Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
12/04/2021
La presente es para informar el caso presentado por “Sandoval Jaramillo & Asociados”,
el cual se trata de un proceso de responsabilidad civil extracontractual.
Hechos:
1. El 14 de noviembre de 2019, sobre las 10 de la mañana ingresó al Hospital
Simón Bolívar por urgencias la señora Mildred Stella Castañeda Moreno,
identificada con CC: 46.454.801 de Bogotá, con su hija Maria Camila Garzon
Castañeda de 5 años de edad, identificada con R.C.: 1014876301 de Bogotá, el
motivo de la consulta es por vómito sin razón aparente.
2. Luego de un tiempo de espera el Pediatra, Dr. Oliveros la revisa y al verla
deshidratada da la orden de dejarla en observación para de esa manera
hidratarla.
3. Se ordena una Glucometría y un examen de orina para descartar una infección
urinaria.
4. Mientras esperan los resultados de los exámenes, cerca de la 1:30 pm, la niña
presenta fiebre, por lo cual la mamá solicita a un auxiliar tomarle la temperatura,
y su respuesta fue: “Ya voy…” pasa media hora y el auxiliar hace caso omiso de
la petición de la señora. Se le solicita lo mismo al jefe de turno pero tampoco
obtiene una respuesta. Luego de media hora más, pasa una auxiliar y le toma la
temperatura presentando 38.9 grados, y su respuesta fue que le indicará al
Pediatra la situación.
5. Siendo las 4:00 pm la madre al no ver ninguna acción por parte del personal
médico para bajar la temperatura de la menor, se dirige al primer piso de
urgencias, donde una enfermera le responde con un tono de voz elevado,
diciéndole “usted no tiene porque buscarme, ese no es su trabajo”.
6. Luego de eso la jefe de turno le pone en los líquidos la Dipirona, casi
inmediatamente sube el pediatra y dice que los exámenes son normales y que
debe pedir otros exámenes porque presenta fiebre, buscando el motivo del
vómito y la fiebre. En ese momento solicita un cuadro hemático para revisar la
causa.
7. Dos horas y media después regresa el Pediatra diciendo que el examen de
sangre salió alterado y se debe tomar una placa de tórax, (por los antecedentes
de Neumonía Multilobar) y un frotis de garganta.
8. Siendo las 9.40 pm se acerca el Pediatra y le comunica a la mamá que la placa
de tórax es normal pero el examen de la garganta es positivo para la bacteria
Estreptococo y por ende se procede a realizar una prueba para tolerancia a la
Penicilina, y si no es alérgica menciona que se procederá con la aplicación
intramuscular del medicamento.
9. A las 10:00 pm se acerca el jefe de turno y le hace la prueba del medicamento a
la niña en el brazo derecho.
10. A las 10:51 pm ingresa una enfermera jefe indicando que la prueba salió bien y
se procederá a aplicarle el medicamento a la niña Maria Camila Garzon
Castañeda, la enfermera se acerca a los líquidos motivo por el cual la señora
Mildre Stella Castañeda Moreno mamá de la niña, la detiene diciéndole que el
Pediatra indicó que debería hacerse vía intramuscular, a lo que ella responde:
“es que esto duele mucho, yo se la aplicó aca.” y procede a aplicarle el
medicamentos en los líquidos que le están pasando.
11. La madre procede a esperar, a las 11:30 pm, se acerca el jefe de turno y le sube
el goteo a 100 (él les dice eso) con el fin de que pase más rápido logrando que
ellas se vayan más rápido (también lo dice). Es en ese momento que la niña
comienza a moverse de una manera descontrolada, casi cómo convulsionando,
se queja por una sensación de frío, además de tomar un tono pálido en su piel.
Después de unos minutos no puede hablar por los movimientos involuntarios de
su cuerpo (cómo ella misma lo afirma), sube su temperatura a 39.3 grados, su
corazón comienza a latir mucho más rápido de lo normal y su respiración
también se agita. La madre al ver esta situación llama a la auxiliar, quien detiene
el suministro del medicamento y llama al pediatra. Al llegar el especialista, lleva
a la menor de edad a reanimación del primer piso, en cuestión de minutos la
menor pierde el conocimiento e inmediatamente sufre un paro cardiorrespiratorio
falleciendo a las 11:49 pm.
