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Universidad de Guadalajara.

Lic. Mdico Cirujano y Partero.


Salud en la Comunidad I

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE TONAL

CASO CLINICO: NUTRICION Y QUEMADURAS


LIC. MEDICO CIRUJANO Y PARTERO
NUTRICION Y SOCIEDAD
4TO SEMESTRE

Carlos Eduardo Evangelista Lugo


Lizette Serrano Garca
Alexis Torres Salazar

Universidad de Guadalajara.
Lic. Mdico Cirujano y Partero.
Salud en la Comunidad I

Introduccin
Muchas personas consideran las quemaduras la lesin ms terrible y temida de
todas. Casi todo el mundo ha sufrido alguna quemadura y ha percibido el intenso
dolor y la ansiedad asociados a una quemadura incluso de pequeo tamao. Las
quemaduras son frecuentes en los pases industrializados y tambin en los
agrcolas y afectan a pacientes civiles y militares. Las quemaduras pueden ser
lesiones pequeas o catastrficas con afectacin de extensas regiones corporales.
Un error de concepto frecuente sobre las quemaduras es que estas se limitan a la
piel. Por el contrario, las quemaduras extensas pueden ser lesiones
multisistmicas capaces de comprometer la funcin cardaca, pulmonar, renal,
digestiva e inmunitaria.
La causa de muerte ms frecuente en una paciente vctima de un incendio no son
las complicaciones directas de la herida, sino las derivadas de la insuficiencia
respiratoria.
Aunque se consideran un tipo de traumatismo, las quemaduras presentan una
serie de diferencias significativas que deben ser analizadas. Tras un traumatismo,
como una colisin con vehculo motorizado (CVM) o una cada, la respuesta
fisiolgica de la vctima ser poner en marcha una serie de mecanismos de
adaptacin para conservar la vida. Estas respuestas pueden incluir derivacin de
la sangre, aumento del gasto cardaco y aumento de la produccin de diversas
protenas sricas protectoras. Por el contrario, en los quemados el organismo trata
fundamentalmente de apagarse, entrar en shock y morir.
Una parte importante de la asistencia de las quemaduras trata de revertir este
shock inicial. Tener en consideracin la etiologa de las quemaduras evitar que el
responsable del rescate sufra lesiones innecesarias y le permitir dar el cuidado
ptimo a la vctima. Los profesionales prehospitalarios deben tener tambin en
cuenta las circunstancias en las que se produjo la quemadura, porque un gran
porcentaje de estas lesiones se producen de forma intencionada tanto en nios
como en adultos. La inhalacin de humo es peligrosa y amenaza la supervivencia,
siendo a menudo ms peligrosa que la propia quemadura. La inhalacin de humos
txicos producidos por el fuego es un predictor ms importante de la mortalidad
por las quemaduras que la edad del paciente o el tamao de la quemadura. Una
vctima no necesita inhalar una gran cantidad de humo para predisponerse a sufrir
graves lesiones y a menudo las complicaciones con riesgo vital no se manifiestan
en varios das. Aproximadamente un 20% de todos los quemados son nios y un
20% de ellos son vctimas de lesiones intencionadas o malos tratos infantiles La
mayor parte de los profesionales sanitarios se sorprenden al enterarse de que las
quemaduras intencionadas son la segunda forma de violencia ejercida sobre los
nios tras la violencia fsica. Las quemaduras como forma de mal trato no se

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limitan a los nios. Es frecuente encontrarse mujeres quemadas en casos de


