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PLACENTA PREVIA

-Definición: Se denomina así a la implantación parcial o total de la placenta en el


segmento inferior uterino.
-Frecuencia. 0.6 a 1.4 % (más frecuente en multíparas)

-Etiologia.
Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo uterino, donde hipertrofia
sus vellosidades, para dar origen a la placenta.
Existen condiciones que favorecen la implantación anomala como: Endometritis,
miomas, lesiones por raspados, cicatrices uterinas (miomectomías, cesarea anterior)

-Patogenia
El mecanismo de producción de la hemorragia es por la distensión del segmento
inferior, que no puede ser acompañada por la placenta, produciendose hemorragia por
roturas vasculares interuteroplacentarias. La metrorragia proviene de vasos parietales y
de la superficie placentaria desprendida.

Clasificación
• Oclusiva total: La placenta se implanta sobre el OCI.
• Oclusiva parcial: OCI ocupado parcialmente por la placenta.
• Marginal: El borde placentario llega al margen del OCI
• Lateral: el borde placentario se encuentra a menos de 10 cm del OCI

-Sintomatología
El síntoma principal es la hemorragia, de aparición en los últimos meses del
embarazo. Se presenta de forma espontánea, sin contracciones uterinas, no es
acompañada de dolor, es de color rojo rutilante y suele repetirse a intervalos variables
(es intermitente).

-Diagnostico
• Examen vaginal: el tacto vaginal primariamente está proscripto, dado que puede
contribuir, estando el cuello dilatado, al desprendimiento de la misma. Deberá
ser realizado en un medio quirúrgico y se tocaria un “acolchonamiento” entre el
segmento y la presentación
• Ecografía: constituye el diagnostico de certeza.

-Diagnostico diferencial
• Desprendimiento de placenta normoinserta
• Rotura de seno marginal
• Rotura de vasa previa

-Pronostico: mortalidad materna 1.5%. Mortalidad fetal 25 a 40%

-Tratamiento
La conducta terapeutica esta determinada por la intensidad de la hemorragia y la
edad gestacional. Si el cuadro lo permite se deberá esperar hasta la madurez fetal par
realizar una cesarea. Mientras tanto se efectuará un tratamiento médico consistente en:
• Compensar hemodinamicamente a la madre
• Reposo en cama
• Útero inhibición
• Maduración pulmonar
Rotura de seno marginal
En la periferia de la placenta se halla ubicado un colector vascular denominado
seno marginal placentario a través del cual circula sangre venosa materna que retorna
hacia los senos venosos uterinos.
Su incidencia es mas frecuente durante el embarazo que durante el parto.
Clínicamente su cuadro semeja al de la placenta previa: hemorragias abundantes rojas,
espontáneas, indoloras, repentinas, breves y generalmente únicas. Difícilmente se asocie
con hipertonía uterina y descompensación.
El modo de confirmar el diagnostico es diferenciarlo de la placenta previa

Rotura de vasa previa


La inserción velamentosa del cordón implica el transcurso de los vasos desde el
feto hasta la placenta a través de las membranas. Puede suceder que los vasos crucen
por encima del OCI y en este sitio pueden romperse en el momento de la rotura de las
membranas. La hemorragia es indolora, de sangre fresca-similar a la placenta previa- y
pone en grave peligro al feto (mortalidad alta).

Desprendimiento de placenta normoinserta


Definición: Se denomina al desprendimiento, parcial o total, de la placenta, tanto
durante el embarazo como durante el trabajo de parto.

Frecuencia: 0.5 a 1%

Etiología: Asociado en el 40 al 60% de los casos con preeclampsia.


Menos frecuente: traumatismos, evacuación brusca del útero, brevedad real
de cordón, versiones externas.

Patogenia: La hipertonía es la causa de todos los procesos que se producen en el


desprendimiento. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las
venas y no así a las arterias, cuya presión es superior; aumenta la presión en los
capilares y en los lagos sanguíneos dando origen al desprendimiento. El
desprendimiento de los cotiledones origina acumulación de sangre entre la placenta y la
pared uterina, constituyendo un hematoma retroplacentario. La sangre puede disecar de
las fibras musculares, puede drenar hacia la cavidad amniótica o puede evacuarse al
exterior.