12. La mamá de la niña le pregunta qué sucedió pues la prueba de la penicilina no
salió alterada, a lo que el médico responde que la reacción de la niña obedece al
mal procedimiento en la aplicación del medicamento quedando registrado en la
historia clínica.
Pruebas:
1. Documentos aportados por la madre de la víctima, consistentes en fotocopia de
la historia clínica de la atención ofrecida a su hija Maria Camila Garzon
Castañeda por parte del Hospital Simón Bolívar, cédula de ciudadanía de la
madre y registro civil de la menor.
2. Concepto técnico científico emitido por perito médico de la Secretaría de Salud
Distrital de Bogotá, en el cual se analiza la calidad de la atención en salud
brindada a la paciente María Camila Garzón Castañeda por parte del Hospital
Simón Bolívar.
3. Certificado y registro civil de defunción de la víctima, María Camila Garzón
Castañeda, con R.C: 1.014.876.301
4. Resolución No. 2015027168 de 13 de Julio de 2015 por la cual se concede la
renovación del registro sanitario del medicamento penicilina benzatinica
inyectable. (Ficha técnica - Invima).
5. Pantallazos de la página oficial del INVIMA sobre el medicamento de penicilina
benzatinica.
6. Reglas de oro sobre la administración de medicamentos segura de fármacos.
Atentamente,
“Sandoval Jaramillo & Asociados”
I. ANAMNESIS:
Datos De Filiación
• Nombres y apellidos completos: María Camila Garzón Castañeda
• Documento de identidad: R.C 1.014.876.301
• Edad: 5 años
• Grupo étnico o raza: Mestizo
• Sexo: Femenino
• Peso: 16.5kg
Datos personales
• Escolaridad: estudios prescolares
• Profesión: no aplica
• Ocupación: no aplica
• Lugar de nacimiento y procedencia: Bogotá, Colombia
• Lugar de residencia: Bogotá D.C.
• Estado civil: no aplica
• Régimen de seguridad social y entidad: subsidiado / Capital Salud
• Institución-servicio-cama: Hospital Simón Bolívar-Consulta por urgencia-cama 12
Iniciativa de consulta: voluntaria espontanea urgente
Nombre, identificación, teléfono, parentesco del acompañante: Mildred Stella
Castañeda Moreno – C.C 46.454.801 – 3016990002 – Madre.
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 5 años que ingresa al servicio de urgencia por presentar un cuadro de
vómito sin razón aparente. Refiere la mamá 4 episodios durante el día no fiebre mamá
refiere que hace unos meses fue hospitalizada por neumonía multilobar y bronquiolitis.
A la valoración mucosas secas, a la auscultación abdomen depresibles movimientos
peristálticos normales sin signos de deshidratación no dificultad respiratoria se inició de
líquidos endovenosos bolo de 200 cc y continuar a 30cc /hora luego tomar laboratorios
de control dejar en observación.
III. ANTECEDENTES
Antecedentes Personales
Patológicos:
• Antecedentes de la infancia: Neumonía multilobar, bronquiolitis
• Antecedentes del adulto: no aplica
• Antecedentes quirúrgicos: no refiere
• Antecedente hospitalario: no refiere
• Antecedente traumático: no refiere
• Antecedentes transfusionales: no refiere
• Antecedentes farmacológicos: no refiere
NO patológicos:
• Isoinmunisación o vacunación: falta refuerzo de Sarampión Rubeola y Paperas
(SRP)
• Psicosociales: el paciente refiere un estilo de vida en donde tiene adecuadas
condiciones de vida a las que tiene un menor de 7 años.
