de misoprostol en dosis de 50 mg. Operacin cesrea abdominal. Se realiza : a) si la paciente se agrava; b) si el feto est vivo, para prevenir su muerte; c) si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga y muy especialmente en los casos graves, cuando se sospecha una apopleja uterina, ya que permite no solo evacuar el tero con rapidez si no tambin decidir si este podr conservarse o no para establecer con precisin el estado de la fibra uterina, con objeto de saber si es necesario practicar o no la histerectoma, si aconseja la inyeccin de oxitocina por va endovenosa que provoca una contraccin.
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ALTERACIONES DE LA PLACENTA Malformaciones placentarias Si bien la frecuencia de las anomalas morfolgicas de la placenta esta representada en la mayora de las estadsticas por un ndice numrico despreciable, ello se debe a que esos trabajos se basaron en general en datos obtenidos de archivos en cuyas historias clnicas no se clasificado la totalidad de placentas anmalas consideradas. Placenta mltiple Se denomina as cuando un embarazo nico la masa placentaria se halla formada por dos o ms partes iguales o desiguales. Dentro de esta anomala, la ms comn es la placenta bilobulada. Dentro de las placentas bilobuladas, reconoceremos: a). placenta bilobata. Aquella que consta de una masa cotiledonica nica. Con dos lobulaciones bien motables y en dependencia circulatoria. b). placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos placentarios unidos por un puente membranoso sin vasos y cuya circulacin es independiente reservndose el nombre de placenta dimidiata para aquellos casos en que las masas placentarias tienen una extensin semejante. C). placenta succenturiada. Cuando separados de la masa placentaria principal existen uno o varios cotiledones accesorios o aberrantes unidos por vasos que recorren las membranas y que salen, por lo general del borde de la placenta. De esta clasificacin se desprende la de las placentas multilobuladas denominndose en la misma forma a las placentas lobatas y las partitas. Estas placentas con ms de los lbulos son raras y estn con frecuencia haba consignado y
asociadas a otras anomalas como insercin velamentosa o existencia de cotiledones o de vasos aberrantes es decir de vasos que cursan por fuera del
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borde de la placenta y regresan a ella despus de haber recorrido un trayecto variable por las membranas.
Etiologa. No bien aclarada, parece explicarse por la implantacin placentaria sobre el borde lateral en el que se renen las paredes uterinas anterior y posterior y donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las vellosidades lo que obliga a la placenta a crecer excntricamente hacia el fondo o hacia ambas paredes con atrofia en ese punto intermedio. En el caso de las succenturiadas, la existencia de cotiledones accesorios se explicara por la persistencia de un grupo de vellosidades del corion leve. Significacin clnica. Tanto las placentas lobatas como las partitas carecen en general de significacin clnica, no as las succenturiadas en las que mayor adherencia a la caduca de los cotiledones accesorios puede ser origen de
hemorragias del alumbramiento, lo que obliga frecuentemente a practicar su desprendimiento artificial. Tambin suelen ocasionar hemorragias de la segunda mitad de la gestacin al implantarse el cotiledn accesorio en el segmento inferior y constituir una forma de placenta previa. Por otra parte los vasos que conectan la masa placentaria aberrante al recorrer las membranas pueden atravesar el orificio interno del cuello. Placenta fenestrada. Las condiciones nutritivas deficientes de la decidua pueden llevar a la hipoplasia de las vellosidades coriales. Ello permite la existencia de zonas de tamao
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variable, en las que se ven nicamente las membranas razn por la cual recibe la denominacin de la placenta fenestrada. Al mismo mecanismo obedecen las llamadas cavernas grutas placentarias que no son sino femmonos regresivos que originan espacio huecos en el espesor de los cotiledones. Placenta marginada y placenta circunvalada Se denomina placenta marginal a una anomala bastante frecuente, caracterizada por la presencia de un anillo fibrinoso situado a cierta distancia del borde, sobre la cara fetal; se la ve en el embarazo extra membranoso. Cuando el anillo es saliente y a su nivel se produce un repliegue de las membranas ovulares que se invierten hacia dentro formando una valla se denomina placenta circunvalada. En amabas anomalas, la detencin de las membranas del anillo deja una porcin de placenta extracorial o sea habitual de amnios y corion. Etiologa. El corion frondoso es escaso para la exigencia ovulares, esta limitacin primaria en la extensin obliga a las vellosidades a proliferar oblicuamente as la decidua subyacente y originan una hemorragia. La sangre al invadir la placa corionica, provocara la aparicin a ese nivel del anillo fibrinoso caracterstico de la placenta marginada. Este anillo separa la placenta de las membranas. Si solamente se separa el borde placentario, se incurvara sobre el mismo y ms tarde a medida que el corion y amnios se doblen sobre el por el crecimiento del saco fetal, el borde incurvando se aplanara hasta formar el anillo tpico de la placenta circunvalada. Clnica. Si bien su frecuencia puede fijarse en el 1% el significado clnico de estas anomalas. En general se acepta una incidencia mayor de hemorragia durante la gestacin as como tambin una ms alta frecuencia de partos prematuros.