Diagnostico.
• Comienzo con dolor brusco e intenso
• Hemorragia de color oscuro, poco abundante e intermitente (puede no estar
presente)
• Hipertonia uterina (Utero leñoso)
• Si el desprendimiento es importante, el feto puede sufrir anoxia y muerte.
• Anemia. Shock. Alteración de la coagulación.
• El tacto vaginal revela tensión en las membranas ovulares.Si las membranas
ovulares están rotas puede verse sangre mezclada con liquido

Diagnostico diferencial
• Placenta previa
• Rotura de seno marginal.
• Rotura de vasa previa
• Rotura uterina
• Procesos abdominales agudos

Evolución
Es dependiente del área de desprendimiento; si es poco extenso y asintomático,
el embarazo puede continuar; en casos de comprometer más del 50% de la placenta
producir la inmediata muerte fetal y en casos de evoluciones desfavorables con graves
cuadros de hemorragia, la muerte materna.

Tratamiento
• Compensar el estado hemodinamico. Controlar el shock y la hemorragia.
• Controlar la coagulación (el desprendimiento puede dar hipofibrinogenemia)
• Evacuacion uterina: Parto vaginal con feto muerto, buen estado general materno
y casos de desprendimiento leve. La cesárea se realiza cuando el feto esta vivo y
en todos los casos graves.
• Control de la atonia uterina. Histerectomía total ( en caso de utero de couveliere)

Utero de Couveliere
El músculo uterino presenta signos de degeneración con infiltrados sanguíneos y
petequias subperitoneales de tamaño variable; estas petequias pueden extenderse hasta
el ligamento ancho y los fondos de saco vaginales. La hemorragia intramiometrial
ocurre más intensamente en la zona de implantación placentaria. Este infiltrado
sanguíneo entre las fibras musculares puede destruir su integridad y es causante de
atonia uterina postparto.

Rotura uterina
Definición: Es la efracción total o parcial de la pared del útero grávido. Debe abarcar el
miometrio.

Frecuencia. 1 de cada 1500 partos

Clasificación
Según el momento de aparición
• En el embarazo
• Durante el parto

Según su localización
• Segmentarias
• Corporales
• Segmento corporales
• Cervicosegmentarias
• Cervico segmento corporales

Según su etiología
• Espontáneas
• Traumáticas
• Iatrogénicas

Según su profundidad
• Completas (tres capas lesionadas)
• Incompletas (dos capas lesionadas, el peritoneo permanece integro sobre el
desgarro muscular)
Según órgano afectado
• Simple o no complicada (compromete solo al útero)
• Complicada (compromete a órganos vecinos)

La localización más frecuente es en el segmento inferior

A: Factores determinantes
1. Obstáculo en la progresión del parto: Relacionado con el parto obstruido
Causas maternas: Estrechez pelviana, tumor previo irreducible, distocia de cuello
uterino, estenosis cicatrizal de vagina.
Causas fetales: Presentaciones anómalas (frente, cara, situación transversa), exceso de
volumen fetal, malformaciones (hidrocefalia).

2. Traumatismos sobre el útero


Traumatismos naturales: Caídas o contusiones directas sobre el abdomen
Traumatismos provocados: Dilatación del cuello uterino y perforación con curetas.
Sondas y objetos para provocar el aborto. Versiones internas, forceps altos. Heridas de
arma blanca o armas de fuego

B: Factores predisponentes
Edad avanzada
Multiparidad
Lesiones de la pared uterina: cicatrices uterinas previas: cesareas y miomectomias
Procesos inflamatorios del utero
Hipoplasia y malformaciones del útero.

Síntomas
Varían según los diferentes mecanismos etiológicos y sus características
anatomopatológicas de situación, extensión y profundidad
Durante el embarazo
Generalmente presentan poca sintomatología y por lo general es bloqueada por
el epiplón, intestino y la placenta.
Durante el parto
Presenta dolor por el aumento de la contractilidad uterina, adelgazamiento y
estiramiento del segmento con ascenso del relieve del anillo de Bandl (signo de Bandl:
se toca el relieve entre el cuerpo y el segmento por encima de su limite – normal entre el
ombligo y el pubis-) y el engrosamiento y palpación de los ligamientos redondos
(signo de Frommel)
Este signo de Bandl-Frommel: Representa inminencia de rotura uterina.
Si el trabajo de parto continua: se produce la rotura consumada. Se produce la cesación
repentina de las contracciones, latidos fetales negativos, el feto puede pasar a la cavidad
abdominal, dolor intenso en hipogastrio, hemorragia externa e interna y shock
hipovolemico.
Dehiscencia de cicatriz de cesárea anterior: dolor intenso a nivel de cicatriz uterina,
estado nauseoso, nerviosismo, hemorragia por genitales, disminución o cese de las
contracciones y ascenso de la presentación.

Tratamiento
De la rotura inminente: Cesárea.
De la rotura consumada: Laparotomía y extracción del feto y luego se efectuara la
reparación de la rotura o la histerectomía
Con feto ya nacido: Sutura de la brecha o histerectomia

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