HISTORIA CLNICA I.

ECTOSCOPA:

Paciente de edad aparente 40 aos, en estado de no gravedad y como signos destacados facies y conjuntiva ictricas.

II.

ANAMNESIS:

1. TIPO DE ANAMNESIS: Directa. 2. FILIACIN:

Nombre: S.Q.R Edad: 47 aos. Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 07/09/65 Raza: Mestiza. Lugar de Nacimiento: Apurmac Andahuaylas. Lugar de procedencia: Chorrillos Lima. Domicilio: Asentamiento humano en Chorrillos. Grado de instruccin: Secundaria completa. Ocupacin: Chofer de camin de carga. Estado Civil: Casado. Religin: Catlico. Idioma: Quechua (lengua materna).

Persona responsable: Esposa. Fecha de ingreso al hospital: 14/03/13. Fecha de ingreso al servicio: 18/03/13. Modo de Ingreso: Emergencia del hospital DOS DE MAYO. Cama: 15 Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 19/03/13 Responsable de la Historia Clnica: Grupo 2

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: aproximadamente Hace 4 meses. Episodio Actual: Hace dos semanas. Forma de Inicio: Sbito. Curso: Progresivo. Sntomas y signos principales: Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, nauseas, ictericia, coluria, hipocolia.

RELATO CRONOLGICO:

Paciente refiere que su enfermedad se inicia hace aproximadamente 4 meses antes de la presente hospitalizacin, por la tarde de un fin de semana, despus de haber comido adobo de chancho presenta sbitamente en el cuadrante superior derecho del abdomen dolor tipo clico que fue aumentando de intensidad en el transcurso de los minutos con irradiacin hacia la regin lumbar, motivo por el cual asisti al centro de salud donde

le inyectaron medicamentos antiespasmdicos, el cual calm totalmente el dolor. Dos meses antes de su hospitalizacin, presenta dolor de las mismas caractersticas que no calma con el tratamiento de antiespasmdico en forma total y el mdico que lo evalu le dijo que presentaba ojos amarillos, por lo que le solicit una ecografa abdominal y examen de sangre y de orina. El paciente refiere que al segundo da de enfermedad su orina se presentaba cargada y oscura, y al tercer da observa que sus heces se tornan blancas, visto nuevamente por el mdico le informa que presenta clculos biliares y le sugiere atencin en un hospital. Al disminuir y ser llevadero el dolor, el paciente se reintegra a sus actividades cotidianas. En el transcurso de los das, las heces y la orina vuelve a su color normal. Recibi tratamiento en tabletas cuyo nombre no recuerda. En las ltimas dos semanas, paciente refiere dolor en el epigastrio tipo quemazn acompaado de nauseas que no mejoraron ante la automedicacin. En el trascurso del segundo da el paciente nota que su piel y sus ojos se tornan amarillos adems de sentir comezn que se intensificaba y extenda ante el rascado. Ante esto, el paciente busc ayuda mdica e ingresa a la emergencia del Hospital Dos de Mayo en donde permaneci 4 das despus de los cuales es transferido a la sala San Pedro.

FUNCIONES BIOLGICAS:

III.

APETITO: SED ORINA : :

Disminuido por el dolor. Conservada. Color amarilla oscura, con espuma amarilla. Blanquecinas, formadas. Vari de 71 kg a 65 kg. Conservado

DEPOSICIONES: PESO: SUEO: ANTECEDENTES:

A) ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES:

Residencias anteriores: Andahuaylas (Apurmac) Vivienda actual: AA. HH. San Genaro II en Chorrillos Tipo de material de construccin: madera noble ( vivienda prefabricada) Servicios bsicos: agua, luz y desage Nmero de pisos: 1 Nmero de habitantes: 4 Nmero de habitaciones: 3 Crianza de animales: 1 perro Ocupacin anterior: chofer ( transportador de carga)

Vestido: adecuada para cada estacin. Alimentacin: 3 veces al da: desayuno: Avena y 2 panes; almuerzo: pollo, arroz, menestras; cena: pollo, papas, igual que almuerzo. Predominantemente a base de grasas y carbohidratos. Hbitos nocivos: Alcohol: Cerveza a partir de los 20 aos hasta los 26 su consumo era una vez a la semana hasta embriagarse, despus solo en reuniones y ocasionalmente. Tabaco: 1 cigarro a veces cuando maneja, pero refiere que no le gusta. Caf: una vez a la semana, pero refiero que consume ms el t. Drogas: niega Viajes: hacia el norte: Chiclayo, Trujillo, Piura.

FISIOLGICOS:

 Prenatal: no refiere Perinatal: parto eutcico Lactancia materna: lact hasta los 2 aos Desarrollo psicomotor: desarrollo normal Inicio de edad escolar: 6 aos Grupo sanguneo: desconoce Inicio de actividad sexual: 17 aos Preferencia sexual: heterosexual Nmero de parejas sexuales: 3 parejas ltima relacin sexual: hace 2 semanas Uso de preservativo: antes de conocer a su esposa us, luego ya no volvi a usar

PATOLGICOS

Enfermedades anteriores: tifoidea cuando lleg a lima Hospitalizaciones anteriores: no ha tenido Intervenciones quirrgicas: no ha tenido Accidentes: niega

ESPECIALES Inmunizacin: afirma que recibi todas las vacunas Transfusiones: don sangre hace 5 aos a un familiar lejano Alergias: no refiere Frmacos de uso frecuente: Paracetamol (500 mg)

B. ANTECEDENTES FAMILIARES ASCENDENTE: MADRE: viva de 59 aos, aparentemente en buen estado salud PADRE: vivo de 73 aos, con buen estado de salud, fue operado de la prstata y de un pequeo tumor debajo del maxilar inferior, ste ltimo en neoplsicas del Hospital Dos de Mayo. DESCENDENTE: Dos hijos varones vivos, uno de 20 aos y el otro de 8 aos, aparentemente sanos. CONSANGUNEOS: 4 hermanas y 3 hermanos, refiere que todos tienen buena salud AFINES: Esposa de 45 aos, desconoce antecedentes de enfermedad grave.

IV.

EXAMEN FSICO:

FUNCIONES VITALES Frecuencia de pulso: 73 pulsaciones/min Frecuencia cardiaca: 73 latidos/min Frecuencia respiratoria: 16 resp/min Presin arterial: 120/70 mmHg Temperatura: 37,0C

SOMATOMETRIA Talla: 1,58 m Peso: 65 kg IMC: 26.04 kg/m2

EXAMEN GENERAL: Aspecto general:

Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin y nutricin. Despierto lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Tipo constitucional normosmico. Regular grado de colaboracin en el examen fsico.

Piel y Faneras:

Piel: ictrica, lisa y tibia. Elasticidad normal, suave sin lesiones y temperatura normal.

Uas: Llenado capilar normal. Uas de los pies presentan oniclisis.

Sistema piloso: Cabello ulotrico color negro, regular cantidad, buena implantacin y con entradas andrognicas. Cejas, pobladas conserva cuerpo y cola. Vello axilar escaso. Buen estado de higiene.

TCSC: Regular cantidad, distribucin androide. No edemas.

Sistema linftico: Micro adenopatas inguinal bilateral

Sistema osteomioarticular: rangos articulares conservados