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OBSTETRICIA - Clase Hemorragia de La Segunda Mitad

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PLACENTA PREVIA -Definición: Se denomina así a la implantación parcial o total de la placenta en el segmento inferior uterino. -Frecuencia. 0.6 a 1.

4 % (más frecuente en multíparas) -Etiologia. Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo uterino, donde hipertrofia sus vellosidades, para dar origen a la placenta. Existen condiciones que favorecen la implantación anomala como: Endometritis, miomas, lesiones por raspados, cicatrices uterinas (miomectomías, cesarea anterior) -Patogenia El mecanismo de producción de la hemorragia es por la distensión del segmento inferior, que no puede ser acompañada por la placenta, produciendose hemorragia por roturas vasculares interuteroplacentarias. La metrorragia proviene de vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida. Clasificación • Oclusiva total: La placenta se implanta sobre el OCI. • Oclusiva parcial: OCI ocupado parcialmente por la placenta. • Marginal: El borde placentario llega al margen del OCI • Lateral: el borde placentario se encuentra a menos de 10 cm del OCI -Sintomatología El síntoma principal es la hemorragia, de aparición en los últimos meses del embarazo. Se presenta de forma espontánea, sin contracciones uterinas, no es acompañada de dolor, es de color rojo rutilante y suele repetirse a intervalos variables (es intermitente). -Diagnostico • Examen vaginal: el tacto vaginal primariamente está proscripto, dado que puede contribuir, estando el cuello dilatado, al desprendimiento de la misma. Deberá ser realizado en un medio quirúrgico y se tocaria un “acolchonamiento” entre el segmento y la presentación • Ecografía: constituye el diagnostico de certeza. -Diagnostico diferencial • Desprendimiento de placenta normoinserta • Rotura de seno marginal • Rotura de vasa previa -Pronostico: mortalidad materna 1.5%. Mortalidad fetal 25 a 40% -Tratamiento La conducta terapeutica esta determinada por la intensidad de la hemorragia y la edad gestacional. Si el cuadro lo permite se deberá esperar hasta la madurez fetal par realizar una cesarea. Mientras tanto se efectuará un tratamiento médico consistente en: • Compensar hemodinamicamente a la madre • Reposo en cama • Útero inhibición • Maduración pulmonar

Rotura de seno marginal En la periferia de la placenta se halla ubicado un colector vascular denominado seno marginal placentario a través del cual circula sangre venosa materna que retorna hacia los senos venosos uterinos. Su incidencia es mas frecuente durante el embarazo que durante el parto. Clínicamente su cuadro semeja al de la placenta previa: hemorragias abundantes rojas, espontáneas, indoloras, repentinas, breves y generalmente únicas. Difícilmente se asocie con hipertonía uterina y descompensación. El modo de confirmar el diagnostico es diferenciarlo de la placenta previa Rotura de vasa previa La inserción velamentosa del cordón implica el transcurso de los vasos desde el feto hasta la placenta a través de las membranas. Puede suceder que los vasos crucen por encima del OCI y en este sitio pueden romperse en el momento de la rotura de las membranas. La hemorragia es indolora, de sangre fresca-similar a la placenta previa- y pone en grave peligro al feto (mortalidad alta). Desprendimiento de placenta normoinserta Definición: Se denomina al desprendimiento, parcial o total, de la placenta, tanto durante el embarazo como durante el trabajo de parto. Frecuencia: 0.5 a 1% Etiología: Asociado en el 40 al 60% de los casos con preeclampsia. Menos frecuente: traumatismos, evacuación brusca del útero, brevedad real de cordón, versiones externas. Patogenia: La hipertonía es la causa de todos los procesos que se producen en el desprendimiento. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las venas y no así a las arterias, cuya presión es superior; aumenta la presión en los capilares y en los lagos sanguíneos dando origen al desprendimiento. El desprendimiento de los cotiledones origina acumulación de sangre entre la placenta y la pared uterina, constituyendo un hematoma retroplacentario. La sangre puede disecar de las fibras musculares, puede drenar hacia la cavidad amniótica o puede evacuarse al exterior. Diagnostico. • Comienzo con dolor brusco e intenso • Hemorragia de color oscuro, poco abundante e intermitente (puede no estar presente) • Hipertonia uterina (Utero leñoso) • Si el desprendimiento es importante, el feto puede sufrir anoxia y muerte. • Anemia. Shock. Alteración de la coagulación. • El tacto vaginal revela tensión en las membranas ovulares.Si las membranas ovulares están rotas puede verse sangre mezclada con liquido Diagnostico diferencial • Placenta previa • Rotura de seno marginal. • Rotura de vasa previa • Rotura uterina

