HISTORIA CLINICA GERIATRICA

N° S.S: ______________________________ PISO/HABIT:_____________________________________FECHA HC:__________________

I. ANAMNESIS

Apellidos y Nombres:_____________________________________________________________________________________________
Fecha Nacimiento:____________Sexo:_________Edad:________Instruccion:______________________Estado Civil:________________
Dirección:__________________________________________________________ Con quién vive:_______________________________
Cuidador:__________________________________Familiar (Si)(No) Instrucción:______________________________Capacitado(Si)(No)
Ocupación Principal:_____________________Actividades Sociales:________________________________________________________

ESTADO FUNCIONAL BASAL:_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

HTA ( ) OBESIDAD ( ) ICC ( )

CAQUEXIA ( ) ECOC ( ) CANCER ( )
IVP ( ) HEPATOPATIA ( ) ARRITMIAS ( )
HDA ( ) GLAUCOMA ( ) HBP ( )
CATARATA ( ) IRC ( ) TBC ( )
ALCOHOLISMO ( ) PARKINSON ( ) FX DE CADERA ( )
DEMENCIA ( ) OSTEOARTROSIS ( ) SEC ACV ( )
OSTEOPOROSIS ( ) DEPRESION ( ) EPOC ( )
HIPOTIROIDISMO ( ) ITU ( ) DIABETES ( )
HIV ( ) DISLIPIDEMIA ( ) TABAQUISMO ( )
OTROS:
Hospitalizaciones Recientes:_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

II. INDICE DE CHARLSON (versión abreviada)

Antecedentes Puntaje
Enfermedad Cerebrovascular 1
Diabetes 1
EPOC 1
Insuficiencia Cardiaca/Cardiopatía Isquémica 1
Demencia 1
Enfermedad Arterial Periférica 1
Insuficiencia Renal Crónica (Diálisis) 2
Cáncer 2
Total de comorbilidades Índice de Charlson
0-1: Sin comorbilidad
2 : Comorbilidad
3 :Comorbilidad Alta

Fármacos de uso habitual:

Fármaco Dosis Vía Fecha de inicio Conocimiento
RAMS:_________________________________________________________________________________________________________

III. SINDROMES GERIATRICOS

Inmovilidad ( ) Deterioro Cognitivo ( )

Fragilidad ( ) Depresión ( )
Caídas ( ) Alteración Visual ( )
Incontinencia Urinaria ( ) Alteración Auditiva ( )
Incontinencia Fecal ( ) Delirio ( )
Constipación ( ) Polifarmacia ( )
Úlcera por presión ( ) Abuso ( )
Estrés del cuidador ( ) Alteraciones en la marcha ( )
Dolor ( ) Malnutrición ( )
Demencia ( ) Problema Social ( )
Otros:

V. MOTIVO DE INGRESO:_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Revisión de síntomas:

Autopercepción de Salud
Excelente ( ) Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Anorexia ( ) Debilidad ( ) Pérdida de Peso ( ) Mareas ( )

Disnea ( ) Ortopnea ( ) Dolor Torácico ( ) Sincope ( )
Palpitaciones ( ) Edemas ( ) Expectoración ( ) Tos ( )
Disfagia ( ) Dolor Abdominal ( ) Flatulencia ( ) Diarrea ( )
Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Dis. Chorro Uri. ( ) Cefalea ( )
Otros

VI. EXAMEN FISICO

Enfermedad Crónica Discapacitante:_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Funciones Vitales FC:________FR:_______PA: Pie:_________ Decúbito:________T°:________Peso:______Talla:_______IMC:_______

Estado Geberal:_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Piel y Linfaticos:_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Boca:__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Agudeza Visual:__________________________________________________________________________________________________

Agudeza Auditiva.________________________________________________________________________________________________

Cuello:_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio:_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Mamas:________________________________________________________________________________________________________

Aparato CV:_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Abdomen:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Tacto Rectal:____________________________________________________________________________________________________

G-U:___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Neurologico:____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Ap. Locomotor:__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Ortésicos: Prótesis Dentales ( ) Prótesis visuales ( ) Prótesis Auditivas ( ) Prótesis de Miembros ( ) Andador ( )
Bastón ( ) Audífonos ( ) Anteojos ( ) Otros:_______________________________________________________

VALORACION FUNCIONAL: ACTIVIADDES BASICAS DE LA VIDA DIARUA: Índice Barthel

SIN AYUDA CON AYUDA NO REALIZA

Alimentación 10 5 0
Lavado (baño) 5 0 0
Vestido 10 5 0
Dependencia Leve : 61-99
Arreglarse 5 0 0 Dependencia Moderada : 41-60
Continencia fecal 10 5 0 Dependencia Severa : 21-40
Continencia urinaria 10 5 0 Dependencia Total : 0-20
Uso de retrete 10 5 0
Traslado sillón-cama 15 10 5 0
Basal:_______________________________
Deambulación 15 10 5 0
Escalones 10 5 0 Hospitalización:_______________________

