Alumbramiento patológico

Definición: se define como alumbramiento patológico cuando el periodo placentario no se

produce dentro de los 30 minutos del nacimiento fetal y/o cuando hay perdida sanguínea que
supere los 500ml.

2. contracciones espasmódicas:

 Son anomalías contráctiles del útero, por lo general espasmos parciales del mismo. Los
cuales pueden ser origen de anomalías en el periodo placentario.
 El útero se contrae en bloque aprisionando la placenta en su interior.
 Estas contracciones espasmódicas afectan algunos sitios en especial: anillo de Bandl y a los
cuernos uterinos.

-Espasmo del anillo de Bandl

La contracción espasmódica de este anillo de contracción cierra el útero a esa altura, quedando la
placenta aprisionada en el cuerpo uterino: encarcelación de la placenta. Puede estar adherida por
completo, parcial o totalmente desprendida.

El diagnostico se hace al introducir la mano y encontrar por arriba del orificio externo un anillo
grueso y tenso que cierra la cavidad de cuerpo del útero.

-Espasmo de un cuerno uterino

La contracción espasmódica afecta al musculo orbicular de la trompa, formandose un saco que

retiene la placenta por entero en su interior: escastillamiento de la placenta. Otras veces, la
placenta se encuentra retenida en parte por arriba del espasmo del cuerno uterino:
engatillamiento de la placenta.

Por lo general se produce la retención de la placenta con desprendimiento parcial de la misma y

hemorragia de magnitud variable.

Tratamiento: si no hay hemorragia—drogas espasmolíticas por vía venosa (meperidina,

espasmalgina), anestesia general. Si hay hemorragia, alumbramiento manual.

3.- adherencia anormal. Acretismo placentario

 En condiciones normales, las vellosidades se fijan en la parte compacta de la caduca basal

y el desprendimiento se hace en la parte esponjosa mas profunda.
 Mas rara vez, las vellosidades llegan hasta el miometrio y constituyen entonces
adherencias anormales de la placenta, con distintos grados de penetración en el mismo.
Lo que hace difícil o imposible su separación de la pared uterina en el alumbramiento.
 Acretismo placentario significa que en el examen histológico se demuestra adherencia
directa o infiltración de las vellosidades en el miometrio.
 Clasificación:
PLACENTA ACRETA—si las vellosidades placentarias se encuentran unidas al miometrio
pero no las invaden
PLACENTA INCRETA—si las vellosidades invaden al miometrio
PLACENTA PERCRETA—las vellosidades penetran a través de todo el espesor del
miometrio, que a veces puede hasta perforar el peritoneo visceral originando graves
cuadros hemorrágicos.

El acretismo placentario puede ser total: cuando incluye toda la placenta. Parcial: si afecta
a uno o mas cotiledones. Focal: si distintas áreas placentarias se hallan interesadas en este
proceso de adherencia anormal.
Si el acretismo fuera parcial (único cotiledón adherente) este puede quedar retenido en el
útero, mientras que el resto de la placenta se separa normalmente.

Anatomía patológica: la característica histológica esta constituida por la ausencia total o

parcial de la decidua basal, en alguna ocasión, la decidua esta reemplazada por tejido
conectivo laxo a través del cual pueden observarse esparcidos algunos grupos de células
deciduales
Donde falta la decidua basal, las vellosidades, en el caso de la placenta acreta vera, se
hallan separadas del miometrio por la capa fibrinoide de nitabuch.

Etiología:
afecta con mayor frecuencia a gravidas de cierta edad (entre los 30 y 35 años
especialmente) y es muy rato en embarazadas de menos de 25 años.
También muestra pedileccion por la paridad elevada (mas frecuente en multíparas que en
primigestas)
Factores uterinos: malformaciones uterinas, fibromas, cirugía uterina previa
Alumbramiento manual en parto anterior y raspado instrumental del útero.
Factor placentario: implantación cornual de la placenta, placenta previa, placenta de tipo
membranaceo.