Procesos abdominales agudos

Evolución Es dependiente del área de desprendimiento; si es poco extenso y asintomático, el embarazo puede continuar; en casos de comprometer más del 50% de la placenta producir la inmediata muerte fetal y en casos de evoluciones desfavorables con graves cuadros de hemorragia, la muerte materna. Tratamiento • Compensar el estado hemodinamico. Controlar el shock y la hemorragia. • Controlar la coagulación (el desprendimiento puede dar hipofibrinogenemia) • Evacuacion uterina: Parto vaginal con feto muerto, buen estado general materno y casos de desprendimiento leve. La cesárea se realiza cuando el feto esta vivo y en todos los casos graves. • Control de la atonia uterina. Histerectomía total ( en caso de utero de couveliere) Utero de Couveliere El músculo uterino presenta signos de degeneración con infiltrados sanguíneos y petequias subperitoneales de tamaño variable; estas petequias pueden extenderse hasta el ligamento ancho y los fondos de saco vaginales. La hemorragia intramiometrial ocurre más intensamente en la zona de implantación placentaria. Este infiltrado sanguíneo entre las fibras musculares puede destruir su integridad y es causante de atonia uterina postparto. Rotura uterina Definición: Es la efracción total o parcial de la pared del útero grávido. Debe abarcar el miometrio. Frecuencia. 1 de cada 1500 partos Clasificación Según el momento de aparición • En el embarazo • Durante el parto Según su localización • Segmentarias • Corporales • Segmento corporales • Cervicosegmentarias • Cervico segmento corporales Según su etiología • Espontáneas • Traumáticas • Iatrogénicas Según su profundidad • Completas (tres capas lesionadas) • Incompletas (dos capas lesionadas, el peritoneo permanece integro sobre el desgarro muscular)

Según órgano afectado • Simple o no complicada (compromete solo al útero) • Complicada (compromete a órganos vecinos) La localización más frecuente es en el segmento inferior A: Factores determinantes 1. Obstáculo en la progresión del parto: Relacionado con el parto obstruido Causas maternas: Estrechez pelviana, tumor previo irreducible, distocia de cuello uterino, estenosis cicatrizal de vagina. Causas fetales: Presentaciones anómalas (frente, cara, situación transversa), exceso de volumen fetal, malformaciones (hidrocefalia). 2. Traumatismos sobre el útero Traumatismos naturales: Caídas o contusiones directas sobre el abdomen Traumatismos provocados: Dilatación del cuello uterino y perforación con curetas. Sondas y objetos para provocar el aborto. Versiones internas, forceps altos. Heridas de arma blanca o armas de fuego B: Factores predisponentes Edad avanzada Multiparidad Lesiones de la pared uterina: cicatrices uterinas previas: cesareas y miomectomias Procesos inflamatorios del utero Hipoplasia y malformaciones del útero. Síntomas Varían según los diferentes mecanismos etiológicos y sus características anatomopatológicas de situación, extensión y profundidad Durante el embarazo Generalmente presentan poca sintomatología y por lo general es bloqueada por el epiplón, intestino y la placenta. Durante el parto Presenta dolor por el aumento de la contractilidad uterina, adelgazamiento y estiramiento del segmento con ascenso del relieve del anillo de Bandl (signo de Bandl: se toca el relieve entre el cuerpo y el segmento por encima de su limite – normal entre el ombligo y el pubis-) y el engrosamiento y palpación de los ligamientos redondos (signo de Frommel) Este signo de Bandl-Frommel: Representa inminencia de rotura uterina. Si el trabajo de parto continua: se produce la rotura consumada. Se produce la cesación repentina de las contracciones, latidos fetales negativos, el feto puede pasar a la cavidad abdominal, dolor intenso en hipogastrio, hemorragia externa e interna y shock hipovolemico. Dehiscencia de cicatriz de cesárea anterior: dolor intenso a nivel de cicatriz uterina, estado nauseoso, nerviosismo, hemorragia por genitales, disminución o cese de las contracciones y ascenso de la presentación. Tratamiento De la rotura inminente: Cesárea. De la rotura consumada: Laparotomía y extracción del feto y luego se efectuara la reparación de la rotura o la histerectomía Con feto ya nacido: Sutura de la brecha o histerectomia

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