ANAMNESIS NUTRICIONAL

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: EDAD:
FECHA NAC: ESTADO CIVIL: soltera
HIJOS: EMBARAZOS:

PATOLOGIAS EXITENTES: SI NO
DIABETES: COLESTEROL: TIROIDES: si OTRAS:
ANTECEDESNTES FLIA: ¿CUÁL?
ALCOHOL: DISF GASTRO:

GER Y GET
OCUPACION:
HORAS DE SUEÑO:
ACTIVIDAD FISICA:
ACTIVIDAD RECREATIVA:

MEDICIONES
ALTURA: PESO: TIEMPO CON ESE PESO:
CM: CCA: CCM: CCB:

CONDUCTA ALIMENTARIA
FRECUENCIA DE INGESTAS:
MADRUGADA:
ALIMENTOS PREFERIDOS:

ALIMENTOS RECHAZADOS:

EJEMPLO DE UN DIA:

OBJETIVOS:
 SEGUIMIENTO
NOMBRE:

DIA PESO CCA CCM CCB

MADRUGADA: