HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Fecha: ______________

DATOS GENERALES

Nombre del paciente:____________________________________________________

Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento:

________________

Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________

Ocupación: _________________

Teléfono: _________________
E-mail:_____________________________________________

Antecedentes salud / enfermedad

 Problemas actuales
Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( )
Vómito: ( )
Dentadura: ____________________ Otros______________________________
 
Observaciones:__________________________________________________________
__________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________

 Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________
 
Toma algún medicamento _Sí__ Cuál: ________________________________________
 
Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ _____________________________
 
Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________ ____

Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( )

Antecedentes familiares
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( )

Estilo de vida
 
Ejercicio 
Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ____________________________

Actividad:
 Muy ligera             Ligera                 Moderada             Pesada        Excepcional

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________
Signos clínicos
 Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

Indicadores bioquímicos
 Datos bioquímicos relevantes ___________________________
Se solicitaron análisis Sí No Cuáles____________________

Indicadores dietéticos
 Cuántas comidas hace al día: __________ 
 
  Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas
Entre semana  
Fin de semana
¿Quién prepara sus alimentos?: ___________________
 ¿Come entre comidas? ______ ¿Qué? ________________________________________
 
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
 SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo __________________

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )

 ¿A qué hora tiene más hambre? _______________________
 Alimentos preferidos:
______________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
___________________________________________________
 
Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )
________________________________________
 
Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál: _____________________
Dosis: __________ Por qué ___________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )

Cómo _______________________
 
Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( )
 
¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:
 Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________
 
¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?_______     
 ¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?____________________ 
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
______________
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________
 Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles
_____________________
  
Dieta habitual (RECORDATORIO 24 HRS)
 
 
Desayuno

Colación
 
 
Comida
 
 
 
 
Colación
 
 
Cena
 
 
Colación

Vasos de agua natural al dia: _____________

Vasos de líquidos al dia:_________

ALIMENTOS OLVIDADOS

Café, té, leche, atole

Jugo, agua de sabor, refresco

Cerveza, vino, tequila, cóctel

Dulce, caramelo, chicloso, chicle

Galletas, pasteles, chocolates

Gelatina, nieve, helado, flan, yogurt, queso

Cacahuates, nueces, pistaches, fruta seca

Papas, totopos, palomitas, cruotones

Cereal, pan, tortilla

 Aceite, mantequilla, crema, aderezo, salsa, aguacate

Kilocalorías: ___________

% Kcal Gr
CH
PROT
LIP

Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum. Azúcar Grasa Agua

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.    
 
MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla(m)
CIRCUNFERENCIAS
cintura (cm)
cadera (cm)
Muneca (cm)
Brazo (cm)
Abdomen (cm)
PLICOMETRIA
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSe(mm)
PCSi (mm)
Presión Arterial (mmHg)

MEDICIÓN INTERPRETACION
IMC
Peso teorico
% Peso teorico
Plicometria % masa grasa
Peso minimo
Peso maximo
cAMB
ICC
CircUnf. De muñeca

EVALUACION
FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA