Historia Clínica Adulto y Adulto Mayor

Fecha: _____________________ Expediente: ________________________

DATOS PERSONALES:

Nombre: _____________________________________________________ Edad: ________ Sexo: _________________

Fecha de Nacimiento: ___________________Estado Civil: __________________Escolaridad: ____________________

Ocupación: ___________________ Teléfono: ________________Familiar o cuidador responsable: _________________

Dirección: ________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Condición Patológica Tipo Fecha de Dx. PATOLOGICOS
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial Condición SI/NO Parentesco
Cáncer Patológica Tipo:
Obesidad/Sobrepeso Diabetes Mellitus
Enfermedades
Hipertensión Arterial
Cardiovasculares
Enfermedades renales
Cáncer
Enfermedades Obesidad/Sobrepeso
respiratorias Enfermedades
Anemia Cardiovasculares
Cirrosis Enfermedades
Cirugías/fracturas renales
Otros: Otros:
Hospitalizaciones previas:

¿Presento COVID-19? SI____ NO____ Fecha de diagnostico________________

¿Qué secuelas dejo? _______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

¿Realiza algún deporte? SI_____ NO_____ Tipo: ___________________Duración: _________Horario: _____________

Tiempo de realizarlo: _____________________
DATOS GINECO-OSTETRICOS
Fx. Cantidad/Tiempo
Alcoholismo
Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos:
Tabaquismo FUM: FUC: FUP:
Drogas Semanas de gestación:
Laxantes Peso previo al embarazo:
Inmunizaciones:
Complicaciones:
Lactancia: Tiempo:
Otros: Anticonceptivos:
Problemas obstétricos:
 MEDICAMENTOS

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Nombres:

________________________________________________
Frecuencia Frecuencia ________________________________________________
Vomito Reflujo Dosis:
________________________________________________
Diarrea Prob. De ________________________________________________
masticación
Estreñimiento Disfagia Observaciones:
________________________________________________
Colitis Flatulencias ________________________________________________

Reacción adversa a medicamentos: SI______ NO_______

Gastritis Distención
¿Cuál?
Pirosis ________________________________________________

RELACIONES SOCIALES

Relación SI NO
1. Mantiene relaciones
sociales en la VALORACION CLINICA EN EL ADULTO MAYOR
comunidad
2. Relación social solo con KATZ Dependiente Independiente
familia 1. Lavarse
3. Relación social solo con 2. Vestirse
familia y vecinos 3. Uso del servicio
4. No sale del domicilio higiénico
pero recibe visitas de la 4. Movilizarse
familia 5. Alimentarse
5. No sale del domicilio y
no recibe visitas

INFORMACION SOCIOECONOMICA

Electrodomésticos en su cocina: __________________________Servicios públicos: _____________________________

Aproximadamente ¿Qué cantidad destina al mes en alimentos? _____________________________

HABITOS DE ALIMENTACION

¿Cuantas comidas realiza al día? __________________ ¿Quién prepara sus alimentos? __________________

¿Cuáles son sus horarios de comida? __________________________________________________________________

¿Los horarios son fijos? SI: ____ NO: ___ por qué? _______________________________________________________

¿Come entre comidas? ____ ¿Qué tipos de alimentos? ____________________________________________________

Su apetito es: Bueno: ___ Moderado: ___ Malo: ___¿A qué hora del día siente más hambre?_____________

¿Utiliza suplementos? _______ Tiempo de uso? _________________________________________________________

Alergias: SI ____ NO _____ A que: ________________________ Efecto: _____________________________________

Intolerancia: SI ____ NO ____ A que: __________________ Efecto: _________________________________________

Alimentos que le gustan: ____________________________________________________________________________

Alimentos que le desagradan: ________________________________________________________________________

Dietas anteriores: SI ____ NO ____ Tipo: ___________________ Apego : _______________________

FRECUENCIA DE ALIMENTOS

Grupo Frecuencia Grupo Frecuencia Liquido Frecuencia

Verduras Aves Agua natural
Frutas Embutidos Agua fresca
Cereales s/g Pescados y Refresco
mariscos
Cereales c/g Huevo Café
Leguminosas Queso Jugo
Carne de res Grasa Te
Carne de cerdo Azúcar Leche
RECORDATORIO DE 24 HORAS

Recordatorio de 24 horas Día: Laboral: Festivo: Horario

Desayuno:

Colación:

Comida:

Colación:

Cena:

Equivalentes del R24

Equivalentes Kcal EQUIVALENTES

Verduras Gramos Kcal Gr/Kg
Frutas Carbohidratos
Cereales sin grasa Lípidos
Cereales con grasa Proteínas
Leguminosas Totales:
Muy bajo
Bajo
POA DIENTES
Moderado
Alto ¿Le hace falta alguna pieza dental? SI____ NO____
Leche
¿Cuáles? __________________________________________
Aceites y grasas
Aceites y Grasas con ¿Utiliza dentadura postiza? SI___ NO____
proteínas
Azucares ¿es removible? SI____ NO____
Kcal totales

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Peso ideal: Peso habitual: Peso máximo: Peso mínimo:
Fecha:
Peso actual:
Peso meta:
Talla:
IMC:
Cintura
Cadera
ICC
Cir. Brazo
P. Bicipital
p. Tricipital
p. Subescapular
p. Suprailíaco
% Masa grasa/kg
%Masa Musculo/kg
%Valoracion del peso:
Muñeca
Pantorrilla

INDICADORES BIOQUIMICOS
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Indicador Valor referencia Valor Valor Valor Valor

Glucosa 65-110 mg/dL
Hemoglobina <6%
glucocilada
Colesterol total <200 mg/dL
Colesterol HDL H:<40 mg/dL
M: <50 mg/dL
Colesterol LDL <100 mg/dL
Trigliceridos <150 mg/dL
Hemoglobina
Hematocrito
Acido urico
Creatinina
Albumina

EXPLORACION FISICA (CARA, CABELLO, OJOS, PIEL, BOCA, UÑAS)

Observaciones Posible deficiencia de:

Cabello
Cara (ojos, boca)

Piel

Uñas

Extremidades

Cuello

Diagnostico Nutricional:
Plan Alimentario:

Observaciones:

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Alumno Docente Responsable

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Supervisor de Practicas