HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Margarita Gómez - Roberto Vélez

FECHA DE NACIMIENTO: 1967 EDAD: 54 SEXO F ( ) M ( )

ESTADO CIVIL: Casado _
DIRECCION: Vereda de peñitas de Chigorodo
OCUPACIÓN: Agricultor TELEFONO:31167589
CORREO: No tiene

2. HÁBITOS ALIMENTICIOS

¿Cuántas comidas realiza al día? 6 Desayuno ( x ) Comida ( x ) Cena ( x) Media

mañana( x ) Media Tarde (x)
¿Acostumbra comer a la misma hora diariamente? SI x NO
Comidas en casa Comidas fuera
Entre semana
En fin de semana

Acostumbra saltarse comidas S I ¿Por qué? Le empacan la coca

NO x
¿Quién prepara sus alimentos? La esposa
¿Qué alimentos consume en la merienda? Agua panela, arroz, carne, arepa, frijoles
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 3 meses (trabajo, estudio, o actividad)?
SI ¿Porqué? ¿Cómo?
NO x
¿Cómo consideraría su apetito?
Bueno: x Regular: Malo:
¿A qué hora tiene más hambre? Almuerzo (el trabajo es muy duro, me toca sembrar
muchos cultivos)
Alimentos preferidos: yuca, papa, plátano, agua de panela, carne, arroz, pescado,
chicharrón, frijoles, arepa, mazamorra

Alimentos que le ocasionen intolerancia o malestar o no le agradan (especificar):

Alergia a algún alimento : No (no dotor yo como de todo,

gracias a Dios no he sufrido de nada)

Toma algún suplemento / complemento:

SI ¿Cuál? Dosis Porqué
No (¿¿¿dotor eso que es???), un suplemento : Es un alimento que lo puedes
encontrar tanto en polvo como en pastillas y que reúnen todos los beneficios que
necesita nuestro cuerpo.
 ¿Don Roberto cuénteme usted tiene árboles frutales o que cultivos tiene? Dotor en mi
finca cultivo yuca, plátano, aguacate, papaya, guanábana, piña, banano, coco.
Dotor los vecinos me regalan queso, leche y yo les doy de mis cultivos
¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso?: SI NO x
¿Agrega sal a la comida ya preparada?: SI x _ NO
Dotor y mucha sal, la comida no me sabe a nada
¿Qué utiliza en casa para preparar su comida?:
a) Margarina b) Aceite vegetal c) Manteca d) Mantequilla e) Otros
¿Ha llevado alguna dieta de reducción? SI NO x
¿Qué tipo de dieta realizó?
¿Hace cuánto?
¿Por cuánto tiempo?
¿Por qué razón?
¿Obtuvo los resultados esperados? SI NO x
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? SI NO x
¿Ha llevado algún plan de alimentación?
¿Cuántos vasos de agua natural bebe al día? No dotor yo para el trabajo llevo un
tarro de agua y otro de agua de panela, el calor me da muchísima sed
¿Cuántos vasos de bebidas industriales bebe al día? (refrescos, jugo) Dotor lo único
que tomo es agua de panela
¿Consume café? SI x ¿Cuántas tazas al día? Dotor sólo por la mañana porque en
la noche me desvela, me quita el sueño
NO
¿Consume alcohol? SI x ¿Con qué frecuencia? Los fines de semana mi
cervecita y que no falte el aguardientico dotor
NO

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padecimiento Línea Línea

Paterna Materna
Diabetes
Dislipidemias
Obesidad
HTA
Cáncer
Cardiovasculares
Infarto
Otras
 4. ANTECEDENTES DE SALUD/ENFERMEDAD

 Problemas actuales
Ha presentado en los últimos 3 meses alguno (s) de los siguientes trastornos

Diarrea Estreñimiento Gastritis

Náuseas/Vómito Úlcera Colitis
Otros:

Consume: Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos

Siente problemas para masticar los alimentos: SI Dolor

Usa prótesis
Otra:
NO

Padece alguna enfermedad :

Diabetes
HTA
Otras

¿Ha modificado su dieta por causa de su enfermedad? SI NO

¿Toma algún medicamento?

SI ¿Cuál? Dosis ¿Desde cuándo?
NO
¿Le han practicado alguna cirugía?: SI ¿Cuál?
NO
 Aspectos ginecológicos (Solo para mujeres)

Anticonceptivos orales: SI ¿Cuál? Dosis

NO
Embarazo actual SI Semana de gestación:
NO
¿Número de embarazos? Parto: Natural Cesárea
Esta usted en etapa de Climaterio SI NO
Fecha de la última menstruación:
Tiene terapia de reemplazo hormonal: SI _ ¿Cuál? Dosis
NO
 5. ACTIVIDAD FÍSICA
¿Realiza alguna actividad física? SI NO
Tipo
Frecuencia
Duración
Fecha de inicio

6. INDICADORES DIETETICOS

Recordatorio de 24 horas de un día típico

TIEMPO DE HORA PREPARACION ALIMENTO CANTIDAD
COMIDA
Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Ocasional Nunca
FRUTAS
Frutas crudas
Frutas congeladas/enlatadas
Jugo de frutas natural
VERDURAS
Verduras:
crudas/ensaladas/cocidas
Verduras enlatadas
Jugo de verduras
Sopa caldosa
Sopa de crema
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lenteja,
garbanzo, soya
CEREALES Y TUBERCULOS
Cereales sin grasa
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas marias o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja:Pan blanco
Tortilla e maíz
Tortilla de harina
Cereales con grasa
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema,
mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal
Pastelillos industrializados
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
A.-Pechuga de pollo sin piel
Atun en agua
Queso cottage
Ternera
B.-Muslo o pierna, hígado de pollo
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda,
aguayon)
C.- Pollo con piel
Queso Oaxaca
Huevo entero
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Ocasional Nunca
D.- Mariscos
Embutidos de cerdo
Quesos fuertes
Cortes de carne con grasa
(arrachera, cortes tipo americano
como:rib eye)
LECHE
Leche descremada o yogur
descremado
Leche semidescremada o yugur
Leche entera o yogur natural
Leche de chocolate o vainilla o
leche malteada
LIPIDOS
Ácidos grasos saturados
Mantequilla
Manteca
Chicharron
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
Ácidos grasos polinsaturados
Aceites de maíz
Ajonjolí girasol
Vinagreta
Ácidos grasos monoinsaturados
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite de canola
Aguacate
Ácidos grasos trans
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azúcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa cátsup
SUSTITUTOS
Sustituto de azúcar (canderel,
Splenda)
Polvo para bebida (Clight)

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
Glucosa en Hemoglobina
ayunas
Colesterol total Ácido úrico
Colesterol HDL BUN
Colesterol LDL Albúmina
Triglicéridos Creatinina
TA mm/Hg Otros

8. INDICADORES ANTROPOMETRICOS
MEDICION
Kg cm mm
Peso Talla Pliegue cutáneo tricipital
actual
Peso Circunferencia de Pliegue cutáneo bicipital
Habitual cintura
Circunferencia de Pliegue cutáneo subescapular
brazo
Circunferencia de Pliegue cutáneo suprailiaco
cadera

Evaluación
Complexión %Área muscular Área muscular del
del brazo brazo
Peso relativo %Grasa muscular Grasa corporal total
(Kg) total
IMC %Masa libre de Masa libre de grasa
(Kg/m2) grasa
%Circunferencia de
brazo