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HISTORIA CLNICA GENERAL

UNIDAD MDICA: CENTRO DE SALUD DE LA COLONIA AMRICA OAXACA DE


JUREZ OAX.
NOMBRE: SWADIANA LOPEZ VELASCO SEXO: FEMENINO
EDAD: 23 AOS
ESTADO CIVIL: CASADA OCUPACIN: AMA DE CASA
FECHA: 25 DE FEBRERO
DEL 2015 SERVICIO: CONSULTA EXTERNA
Se trata de una paciente femenina de 23 aos de edad, la cual acude a
consulta por motivo de control prenatal.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES (AHF)

La paciente refiere haber nacido en la ciudad de San Juan Bautista


Tuxtepec, Oaxaca Mxico, un 21 de Septiembre de 1991, a la edad de 23
aos se muda junto con su familia a la ciudad de Oaxaca,
especficamente al municipio de Santa luca del Camino, donde
actualmente radica. Menciona que ambos abuelos paternos fallecieron,
la abuela paterna falleci a la edad de 65 aos por razones
desconocidas, el abuelo paterno falleci a la edad de 62 aos, el cual
padeca HAS. En cuanto a los abuelos maternos, ambos siguen con vida
y ambos gozan de buena salud. La paciente menciona que sus padres
siguen con vida, la madre tiene 42 aos y el padre 44, tiene cuatro
hermanas, siendo ella la nmero 3 en nacer, niega enfermedades
crnico degenerativas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (APNP)


a) HBITOS
La paciente refiere que en sus hbitos alimenticios consume carnes con una
frecuencia de 2 veces por semana, huevo 5/ 7, leche 2/7, legumbres 2/7,
alimentos marinos 1/7, frijoles 4/7, arroz 3/7, frutas 1/7, verduras 1/7, ingiere
un litro de agua al da.
Higiene: la paciente menciona que se baa diariamente, se cepilla los dientes
despus de cada comida y al despertarse, cambia de ropa interior y exterior
diariamente.
Tabaquismo: negado

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Alcoholismo: negado
Uso de drogas: negado
Recreacin y actividad fsica: la paciente menciona que no acude a fiestas ya
que acaba de llegar a su nuevo lugar de residencia y en la antigua no
frecuentaba realizar dichas actividades. No realiza ejercicio de grandes
esfuerzos, y realiza caminatas de 20 minutos intermitentemente de lunes a
viernes.

b) ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE SU ENTORNO


Religin: catlica
Estado civil: casada
Composicin familiar: esposo y tres hijos con edades de 9, 6 y 4 aos.
Caractersticas de su vivienda: Menciona que el lugar en donde habita, cuenta
con todos los servicios (Agua potable, luz elctrica, drenaje) es casa de una ta
paterna, cuenta con 3 habitaciones, el material de construccin es de concreto.
Servicios pblicos de su comunidad: la calle est pavimentada, no hay
alumbrado pblico y el camin recolector de basura para una vez por semana
c) INMUNIZACIONES:
La paciente refiere tener su cartilla de vacunacin al corriente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


a) Antecedentes mdico quirrgicos: extraccin de quiste ovrico en Julio
de 2014 Traumatismos: negados
Transfusiones sanguneas: negados
b) Alergias: negada

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS


a) Menarca: a los 13 aos de edad
b) FUM: 10 de Agosto de 2014
c) Caractersticas de la menstruacin: tiene una duracin de 6 das, flujo
abundante y de una frecuencia irregular
d) Inicio de vida sexual: 14 aos
e) Nmero de parejas sexuales: una
f) Uso de mtodos anticonceptivos: ninguno
INFORMACIN DE EMBARAZOS PREVIOS

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a) Ha presentado dos embarazos previos al actual, en el primero de ellos el


producto fue expulsado en parto natural y el segundo tuvo que
realizarse una cesrea, ya que el producto tena una presentacin
podlica.

SISTEMA RESPIRATORIO: cursa con disnea nocturna, la cual mejora con la


posicin
SISTEMA CARDIOVASCULAR: presenta edema en extremidades inferiores
SISTEMA GASTROINTESTINAL: la paciente refiere presentar pirosis cuando
ingiere alimentos picantes y al consumir carne de origen porcino. Presenta
nuseas matutinas, las cuales han llegado a provocarle el vmito en 2
ocasiones.
SISTEMA GENITOURINARIO: Negados
Sistema endcrino: ha subido de peso ms de lo recomendado en su estado
actual de embarazo y eso hace pensar que hay un desequilibrio en cuanto a
una alimentacin balanceada y nutritiva de la gestante, as como para el
producto. Presenta somnolencia, resequedad en piel de las manos, las cuales
mejoran al aplicarse cremas humectantes en las zonas afectadas
Sistema neurolgico: la paciente presenta cefalea en las maanas cuando la
temperatura es fra.

TRATAMIENTO: MULTIVITAMNICOS, CIDO FLICO, SULFATO FERROSO.

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LA EXPLORACIN FSICA DE UNA PACIENTE EMBARAZADA


UNIDAD MDICA: CENTRO DE SALUD DE LA COLONIA AMRICA OAXACA
DE JUREZ OAX.
NOMBRE: SWADIANA LOPEZ VELASCO SEXO: FEMENINO
AOS ESTADO CIVIL: CASADA OCUPACIN: AMA DE CASA
DE FEBRERO DEL 2015 SERVICIO: CONSULTA EXTERNA

EDAD: 23
FECHA: 25

Datos obtenidos en la somatometra realizada

Peso: 72.8 kg
Talla: 1.54 mts
TA: 110/70
Temperatura: 36.9C
FR: 14 por minuto
FCF: 141
Fondo uterino: 25cm

Paciente femenino de 23 aos de edad, con 24 SDG. A la inspeccin se


puede observar abdomen globoso, con presencia de estras y cicatriz de
embarazos anteriores a causa de una cesrea realizada en marzo del
ao 2009 en su segunda gesta. Abdomen con coloracin normal.
Mediante la medicin del fondo uterino se puedo valorar que el aumento
del tamao del tero es normal de acuerdo con las SDG anteriormente
mencionadas.
Durante la palpacin es posible percatarse de que la temperatura local
es normal, adems fue posible saber la posicin y presentacin del
producto. Que este caso tiene presentacin ceflica con presentacin de
dorso izquierdo.
A partir de la percusin se descart la posibilidad de la existencia de
cualquier dolor o molestia en la paciente.

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Mediante la realizacin de la toma de FCF se obtuvo como informacin


relevante la presencia de ritmo e intensidad adecuada ya que fue
posible escuchar 141 latidos por minuto.
Como conclusin a la actividad realizada, es preciso mencionar que este
embarazo es normo evolutivo ya que no se encontr ningn tipo de
problema en la madre ni en el producto.

INFORME NUMRICO NARRATIVO

Durante el periodo comprendido entre el 23 al 27 de Febrero del 2015,


se realizaron las siguientes actividades en el centro de salud de la
colonia amrica perteneciente a la ciudad de Oaxaca de Jurez.
De las quince consultas presenciadas, seis de ellas fueron de control
prenatal, en cada una se realiz el procedimiento indicado: medicin del
fondo uterino, determinar la posicin del producto con las maniobras de
Leopold, escuchar la frecuencia cardiaca fetal con diferentes
instrumentos, como el estetoscopio de pinard y el doopler. Se realizaron
medidas de prevencin de los factores de riesgo en la gestacin, para
que las pacientes tuvieran la capacidad de identificar cada uno de ellos
y tener un control ms adecuado de su embarazo. Entre otras cosas, se
present una persona con HAS, la cual se encontraba controlada, pero
en el momento de consulta presentaba una tensin arterial de 140/90,
se le dio indicaciones y medicamento para seguir con el control. Tambin
presenci un caso de EPOC, se le examinaron los pulmones a la
paciente, los cuales presentaban estertores a la auscultacin, a
consecuencia de tabaquismo crnico.
Se realiz una citologa vaginal a una paciente que fuera diagnosticada
con VPH, esta muestra se llevar a examinar para posteriormente dar un
diagnstico y tratamiento, primeramente se realiz una exploracin de
la vulva ya que en el expediente mencionaba la presencia de verrugas a
consecuencia del VPH, lo cual result ser negativo.
En las dems consultas presenciadas, fueron por chequeo mdico
rutinario, todos de ellos afiliados al seguro popular, los pacientes no
presentaban signos y sntomas de enfermedad alguna.

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En mi estancia en este centro de salud, se aplicaron 25 vacunas en un


da, 12 de ellas contra la poliomielitis (Sabin) en presentacin oral
(gotas) a nios menores de 5 aos, 8 de las vacunas fueron contra la
influenza la cual se aplica cada ao, en esta ocasin solo fueron
aplicadas a personas mayores de 10 aos, 3 de las vacunas aplicadas
fueron contra ttanos, 2 de las 25 vacunas fueron contra ttanos,
difteria y tosferina (DTPa) para embarazadas las cuales se presentaban
con 28 y 21 semanas de gestacin; esta vacuna acelular solo se aplica a
mujeres embarazadas que cuenten con 20 semanas de gestacin hasta
la etapa de puerperio.
Se realizaron campaas preventivas contra la enfermedad del dengue ya
que por las temporadas de lluvia suele ser muy comn que se presente.
Adems de la realizacin de carteles para invitar a la poblacin a la
semana de vacunacin antirrbica que se realizar del 22 al 28 de Marzo
de 2015. De esta forma conclu la semana de ciclos clnicos en el centro
de salud de la colonia amrica en la ciudad de Oaxaca.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA PARA LA REALIZACIN DEL


RESUMEN CLNICO

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/es/
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altori
esgo/control_prenatal.html
http://www.eneo.unam.mx/servicioseducativos/materialesdeapoyo/
obstetricia1/TEMAS/CONPRENA.pdf
http://www.salud.df.gob.mx/ssdf/index.php?
option=com_content&task=view&id=5568&Itemid

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