Alta:________________________________

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: Índice de Lawton y Brody

 CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO PUNTAJE Máxima dependencia : 0
Utiliza el teléfono por iniciativa propia Independencia Total :8
Es capaz de marcar bien algunos números Punto de Corte: Mujer 7-8
Hombre 4-5
Es capaz de contestar el teléfono pero no marcar
No utiliza el teléfono VALOR DE LAWTON:_____/8
HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente EVALUACION MENTAL:
Realiza independientemente pequeñas compras MINIMENTAL STATUS EXAM
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra
(MMSE)
PREPARAR LA COMIDA
Organiza, prepara, y sirve las comidas por si solo adecuadamente
Categoría Pregunta Puntaje
Prepara adecuadamente las comidas si les dan los ingredientes
Orientación
Prepara, calientaPida al paciente
y sirve que pero
las comidas, mencione el día/mes/año/estación
no sigue una dieta adecuada 5
Pida al paciente
Necesita que le preparen y sirvanque mencione el número de piso/hospital/ciudad/estado/país
las comidas 5
Registro Pida al paciente CUIDADO DE las
que repita LA siguientes
CASA palabras: pelota, techo, mesa 3
mantiene
Atención la casa sola o con ayuda ocasional (para
Pida al paciente que deletree la palabratrabajos pesados)
“mundo” al revés o diga los días de la semana 5
Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer compras
al revés
Realiza tareas ligeras,
Revocación Pida alpero no mantiene
paciente un adecuado
que nombre nivel
los mismos deobjetos
tres limpiezaque pidió que nombrar 3
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
anteriormente
No participa
Lenguaje y en ninguna
Apunte labor de laycasa
a un lápiz Pida al paciente que nombre el objeto (lápiz) 2
Practica LAVADO DE ROPA
Pida al paciente que repita lo siguiente: No hay excusas ni pretextos 1
Lava por si solo toda la ropa
Pida al paciente
Lava por si solo pequeñas prendas que obedezca la siguiente orden de tres pasos: tome un papel con su 3
mano derecha, dóblelo por el medio y póngalo en el piso
Todo el lavado de ropa lo hace otro
Pida al paciente que lea y obedezca lo siguiente: cierre los ojos 1 Normal : 24-30
USO DE MEDIOS DE TRNASPORTE
Pida al paciente
Viaja solo en transporte público oque escriba
conduce suuna oración
propio coche 1 Ligero : 20-23
Es capaz de cogerPida al paciente
un taxi, pero noqueusacopie
otro el diseño
medio de de pentágonos que se encuentra abajo
transporte 1 Moderado : 10-19
Viaja
Total en transporte público cuando va acompañado de otra persona 30 Severo : 0-9
Utiliza taxi o automóvil solo o con ayuda de otros
No viaja en absoluto
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONOMICOS
Se encarga de asuntos económicos por si solo
CIERRE
Realiza las compras del día, pero necesita ayuda en grandes compras, bancos
Incapaz de manejar dinero
RESPONSABILIDAD DE SU MEDICACION
LOS OJOS
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente
No es capaz de administrarse su medicación

DETERIORO COGNITIVO TOTAL:___________

SET TEST ISAACS (Solo Analfabetos y Quechuahablantes)

Se pide al paciente que nombre colores, animales, frutas, y ciudades.

Se da por categorías un minuto.
Anotaremos el número de nombres que dice, el número de errores y las repeticiones.
Comparar las respuestas durante la evolución.

COLORES
ANIMALES
FRUTAS
CIUDADES

ERRORES/REPETICIONES:__________________________________________________________________________________________
Normalidad: Adultos ≥29 Ancianos≥27

ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESAVAGE) versión corta

SI NO
Esta básicamente satisfecho con su vida? 0 1
Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? 1 0
Siente que su vida esta vacía? 1 0
Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 1
Teme que le pase algo malo? 1 0
Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
Se siente a menudo abandonado/a 1 0
Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0
Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? 1 0
Piensa que es maravillosos vivir? 0 1
Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
Se siente lleno/a de alegría? 0 1
Siente que su situación es desesperada? 1 0 Normal : 0-5
Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0 Probable depresión : 6-9
PUNTUACION TOTAL Depresión establecida: 10 o mas

Mini Tamizaje de Nutrición en la comunidad (Cuestionario de la Nutricion Screening Initiative)

Tiene enfermedad o condición que le hace cambiar la clase de comida o en la cantidad de alimento 2
Come menos de 2 comidas al día 3
Come pocas frutas, vegetales, o productos de leche 2
Toma 3 o más bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los días 2
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer 2
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita 4
Come solo la mayor parte de las veces 1
Toma al día 3 o más medicinas diferentes, recetadas o sin receta 1
Bueno : 0-2
Ha perdido o ganado 5 kilos de peso en los últimos 6 meses 2 Riesgo nutricional moderado: 3-5
Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse 2 Riesgo Nutricional alto. Requiere examen de
PUNTAJE TOTAL estado nutricional : 6 o más

VALORACION SOCIAL

Puntos Situación Familiar Puntos Situación Económica

1 Vive con familiar, sin conflicto familiar 1 Dos veces el salario mínimo vital
2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia 2 Entre más de 1 y dos veces salario mínimo vital
3 Vive con cónyuge de similar edad 3 Un salario mínimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 4 Ingreso irregular (menos de una salario mínimo
vital)
5 Vive solo, carece de hijos o viven lejos 5 Sin pensión ni ingresos
Puntos Vivienda Puntos Relaciones sociales
1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (escaleras) 2 Relación social solo con familia y vecinos
3 Mala conservación, higiene, humedad, baño 3 Relación social solo con familia
incompleto
4 Vivienda semiconstruida, material rustico 4 No sale de domicilio pero recibe visitas de la familia
5 Asentamiento humano, sin vivienda 5 No sale de domicilio, ni recibe visitas
Puntos Apoyo de la red social (municipio, Club, ONG, Seg TOTAL
Social
1 No necesita apoyo Buena aceptable : 5-9
2 Requiere apoyo social o vecinal Existe riesgo social : 10-14
3 Tiene seguro pero necesita apoyo de este o Existe problema social : 15 y mas
voluntariado
4 No cuenta con seguro social
5 Situación de abandono familiar

LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE TRABAJO

PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA

 MEDICOS

SINDROMES
GERIATRICOS

FUNCIONALES

MENTALES

SOCIALES