Hemorragias de la segunda

mitad del embarazo

Gómez de la Rosa Arely

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Sangrado del tracto genital
en la segunda mitad de la
gestación y antes del
nacimiento fetal,
Causa importante de la
morbilidad materna.
35% de todos los embarazos.
• GRAVE
• Pérdida 25% de la volemia
• Caída del hematocrito mayor de
10´puntos
• Cambios hemodinámicos o perdidas
mayores a 150 ml/min
Causas de hemorragias de la segunda
mitad del embarazo.
Causas de origen obstétrico
• Placenta previa*
• Desprendimiento preaturo de placenta*
• Rotura uterina
• Vasa previa
• Inicio de trabajo de parto
• Desgarros cervicales producidos durante el
trabajo de parto

Causas de origen ginecológico

• Procesos infecciosos cervicovginales
• Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias)
• Traumatismos en genitales
• Varices vulvovaginales
 Placenta previa
• Es la implantación y desarrollo de la
placenta en el segmento inferior del
útero, donde la placenta se encuentra
cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno. (OCI)

1/200 gestaciones
20% de hemorragias en el 3
trimestre.
 Etiología de placenta previa
• Causas más comunes:
– Edad materna superior a los 35 años Realmente la
Etilogia es
– Cicatrices uterinas de cesáreas, miomectonias
desconocida
– Legrados
– Multíparas
– Gestaciones con placentas de gran tamaño como
embarazos multimples
– Eritroblastosis fetal
– Diabetes
– Anemia
– Periodos intergenesicos cortos
– Antecedente de p. previa
– Consumo de tabaco, cocaína
– eritroblastosis
 Tipos de placenta previa

Características:
Placenta de mayor tamaño, más Placenta previa total
delgada y más irregular (con oclusion total del orificio
variaciones en su forma habitual) y cervical interno
algunos cotiledones atróficos entre
el resto del carácter normal
Membranas gruesas, frágiles y
rugosas Placenta previa parcial
oclusion parcial del OCI

Placenta previa marginal

la implantacion placentaria
llega a estar en el margen del
OCI

Placenta previa de insercion

baja
borde placentario muy cerca
del OCI
 Síntomas y Signos Diagnóstico
• Hemorragia indolora que aparece
cerca del final del 2do trimestre o • Historia clínica
después. (24-28 SDG) • ECOGRAFIA: el
• Inicio sin aviso y sin dolor diagnóstico contundente
puede exacerbarse despus de
relaciones sexuales se hace a través de este
• Cesa espontáneamente. examen (95 a 98%). ECO
• Recurrente. TV.
• En la placenta implantada cerca
OCI hemorragia aparece hasta
inicio de parto.
• Se relaciona con placenta acreta.
 Complicaciones
Morbilidad Materna

• Shock hemodinámico

• Hemorragia postparto severa (PPH), la cual nos puede llevar a

las siguientes condiciones:
1. Daño renal: Necrosis Tubular Aguda por hipotensión prolongada.

• Placenta acreta o cualquiera de sus variantes debido a la

ausencia de decidua basal.

