HISTORIA CLÍNICA

Fecha y Hora: 22/11/2019 – 9:00am

Anamnesis mixta
Confiable
Servicio de Hospitalización:
Medicina D- Hospital Víctor Lazarte Echegaray

I. ANAMNESIS:

FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: -
Edad: 62 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Técnico Superior Completo - Contabilidad
Ocupación: Contadora en Ministerio de Cultura
Fecha y Lugar de nacimiento: 25/06/1957 Contumazá- Cajamarca
Procedencia: Trujillo
Persona Responsable: Julia Ramirez Martinez (cuidadora)
Dirección: La Esperanza N° 1995
Fecha de Ingreso a consulta externa: 17/11/19
Fecha de ingreso por emergencia: 20/11/19
Fecha de ingreso a Hospitalización: 21/11/19

PERFIL DEL PACIENTE

Datos biográficos: Paciente nació el de de por parto eutócico y sin complicaciones.

Nació en el caserío de Silacot, provincia Contumazá en el departamento de
Cajamarca, viene de una familia compuesta por 6 hermanos, siendo la tercera de los
hijos, tiene buenas relaciones interpersonales con todos ellos. A la edad de 8 años,
migra a Trujillo en busca de un mejor futuro. Culminó primaria y secundaria en el
colegio José Olaya con éxito, a la edad de 17 años estudia Contabilidad en un
Instituto Nuevo Perú. A los 22 años conoce al padre de su única hija, dos años
después queda embarazada y manifiesta que tuvo un embarazo complicado y
traumático debido a los constantes episodios de dolor, es por ello que decide no
tener más hijos. A la edad de 32 años se separa de su pareja, y no vuelve a tener
otra relación. Refiere que desde ese hecho, se dedica a trabajar en distintos lugares
para sacar adelante a su hija, con la cual mantiene buena relación interpersonal
hasta la actualidad.
Modo de vida actual:
Hogar y familia: Paciente refiere vivir con su hija y con una persona cercana a la
familia (cuidadora), con las cuales mantiene buenas relaciones interpersonales
Condiciones de vivienda: La vivienda donde reside es una casa propia, de material
noble, de 1 nivel, paredes tarrajeadas por dentro, el piso de la vivienda es de
cerámica, se divide en 6 habitaciones entre sala, baño, cocina y 3 dormitorios, cuenta
con servicios básicos como agua, desagüe, luz y recojo de inservibles, no cría
animales.
Situación económica: Media, recibe un sueldo aproximado de 800 soles y su hija
aporta con gastos para el hogar (no refiere cantidad).
Ocupación y actividades que desempeña: Labora en la boletería del Ministerio de
Cultura
Recreación y actividades sociales: Refiere visitar constantemente a sus padres y
salir a los centros comerciales con su hija.
Hábitos alimenticios:
Desayuno: 1 taza de avena, con 2 panes acompañado de queso, palta etc.
Almuerzo: carne de res, pollo o pescado, con 1 porción de arroz acompañado de
menestras o tubérculos (papa, camote, yuca) y ensalada de verduras (pepinillo,
tomate, lechuga).
Cena: 1 taza de leche o avena.
Entre comidas: Frutas: granadilla, plátano, pera, etc.
Sueño: Refiere dormir 8 horas al día, acostándose a las 10 pm y despertando a las
6:00 am aproximadamente.
Adicciones: Niega consumo de tabaco, alcohol, sedantes y café
Descripción de un día rutinario de su vida: Paciente refiere despertar a las
6:00am, realiza su aseo personal, a las 7:00 am toma desayuno junto con su hija,
luego de ello, visita a su madre que vive cerca y a las 9:00 am va a trabajar a la
boletería. A la 1:00 pm almuerza en un lugar cerca a su trabajo. A las 5 pm se dirige
a su casa, reposa, a las 8 pm cena, mira televisión hasta las 10 p.m y luego se va a
dormir.

MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor dorsal, astenia

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 14 días FI:Insidioso C: Progresivo
Paciente con diagnóstico de Hipertensión Arterial Esencial hace 3 meses en
tratamiento contínuo con Enalapril 10mg c/12 y Amlodipino 5mg 1 diaria.

