HISTORIAL CLINICO

DATOS GENERALES

NOMBRE ___________________________________________ SEXO _______________ EDAD______________

OCUPACIÓN: _______________________________________________________________________________

DOMICILIO: ________________________________________________________________________________

TELEFONO: ________________________ CORREO ELECTRONICO_____________________________________

ESTADO CIVIL_______________________NACIONALIDAD___________________________________________

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA:
__________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ENFERMEDAD SI NO PARENTESCO
ENFERMEDAD RENAL
TUBERCULOSIS
CANCER
DISLIPIDEMIAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

SI NO CUALES/DOSIS/CUANTO TIEMPO
CIRUGIAS
CONSUO DE FARMACOS
HA SIDO DONADOR DE
SANGRE
PADECE ALGUNA
ENFERMEDAD
ALERGIAS
REALIZA ACTIVIDAD FISICA

HISTORIAL SOCIOCULTURAL

INGRESO ECONOMICO MENSUAL:

__________________________________________________________________________________________

RELIGION: _______________________________LUGAR DE TRANAJO: _________________________________

HORARIO LABORAL:
__________________________________________________________________________________________
TIEMPO PARA CADA COMIDA:
__________________________________________________________________________________________
VIVE SOLO O ACOMPAÑADO:
__________________________________________________________________________________________
HISTORIA DIETETICA

NUMERO DE COMIDAS AL DIA: _____________ HORARIO DE COMIDA: ________________________________

TIEMPO PARA CADA COMIDA:_________________________________________________________________

SI NO
VEGETARIANO No consume alimentos de origen animal
VEGANO Carne, pescado, leche, huevos, miel, etc
CRUDIVEGANO Solo consume alimentos crudos
APIVEGETARIANO No consume carne, pescado, huevos y leche, pero sí miel
OVOVEGETARIANO No consume animales pero si los huevos y la miel.

LACTOVEGETARIANO Ni carne, ni pescado, ni huevos, pero sí aceptan la leche y la

miel.
OVOLACTOVEGETARIANO No come carne, pescado y miel, pero sí acepta la leche y los
huevos.
GRANIVORIANOS Priorizan los alimentos provenientes de granos y semillas
FRUGIVORISMO Solo se alimentan de fruta
Con que equipos electrodomésticos cuenta

Electrodoméstico Si No
Refrigerador
Estufa
Horno de microondas
Freidora de aire
Describa lo que consume en un día habitual

Tiempo de comida Hora Lugar Preparaciones con cantidades estimadas

Desayuno

Colación
 Comida

Colación

Cena

Frecuencia de consumo de alimentos

Frutas Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
semana semana
Piña
Sandia
Guayaba
Naranja
Melón
Mandarina
Pera
Manzana
Fresas
Unas
Papaya
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________

________________________________________________________________________________________
 Verduras Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
semana semana
Jitomate
Tomate
Cebolla
Calabaza
Lechuga
Pepino
Zanahoria
Espinaca
Flor de
calabaza
Ejotes
Brócoli
Col
Nopales
Champiñones
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________
________________________________________________________________________________________

A.O.A Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
semana semana
Pollo
Carne de res
Carne de
cerdo
Pescado
Huevo
Atún
Carne de
conejo
Pavo
Carne de
cordero
Jamón
serrano
Tocino
Sardina
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________

________________________________________________________________________________________

Lácteos Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
semana semana
Leche entera
 Leche
semidescremada
Leche
descremada
Leche
deslactosada
Queso Oaxaca
Queso panela
Queso doble
crema
Requesón
Yogurt
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________

________________________________________________________________________________________

Cereales y Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
legumbres semana semana
Lentejas
Pan
Garbanzo
Arroz
Tortillas
Papa pasta
Frijol
Cereales
integrales
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________

________________________________________________________________________________________

Aceites y Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
grasas semana semana
Aceite de
oliva
Aceite de
coco
Aceite de
girasol
Aceite de
maíz
Margarina
Mantequilla
Nuez
Almendra
Pistaches
Cacahuates
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________

________________________________________________________________________________________

Alimentos Diario 3 veces por 1 vez por Cada 15 días 1 vez al mes Nunca
libres semana semana
Refrescos
Jugo
Café
Cerveza
Vino
Frituras
Galletas
Dulces
Si consume alguna otra que no está en la lista escríbala: __________________________________________

________________________________________________________________________________________
 HISTORIAL ANTROPOMÉTRICO
Nombre: __________________________________________________________________________________

FECHA FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE SEXO

MENSTRUACIÓN

NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA SEGÚN LA OMS

COOD CLASIFICACIÓN FEMENINO MASCULINO

A SEDENTARIA 1,3 1,3
B LIBIANA 1,5 1,6
C MODERADA 1,6 1,7
D INTENSA 1,9 2,1
E EXTREMA 2,2 2,4

MEDIDAS BASICAS
Primera consulta Segunda consulta Tercera consulta Cuarta consulta
1 Masa
corporal
2 Estatura
3 Talla
sentado
LONGITUDES
4 Acromial
radial
5 Radial
estiloidea
6 Medial
estiloidea
7 Trocánter
tibial lat
8 Altura
tibial
9 Tibial
medial
10 Pie
DIÁMETROS
11 Biacromial
12 Tórax
transverso
13 Tórax
anteroposterior
14 Bi-iliocrestideo
15 Humeral
16 Muñeca
17 Femoral
18 Tobillo
PERÍMETROS
19 Cabeza
20 Cuello
21 Brazo
relajado
22 Antebrazo
máximo
23 Brazo
flexionado
24 Muñeca
25 Tórax
meso-
esternal
26 Cintura
mínima
27 Onfálico
abdominal
28 Cadera
máximo
29 Muslo
máximo
30 Muslo
medio
31 Pantorrilla
máximo
32 Tobillo
mínimo
PLIEGLES
33 Tríceps
34 Subescapular
35 Bíceps
36 Cresta iliaca
37 Supra
espinal
38 Abdominal
39 Muslo
medial
40 Pantorrilla
41 Antebrazo
42 Axilar
 Historial Físico
Nombre:

LUGAR APARIENCIA ALTERACIÓN

Normal Anormal
Uñas

Normal Anormal

Pelo o cabello

Normal Anormal

Cara

Normal Anormal

Ojos

Normal Anormal

Dientes

Normal Anormal

boca
 QUÍMICA CLÍNICA
Nombre: _____________________________________________________

VALORES DE REFERENCIA
GLUCOSA: ___________________________ mg % 90-120
UREA: _______________________________ mg % 17-38
CREATININA: _________________________ mg % 0.5-1.5
ÁCIDO URICO: ________________________ mg % 3.5-6.5
COLESTEROL: ________________________ mg % 180-250
TRIGLICERIDOS: ______________________ mg % HASTA 150
FOSFOLIPIDOS: _______________________ mg % 150-250
LIPIDOS TOTALES: ____________________ mg % 450-600
SUERO DE ASPECTO: __________________
HDL-COLESTEROL: ____________________ mg % M.+ de 65
H. + de 55
VLDL-COLESTEROL: ___________________ mg % hasta 30
LDL-COLESTEROL: ____________________ mg % menos de 150
ÍNDICE ATEROGÉNICO: ________________ S.R. - - - - - - - - - 4.5
HEMOGLOBINA: _______________________ H.M. 4.6 - -- - - - 9.5
GLICOSILADA: _________________________ 9% (20-240 mg/dl)
Hem. Glic. Hb A1c: ______________________ % 5.0-6.0
NITRÓGENO UREICO: ___________________ mg % 4.0-23.0