ATENCIÓN EN SALUD MATERNA

ACTIVIDAD N° 09

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO (DESPUÉS DE LAS 20

SEMANAS)

PLACENTA PREVIA

1. DEFINICIÓN
Es la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y se sitúa en el orificio
cervical interno, su gravedad se manifiesta tanto en
la madre como en el feto. Clínicamente hay
hemorragia de intensidad variable. (Normalmente
la placenta se implanta en el fondo del útero).
Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello
uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al
provocar hemorragia e interrumpir la circulación
sanguínea del feto. El problema se detecta con
ultrasonido. Si se produce hemorragia, la
ingresarán en el hospital y el niño nacerá mediante
cesárea.
2. FRECUENCIA
Ocurre aproximadamente en 1 por 200 a 250 casos, es mayor en multíparas en
relación a las nulíparas y en mujeres mayores de 35 años en relación a las menores
de 25 años.
3. ETIOLOGÍA
No se conoce la causa, pero esa inserción viciosa de la placenta puede deberse a:
Tardía aparición de la capacidad de la fijación del trofoblasto.- si esta es muy
precoz el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo ectópico, si
es normal se fijará en las zonas superior o media del útero, pero si es tardía la nidación
se realizara en las zonas bajas del útero. Si fuera más tardía aún el huevo fecundado
no alcanzaría anidar y saldría al exterior como un aborto o embarazo frustrado.
Capacidad de fijación disminuida del endometrio.- por algún proceso como la
endometritis en las zonas superiores del mismo, tumores, quistes. En este caso la
placenta se extenderá hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la
implantación.
Alteraciones endometriales.- si el endometrio es sano el huevo se fija en el fondo
del útero. Pero si el endometrio presenta algún proceso patológico las vellosidades
destinadas a atrofiarse no lo hacen y al crecer el trofoblasto se asentará sobre la
caduca verdadera con la ubicación inferior de la placenta.
4. FACTORES PRE DISPONENTES
 Edad avanzada, gran multípara.
 Pacientes con procesos infecciosos endometriales.
 Atrofia del endometrio.
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 Abortos a repetición o legrados uterinos muy enérgicos que impiden la

regeneración del endometrio.
 Una cesárea anterior y el hábito de fumar han sido asociados a un aumento del
riesgo de placenta previa.
5. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La placenta es de mayor tamaño, más delgado e irregular y con algunos cotiledones
atróficos, las membranas son gruesas, frágiles y rugosas. El cordón se inserta con
frecuencia excéntricamente.
6. SINTOMATOLOGÍA
 La principal manifestación es el sangrado vaginal indoloro, que se presenta a partir
de la segunda mitad del embarazo. Se inicia usualmente después del séptimo mes.
Por lo que se considera que toda hemorragia del final del embarazo significa
placeta previa.
 Aparece en forma brusca, a veces durante el reposo o el sueño.
 La sangre expelida es líquida, roja, rutilante.
 Durante el parto la hemorragia es mayor, pudiendo ser tan intensa que
compromete la vida materna y fetal.
7. VARIEDADES DE PLACENTA PREVIA
Placenta previa total o completa: cuando el orificio interno del cuello uterino está
totalmente cubierto por la placenta. Es la más frecuente.
Placenta previa parcial: cuando el orificio interno del cuello está cubierto sólo de
modo parcial.
Placenta previa marginal: cuando el borde de la placenta se sitúa sólo en el margen
del orificio.
Placenta previa lateral o inserción baja: cuando el borde de la placenta se halla a
unos 5 cm. Del orificio interno del cuello.
Las estadísticas señalan que la placenta marginal es más frecuente que la total o
completa y esta se presenta más habitualmente en las multíparas.

8. TRATAMIENTO
 Internamiento en un centro hospitalario, toda paciente con hemorragia del III
trimestre debe ser internada.
 Reposo absoluto.
 Control de la hemorragia.
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 Si la hemorragia es masiva (más de 300 ml.) se practicará la cesárea inmediata,

sea cual fuere la edad gestacional.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Es la separación total o parcial que sufre una placenta normalmente implantada de su lugar
de inserción uterina, que ocurre después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer
período del parto (alumbramiento).
Si la placenta se desprende del útero, se producirá hemorragia. La sangre se acumula hasta
derramarse por el cuello del útero, y va acompañado de dolor intenso y contracciones uterinas.
Se considera una urgencia obstétrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la madre como
la del feto y solo en casos muy especiales no termina en cesárea de urgencia.