3 m.a.e (meses antes de la entrevista) Paciente refiere caida de las escaleras de

aproximadamente 10 escalones, motivo por el cual comenzó a que presentar un
dolor tipo opresivo, en región dorsal, de intensidad elevada (8/10 de la escala EVA),
que incrementan con movimientos y disminuye levemente al reposo, así mismo
refiere que para calmar el dolor se auto medicó con paracetamol, sin embargo este
no aliviaba totalmente las molestias, impidiéndole realizar actividades como acudir a
su centro de labores.

2 m.a.e. Paciente refiere que sintomatología antes mencionada se mantiene con las
mismas características, por otro lado refiere pérdida de peso de aproximadamente 10
kg en los últimos dos meses, niega fiebre. así mismo, paciente refiere astenia y
disnea a moderados esfuerzos que se iba incrementando día a día, afectando en
actividades como caminar más de 3 cuadras.

5 d.a.e Paciente refiere que solor en la región dorsal permanece motivo por el cual
acude por consulta externa del hospital Víctor Lazarte Echegaray, por el dolor en la
región dorsal, donde le solicitan exámenes auxiliares como radiografía de columna
vertebral, así mismo menciona que disnea aparece con la deambulación y al reposo.

3 d.a.e Los resultados se describen como fractura patológica de 6° vértebra dorsal y

se encontró la hemoglobina en 5.5 g/dl, siendo referida a emergencia,
administrandole 2 paquetes globulares y siendo hospitalizada para estudio de
anemia.
El día de la entrevista paciente refiere que astenia incrementó en los últimos días, así
mismo presenta somnolencia y mareos durante el día, sin embargo refiere que dolor
dorsal ha disminuido casi a la totalidad por fármacos (no refiere nombre)
administrados, así mismo refiere ausencia de disnea. Niega fiebre, niega diaforesis
nocturna.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado (2 litros diarios)
Deposiciones: Conservado: una vez al día, de consistencia y coloración normal.
Diuresis: Aumentado en cantidad (6-7 veces al día), coloración normal.
Peso: Disminuído de 55 a 45 Kg en 2 meses
Sueño: Conservado (8 horas diarias)

ANTECEDENTES:
Personales:
● Fisiológicos: Nació por parto eutócico a término
● Enfermedades:
○ Hace 18 años: Mioma uterino
○ Hace 1 mes: ITU por Proteus Mirabilis
● Procedimientos Quirúrgicos:
○ Hace 18 años: Histerectomía total
● Eliminación de parásitos. No refiere
● Accidentes y secuelas: No refiere
● Transfusiones: 2 paquete globulares 17/11/2019
● Inmunizaciones: Desconoce
● Hábitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco, café y
drogas
● Última Rx. de pulmones: 18/11/2019
● Último control oftalmológico: Hace 3 años
● Alergia a medicamentos: no precisa
● Medicina de consumo:
○ Enalapril 10 mg c/12 horas
○ Amlodipino 5 mg c/ 24 horas
 Familiares:
● Hermana fallecida de cáncer de mama a los 44 años
● Madre viva con 82 años con diagnóstico de Alzheimer
● Padre vivo con 87 años con diagnóstico de Hipertensión
arterial

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

General: Refiere fatiga y pérdida de peso, no refiere fiebre, no presenta
escalofríos, no diaforesis. No refiere variaciones en el apetito y sed.
Piel y Anexos: Refiere palidez de piel y mucosas. Niega equimosis, petequias,
seborrea.
Sistema piloso: Niega pérdida de cabello, niega sequedad y fragilidad .
Uñas: Refiere palidez. Niega fragilidad, deformación.
Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios, supuración.
Celular subcutáneo: Niega edema.
Cabeza: Niega cefalea, traumatismos.
Ojos: Niega visión borrosa, escotomas, irritación, ardor, enrojecimiento, inflamación,
lagrimeo disminuido.
Oídos: Refiere zumbidos bilaterales. Niega disminución de la audición, dolor y
secreciones.
Nariz: Niega secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos.
Boca: Niega infección de úlceras ,encías, lengua y dientes.
Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación y estridor laríngeo.
Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Mamilas: Niega tumoraciones, dolor, y otras secreciones.
Respiratorio: No refiere tos, disnea y esputo. Niega hemoptisis, cianosis, exposición
ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.
Cardiovascular: Refiere hipertensión. Niega disnea nocturna, angina, ortopnea,
disnea nocturna paroxística, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca,
infarto, niega claudicación, flebitis, úlceras, trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: Niega dolor abdominal. Niega náuseas, estreñimiento, disfagia,
odinofagia, regurgitación, pesadez, balonamiento, vómitos, hematemesis, melena,
diarrea, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos,
prurito anal, sangrado rectal.
Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia,
enuresis, cálculos, nefritis.
Musculoesquelético: Refiere dolor en la columna dorsal al realizar movimientos.
Niega dolor en tobillo, hombro y manos, inflamación y rigidez en articulaciones,
niega, calambres, traumatismo, luxaciones.
Sistema Nervioso: Niega síncope, convulsiones, mareo, temblor, coordinación,
sensorio y parálisis.
Emocional: Niega depresión. Niega pensamientos suicidas.

EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
● Temperatura: 36,8ºC Axilar
● Pulso: 121 latidos/minuto
● Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones/minuto
● Presión Arterial: 124/80 mmHg
● SOMATOMETRÍA
● Peso: 45 kg
● Talla:1.53 m
● IMC : 19,22 (Normal)

ASPECTO GENERAL:

Paciente femenino de edad aparente a la que manifiesta. Facie compuesta. Regular

estado de higiene, hidratación y estado de nutrición. Se encuentra despierto en
decúbito dorsal activo. Lúcido, cooperador con el examen. Orientado en lugar, tiempo
y espacio. Lenguaje y contenido coherente. Obedece órdenes. Vestido de acuerdo al
hospital y sin presencia de pañal. Sin apoyo de O2, ni sonda Foley.
PIEL: Piel trigueña, palidez ++/+++ y de textura lisa. Turgencia y elasticidad
conservada en todo el cuerpo. Presenta sequedad en miembros superiores e
inferiores. En hipogastrio presenta discontinuidad de la piel por una cicatriz de
aproximadamente 5 cm de largo y 1 cm de ancho.
UÑAS:
Manos: Buena higiene de consistencia dura, transparente y deja ver el lecho
ungueal. Ángulo ungueal conservado y pliegues periungueales no presentan
lesiones. Llenado capilar menor a 1 segundo.
Pies: Uñas completas. Cortas, anchas y gruesas, con regular higiene.
SISTEMA PILOSO: Cabello de color negro a lo largo de todo el cuero cabelludo.
Moderadamente seco y quebradizo, correcta implantación. Con buena distribución de
acuerdo al género.
LINFÁTICOS: Ganglios linfáticos cervicales, sub mandibulares, axilares, inguinales
no palpables.

2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, forma y volumen adecuado, buen cierre de fontanelas. No
presencia de hundimientos, deformaciones ni tumoraciones. Ausencia de dolor a la
palpación.
Ojos: Posición en la órbita, simétrica.
- Globos oculares: Mirada en posición primaria, simétricos, iris de color marrón.
Movimientos extraoculares conservados.
- Cejas y pestañas: Cejas color negro, limitadas al reborde orbitario, simétrico,
de regular cantidad, con buena implantación y distribuido regularmente.
- Párpados: Color igual al resto de la piel, movilidad conservada, hendidura
palpebral simétrica, no dolorosos a la palpación, con apertura palpebral de 1
cm en ambos ojos, con buena oclusión de párpados.
- Esclerótica: Blancas
- Conjuntivas: Palpebral: color rosado. Bulbar: transparente
- Pupilas: Isocóricas, simétricas y fotorreactivas.
- Córneas: Transparentes, húmedas e íntegras con presencia del reflejo
corneal.
- Movimientos extraoculares: conservados
Fondo de ojo no evaluado, campos visuales conservados. No se evaluó agudeza
visual.
Nariz: A la inspección, de forma piramidal, centrada de tamaño adecuado respecto al
rostro. Isocrómica con el resto de la piel. Tabique nasal central y recto sin
perforaciones, fosas nasales permeables al paso del aire. Sentido del olfato
conservado.
A la palpación, no presenta depresiones del puente de la nariz. Tejidos blandos de
textura suave e indoloras. Mucosas rosadas, presencia de vibrisas. Sensibilidad
conservada.
Oídos: A la inspección, simetría entre ambos pabellones auriculares, con buena
implantación acorde con línea horizontal que parte desde al ángulo externo del ojo
hasta apófisis mastoides, isocrómico con la piel.
No se realizó exploración con el otoscopio.
Boca: Labios simétricos, bordes bien definidos, color rosa pálido, superficie lisa sin
lesiones. Con comisuras íntegras.
Dientes: Piezas dentales completas, presenta caries asociada a poca higiene.
Mucosas y encías: Mucosa y encías de color rosado, íntegro sin presencia de
lesiones.
Lengua: Tamaño proporcional a la boca, húmeda, móvil y en posición central. Región
dorsal: aterciopelada, de color rosado. Región ventral: lisa brillante, húmeda, con
presencia de frenillo y venas sublinguales. Se evidencia glándulas
sublinguales.Paladar duro de coloración rosa pálido, integra y paladar blando de
coloración rojo brillante, integra.
CUELLO:
Conformación cilíndrica, simétrica, de movimientos conservados, no doloroso a la
palpación. Pulsaciones de arteria carótida son rítmicas, regulares, sin presencia de
distensión venosa.
Tráquea en posición central, móvil a la deglución sin desviaciones, Cartílago tiroideo
de movimiento conservado y de posición central. Glándula tiroides no palpable.
TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: Color igual al resto de la piel, elíptico y simétrico, diámetro
antero-posterior menor que diámetro transversal. Movimiento respiratorio simétrico,
no usa músculos respiratorios accesorios. No se evidencian cicatrices. Frecuencia
respiratoria de 19 respiraciones por minuto, rítmica y simétrico, con amplitud
conservada.
Palpación: Indoloro a palpación en hemitórax izquierdo y derecho. Expansión
torácica simétrica. Frémito vocal conservado.
Percusión: Resonante en ambos hemitórax
Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Ruidos laringotraqueal y broncovesicular conservados.

CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no visible en el 5to espacio intercostal en la línea
media clavicular. No se observa pulsaciones o elevaciones en área cardiaca.
Palpación: Choque de punta no palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo.
Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º en el espacio intercostal izquierdo a
nivel de la línea media clavicular.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 121 latidos por minuto. Ruidos cardíacos
audibles en los cuatro focos de auscultación. R1 sincrónico con pulso carotídeo. R1
de menor intensidad y mayor duración que R2. Ausencia de soplos.

ABDOMEN:
Inspección: Piel del mismo color al resto del cuerpo, flácido, ombligo central, en
hipogastrio presencia de cicatriz hiperpigmentada por histerectomía de 5 cm de largo
por 1 cm de ancho.
Auscultación: Ruidos peristálticos conservados de intensidad y frecuencia
moderada. (15 ruidos hidroaéreos)
Percusión: Timpanismo sobre todo el abdomen. Matidez hepática conservada.
Altura hepática de 9 cm., a nivel de la línea media clavicular, entre el 5º espacio
intercostal derecho hasta el reborde costal inferior derecho.
Palpación:
- Superficial: Abdomen, blando, depresible e indoloro.
- Profunda: No presentó dolor a la palpación profunda.
ANO Y RECTO: No evaluado
GENITOURINARIO: No evaluado
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:
Huesos: Simétricos, conservan su eje normal, ausencia de deformaciones.
Músculos: Desarrollo muscular y tono conservado. Fuerza muscular conservada.
Columna Vertebral:
- Inspección: De posición central, apófisis vertebrales alineadas. Curvaturas
fisiológicas conservadas.
- Palpación: Las apófisis espinosas son indoloras a la palpación. Los músculos
paravertebrales mantienen su tono conservado. Presencia de dolor en la columna
dorsal al movimiento de flexión, extensión, lateralización y rotación.
Articulaciones: Simétricas, conserva su morfología característica. No dolor a la
palpación.
Extremidades: Simétricas, tamaño proporcional al cuerpo, completas,
color igual al resto del cuerpo. Trofismo muscular disminuido en miembros superiores
e inferiores.
SISTEMA NERVIOSO​:
Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow: 15
Facies:​Simétrica
Funciones mentales superiores:
Lenguaje: Coherente, de contenido adecuado a la situación. Escritura y lectura
conservadas.
Memoria:
A corto plazo: Paciente conserva memoria a corto plazo
A largo plazo:Paciente conserva memoria a largo plazo
Praxia: Presencia de praxias ideomotoras, faciales e ideativas.
Gnosia: Visuales conservadas, estereognosia conservada.
Pares craneales:
- Par craneal I: Reconoce los olores del ambiente, sin alteraciones
- Par craneal II: Campos visuales conservados, agudeza visual no evaluado.
- Par craneal III, IV, VI: Movimientos oculares conservados. Pupilas isocóricas,
circulares (3 mm), presencia de reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación. Posición palpebral adecuada.
- Par craneal V: Motor: tonicidad muscular masetero y pterigoideos conservados.
Sensitivo: tacto y dolor conservados. Reflejo corneal conservado
- Par craneal VII: Cara simétrica. Parte motora: Realiza movimientos faciales sin
dificultad(fruncir el ceño, elevar las cejas, sonreír y arrugar entrecejo).
- Par craneal VIII: Audición conservada. No se realizó pruebas de Rinne ni
Weber.
- Par IX y X: Deglución, fonación y reflejo nauseoso conservados. Velo del
paladar simétrico, sin desviaciones.
- Par craneal XI: Músculos del cuello de buena tonicidad
- Par craneal XII: Motilidad y fuerza conservada de la musculatura de la
lengua.
Función motora:
Fuerza muscular segmentaria: Se evaluó hombro, brazo, antebrazo, mano, muslo,
pierna y pie.
Lado derecho:
 ● Miembro superior: conservado
● Miembro inferior: conservado
Lado izquierdo:
● Miembro superior: conservado
● Miembro inferior: conservado
Pasividad: Se evaluaron miembros superiores e inferiores
Lado derecho: Conservado.
Lado izquierdo: conservado.
Extensibilidad:Se evaluaron miembros superiores e inferiores
Lado derecho: Conservado
Lado izquierdo: Conservado
Resistencia:Se evaluaron miembros superiores e inferiores
Lado derecho: Conservado
Lado izquierdo: Conservado
Movimiento involuntario: no presenta.
Reflejos: Conservados
Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas.
Marcha: No evaluada
Signos meníngeos:​sin signos patológicos

DATOS BÁSICOS
1. Mujer
2. 62 años
3. Dolor dorsal
4. Disnea a moderados esfuerzos
5. Astenia
6. Pérdida de peso (10 kg en 2 meses)
7. Fatiga
8. Somnolencia
9. Hb 5.5 mg/ dl, VCM 89.4, HCM 27
10. Palidez ++/+++
11. Sequedad en piel
12. Fractura patológica en D6
13. Taquicardia
PROBLEMAS DE SALUD:
A. Anemia normocítica normocrómica (4,5,7,8,9,10,11,13)
B. Fractura patológica en D6 (2,3,12)
C. Síndrome Consuntivo(5,6)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
I. Mieloma múltiple(A, B,C)
 II. Espondilodiscitis por tuberculosis(A,B, C)
PLAN DIAGNÓSTICO
H1 Mieloma múltiple
● Hemograma
● VSG
● Aspirado de médula ósea
● Estudio de componente monoclonal
En sangre: Electroforesis de proteínas séricas,inmunofijación, cuantificación de
inmunoglobulinas, cuantificación de cadenas ligeras y componente monoclonal
libres.
En orina: Detección del componente monoclonal mediante electroforesis en
orina de 24 h, Detección proteínas de Bence-Jones, Cuantificación de cadenas
ligeras libres en orina.
H2 Espondilodiscitis por tuberculosis
● TAC dorso- Lumbar
● Hemograma
● VSG
● Biopsia por punción lumbar
● Cultivo en medio Lowenstein, tinción Ziehl Nielsen
PLAN TERAPÉUTICO:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
1. Reposo Relativo.
2. Control de funciones vitales cada 6 h.
3. Dieta completa 1200 kcal fraccionadas en 3 tomas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
H1 Mieloma múltiple
● Tramadol 50 mg 1 tab. PRN a dolor, VO
● Dexametasona 20 mg por m2, VO
● Talidomida 200 mg c/24 h, VO
● Ranitidina 300 mg 01 tab cada 24 horas (noche), VO
H2 Espondilodiscitis por tuberculosis
Establecer la terapia antimicrobiana con:
○ Isoniacida
○ Rifampicina
○ Pirazinamida
○ Etambutol
Evaluar la posibilidad de cirugía en caso de progresión de enfermedad a pesar del
tratamiento, inestabilidad ósea o compresión medular.

PLAN EDUCATIVO:

● Indicar al paciente cumplir correctamente con el tratamiento establecido y evitar los

movimientos que requieran grandes esfuerzos, que pueda comprometer la zona
lesionada.