• Gineco-obstétrico: no aplica
• Antecedente hematológico:
- Grupo sanguíneo: O+
- Si ha donado sangre: no aplica
• Antecedentes familiares: Ninguno
V. DIAGNÓSTICO
R11 hiperémesis
J029 faringitis aguda interrogada?
VI. TRATAMIENTO
Bolo de solución salina 200cc/hora y continuar goteo a 300 hora
Laboratorios de control pcr cuadro hemático
Rayos x de tórax
Dipirona 33mg intravenoso lento y diluido dosis única
Penicilina benzatínica 300.000 unidades intramuscular previa prueba de sensibilidad
dosis única antes de aplicar notificar medico de turno
.
VII. EPICRISIS MÉDICA
- 9:52 Paciente menor de edad (5 años) ingresa el 14 de noviembre de 2019 al
Hospital Simón Bolívar presentando emesis sin razón aparente.
- 10:03 Es atendida por el pediatra Dr. Nestor Oliveros quien, al valorarla,
paciente deshidratada y da la orden de dejarla en observación iniciar
administración de líquidos endovenosos para estabilizar.
- 10:20 El Dr. Oliveros ordena una Glucometría, parcial orina para descartar una
infección urinaria y enfermedad metabólica.
- 10:32 Se realiza una Glucometría 80.
- 10:38 Se toma parcial de orina con previa técnica de asepsia y antisepsia .
- 15:07 Se realiza control de signos vitales presenta un pico febril de 38.9 febril
, posteriormente se solicita la presencia del pediatra.
- 16:22 Jefe de turno administra Dipirona 30ml intravenoso lento y diluido.
- 16:24Pediatra de turno informa a la madre que los paraclínicos normales por
lo que se ordena realizar un frotis de garganta, por la persistencia del pico.
- 16:25 Se ordena cuadro hemático para descartar otras patologías .
- 18:55 Médico pediatra de turno informa a la madre que los laboratorios
salieron alterado y ordena placa de tórax por antecedentes de Neumonía
Multilobar.
- 21:40 Médico pediatra de turno informa a la madre que la placa de tórax es
normal no consolidados pero que el examen de la garganta dio positivo para
bacteria Estreptococo y por ende se ordena realizar una prueba de sensibilidad a
la Penicilina y según resultado nueva valoración y según resultado se procede
administrar penicilina benzatínica 300.000 vía intramuscular.
- 22:00 Jefe de turno realiza prueba del medicamento intradérmica en cara
anterior del miembro superior derecho.
- 22:51 Enfermera jefe comunica a la madre que la prueba no presento
alteraciones y se procederá a aplicarle el medicamento a la menor María
Camila.
- 22:53 Enfermera de turno administra en los líquidos endovenoso de la
paciente medicamento penicilina benzatínica 300.000 unidades los cuales
debían ser aplicados vía intramuscular. Enfermera de turno no pone en práctica
los 10 correctos de enfermería
- 23:30 Enfermero jefe de turno sube el goteo a 100 con el fin de que pase más
rápido el medicamento.
- 23:35 Durante la administración de medicamento paciente presenta reacciones
adversas por el medicamento, convulsionando, diaforesis taquicardia e
hipotensión y palidez cutánea.
- 23:37 Entra la auxiliar a la habitación y detiene el suministro del medicamento,
activa código azul .
- 23:38 Llega el médico pediatra e inmediatamente es llevada la menor a
reanimación del primer piso.
- 23:48 Paciente en paro cardiorrespiratorio inician maniobras cardiopulmonares
por 10 minutos sin ritmo sinusal
- 23:49 Se declara la muerte de la menor.
Atentamente.
Or
La Directora de Medicamentos y Productos Biológicos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos - INVIMA, en ejercicio de las facultades Legales Conferidas en el Decreto 2078 de 2012, Resolución
2012030820 del 19 de octubre de 2012, Decreto Reglamentario 677 de 1995 y Ley 1437 de 2011.
