HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: 21 de Septiembre 2020

Expediente:

DATOS PERSONALES:

Nombre: Camila María Nieto Vásquez

Edad: 20 años Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento 30 de septiembre 1999 Estado Civil: Soltera

Escolaridad: Universitaria Ocupación: Estudiante

Dirección: Villa Club Etapa Hérmes 8-16

Teléfono :2166079

Otros (Fax/E-mail): 3cnietovasquez@gmail.com

Motivo de la consulta
Por control de peso

Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé

INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: Estreñimiento: Gastritis: Úlcera:

Náusea: Pirosis: Vómito: Colitis:

Dentadura: Otros

Observaciones

Padece alguna enfermedad diagnosticada: Ninguna

Ha padecido alguna enfermedad importante: Ninguna

Toma algún medicamento Cuál

Dosis Desde cuándo

Toma: Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos

Le han practicado alguna cirugía: Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLÓGICOS

Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente Por FUM

Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál
Dosis

Climaterio SI _ NO _ Fecha Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _

Cuál
Dosis
ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

7:00 AM DESPERTARSE

DESAYUNO

COMIDA

8:00 a Ejercicios de Resistencia unos 30 minutos

9:00 PM

CENA

DORMIR

Actividad:

Muy ligera  Ligera  Moderada  Pesada  Excepcional 

Ejercicio:

Tipo Fortalecimiento Frecuencia Todos los días Duración 30 minutos ¿Cuándo

inicio? 17 de septiembre

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: Tabaco: Café: Todos los días

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).

Elasticidad y turgencia conservada, Facies no características

Presión Arterial

Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es

Hora: Brazo Derecho:
INDICADORES BIOQUÍMICOS

Datos bioquímicos relevantes

Se solicitaron análisis Si  No  Cuáles

INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: 3

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO

DE
COMIDAS
ENTRE SEMANA X Diferentes horarios
FIN DE SEMANA X Diferentes horarios

Quién prepara sus alimentos: Mi mamá

Come entre comidas Qué Cereal

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO _ Porqué Por la universidad Cómo Tengo diferentes horarios para comer

Apetito: Bueno: Malo: Regular:

A qué hora tiene más hambre En la tarde

Alimentos preferidos: Pescado, ensaladas

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: Hígado, veteraba

Alimentos que le causan malestar (especificar): Ninguno

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _

Toma algún suplemento / complemento:

SI _ NO _ Cuál Dosis Porqué

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _ Cómo Dejo de comer cuando
estoy nerviosa Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO _
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina  Aceite vegetal  Manteca  Mantequilla  Otros Aceite de Maíz

Ha llevado alguna dieta especial NO Cuántas Ninguna

Qué tipo de dieta Hace cuánto

Por cuánto tiempo Por qué razón

Qué tanto se apegó a ella Obtuvo los resultados esperados

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI _ NO _ Cuáles

DIETA HABITUAL
Un vaso de leche con café, un huevo y un corviche
Desayuno

Ninguna
Colación

Arroz blanco, Pescado y un acompañante que fue menestra

Comida

Ninguna
Colación

Arroz blanco, Pescado y moro de lenteja

Cena

Torta de chocolate
Colación
 Vasos de agua natural al día: 3
Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) 2

Cambios en fin de semana

Ninguno

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

ALIMEN Diari Seman Quincen Mensu Ocasion No

TO o al al al al
LECHE:
A.- Leche descremada o yogur descremado X
B.- Leche semidescremada o yogur X
C.- Leche entera o yogur natural X
D.- Leche con chocolate o vainilla o leche malteada X
PRODUCTOS DE ORIGEN
ANIMAL:
A.- Pechuga de pollo sin piel X
Atún en agua X
Queso cottage X
Ternera. X
B.- Muslo o pierna, hígado de pollo. X
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa. X

Pescado X
Queso panela X
Embutidos de pavo X
Res magra (cuete, filete, falda, aguayón) X
C.- Pollo con piel X
Queso oaxaca X
Huevo entero X
D.-Mariscos X
Embutidos de cerdo X
Queso fuertes X
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes tipo X
americano como: rib eye, t bone, etc)
CEREALES Y
TUBÉRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor X
Cereal industrializado X
Elote X
Papa X
Pastas cocidas X
Galletas Marías o saladas X
Palomitas naturales X
Pan de centeno X
Pan de caja: Pan integral X
Pan de caja: Pan blanco X
Tortilla de maíz X
Tortilla de harina X

Cereales con grasa:

Arroz a la mexicana X
Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite) X
Pan dulce X
Hot cakes o waffles X
Frituras X
Tamal X
Pastelillos industrializados X
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos X
Verduras enlatadas X

Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal) X

Sopa caldosa X
Sopa de crema X

ALIMEN Diario Semanal Quincen Mensua Ocasion No

TO al l al
FRUTA
Frutas crudas X
Frutas congeladas/ enlatadas X
Jugo de frutas natural X
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo X
LIPIDOS
Ácidos grasos
saturados:
Mantequilla
Manteca X

Chicharrón X
Sustituto de crema X
Chorizo X
Tocino X
Crema X
Mayonesa X
Aderezo cremoso para ensaladas X
Chocolates X
Ácidos grasos polinsaturados:
Aceites de maíz X
Ajonjolí girasol
X
Vinagreta
X
Ácidos grasos
monoinsaturados:
Oleaginosas
X
Aceite de oliva X
Aceite canola X
Aguacate X
Ácidos grasos trans:
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
X
Polvo para beber de sabor X
Azúcar X
Cajeta X
Mermelada X
Miel X
Caramelo X
Chicle X
Chocolate en polvo X
Gelatina X
Nieve de frutas X
Helados de crema X
Jugos industrializados X
Refrescos X
Salsa catsup X
SUSTITUTOS
Sustituto de azúcar (Canderel/Aspartame, Splenda
X
Polvo para bebida (Clight) X
Refresco de dieta
X
RECORDATORIO DE 24 HORAS

Lista rápida de alimentos y bebidas

QUESO DE MESA
Semanalmente

Alimentos olvidados

Café, té, leche, atole

Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cóctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jícamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt X
Tocinos, crutones
Descripción del alimento / bebida

HO OCASI CA ALIMENT CA INGREDIEN PREPARACI QUÉ DONDE DONDE

RA ÓN N- O/ N- TE ÓN TANTO CONSIG CONSUMI
TID BEBID TID CONSU UIÓ LOS Ó LOS
AD A AD MIÓ ALIMENT ALIMENT
OS OS
12:0 1 Leche 1 de Huevo Frito Normal
0 vaso Tortilla de cada Pan
AM 1 huevo y una Leche
reba pan Espinaca
nada
4:00 1 Arroz 1 Arroz Frito y Normal
PM plato Menestra plato Lenteja Cocinado
Pescado Pescado
Cola
9:00 1 Arroz 1 Arroz Frito y Poco
PM plato Moro plato Lenteja Cocinado
Pescado Pescado
10:0 5 Torta de 5 Chocolate Al Horno Poco
0 cuch chocolate cuch Harina
PM arad arad Leche
as as condensada

¿Cuántos vasos de agua (240 ml) consumió ayer? Aproximadamente 4 vasos

¿Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual? Si  v No

Es más  o menos  ¿Por qué? Suele ser menos debido a que me olvido de tomar agua

Es diferente  ¿Por qué? NO

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN (unidad) DATO

Peso actual (kg) 44 kg
Peso habitual (kg) 50 kg
Estatura (m) 1.54 m
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm) 71 cm
Circunferencia de cadera (cm) 88 cm
Circunferencia abdominal (cm) 84 cm
EVALUACIÓN (unidad) DATO E
INTERPRETACIÓN
Complexión MEDIANA
Peso teórico (kg) 53 KG
% Peso teórico 83.01
% Peso habitual 88
2
Índice de masa corporal (kg/m ) 18.55
Peso mínimo y máximo recomendado por IMC 43.87- 59.26
(kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg)
Pliegue cutáneo tricipital + Pliegue cutáneo
subescapular (percentil)
Pliegue cutáneo tricipital (percentil)
Pliegue cutáneo subescapular (percentil)
Índice cintura-cadera (cm) 84-88 cm
Circunferencia abdominal (cm) 84 cm
2
Área muscular de brazo (cm )
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)
 INTERPRETACIÓN DE DATOS

Indicadores Clínicos

PADECIMIENTO Y SÍNTOMAS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:

MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:

Indicadores Dietéticos

Necesidades energéticas y nutrimentales.

a) Para peso teórico.

GET = TMR ETA AF TOTAL

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono 259.5 1038 55
Proteínas 70.75 283 15
Lípidos 62.88 566 30

b) Para el peso actual.

GET = TMR ETA NO AF TOTAL

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
 Análisis de Recordatorio de 24 horas.

Consumo actual: Kilocalorías Hidratos de carbono g

Proteínas g Lípidos g

Distribución energética del consumo actual:

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL CONSUMO

ENERGÉTICO
REAL
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos

Consumo actual (Recordatorio de 24 horas) y % de adecuación.

Kilocalorías Hidratos de Proteínas Lípidos

carbono
Consumo (rec 24
horas)
% A para peso
teórico
% A para peso
actual

Análisis de Frecuencia:

DIARI SEMANA 15 DÍAS MENSUAL OCASIONAL NUNCA

O L
Leche A
Leche B
Leche C
Leche D
Carne A
Carne B
Carne C
Carne D
Cereales sin grasa
Cereales con grasa
Verduras “B”
Fruta
Leguminosas
Grasa saturada
Grasa polinsaturada
Grasa
monoinsaturada
Ácidos Grasos trans
Azúcares
Sustitutos de azúcar
Análisis de Dieta Correcta.

CARACTERÍSTI EVALUACI
CA ÓN
Completa

Equilibrada

Inocua

Suficiente Dieta no equilibrada debido a que no toma suficiente agua en el día, come a diferentes
horas y no come algún refrigerio o fruta entre comidas
Variada

Adecuada

Indicadores Bioquímicos

MEDICIÓN DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACIÓ

REFERENC N
IA

Diagnóstico nutriológico final

Normopeso (AUMENTO DE MASA MUSCULAR)