UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA

“SAN PABLO”

HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

DOCENTE:

INTEGRANTES:

CECILIA EGÜEZ ROCA

ADRIANA VELÁSQUEZ VACA PINTO

PARALELO 2

SANTA CRUZ DE LA SIERRA, BOLIVIA – 2023

 HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Introducción
Alrededor de 4 a 5% de los embarazos están complicados por una hemorragia vaginal
en el tercer trimestre. La hemorragia abarca desde la oligometrorragia hasta la
hemorragia potencialmente mortal. El coito, la cervicitis por trichomonas y las
exploraciones ginecológicas recientes son desencadenantes frecuentes de
oligometrorragia, ya que el cuello del útero está más vascularizado y friable en el
embarazo. Puede confundirse el sangrado de hemorroides con el sangrado vaginal,
pero la diferencia se distingue fácilmente con la exploración.
Al término del embarazo, el volumen sanguíneo total de una mujer aumenta alrededor
de 40% y su gasto cardiaco cerca de 30%. El 20% del gasto cardiaco se desvía al útero
gestacional, de manera que una hemorragia importante puede ser catastrófica. La
hemorragia grave es mucho menos frecuente que la oligometrorragia, pero sigue
siendo una de las principales causas de morbimortalidad materna y fetal.
Las dos causas más frecuentes de hemorragia importante son la placenta previa y el
desprendimiento placentario. En la placenta previa, la placenta se localiza cerca o
sobre el orificio interno del cuello uterino. El desprendimiento de placenta es la
separación prematura de la placenta. Se dice que el sangrado doloroso generalmente
significa desprendimiento placentario, mientras que el sangrado indoloro suele querer
decir placenta previa. Otras causas importantes de hemorragia son la modificación
prematura del cuello, el parto pretérmino y la rotura uterina. En muchos casos, la
hemorragia es idiopática o se atribuye a lesiones locales.

Causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo

 Hemorroides
Anales
 Traumatismos como desgarros o laceraciones
 Venas varicosas
Vulvares
 Traumatismos como desgarros o laceraciones
Vaginales  Traumatismos como desgarros o laceraciones
 Trabajo de parto
 Cervicitis
 Pólipos
Cervicales  Ectropión
 Tejido glandular friable
 Traumatismos como desgarros o laceraciones
 Carcinoma
 Rotura uterina
 Placenta previa
Uterino
 Desprendimiento de placenta
 Vasos previos
PLACENTA PREVIA
Es un proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el
segmento inferior del útero y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variable.
La hemorragia puede no estar presente en el proceso; existen por lo tanto formas
anatómicas sin expresión clínica. Esta variedad constituye el 25% de los casos y
carece de importancia.
Frecuencia: Es distinta la frecuencia de este proceso si se consideran solamente los
casos de inserción baja o aquellos en los que, además, se suman las hemorragias.
Estas últimas, que son las que realmente interesan, se presentan en las estadísticas
con una frecuencia sumamente variable según los distintos autores, pero en conjunto
se puede establecer la proporción de 1 cada 209 o 300 embarazos. Dicha frecuencia
es mayor en las multíparas que en las nulíparas, y mayor en las mujeres de más de 35
años que en las de menos de 25 años.
Anatomía patológica: El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un
considerable desarrollo de los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden a veces el
músculo, lo cual torna posible la evolución hacia la placenta accreta. La placenta
presenta un aspecto morfológico con rasgos un tanto distintos de los de la placenta
normal: por lo general es de mayor tamaño, más delgada e irregular (con variaciones
de su forma habitual), y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de carácter
norma. Las membranas son gruesas, frágiles y rugosas. Estas, después del parto, se
encuentran desgarradas sobre el reborde placentario en las placentas marginales, o
presentan entre el desgarro de la abertura natural o artificial y la inserción en el reborde
placentario un colgajo menor de 10 cm; en las placentas que están normalmente
insertadas, la extensión de este colgajo es siempre mayor. El cordón se inserta con
frecuencia excéntricamente.
Ubicación de la placenta: La implantación de la placenta previa presenta una serie de
variedades: lateral, cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del útero),
a una distancia del orificio interno del cuello inferior a 1.0 cm y sin llegar al mismo;
marginal, cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical; oclusiva
o central total, cuando se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio. Una
placenta oclusiva total durante el embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede
ocupar sólo parcialmente el área del orificio cervical cuando ésta inicia su dilatación y
adoptar, entonces, el carácter de placenta oclusiva parcial o central parcial. Las
estadísticas muestran que la placenta marginal es mucho más frecuente que la
oclusiva y que se presenta más habitualmente en las multíparas.
Etiología: La inserción anormal de la placenta podría deberse a:
Se sugiere que puede estar relacionada con la capacidad de fijación tardía del
trofoblasto, la disminución de la capacidad de fijación del endometrio en las zonas
superiores debido a procesos de endometritis, y alteraciones endometriales. Se
menciona que la cesárea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y el
hábito de fumar han sido asociados con un mayor riesgo de placenta previa.