1. ETIOLOGÍA
Es desconocida. Entre los factores predisponentes se mencionan algunos factores
mecánicos y otros que provocarían alteraciones vasculares en la superficie de la
implantación.
- Hipertensión arterial inducida por el embarazo (toxemias)
- Hipertensión pre existente.
- Multiparidad, gestante añosa.
- Traumatismos externos.
- Cordón umbilical corto (tracción de la placenta)
- Lesiones endometriales: legrados profundos, infecciones.
- Diabetes mellitus.
- Hipertonía uterina. Ej. El uso inadecuado de oxitócicos
- Tabaquismo
- Deficiencia del ácido fólico
- Deficiencia de vitamina A, calcio y proteínas.
- Antecedente de DPP.
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2. MECANISMO DEL SANGRADO

El desprendimiento se inicia con hemorragia de la decidua basal (sangrado de vasos
sanguíneos maternos), el cual según su ubicación puede originar dos tipos de
sangrado:
Hemorragia oculta.- 20% ocurre cuando el desprendimiento sólo afecta el centro de
la placenta, la sangre se acumula entra la pared uterina y la placenta formándose un
hematoma retro placentario que va disecando la decidua, pudiendo comprimir a la
placenta provocando su infarto y necrosis.
Hemorragia externa.- 80% ocurre cuando el desprendimiento se inicia en los bordes
de la placenta o cuando el hematoma retro placentario ha disecado la decidua hasta
alcanzar los bordes de la placenta.

3. SINTOMATOLOGÍA
El DPP generalmente se presenta en la segunda mitad del embarazo aunque también
puede presentarse durante el parto. Las manifestaciones que predominan el cuadro
clínico son: la hemorragia vaginal y el dolor, a los que se acompaña la hipertonía
uterina y los signos generales según la pérdida sanguínea (shock)
 El dolor abdominal es súbito y constante, con reacción de defensa muscular e
hipersensibilidad del útero a la palpación.
 El sangrado vaginal generalmente es escaso, color oscuro y serohemático
(procedente del hematoma retro placentario). Además del sangrado vaginal puede
haber hemorragia oculta intrauterina que es mayor que la externa y que al
acumularse provoca un aumento del tamaño del útero lo cual establece mayor
gravedad del cuadro.
 Existe hipertonía uterina y se palpa el útero duro e irritable lo que hace que las
partes fetales sean difíciles de palpar. Se incrementa la intensidad y frecuencia de
las contracciones. A medida que el cuadro avanza el útero no se relaja permanece
contraído y duro y esta hipersensible y doloroso.
 Según la cantidad de hemorragia puede haber signos de shock o pre eclampsia.
 Hay compromiso fetal, en los casos moderados puede haber bradicardia y en los
casos severos por lo general los latidos cardiacos fetales están ausentes (muerte
fetal).
4. TRATAMIENTO
El tratamiento estará orientado a mejorar el estado general comprometido por el
sangrado, prevenir el shock y diagnosticar y tratar las complicaciones. Se procurará
terminar la gestación en las siguientes 6 horas, esto dependerá del estado materno,
fetal y posibles complicaciones.
Feto vivo.- se inducirá el parto vaginal cuando exista:
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 Buen estado general materno.

 Registro fetal normal.
 Contracciones uterinas no tetánicas.
 Hemorragia no excesiva.
 Buen pronóstico del parto.
En estos casos puede efectuarse la ruptura artificial de membranas e inducir el trabajo
de parto. Si en 6 horas fracasa la inducción se realiza la cesárea.
Feto muerto (óbito fetal).- se practicará la cesárea en los siguientes casos:
 Shock hipovolémico.
 Trastornos de la coagulación grave.
 Insuficiencia renal aguda.
 Si fracasa la inducción del parto.
Luego del parto se programará un control pre natal rígido para prevenir la atonía
uterina.
5. COMPLICACIONES
 Trastornos de la coagulación.
 Insuficiencia renal aguda.
 Hemorragia post parto como consecuencia de los trastornos de la coagulación y
de la atonía uterina.
 Entre las complicaciones fetales se encuentra el sufrimiento fetal y la muerte fetal.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