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ROTURA UTERINA Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas. Su frecuencia es muy variable, 0.5-1% con un parto previo a cesrea, 5% en pacientes en las que fracasa el parto vaginal despus de la cesrea. Clasificacin 1. Segn su causa: traumtica y espontnea. 2. Segn su localizacin: en segmento inferior o cuerpo. 3. Segn su grado: completas e incompletas. 4. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.
Factores pre disponentes 1. Ginecolgicos: Multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero.
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Legrados uterinos. Cicatrices uterinas.
2. Relacionados con la atencin obsttrica: Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas. Macrosoma fetal subvalorada. Instrumentaciones no adecuadas. Uso inadecuado de oxitocina. e) Maniobra de Kristeller.
Clnica Amenaza de rotura uterina o Sndrome de Bandl-Frommel-Pinard Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones. Signo de Bandl: elevacin de anillo de Bandl, fcilmente palpable, que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a l, la rotura es inminente. Tambin llamado reloj de arena. Signo de Frommel: tensin de los ligamentos redondos que se palpan como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las fosas iliacas. Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro. Sntomas generales: taquicardia temblor, ansiedad, angustia.
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Rotura uterina consumada Ceden en las contracciones Desaparece el dolor Desparecen los signos de Bandl y Frommel Hemorragia abundante por va vaginal. Fcil palpacin del feto por va abdominal y amplia movilidad del mismo Ausencia de LCF Palpacin de un tumor al costado del abdomen, que es el tero vacio TV no se palpa presentacin) Shock hipovolemico (al
Si la rotura es incompleta el feto permanece en Tratamiento Profilctico 1. Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados. 2. Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser ingresadas antes del trmino de la gestacin. 3. Buen trabajo obsttrico con diagnstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realizacin de maniobras e instrumentaciones cuando estn estrictamente indicadas. 4. Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento. Lo ms importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el mtodo teraputico es la cesrea inmediata.
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Manejo del tero roto: cesrea de urgencia Reparacin de la lesin Histerectoma Si la extensin corporal o segmentaria es extensa Si hay compromiso vesical o parametral Si hay hemorragia incoercible Si hay inestabilidad hemodinmica. VASA PREVIA Situacin en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical y atravesando por delante del OCI. Pueden
romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresin entre el feto y la pared del canal uterino, provocando una hemorragia en el momento del parto, con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%. Se asocia a una insercin velamentosa del cordn, a una placenta bilobulada, placenta previa y embarazo gemelar. Diagnostico -Eco TV -Ultrasonografia doppler color y pulsado Tratamiento: Cesrea electiva a partir de la semanas 35, previa maduracin pulmonar fetal.
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ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA Es la hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario. Usualmente es auto limitada y el embarazo prosigue a trmino sin complicaciones. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Generalmente es un diagnostico de exclusin en el periodo ante parto y se evidencia por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario
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BIBLIOGRAFIA SCHAWARCZ SALA DUVERGES
LINCOGRAFIA http://www.slideshare.net/fhcatgo/hemorragia-en-gestantes-fil-eminimizer
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