UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA MEDICINA I

DOCENTE: Dra. Milagros Trujillo Neciosup.

ALUMNA: Barnard Laguna leyla luz Estrella

AÑO: 4°

PROMOCIÓN: LVII

2021
 HISTORIA CLINICA

FECHA: 25/06/21 HORA: 5:30 pm . ANAMNESIS: Directa- confiable

I. ANAMNESIS

Datos de Filiación:
Paciente Mujer de 28 años
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Domicilio: 25 de Diciembre nº 53 – Chiclin
Religión: Creyente
Fecha y Lugar de nacimiento: 04/03/1993 en Chiclin
Procedencia: Chiclin

2. Perfil del Paciente.

2.1 Datos biográficos:

Paciente natural de Chiclin, nacida el 04 de marzo, es la segunda de cuatro hermanos.

Actualmente vive con sus padres y hermanos con quien manifiesta que mantiene una relación
cordial con ellos. Cursó sus estudios primarios y secundarios en la misma ciudad. Actualmente
es estudiante de Ig. Sistemas
2.2 Modo de vida actual:
El paciente vive con sus padres y hermanos en una casa propia de material noble de 3 pisos.
La casa cuenta con 6 habitaciones, una sala, cocina, 3 baños y cuenta con los servicios de luz,
agua y desagüe. En un día rutinario la paciente se levanta a las 7:00 am y toma desayuno
(quinua, avena, café o leche acompañado con 2 panes con queso, mortadela o salchicha),
después ingresa a sus clases en línea, luego realiza quehaceres de la casa (cocinar, lavar,
barrer, etc.), actualmente sus actividades se ven afectadas debido a la astenia, febrícula
vespertina ,sueño interrumpido, falta de apetito y dolor abdominal que le aqueja desde hace
una semana, debido a que el dolor aumenta de intensidad cuando cambia de postura. A la 1:00
pm almuerza, luego de reposar un poco, aproximadamente a las 3:00 pm acostumbra hacer
sus trabajos universitarios. Por las noches cena y se dedica a continuar con sus trabajos y
estudios de la universidad por lo que no tiene hora exacta de dormir, hasta el siguiente día.
Manifiesta que en situaciones esporádicas consume bebidas alcohólicas en moderada
cantidad.

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Astenia, Dolor abdominal y malestar general

4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 7 días F.I: Insidioso C: Progresivo

Paciente mujer de 28 años con diagnóstico de Rinitis Alérgica hace 18 años, presenta febrícula
38º, cefalea, náuseas, vómitos y diarrea.
Hace 7 días refiere que presentó dolor abdominal de intensidad 2/10 según la escala de Eva, el
cual incrementaba con movimientos bruscos., llegando a 6/10. Además menciona que para
calmar el dolor tomó Neurobion de 500 mg y vitaminas (no especificó). Con los cuales el dolor
disminuyó de intensidad pero no le quitó totalmente.
Hace 3 días la Sintomatología antes mencionada persiste, por ello, el paciente solicitó consulta
virtual para tratar su molestia y volvió a medicarse con lo mismo.
El día de la consulta el Paciente ingresa caminando y manifiesta que el dolor continuo con una
intensidad de 6/10 el cual le impide realizar sus actividades con normalidad.

Funciones biológicas:
- Apetito: disminuida
- Sed: Conservada
- Diuresis: Normal
- Defecación: Normal
- Peso: Disminuido
- Sueño: Disminuido. Anteriormente, dormía 7 horas. Actualmente, se le dificulta conciliar
sueño y se levanta en las madrugadas.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Inmunizaciones: La paciente refiere haber recibido todas sus vacunas y en los últimos
años algunas como la influenza (2019) y la antitetánica (2016)
- Enfermedades Previas:
✓ De niña tuvo sarampión, resfríos comunes.
• Hospitalizaciones: 2 veces
• Alergias y Reacciones a fármacos: No refiere
• Cirugías: No refiere
• Transfusiones: Niega.
• Traumatismos:Niega.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: La madre de la paciente falleció por covid-19, además tuvo una operación a la
vesícula biliar; el padre de la paciente presenta Diabetes diagnosticado hace 15 años y
tratada hace 10 años, por lo cual toma Losartán. Hermanos: 3 hermanos vivos, su
hermana mayor tiene asma, el resto de hermanos no refiere enfermedades.

7. EXÁMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 38 °C
Frecuencia de pulso: 70 puls/min
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presión arterial: 120/70 mmHg
Saturación de Oxigeno: 98% 2.

2. SOMATOMETRÍA:
Talla: 1.58 cm Peso: 70 kg IMC: 28 3.
3. EXAMEN GENERAL:
APRECIACIÓN GENERAL: mal estado general, Orientada en tiempo y espacio.
Somnolienta.
PIEL Y ANEXOS: Piel Morena, normotérmica, palidez +/+++, hidratada, superficie
lisa, delgada y con elasticidad conservada. Presenta buena vascularización y
luminosidad, asimismo presencia de hiperpigmentación en ambas mejillas. No se
examinó vello púbico. - Uñas de manos y pies cortas, de color rosado pálido +/+++,
bien adheridas al lecho ungueal, lisas, con bordes libres, delgadas, duras,
transparentes, convexas, sin lesiones evidentes, en buen estado de conservación e
higiene, llenado capilar < 2’’. Angulo de la base ungeal de < 170°. Sin dolor a la
palpación. Con pliegues longitudinales en uñas de las manos.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Con distribución regular con predominio de la
zona baja del abdomen.
4. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
ABDOMEN
Inspección: Abdomen plano de contornos regulares, simétrico, con ombligo central
sin cambios de coloración ni aumento de volumen.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos audibles y disminuidos en frecuencia. No roces
hepático ni esplénico.
Percusión: timpanismo abdominal conservada en los cuatro cuadrantes.
 Palpación: Blando, depresible sin dolor a la palpación profunda. No se palpa hígado
ni bazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Seidel H. Exploracion Física. 9 ed. Barcelona: Editorial Médica Panamericana;2019.

2. Prior J., Silberstein J. Propedéutica Médica. 3 ed.México: Editorial Interamericana; 2015.
3. Argente H. Alvarez M. Semiologia Medicca. Buenos Aires Argentina: Editorial Medica
Panamericana; 2013.
4. Novey D., Guía de Exploración Física,Mexico, Editorial Interamericana McGraw Hill; 1990