1. DEFINICIÓN
Es la que ocurre antes del comienzo del trabajo de parto
(por lo menos 1 hora antes). Cuando este supera las 24
horas a la rotura se define como prolongada. La frecuencia
oscila alrededor del 10%.
Riesgo materno
La rotura prematura de las membranas ovulares aumenta
la morbimortalidad materna a expensas de la infección.
Riesgo feto neonatal
La rotura prematura de las membranas eleva la
morbimortalidad perinatal, este riesgo en la rotura prolongada es aún más alto,
depende fundamentalmente de:
 Inmadurez.- la rotura prematura de membranas determina en la mayoría de los
casos una anticipación del momento del parto (20%) con el nacimiento de un niño
que no ha completado su maduración.
 Infección.- el feto y el recién nacido presentan este riesgo sobre todo si pasa las
24 horas de rotura de membranas.
 Accidentes del parto.- el riesgo del prolapso del cordón o partes fetales es mayor
que cuando la rotura se produce intraparto.
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2. ETIOLOGÍA
Traumatismos
Los tactos digitales por vía vaginal, la colocación de amnioscopios, sondas para iniciar
el trabajo del parto; son las maniobras que con mayor frecuencia pueden producir una
amniotomia accidental involuntaria.
Infección local
La tricomoniasis se asocia con una alta incidencia de rotura prematura de las
membranas. La infección local debilita a las membranas cervicales.
Déficit de vitamina C
Se ha observado asociación entre el déficit acentuado de vitamina C y la rotura
prematura de las membranas ovulares.
3. DIAGNÓSTICO
Pérdida de líquido con olor característico, en caso de duda pruebas de laboratorio (del
pH, cristalización, tinción de células de la piel fetal, etc.)
4. TRATAMIENTO
Depende de:
 La sospecha o presencia de infección ovular
 El desarrollo y madurez fetal, en especial del pulmón.
Ante sospecha o certeza de infección ovular se deberá interrumpir el embarazo,
extraer muestra para cultivo y antibiograma y dar antibióticos.
Si no hay signos clínicos de infección ovular y se presume inmadurez pulmonar fetal,
se le brindará a la madre un medio y cuidados de asepsia y antisepsia. En este caso
las medidas generales a cumplir son:
 Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso o el inicio de un parto prematuro.
 Higiene perineal con antiséptico no irritante cada 6 horas y apósito esterilizado.
 Prohibición de tactos vaginales o de colocación de espéculo o amnioscopio.
 Control de las contracciones uterinas durante 30 minutos cada 6-8 horas.
 Control de la temperatura y pulso cada 6 horas. La hipertermia, la taquicardia y la
fetidez del líquido amniótico son signos tardíos.
 Recuento de leucocitos para la detección precoz de infección. Este análisis se
realizará a las 24 horas del ingreso de la paciente.
En gestaciones de 35 semanas o más y si el parto no se inicia espontáneamente
dentro de las 24 horas de ocurrida la rotura se procederá a interrumpir el embarazo.
Para lo cual se deberá hacer lo siguiente:
 Se intentara la inducción del parto mediante la administración endovenosa
continua de oxitocina, tratando de reducir al mínimo los tactos vaginales.
 Se realizará solo un tacto vaginal al comienzo y otro cuando la embarazada refiere
deseos de pujar.
 Durante el trabajo de parto se deberá administrar en todos los casos antibióticos
que serán mantenidos hasta el cuarto día del puerperio, ya que las contracciones
pueden favorecer la propagación de los gérmenes.
 Ante el primer fracaso del intento de inducción o cuando este contraindicado se
decidirá por la operación cesárea, el nacimiento debe tener lugar dentro de las 24
horas de haber decidido interrumpir el embarazo.
 Como frecuentemente se trata de niños pre término además de los cuidados
específicos para su prematurez es necesario hacer el diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno de la infección neonatal.
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AUTOEVALUACIÓN

1. Hacer la diferencia de las complicaciones del embarazo después de las 20 semanas

en un cuadro comparativo.