Dra.

Carmen Mora
San Cristóbal, 22 de noviembre del 2019.

HISTORIA CLÍNICA
I. Datos generales del paciente.

Nombre: César Augusto Apellido: Rosales Rodríguez.

Servicio: Medicina Interna. Piso: 4. Sala: Oeste. Cama: 17.
Número de Historia Clínica: 520406
Edad: 39 años. Sexo: Masculino. Raza: Mestizo.
Edo. Civil: soltero. C.I.: V-14.605.142 Grupo Sanguíneo: O RH: positivo
Lugar de Nacimiento: Hospital Central de San Cristóbal, municipio San Cristóbal, Estado Táchira.
Fecha de Nacimiento: 10/12/1979. Nacionalidad: Venezolano.
Religión: Católica
Ocupación actual: Ninguna.
Nivel de Instrucción: Primaria Incompleta
Procedencia: Municipio San Cristóbal – Estado Táchira
Dirección Actual: Vía Principal casa S/N, Zona de Providencia P75, Vía Capacho – Municipio San Cristóbal –
Estado Táchira
Teléfono: 0416-578.79.77
En caso de emergencia notificar a: Neila María Rodríguez
Parentesco: Mamá. Teléfono: 0416-578.79.77
Dirección: Vía Principal Casa S/N, Zona de Providencia P75, Vía Capacho – Municipio San Cristóbal – Estado
Táchira
Fecha de ingreso: 03/11/2019 – Servicio de Emergencia del Hospital Central de San Cristòbal.
Fuente de datos: paciente, mamá y prima.

II. Motivo de consulta.

1. “Asfixia”.
2. “Pies Hinchados”
III. Enfermedad actual.

Paciente masculino de 39 años de edad, natural de San Cristóbal y procedente de la localidad, con
antecedente de Hipertensión Arterial,quien refiere inicio de enfermedad actual el 30 de septiembre del
2019, caracterizada por ortopnea de aparición súbita en horas de la noche mientras el paciente en reposo
se disponía a dormir, de fuerte intensidad, que mejoraba en bipedestación por lo que obligaba al paciente
a permanecer hasta altas horas de la noche despierto. Concomitantemente presenta dolor de aparición
súbita localizado en el tórax de intensidad 8/10 en la escala del dolor, de carácter opresivo y continuo que
se irradiaba hacia la región lumbar de la espalda que se atenuaba con Ibuprofeno de 600 mg, auto
medicado sin dosis específica, el cual el paciente refirió tomar los días 10, 15 y 20 de octubre mientras
estaba recluido en el Centro Penitenciario de Occidente, el 24/10/2019 el paciente es puesto en libertad y
comienza a presentar disnea de esfuerzo al realizar actividades frente a esfuerzos moderados o habituales
como subir escaleras o caminar, de aparición súbita, fuerte intensidad, agravándose con el movimiento o
cambio de posición a decúbito supino y mejorando en bipedestación y sedestación, en episodios de larga
duración y recurrencia frecuente; concomitantemente manifiesta haber sido acompañada de hemoptisis
de comienzo abrupto, expulsando aproximadamente la cantidad de 150 mL diarios, negando vómitos o
nauseas, con los mismos desencadenantes y atenuantes de la disnea. El día 27/10/2019 en horas de la
mañana presenta hemiparesia y posteriormente hemiplejia en el lado izquierdo del cuerpo, con desviación
de los rasgos faciales hacia la derecha y disartria por lo que es llevado al Hospital Central de San Cristóbal,
donde se le solicita realizar Rx de Tórax, Estudios hematológicos completos y una prueba sanguínea para
descartar tuberculosis, no especifican los resultados de estos exámenes; al transcurrir las horas el estado
de salud del paciente fue mejorando, razón por la cual es dado de alta sin un diagnóstico definitivo. El día
29 de octubre es llevado por familiares a consulta médica privada con un neumonólogo en el Hospital San
Antonio de Táriba Municipio Cárdenas donde en diagnosticado con bronconeumonía y se le indica Antux
en jarabe por 3 días, Salbutamol inhalado por tres días, azitromicina de 500 mg/día por 10 días, Decobel 2
ampollas por vía intramuscular por dos días, prednisolona capsulas de 50 mg, una por 5 noches con la que
el paciente indica que le permitía respirar con mayor facilidad. El paciente es llevado a casa donde
mantiene reposo, persistiendo la disnea de reposo, que le obligaba a dormir sedente. Concomitantemente
presenta alzas térmicas no cuantificadas en dos ocasiones, hemoptisis en las mañanas de aspecto
coagulado color vinotinto o en estado líquido de color rojo intenso, de cantidad alternante. El 02/11/2019
el paciente presenta disnea de fuerte intensidad en horas de la mañana que le impedía respirar por varios
segundos. Concomitantemente desarrolla edema localizado en ambos miembros inferiores desde el tercio
distal del muslo hasta los dedos de los pies, pasrestesias, dolor en la zona antes mencionada de carácter
punzante, fuerte intensidad, que se irradiaba por hasta la totalidad de los miembros inferiores, sin
atenuantes. Por lo que es nuevamente trasladado al HCSC donde previa valoración se decide su ingreso.