UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA: SEMIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y
SEMIOTCNIA I
HISTORIA CLNICA:
ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACIN:
Nombre: XXXXXXXXXXXXXX
Edad: 13 aos
Sexo: Femenina
Ocupacin: Estudiante
Estado Civil: Soltera.
Lugar de nacimiento: Riobamba
Fecha de nacimiento: 22-01-2003
Lugar de Residencia: Ambato Huachi Grande
Lateralidad: Diestra
Grupo sanguneo: O Rh(+)
Religin: catlica.
En emergencia comunicarse con: Padre
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Alza Trmica
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que ms o menos hace 72 horas, presenta un alza

Trmica como fecha aparente, y con fecha real refiere que el sntoma
inicio hace 15 das, teniendo como causa aparente la ingesta de
alimentos (Comida de la calle), como sntomas acompaante presenta
un dolor abdominal en epigastrio irradiado hacia hipocondrio derecho
con una intensidad en escala de EVA de 7/10, presenta nusea que
llega al vmito en tres ocasiones de aspecto viscoso y blanquecino,
adems presenta coluria paciente refiere que la alza trmica aparece
ms en la noche y en la madrugada, por lo cual madre de la paciente
acude a farmacia y auto medica sertal e ibuprofeno de 200mg. Al no
ceder la sintomatologa acuden a esta casa de salud. Al momento la
paciente se encuentra Afebril.

4.- REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS:

Circulatorio: Sin patologa
Respiratorio: Sin patologa
Digestivo: Sin patologa

5.- HISTORIA PASADA:

Patolgica. -
Personales: No refiere
Quirrgicos: No refiere
Alergias: No refiere.
No Patolgica:
Hbitos:
Alimentario: 4 veces al da.
Miccional: 2-3 veces al da.
Sueo: 9-10 horas.
Alcohol: No
Drogas: No
Tabaco: No.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICAS
Menarquia: 12 aos.
FUM: 3-11-2016
Perodo: Irregular
6.- HISTORIA FAMILIAR:
Abuela materna: Ca de tero. (fallecida)
7.- HISTORIA SOCIOECONMICA:
Entorno familiar: Agradable.
Entorno Educativo: Agradable
Vivienda: Arrendada cuenta con todos los servicios bsicos, con 3
habitaciones, cocina y comedor.
Animales: 2 perros y 1 gato.

EXAMEN FSICO:
TA: 121/72 PULSO: 78 Latxmin SAT: 95% T O : 36.7
Paciente Consiente, orientado en tiempo y espacio afebril e hidratada.
Cabeza: Normo ceflica con implantacin de cabello norma acorde a
edad y sexo.
Ojo: Pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y a la acomodacin.
Esclera mucosa palpebral: Ictrica
Boca: Piezas dentales completas, mucosa oral hmedas.
Trax. Expansibilidad normal.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Corazn: Ruidos cardiacos normales.
Abdomen: Suave, depreciable y doloroso a la palpacin en epigastrio
e hipocondrio derecho.
IMPRESIN DIAGNSTICA:
Hepatitis.
Colelitiasis.