FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN FACULTAD DE

MEDICINA-PASTO

CATEDRA DE SEMIOLOGIA

FORMATO UNICO DE HISTORIA CLINICA

FECHA: 14/09/20 HORA: 19:30

LUGAR DE REALIZACION: Hospital Universitario Fundación Universitaria San Martin

I -DATOS PERSONALES

NOMBRE: Juanito Guerrero

EDAD: 65 años
GENERO: Masculino
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 10044654987
ESTADO CIVIL: casado
OCUPACION: pensionado
RELIGION: Católico
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 24 de Agosto de 1950
LUGAR DE PROCEDENCIA: no refiere

INFORMANTE: Hijo
NOMBRE DEL INFORMANTE: Luis Guerrero
CONFIABILDAD: Buena
INTERROGADOR: Abraham Morales

II MOTIVO DE CONSULTA:
“Mi Papa no puede hablar”

III ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 65 años de edad, ingresa en compañía de su hijo quien brinda la información
del acontecimiento, consulta por cuadro clínico de una hora y media de evolución consistente en
disartria, emesis, asociado a monoplejia del miembro superior derecho. Debido a que el paciente
presenta problemas cardiovasculares, le fue administrado aspirina, la cual no presento mejoría,
minutos antes de acudir a consulta se encontraba inconsciente, presento nistagmo seguida de
asterixis del miembro superior derecho, luego de dos minutos recupero el estado de conciencia
quedando en un estado de afasia.
Refiere antecedente de infarto hace 3 años.
 ANTECEDENTES PERSONALES

1- PATOLOGICOS:
A- INFANCIA: No refiere
B- ADULTO: hipertensión hace 6 años y sufrió de un infarto hace 3 años
2- QUIRURGICOS: Negativo para intervenciones quirúrgicas
3- TRAUMATICOS: negativo para todo tipo de traumas
4- HABITOS TOXICOS: Consumo de cigarrillo desde su juventud, con una frecuencia de 6
cigarrillos diarios , no consume alcohol desde que presento el infarto
5- ALERGICOS: negativo para reacciones alérgicas
6- FARMACOLOGICOS:
-Losartan 1 tableta cada 12 horas desde hace 6 años
- Aspirina desde hace 3 años por el infarto que presento
No hay control, debido a que el paciente olvida tomar el tratamiento
7- HOSPITALARIOS: hospitalizado 1 mes a consecuencia de infarto
8- INMUNOLGICOS: no refiere
9- TRANSFUSIONALES: no refiere

V ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre falleció hace 10 años por infarto