Universidad Mariano Gálvez de Guatemala

Sede Quetzaltenango

Facultad de Medicina
Licenciatura en Ciencias Medicas
Propedéutica
Dr.

HISTORIA CLINICA

María Fernanda Contreras Bernal

Carne: 22-2063
Segundo ciclo
Sección A.

Quetzaltenango, Julio del 2022.

CIENCIAS CLINICAS
HISTORIA CLINICA DESCOMPUESTA
FECHA EN QUE SE REALIZÓ LA HISTORIA CLINICA Y E/F: 13/07/2022
DATOS GENERALES

Paciente de sexo masculino de 1 año 4 meses de edad, católico, nació en Sololá, vive
actualmente en San Marcos y se encontraba con sus padres en la ciudad de Coatepeque.

MOTIVO DE CONSULTA

Refieren los padres que también el paciente tiene diarrea y vómitos en 4 veces al día
Refieren también que desde hace 6 meses presenta ronchas en todo el cuerpo
Refieren que desde hace una semana observan hinchazón en los dos pies

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Madre de paciente refiere que hace más o menos cuatro días inició con fiebre la cual no
fue cuantificada por termómetro por lo que administró acetaminofén 1 cucharadita cada
8 horas, acompañándose el cuadro de tos no paroxística con secreciones nasales
blanquecinas inicialmente las cuales se tornaron amarillentas y verdosas para ello
decide dar remedios caseros (aguas de hoja de durazno, manzanilla) pero al observar
que el paciente no mejora decide consultar.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Paciente consciente, alerta, normocefalo, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas, oídos

con tapones ceruminosos, nariz tabique central, se observa abundantes secreciones
blanquecinas, boca con mucosas húmedas, no aftas, orofaringe normal, cuello móvil,
simétrico sin adenomegalias, Tórax simétrico y expandible, tiraje subcostal leve, no
retracción xifoidea, Pulmones se auscultan estertores crepitantes y subcrepitantes
bilaterales, matidez a nivel del lóbulo inferior derecho; Corazón rítmico, taquicárdico
sin soplos, Abdomen blando depresible, ruidos gastrointestinales presentes, no se palpa
visceromegalia, GE de aspecto normal, Extremidades y examen neurológico normal.
Defeca 2 veces al día, Micción 3-4 veces, sueño adecuado

PERFIL SOCIAL

Padre 45 años, alfabeto, herrero. Madre 40 años, alfabeta, ama de casa, ambos en
regulares condiciones de salud. Ingreso promedio mensual de Q 5,000.00.
Cuentan con casa propia de 6 ambientes construida de block con agua potable.
Poseen servicios sanitarios y en su lugar de vivienda existe un jardín con varios árboles
frutales y plantas ornamentales.

ANTECEDENTES

-PERSONALES
Pte constantemente sufre de infecciones respiratorias frecuentes, con cuadros de tos y
catarro desde los 4 meses aprox. Recibiendo tratamiento con antibióticos,
descongestionantes, mucoliticos prescritos por médicos generales. Fue hospitalizado
hace 6 meses por tener diarrea y vómitos, permaneciendo 5 días hospitalizado.

-FAMILIARES
Abuelo paterno falleció en accidente automovilístico y la abuela materna falleció hace
10 años en USA, desconocen la causa.

-PATOLOGICOS
Padre de paciente padece de Diabetes Mellitus desde hace 5 años
Madre de paciente padece de Hipertensión arterial desde hace 1 año.

-NO PATOLOGICOS
No refiere

CRECIEMIENTO Y DESARROLLO

Antropometría: Peso 9 kg Longitud 74 cm. Adecuaciones: P/T – 2DE T/E – 1 DE P/E

–2
Pte producto de primera gesta, resuelto por parto normal en buenas condiciones
generales con atención médica, con un peso de 7 libras.

Lactancia materna exclusiva hasta los 9 meses, luego inicia formula Nido crecimiento.
Inició alimentación complementaria a los 6 meses y actualmente es mixta siendo esta la
dieta familiar.

Sonrisa 2 meses, sostén de cabeza 3 meses, sentado 6 meses, parado 12 meses y marcha
14 meses. Primeras palabras 11 meses.

Esquema completo para su edad, Carnet del MSPAS

EXAMEN FISICO
Signos Vitales: FC 120 x´ Temp. 38.0 ºC FR 40x´ SaO2 85%

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS

Tos de 4 días de evolución.

DIAGNOSTICOS INICIALES