violencia domstica y tambin en personas ancianas maltratadas.
Anatoma
La piel cubre aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados de un adulto promedio.
Est constituida por dos capas: la epidermis y la dermis. La epidermis mide unos
0,05 mm de espesor en regiones como los prpados, pero puede alcanzar 1 mm
en la planta del pie. La parte ms profunda o dermis es unas 10 veces ms gruesa
como media que la epidermis. La piel de los varones es ms gruesa que la de las
mujeres y la piel de nios y ancianos es ms delgada que en los adultos promedio.
Estos datos explican porque un individuo puede sufrir quemaduras de espesor
variable cuando se expone a un slo responsable y porque un nio puede
presentar quemaduras ms profundas cuando un adulto con la misma exposicin
solo desarrolla lesiones superficiales. La piel tiene varias funciones complejas,
incluida la proteccin del entorno externo, la regulacin de los lquidos, la
termorregulacin, la sensibilidad y la adaptacin metablica.
Caractersticas de las quemaduras
La aparicin de una quemadura se parece a frer un huevo. Cuando se rompe el
huevo sobre la sartn caliente, inicialmente ser transparente y lquido, pero
cuando se expone a las elevadas temperaturas, se torna opaco y se solidifica con
rapidez. En los pacientes que se queman el proceso es virtualmente idntico. En
el caso del huevo las protenas que contiene sufren un cambio de forma y se
destruyen en un proceso denominado desnaturalizacin. Cuando el paciente se
quema, la temperatura elevada o de congelacin, la radiacin o la sustancia
qumica condicionan graves daos en las protenas de la piel, con
desnaturalizacin de las mismas.
En una quemadura de espesor completo se reconocen tres zonas de lesin tisular.
La zona central se llama zona de coagulacin y se trata de la regin de mxima
destruccin tisular. Esta zona est necrtica y no puede sufrir reparacin.
Adyacente a la zona de necrosis est una regin con menos lesiones, la zona de
estasis. Las clulas de esta zona estn daadas, aunque no de forma irreversible.
Si se quedan sin aporte de oxgeno o sangre, estas clulas morirn y sufrirn
necrosis. Esta zona se denomina de estasis porque inmediatamente despus de
producirse la lesin, se produce estasis del flujo sanguneo hacia ella. Una
asistencia de las quemaduras adecuada y en el momento justo conservar el flujo
y el aporte de oxgeno a estas clulas daadas.
La reanimacin del paciente eliminar esta estasis y recuperar el aporte de
oxgeno a estas clulas lesionadas y susceptibles. No reanimar al paciente de
forma adecuada determinar la muerte de las clulas del tejido lesionado y una
quemadura de espesor parcial se convertir en una de espesor completo. Un error

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frecuente que se traduce en lesiones de esta zona es la aplicacin de hielo por


parte de un profesional o transente bien intencionado. Cuando se utiliza hielo
para detener el proceso de quemado, este produce vasoconstriccin e impide que
se restablezca el flujo de sangre. En la actualidad se argumenta que el paciente
experimenta cierto alivio del dolor cuando se aplica hielo; sin embargo, esta
analgesia se consigue a expensas de una destruccin adicional de tejido. Por
estos motivos, las quemaduras se deberan detener usando agua a temperatura
ambiente y la analgesia se debera obtener con medicamentos orales o
parenterales.
La zona ms externa se llama zona de hiperemia. En ella existen lesiones
celulares mnimas y se caracteriza por un aumento del flujo secundario a una
reaccin inflamatoria iniciada por la quemadura.
Profundidad de las quemaduras
Puede resultar muy difcil estimar la profundidad de una quemadura. Con
frecuencia una que parece de segundo grado resulta de tercer grado en 24-48
horas. La superficie de una quemadura puede parecer de primer o segundo grado
a primera vista, pero al debridarla la epidermis superficial se desprende y queda
una escara blanca correspondiente a una quemadura de tercer grado. Por tanto,
es prudente retrasar el juicio final sobre la profundidad de una quemadura hasta
48 horas despus de la lesin. Con frecuencia es mejor informar al paciente de si
la lesin es superficial o profunda y de que se necesita un tiempo para determinar
la profundidad real de la quemadura.
Quemaduras de primer grado
Las quemaduras de primer grado slo afectan a la epidermis y se caracterizan por
ser rojas y dolorosas. No suelen tener repercusin clnica, salvo las reas de
quemaduras solares extensas, en las que el paciente sufre un dolor intenso y tiene
riesgo de deshidratarse si no recibe la adecuada rehidratacin oral. Estas heridas
se curan tpicamente en una semana y no se desarrollan cicatrices.
Quemaduras de segundo grado
Las quemaduras de segundo grado, llamadas tambin quemaduras de espesor
parcial, afectan a la epidermis y a un porcentaje variable de la dermis subyacente.
Las quemaduras de segundo grado se pueden sub clasificar en superficiales y
profundas. Estas lesiones forman ampollas y causan dolor. Las quemaduras de
segundo grado aparecen como ampollas o como zonas denudadas quemadas,
con una base brillante o hmeda. Estas heridas son dolorosas. Como sobreviven
restos de la dermis, estas lesiones se suelen curar en 2-3 semanas. En las