Diagnóstico: Se destaca que el síntoma principal es la hemorragia, que puede ser

líquida, roja rutilante y sin dolor, y suele comenzar durante el sueño, siendo intermitente
y cada vez más frecuente.
El mecanismo de producción de la hemorragia reside, durante el embarazo, en la
formación del segmento inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas no
puede ser seguida por la placenta, dada la distinta extensibilidad de los tejidos, por lo
que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares Inter
uteroplacentarias, origen de la hemorragia, y durante el parto, por un mecanismo
análogo de desprendimiento al iniciarse la dilatación y cierto tironeamiento de las
membranas al formarse la bolsa. La metrorragia proviene de los vasos parietales y de
la superficie placentaria desprendida.
Gracias a la inserción anómala de la placenta pueden presentarse complicaciones
como dificultades en el encajamiento fetal, presentaciones anómalas y riesgo de parto
prematuro o procidencia del cordón umbilical. Se menciona que el tacto vaginal está
generalmente contraindicado debido a que puede agravar la hemorragia, aunque en
casos de emergencia se puede realizar con precaución. Se destaca la importancia del
diagnóstico ecográfico para confirmar la placenta previa y se menciona que la
ubicación de la placenta puede cambiar a lo largo del embarazo (hasta las 34
semanas) debido al fenómeno de migración placentaria.
Este fenómeno se produce por:
1) Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificio interno
del cérvix.
2) Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa
vascularización
Diagnóstico diferencial: Primero debe excluirse toda hemorragia de origen
ginecológico por especulocopia; se considerarán especialmente la exocervicitis
hemorrágica, el cáncer de cuello de útero y la rotura de las varices vaginales, estas
últimas con frecuencia de origen gravídico. Entre las enfermedades hemorragíparas de
orden gravídico, la que más corrientemente entra en consideración es el
desprendimiento de la placenta normalmente insertada, aunque en este proceso los
caracteres de la hemorragia en sí y los signos que la acompañan difieren de los de la
placenta previa.
En efecto, aparte de ocurrir también en los últimos meses del embarazo, el proceso es
de iniciación aguda, con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento; el útero, a veces
aumentado de volumen, adquiere una consistencia leñosa; la hemorragia es, por lo
general, única, de color negruzco, y se acompaña de algunos coágulos; el feto
comúnmente está muerto. La embarazada presenta un cuadro de preeclampsia en un
alto porcentaje de los casos; por último, puede agregarse un estado de shock, en el
que, paradójicamente, la presión arterial se halla algo elevada
En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia se produce al mismo
tiempo de romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye mezclada con líquido
amniótico; el feto muere rápidamente, y no se "tactan" elementos placentarios.
Pronóstico: El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico, muy
especialmente después de generalizada la operación cesárea, han reducido los riesgos
materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene elevada.
Tratamiento: Si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a
36 semanas, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto.
En caso negativo, ésta ha de inducirse farmacológicamente. Mientras tanto, se indicará
un tratamiento médico consistente en reposo absoluto, control de la hemorragia y
administración de uteroinhibidores (nifedipino 20 mg c/8 hrs) si fuera necesario. Si el
cuadro lo permite, se esperará hasta la madurez pulmonar fetal (betametasona 12mg
c/12 hrs) para realizar una operación cesárea, indicación que podrá ser anticipada si la
hemorragia es grave. A pesar de que la cesárea es hoy día el procedimiento de
elección para el tratamiento de la placenta previa, en casos con 4 cm de dilatación o
más y placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas (método de
Puzos).
La amniotomía tiene un doble efecto hemostático:
a) La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la parte inferior
de la placenta.
b) Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario
y que facilitan el desprendimiento de ésta.
Si el método de Puzos fracasara, se recurrirá a la operación cesárea.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE

INSERTADA
Es un proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de
una placenta que, a diferencia de la placenta previa, está insertada en su sitio normal.
Este hecho puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, los desprendimientos
que se producen antes de las 20 semanas deberán ser tratados como abortos, los que
tienen lugar después de las 20 semanas constituyen un cuadro conocido como
desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (DPPNI) o abrupto
placenta o accidente de Baudelocque, que puede tener graves consecuencias para el
feto y para la madre.
Frecuencia: Su frecuencia es de alrededor del 0,2%, pero varia sustancialmente según
el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida.
Etiología: La preeclampsia es una de las condiciones que se asocian con mayor
frecuencia a este accidente, por lo que se debe sospechar automáticamente en casos
de desprendimiento. Además, los traumatismos externos o internos, como golpes
directos en el abdomen o maniobras de versión externa, pueden desencadenar el
DPPNI. Otros factores de riesgo incluyen la falta de paralelismo en la retracción de los
tejidos uterinos y la placenta en casos de hidramnios.
Fisiopatología del desprendimiento en los casos de preeclampsia: implica un
aumento pronunciado de la hipertonía y la presión intramiometrial. Esto comprime los
vasos sanguíneos, lo que dificulta la salida de sangre del útero y puede llevar a la
rotura de los vasos capilares y venosos, generando hematomas y el desprendimiento
placentario. A ello contribuirán también la anoxia y el hecho de que la presión
sanguínea intrauterina es siempre superior a la presión del líquido amniótico, lo que
facilitaría aún más el estallido de los vasos. Por otra parte, la compresión de los vasos,
al reducir el flujo sanguíneo, es también causa de anoxia, y esta, a nivel del útero,
produce a su vez:
1) aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen de los
edemas y las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del
hematoma retroplacentario, el cual, al producirse en el espesor del miometrio,
sería la causa del infarto miometrial;
2) alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio;
3) dolor en el útero;
4) anoxia fetal.
Anatomía patológica: se observa sangre extravasada entre la placenta y la pared del
útero, procedente de los vasos maternos de la región. Los infartos o seudoinfartos que
se encuentran pueden ser consecuencia del desprendimiento y no su causa. La
cantidad de coágulos está relacionada con la intensidad de la separación, y en algunos
casos el desprendimiento puede ser pequeño y pasar desapercibido hasta el examen
de la placenta después del parto.
Entre la placenta y la pared del útero se derrama la sangre extravasada, que proviene
de los vasos maternos de la región.
Los infartos o seudoinfartos que a veces se encuentran parecerían ser consecuencia y
no causa del desprendimiento. Cuando la patogenia del desprendimiento es traumática,
el hematoma es secundario; cuando es gestosica, el mismo es previo al
desprendimiento.
La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero, pero luego trata
de ganar el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared uterina, para
lo cual necesita disecar y desprender tales membranas; recién entonces se hace visible
en forma de hemorragia externa, que por las circunstancias apuntadas se presenta
como sangre oscura y con coágulos (no recientemente extravasada). Si la pérdida
hemática no logra franquearse el paso al exterior, queda retenida dentro de la matriz
hemorragia interna). A veces la hemorragia es, mixta (externa e interna).
En los casos graves, la sangre derramada invade la pared uterina; se observan zonas
con extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y que
pueden difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios e incluso los
ligamentos anchos, regiones que adquieren una coloración azul difusa o moteada,
constituyendo la llamada apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire. Las fibras
musculares uterinas en ocasiones se hallan seriamente comprometidas en su vitalidad
y capacidad funcional.
Este cuadro grave de desprendimiento es más común en las embarazadas gestósicas.
Sintomatología: En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con
preeclampsia, cl proceso comienza de manera brusca. Esta iniciación puede
acompañarse o no de hemorragia externa.
Si hay hemorragia externa, esta suele ser tardía, escasa, de color oscuro, acompañada
de coágulos y es de carácter intermitente. En ausencia de hemorragia externa, los
signos incluyen dolor abdominal agudo, hipertonía uterina, crecimiento del útero,
consistencia leñosa en la palpación, anemia, shock y, si el desprendimiento es
importante, anoxia fetal y muerte en la mayoría de los casos. El tacto vaginal puede
revelar membranas tensas y abombamiento de la bolsa de aguas durante las
contracciones uterinas.
Todos los síntomas anotados pueden adquirir gran intensidad en el accidente grave,
pero también pueden ser atenuados en los casos benignos, en los que hasta es
posible, como hemos de ver, la prosecución del embarazo.
Diagnóstico: Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía uterina y la metrorragia
con shock o sin él.
Se presentan dos situaciones:
A) En caso de hemorragia externa o mixta, el diagnóstico diferencial presenta escasas
dificultades, puesto que, si no se trata de un proceso ginecológico, la única metrorragia
de gran frecuencia que al final del embarazo puede inducir duda es la de la placenta
previa.
Pero la hemorragia y los síntomas acompañantes son en una y otra distintos.
B) En ausencia de hemorragia externa, otros cuadros se prestan a confusión.
La hemorragia interna hace pensar en la rotura del útero, pero ésta se halla precedida
por una intensa actividad contráctil hasta que se origina el accidente, el que, al
producirse, seda los síntomas locales. En el embarazo ectópico avanzado está ausente
la serie de signos provenientes del útero. El aumento de tamaño y de tensión de éste
induce a pensar en el polihidramnios agudo, pero en tal caso han de faltar los signos de
hemorragia y shock.
La exploración ecográfica en casos de desprendimiento parcial puede mostrar un
hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo trascurrido desde
el accidente y ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.
Evolución: Existen tres posibilidades en la evolución de un desprendimiento
placentario durante el embarazo.
En primer lugar, si el desprendimiento es poco extenso y no presenta síntomas, el
embarazo puede continuar sin problemas hasta el término.
En segundo lugar, si el desprendimiento abarca una zona más amplia, es común que el
parto se inicie y se lleve a cabo con el feto muerto. En estas circunstancias, el parto
puede ser rápido y presentar características similares a un "parto en avalancha", con la
expulsión del feto, los coágulos y la placenta sin intervalos significativos. Esta rápida
evolución se debe a la combinación de contracciones rítmicas imperceptibles a la
palpación abdominal y la hipertonía uterina, que generan un impulso intenso.
Por último, se menciona que una atención inadecuada frente a evoluciones
desfavorables puede resultar en una hemorragia grave y shock, lo que podría llevar a la
muerte materna. Además, el desprendimiento placentario puede dar lugar a
hipofibrinogenemia, por lo que se recomienda un control sistemático y periódico de los
niveles de fibrinógeno en la madre y la administración temprana de un tratamiento
específico en caso de que se presente esta complicación.
Pronóstico: El pronóstico materno ha mejorado sustancialmente en los últimos
tiempos, mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento
es extenso.
Tratamiento: Se debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el
útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No
obstante, antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y
consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.
Parto vaginal con feto muerto y buen estado genera/materno: En casos leves y
medianos, se puede permitir el parto espontáneo si es que éste ya ha comenzado. Se
debe practicar en forma sistemática la rotura precoz de la bolsa de las aguas, así de
esta manera se abrevia significativamente la duración del parto. Si éste no hubiera
comenzado, se intenta su inducción mediante la infusión intravenosa continua de
oxitocina. Ambas conductas, parto espontáneo o inducido, están justificadas, además,
por la gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes.
En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro puede recurrirse a la administración de
prostaglandina E2 en gel vaginal o chips de 2,5 a 5,0 mg o de misoprostol en dosis de
50 mg.
Operación cesárea abdominal: Se realiza: a)si la paciente se agrava; b) si el feto está
vivo, para prevenir su muerte; e) si fracasa la inducción del parto o si el parto se
prolonga y, muy especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha una
apoplejía uterina, ya que permite no sólo evacuar el útero con rapidez, sino también
decidir si éste podrá conservarse o no.
Para establecer con precisión el estado de la fibra uterina, con objeto de saber si es
necesario practicar o no la histerectomía, se aconseja la inyección de oxitocina por vía
endovenosa, que provoca una contracción cuando el estado de integridad
anatomofuncional del miometrio este mantenido (prueba de la oxitocina).
Una vez se expulsa el feto, el peligro de la atonía y el de la hipofibrinogenemia persiste;
para la primera se utilizarán masajes y oxitócicos, y si fracasan, la histerectomía. Si se
comprobara una hipofibrinogenemia, se actuará según lo aconsejado al referirnos al
periodo placentario patológico.
Es importante destacar que el manejo y tratamiento del DPPNI debe ser realizado por
profesionales de la salud capacitados y en un entorno hospitalario, ya que es una
condición potencialmente grave y que requiere una atención especializada. El
pronóstico para la madre y el feto puede variar según la gravedad del desprendimiento
y la prontitud con la que se realice el tratamiento adecuado.
Es fundamental que las mujeres embarazadas estén atentas a los signos y síntomas de
alarma, como dolor abdominal intenso y persistente, sangrado vaginal, contracciones
uterinas frecuentes y endurecimiento del útero. Ante la presencia de estos síntomas, se
debe buscar atención médica de inmediato para evaluar la posible presencia de un
desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada.
Bibliografía
Williams_Obstetricia_25_ edición
Obstetricia_de_Schwarcz_7ma_ edición
Beckmann-y-Ling.-Obstetricia-y-ginecología-Spanish-Edition_8va_edición