Sintomatología:
En general, durante el transcurso gestacional y también durante el parto, el acretismo
placentario es silencioso.
La hemorragia en el ultimo tercio gestacional puede ocurrir en casos de placenta previa
acreta.
Es en el tercer periodo del parto cuando se ponen de manifiesto las dos complicaciones
características: retención de placenta y hemorragia posparto.
La retención placentaria tiene lugar siempre: con placenta acreta total, ocurre falta
absoluta de separación de la misma y los intentos de alumbramiento manual fracasan al
no hallar un plano de separación.
El desprendimiento parcial (espontaneo o provocado) en casos de acretismo incompleto
es necesariamente acompañado de hemorragia a veces copiosa y, secundariamente de
estado de shock.
Una rara pero grave complicación es la inversión uterina en el tiempo del alumbramiento,
esto ocurre por lo genral en el intento de separación manual de la placenta.
 La rotura uterina es otra grave complicacion que puede sobrevenir espontáneamente
antes del parto, durante o por una maniobra inhábil en el alumbramiento manual.
La prueba del alumbramiento manual, permite hacer el diagnostico de acretismo
placentario ante el fracaso de hallar un plano de separación interutero-placentario que
facilite el desprendimiento gradual y progresivo de la placenta.

Tratamiento:

Si se trata de una placenta acreta--- Maniobra de crede y Legrado

Placenta increta—
Placenta percreta—histerectomía subtotal

Previo levantamiento del estado general con transfusión sanguínea preoperatoria e

intraoperatoria.

Hemorragias del periodo placentario.

-De causa obstétrica

Las hemorragias constituyen la complicación mas temida del periodo placentario y posplacentario,
por la elevada mortalidad que producen y por las graves y prolongadas secuelas en la recuperación
puerperal.

Se entiende por hemorragia del alumbramiento toda perdida sanguínea que supere los 500ml.

Patogenia: se reconoce dos causas: 1. Desprendimiento parcial de la placenta. 2. Inercia uterina

En las zonas dondela placenta se ha desprendido, os senos maternos permanecen abiertos,

situación favorecida por la inercia del útero que no ha completado el desprendimiento total de la
placenta ni ocluye los senos sangrantes.

También las anomalías topográficas placentarias (placenta previa) favorecen esta complicación por
cuanto el segmento inferior es de menor capacidad contráctil

Sintomatología

Síntomas locales: la hemorragia es la manifestación mas importante. La sangre puede ir

cumulándose en el interior del útero, que se deja distender en proporción a la cantidad de sangre
acumulada, aumenta de volumen, se lateraliza por lo general a la derecha. Puede elevarse el
cuerpo del útero hasta epigastrio o uno de los hipocondrios.

Con mayor frecuencia, la hemorragia es externa o mixta. Cuando es externa el útero no esta
distendido, pero si blando y atónico. Poder ser en forma de “chorro” y gran cantidad o de menor
magnitud pero persistente como un “hilo” de sangre permanente.
Diagnostico: debe distinguirse de la hemorragia por traumatismo del canal del parto, en esa
situación el útero tiene su retracción y tonismo normal. La hemorragia de origen traumatico
comienza inmediatamente después del nacimiento del feto.

Hemorragias por incoagulabilidad.

Se denomina hemorragia por fibrinogenopenia a la causada por la disminución del fibronogeno

circulante por debajo de sus niveles críticos.

Lesión—libera tromboplastina textural y además vasoconstricción localizada (refleja)—

disminución de la vel circulatoria en dicha zona--- las plaquetas se aglutinan sobre el foco de lesión
(trombo blanco)—liberan ciertos factores que intervienen en la hemostasis—determinan todos
estos una serie de fases que llevan a la conversión de protrombina en trombina y la ulterior acción
de esta sobre el fibrinógeno plasmatico

En el transcurso del embarazo, parto y puerperio se han observado ciertas modificaciones en los
fact de la coagulación entre los cuales esta el aumento del fibrinógeno plasmatico que alcanza
valores altos después del 6 mes para normalizar en el transcurso del puerperio.

Etiopatogenia

Si fragmentos de tejidos, liquido amniotico, fact de coagulación activados o ciertos productos

bacterianos llegan a la corriente sang en cantidades significativas pueden inducir coagulación
intravascular suficiente para disminuir agudamente la conc del fibrinógeno plasmatico. Además
del factor V y de las plaquetas, Y como consecuencia se produce una falla en la hemostasia con
hemorrgia y a veces severo shock

Este proceso de coagulación intravascular diseminada en obstetricia puede realizarse por

deposicion de fibrina en el endotelio vascular en forma aguda (abruptio placentae, aborto septico)
o crónica (retención de feto muerto y en la mola hidatiforme o en el pasaje de sangre fetal a la
circulación materna en emabrazo heteroespecifico)