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quemaduras de espesor parcial la zona de coagulacin afecta a toda la epidermis


y a una profundidad variable de la dermis superficial. Sin una buena asistencia, la
zona de estasis de estas lesiones puede evolucionar hasta la necrosis, lo que
aumenta la extensin de estas quemaduras y puede convertirlas en lesiones de
tercer grado. Una quemadura de segundo grado superficial se curar en general
con una vigilancia cuidadosa de la lesin, mientras que las profundas suelen
necesitar una ciruga.
Quemaduras de tercer grado
Las quemaduras de tercer grado pueden adoptar varios aspectos Con mayor
frecuencia se trata de quemaduras gruesas, secas, blanquecinas y coriceas,
independientemente de la raza o el color de la piel .En los casos graves la piel
adoptar un aspecto chamuscado con trombosis visible de los vasos sanguneos.
La mayor parte de los pacientes sufren dolor porque las reas de quemadura de
tercer grado se suelen rodear de otras quemaduras de segundo grado. Las
quemaduras de esta profundidad pueden ocasionar discapacidad y poner en
riesgo la vida. Es precisa una reseccin quirrgica rpida y una rehabilitacin
intensiva en un centro especializado.
Quemaduras de cuarto grado
Las quemaduras de cuarto grado son las que no slo afectan a todas las capas de
la piel, sino tambin a la grasa, los msculos, el hueso o los rganos internos.
Ampollas
Se ha discutido mucho sobre las ampollas abordando aspectos como la necesidad
de debridarlas y el abordaje de una ampolla asociada a una quemadura de
espesor parcial. Se produce una ampolla cuando la epidermis se separa de la
dermis subyacente y se produce fuga de lquido desde los vasos vecinos que llena
la ampolla. La presencia de protenas con actividad osmtica en el lquido de la
ampolla atrae ms lquido hacia ella, lo que determina que siga aumentando de
tamao. Conforme lo hace, la ampolla genera presin sobre los tejidos lesionados
del lecho de la herida, lo que agrava el dolor del enfermo. Muchos autores piensan
que la piel de la ampolla se comporta como un vendaje e impide la contaminacin
de la herida. Sin embargo, la piel de la ampolla no es normal y no se comporta
como una barrera de proteccin. Adems, mantener la ampolla intacta impide la
aplicacin de antibiticos tpicos directamente sobre la herida. Por estos motivos,
la ampolla se debera abrir y debridar, aunque no sobre el terreno.

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Estimacin del tamao de las quemaduras


Es preciso estimar el tamao de las quemaduras para reanimar bien al paciente y
evitar las complicaciones asociadas al shock hipovolmico secundario a las
quemaduras. El mtodo ms aplicado se denomina regla de los nueves y
considera que las principales regiones del cuerpo suponen un 9% de la superficie
corporal total. El perin o la regin genital suponen un 1 %. La palma de la mano,
sin incluir los dedos extendidos, tambin supone un 1 %. (soporte vital bsico y
avanzado en el trauma prehospitalario sexta edicin, elsevier)

IMC Y DIAGNOSTICO
IMC: 60/1.60^2 = 23.43
Diagnstico: quemaduras de tercer grado por electrocutacion

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RECORDATORIO DE 24 HORAS
GRUPO
EN
EL SUBGRUPOS
SISTEMA
DE
EQUIVALENTES

APORTE NUTRIMENTAL PROMEDIO


PORCIONES
ENERGI PROTEINA LIPIDO
A
S

Verduras
Frutas
Cereales
tubrculos

1
y Sin grasa
Con grasa

leguminosas

25
60
70

HIDRATOS
DE
CARBONO
4

15

1.5

115

7.5

22.5

120

20

Alimentos de origen Muy bajo aporte


animal
de grasa
bajo aporte de
grasa
Moderado aporte 1
de grasa
Alto aporte de
grasa
Leche
Descremada
Semidescremada

Aceites y grasas

100
95

150
200

12

Sin protena

45

10

31

31.5

73.5

Con grasa

TOTAL

75

Entera
Con azcar

Sin grasa

Bebidas alcohlicas

55

110

Con proteina
Azucares

40

70
1

40
85
140

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Protenas: 31 x 4 = 124kcal
Lpidos: 31.5 x 9 = 283.5kcal
H.C:

701.5 ----- 100%


124 ------ 17.67%

73.5 x 4 = 294kcal
Total= 701.5kcal

283.5 ----40.41%
294 ----- 41.91%

PESO IDEAL: 23 x 1.60^2 = 58.88


PORCENTAJE DE PERDIDA DE PESO Y SU DIAGNOSTICO
64kg ----- 100%
60kg ----- 93.75%
Porcentaje de prdida de peso = 100 93.75 = 6.25%

