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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
Fecha:
Expediente:
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Edad: Sexo:
Escolaridad: Ocupación:
Dirección:
Teléfono
Otros (Fax/E-mail)
Motivo de la consulta
PROBLEMAS ACTUALES
Dentadura: Otros
Observaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _
Diabetes HTA _
Cáncer _ _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál
Dosis
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Ejercicio:
SIGNOS
Presión Arterial
INDICADORES BIOQUÍMICOS
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día:
SI NO_ _
Porqué Cómo
Apetito: Bueno: Malo: Regular:
Alimentos preferidos:
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Colación
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Alimentos olvidados
HORA OCASIÓN CAN- ALIMENTO CAN- INGREDIENTE PREPARACIÓ QUÉ DONDE DONDE
TIDA / BEBIDA TIDA N TANTO CONSIGUIÓ CONSUMIÓ
D D CONSUMI LOS LOS
Ó ALIMENTO ALIMENTO
S S
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.
INTERPRETACIÓN DE
DATOS
Indicadores Clínicos
Indicadores Dietéticos
Necesidades energéticas y
Proteínas g Lípidos g
Análisis de Frecuencia:
CARACTERÍSTICA EVALUACIÓN
Completa
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada
Indicadores Bioquímicos