Morbilidad Fetal

• Extracción prematura debido al sangrado materno. El índice

de mortalidad neonatal es tres veces mayor en embarazos
complicados con placenta previa debido a esto.
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (Abruptio placentae)
• Es la separación, parcial o total de
la placenta normalmente inserta,
después de las 22 sem y antes del
nacimiento del feto.
• Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100
(leve).
• Causa incremento de la mortalidad
fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a
5%).
Factores asociados y precipitantes del desprendimiento prematuro de
placenta
Factores asociados y precipitantes del desprendimiento prematuro de placenta
Factores asociados
• Antecedentes de DPP en embarazo previo
• Hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión crónica
• Antecedente de natimuertos
• Edad mayor de 45 años
• Gran multiparidad
• Sobredistención uterina
• Malformaciones uterinas
• Alcohólico y tabaquismo
• Consumo de cocaína
• Poco peso materno ganado durante el embarazo (menos a 0.15kg/semana)
Factores precipitantes
• Traumatismos
• Disminución brusca del volumen uterino ( ej. Rotura de membranas asociado a polihidramnios,
entre otros)
Puede ser: Dos grandes manifestaciones:
- Total - Hemorragia externa
- Hemorragia oculta
- Parcial
 ¿cómo ocurre…?
sangrado dentro de hematoma este hematoma lleva
la decidua basal a la separación,
compresión y
destrucción de la
placenta adyacente
El proceso puede ser
autolimitado, sin El sangrado se insinúa entre las
complicaciones posteriores, membranas fetales y el útero,
o continuar a desenlace pudiendo extravasarse o
catastrófico. permanecer contenido entre ambas
estructuras. Lo segundo implica un
riesgo mayor, al no poder ser
apreciado inicialmente.
Como respuesta al sangrado, el miometrio se
contrae y comprime las arterias espirales, esta
El desprendimiento
contracción impide la circulación puede ser total,
uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia parcial o sólo
fetal y mayor tendencia al desprendimiento. afectar al borde
placentario.
Clasificación:
 Grado I No se reconoce clínicamente
 Grado II Signos clásicos, producto vivo
 Grado III......Severo, producto muerto
a) IIIa.....sin coagulopatia
b) IIIb.....con coagulopatia
Cuadro clinico
• Lumbalgia
• Hipotensión
• Coagulación vascular diseminada
• Petequias
• El sangrado puede limitarse en 20-25%
Diagnóstico
• Hemorragia externa que no guarda relación con el estado
general de la paciente.
• Dolor uterino severo, intolerable.
• Útero duro, doloroso (leñoso).
• Altura Uterina sin relación con la Edad Gestacional.
• Feto muerto.
• Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso.
 Tratamiento
• En general consiste en la terminación del embarazo lo antes posible.

• Hospitalización maternal con monitoreo fetal continuo y vigilancia estrecha del estado
hemodinámico. Cruzar y reservar sangre para posible transfusión, hacer estudios de coagulación.

• La extracción puede ser retrazada si el producto es pretermino, siempre y cuando el registro

cardiotocográfico no muestre alteraciones y la madre permanezca estable. Cuando las
condiciones fetales lo permiten, se prefiere nacimiento vía vaginal.

• El uso de uteroinhibidoreses no antes de la SDG34. En caso de ser requerido, el sulfato de

magnesio es de primera elección.

• Evitar uso de agonistas Beta Adrenérgicos, ya que enmascaran la hipovolemia materna. Los
inhibidores de las prostaglandinas pueden provocar disfunción plaquetaria.

• Si el feto está muerto se prefiere la extracción vía vaginal.

Rotura de Vasa Previa
• Causa menos frecuente de hemorragia del tercer
trimestre.

• Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de en la

placenta (inserción velamentosa).

• Los vasos umbilicales cruzan por delante de la

presentación.

• Ocurre ruptura de estos vasos al momento de la

amniorrexis, con hemorragia y sufrimiento fetal.
Mortalidad elevada.

• Sospecha DX. Visualización/Palpación de vasos que laten

en la bolsa amniótica.

• TX: Cesárea urgente

Causas No Obstétricas
• Laceraciones vaginales traumáticas.

• Infecciones vaginales como cándida o tricomonas.

• Patología cervical, como gonorrea, clamidia, pólipos

cervicales o CaCu.
 DPPNI Placenta Vasa Rotura Desgarro del
Previa Previa Uterina Canal
Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide con Brusco, antes o durante Tras la salida del feto
amniorrexis el parto

Sangrado Escaso, oscuro Rojo, abundante, Liquido amniótico Hemorragia vaginal Rojo brillante, cuantía
discontinuo, teñido de sangre variable, shock variable
recidivante, tendencia hipovolémico,
a coagular hemoperitoneo

Estado Fetal Malo Bueno Bueno Muy malo (shock) Bueno

Dolor intenso

Dolor SI NO NO SI Variable

Tono Uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal

Asociaciones •Preeclampsia •Embarazo múltiple •Inserción velamentosa •Cicatriz uterina: la •Parto instrumental
•HTA •Cicatriz uterina del cordón dehiscencia de la •Macrosomía fetal.
•Polihidramnios •Multiparidad cesárea anterior es la
•Cortedad de cordón •Tabaco causa más frecuente.
•Def. Acido Fólico •Edad avanzada
•Alcohol , tabaco,
multiparidad

Diagnóstico Clínico Ecografía Sospecha: Vasos que Se palpan las partes Clínico
Ecografía transabdominal o laten en la bolsa fetales, cese de la
transvaginal amniótica. dinámica uterina.

Tratamiento Cesárea urgente Oclusiva total: Cesárea. Cesárea urgente Cesárea urgente + Reparación de la herida
(si hay feto muerto, vía Resto: Parto vaginal si reparación/histerect- si es necesario.
vaginal) es posible omía