GASTO ENERGETICO BASAL Y GASTO ENERGETICO TOTAL


GEB 66.5 + (13.75 x 60kg) + (5 x 160cm) (6.78 x 39 aos) = 1427.08
GET = GEB + ETA x FACTOR DE ESTRES
GET 1427.08 + 10% x 1.5
GET 1427.08 + 142.708 X 1.5= 2,354.682

PROTENAS
Las necesidades proteicas de los pacientes quemados son elevadas por las
prdidas urinarias y a travs de las heridas, el mayor uso de la gluconeogenia, y la
cicatrizacin de las heridas. Datos recientes apoyan el aporte de grandes
cantidades de protenas. Tambin se recomienda proporcionar el 20-30% de las
caloras totales en forma de protenas de alto valor biolgico. El mejor modo de
evaluar la idoneidad de la ingesta calrica y proteica es vigilar la cicatrizacin, si
el injerto prende, y los parmetros bsicos de la valoracin nutricional. Las heridas
pueden tardar ms en cicatrizarse o los injertos en prender si la prdida de peso
supera el 10% del peso habitual. En ocasiones es difcil evaluar con exactitud la
prdida de peso por los cambios en los lquidos o el edema, y bien por diferencias
en el peso de vendajes o frulas.

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Generalmente, los lquidos ganados durante el perodo de estabilizacin se


pierden en 2 semanas. Entonces se pueden identificar tendencias en el cambio del
peso.
El balance de nitrgeno se usa a menudo para evaluar la eficacia de un rgimen
nutricional, pero no se puede considerar preciso sin incluir las prdidas por las
heridas, algo difcil de lograr en la prctica clnica. La excrecin de nitrgeno
debera empezar a disminuir cuando curan las heridas se cubren o injertan. Sin
embargo, las concentraciones sricas de albmina a menudo continan estando
reducidas hasta que cicatrizan las quemaduras graves. Protenas con menores
semividas, como prealbmina, protena transportadora de retinol y transferrina,
ayudan a valorar la resolucin de la respuesta inflamatoria y la idoneidad del
tratamiento de soporte nutricional en los pacientes quemados. (Krause
dietoterapia treceava edicin elsevier.)

ESTIMAR PORCENTAJE DE MACRONUTRIENTES


REQUERIMIENTO DE HIDRATOS DE CARBONO
Los requerimientos de hidratos de carbono se incrementan tras la agresin
trmica, y el aporte adecuado de los mismos en el soporte nutricional del quemado
grave, debe ser la prioridad fundamental por su efecto ahorrador de protenas,
evitando de esta forma un excesivo catabolismo proteico.
La recomendacin es proporcionar del 55 al 60% del consumo total de energa en
forma de hidratos de carbono, sin exceder de 5 mg/kg/minutos tanto en adultos y
nios: este nmero corresponde a 7 g/kg/da en un paciente adulto estndar.

REQUERIMIENTO DE LIPIDOS
La administracin de lpidos es importante en el soporte nutricional del paciente
quemado. Gracias a su alto valor calrico pueden administrarse en menor
volumen, y permite reducir el aporte de carbohidratos sin aumentar la osmolaridad.
La grasa debe constituir no ms del 25-30% de las necesidades energticas.

REQUERIMIENTO DE PROTEINAS Y AMINOCIDOS


En el quemado grave se produce un severo catabolismo proteico que en parte es
debido a las prdidas de protenas por la superficie cutnea y en parte inducido
por el hipermetabolismo postquemadura, que aumenta la produccin heptica de
glucosa a partir de los aminocidos musculares.

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Los requerimientos de protenas en el adulto han sido considerados alrededor de


1.5 a 2 g/kg/da y en el paciente peditrico la ingesta de protenas es de 1.5 a 3
g/kg/da.
La protena debe constituir entre un 20 a 25% de la energa total.
% quemadura
<15
15-30
31-49
>50

Protena/ kg/ d
1 1.5
1.5
1.5 - 2
2 2.3

GLUTAMINA
La glutamina es un aminocido condicionalmente esencial en los pacientes con
quemaduras. La dosis considerada es de 0.3 g/kg/da durante 5 a 10 das. En los
nios con quemaduras la administracin durante menos de 3 das se ha
demostrado no tiene resultados.

CONSISTENCIA DE LA DIETA
Los objetivos del tratamiento de soporte nutricional en las quemaduras graves
abarcan el aporte de las caloras necesarias para satisfacer las necesidades
energticas, la prevencin o correccin de ciencias de nutrientes concretos, y el
tratamiento de lquidos y electrolitos para lograr una diuresis adecuada y una
homeostasis normal. Tan pronto como sea posible, debe procurarse el tratamiento
quirrgico oportuno, control de la infeccin y nutricin (Dylewski et al., 2010). Los
retrasos en el ingreso en una unidad de quemados pueden ser perjudiciales,
especialmente en nios, porque la malnutricin es un problema frecuente.
La consecucin de una va de acceso enteral y el aporte de un volumen suficiente
de nutrientes enterales precozmente en el ingreso hospitalario de un paciente con
quemaduras graves permite la oportunidad de mejorar el pronstico de ese
paciente. La alimentacin enteral proporciona un medio para el suministro de
estimulantes inmunitarios y sirve de profilaxis eficaz frente a gastropatas y
hemorragias GI producidas por el estrs. La insercin de la sonda ms all del
estmago, en el intestino delgado de pacientes hipermetablicos gravemente
enfermos, susceptibles a sufrir leo y alteraciones de la motilidad intestinal, podra
ayudar al aporte de nutrientes enterales, al mismo tiempo que reduce el riesgo de

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aspiracin. En algunas unidades de quemados se ha practicado la insercin de


tubos enterales mediante ciruga, en un intento de minimizar el tiempo durante el
cual el paciente no recibe tratamiento de soporte nutricional.

RECOMENDACIONES DE MICRONUTRIENTES
Las necesidades de vitaminas suelen estar aumentadas en los pacientes
quemados, pero no se han establecido los requerimientos exactos. la mayor
parte de los pacientes con alimentacin enteral o NP reciben cantidades de
vitaminas superiores a las ingestas dietticas de referencia por el alto aporte
calrico.
La vitamina C participa en la sntesis del colgeno y quizs se necesite en
cantidades mayores para la cicatrizacin de heridas. La dosis habitual en
algunas unidades de quemados es de 500 mg dos veces al da.
La vitamina A tambin es un nutriente importante para la funcin inmunitaria
y la epitelizacin. A menudo se recomienda suministrar 5.000 unidades de
vitamina A por cada 1.000 caloras de NE
Entre los elementos traza que se recomiendan en adultos y nios quemados es el
Cobre (Cu), selenio (Se) y zinc (Zn) debido a las grandes prdidas exudativas,
reducen la peroxidacin lipdica, mejora de las defensas antioxidantes, mejora la
inmunidad con una menor incidencia de complicaciones infecciosas, mejora la
curacin de la herida y acorta la estancia en las UCI.

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RECOMENDACIONES GENERALES
Objetivos del tratamiento nutricional medico en pacientes quemados

Minimizar la respuesta metablica al estrs:


Controlar la temperatura ambiental
Mantener el equilibrio hidroelectroltico
Controlar el dolor y la ansiedad
Cubrir las heridas pronto

Cubrir las necesidades nutricionales:


Proporcionar las caloras necesarias para impedir una prdida de peso superior
al 10% del peso corporal habitual
Proporcionar las protenas necesarias para lograr un balance de nitrgeno
positivo y el mantenimiento o la replecin de las protenas circulantes
Aportar vitaminas y minerales complementarios si estn indicados
Prevenir las lceras de estrs de Curling:

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Administrar anticidos o alimentacin enteral continua (1)

Cuidados de la piel
Utilizar jabones neutros en aseo personal
Hidratacin de la piel
Utilizar cremas con filtro solar alto.
Evitar el Sol (horas puntas)
Utilizar ropas de fibras naturales con el hilo y el algodn.
Rehabilitacin precoz para evitar retracciones (excepto en los primeros das
de injertos).
Iniciar presoterapia inmediatamente en la epitelizacin, si procede.(2)

BIBLIOGRAFA
L. Kathleen Mahan, Silvia Escott-Stump, Janice L. Raymond. (2013). KRAUSE:
Dietoterapia. Barcelona, Espaa: ELSEVIER.
Maite Prez Boluda, Jos Lara Montenegro, Javier Ibez Mata. (Febrero, 2006).
Gua de Actuacin ante el Paciente Quemado. Mlaga: Hospital Regional
Universitario Carlos Haya Mlaga.
Secretaria de salud (Junio, 2015) Manual de Guas Clnicas para el Tratamiento
Nutricional del Paciente Quemado