ANTECEDENTES
to
Que mediante Resolución No. 2004014713 del 11/08/2004, EL INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE
MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS - INVIMA, concedió el Registro Sanitario No. INVIMA 2004M - 0003676 para
FABRICAR Y VENDER el producto PENICILINA G BENZATINICA INYECTABLE POR 1.200.000 U.I. a favor de
GENFAR S.A. con domicilio en VILLA RICA - CAUCA.
en
Que mediante escrito No. 2014061881 del 23/05/2014, el señor Jesús Hernando Cubides Ballesteros, actuando en
calidad de representante legal de la sociedad GENFAR S.A. con domicilio en VILLA RICA - CAUCA. solicita
renovación del Registro Sanitario No. 2004M – 0003676 para el producto PENICILINA G BENZATINICA
INYECTABLE POR 1.200.000 U.I, en la modalidad de FABRICAR Y VENDER a favor de GENFAR S.A. con
um
domicilio en VILLA RICA - CAUCA.
Que mediante auto No. 2015001990 de fecha 21 de Febrero del 2015, el INVIMA solicitó información técnico-legal
para continuar con el trámite, debe cumplir con el siguiente requerimiento:
Allegar resultados completos de estudios de estabilidad para 24 meses para al menos dos lotes industriales
oc
recientes, manufacturados en la misma planta solicitada como fabricante del producto, en donde se demuestre
que llevan acabo estudios de estabilidad "on-going" ; además los estudios de estabilidad en todas las condiciones
de almacenamiento del producto en uso (después de reconstituido).
Que mediante escrito radicado No. 2015066816 de fecha 28/05/2015, el señor Nicolás Enrique Macchiavello
lD
actuando en calidad de representante legal de la sociedad GENFAR S.A. presentó respuesta al referido auto
mencionado; términos generales respuesta satisfactoria al requerimiento solicitado.
Frente a los documentos técnicos /legales allegados por el interesado con radicado No. 2014061881 de fecha
23/05/2014 y respuesta a auto radicado No. 2015066816 de fecha 28/05/2015, este Despacho se permite hacer las
siguientes consideraciones:
Que revisada la documentación allegada, se evidencia que las Buenas Prácticas de Manufactura del fabricante
GENFAR S.A. con domicilio en Caucadesa km 43 vía panamericana –Cali Santander de Quilichao VILLA RICA –
CAUCA, fueron emitidas por el INVIMA bajo Resolución No. 2012022594 de fecha 08/08/201 y con una vigencia
ión
hasta el 29/08/2015
Que los artes del material de envase y empaque (etiqueta y caja plegadiza ) allegados mediante radicado No.
2014061881 de fecha 23/05/2014, para las presentaciones comerciales cumplen con lo dispuesto en el Artículo 72
del Decreto 677 de 1995, por tal razón serán aprobados en el presente acto administrativo.
ac
Que se evidencia por parte de este despacho, los estudios de estabilidad naturales para 3 lotes industriales, a 9 y 24
meses, fabricados por GENFAR S.A en condiciones de zona climática IV (30°C +/- 2°C; 65% H.R. +/- 5 % H.R.),
tiempo durante el cual el producto se mantuvo dentro de especificaciones. Por lo anterior el tiempo de vida útil es de
24 meses que se aprobara en la presente Resolución.
orm
Que con base en el Decreto 677 de 1995, Decreto 2086 de 2010, la norma farmacológica No. 4.1.1.1.N10, y la
documentación allegada por el interesado previo estudio técnico y legal, la Dirección de Medicamentos y Productos
Biológicos.
RESUELVE
ARTICULO PRIMERO.- Renovar REGISTRO SANITARIO por el término de CINCO (5) años al
Inf
Or
La Directora de Medicamentos y Productos Biológicos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos - INVIMA, en ejercicio de las facultades Legales Conferidas en el Decreto 2078 de 2012, Resolución
2012030820 del 19 de octubre de 2012, Decreto Reglamentario 677 de 1995 y Ley 1437 de 2011.
to
Panamericana –Cali Santander de Quilichao -VILLA RICA - CAUCA
CONDICION DE VENTA: CON FORMULA FACULTATIVA
FORMA FARMACEUTICA: POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A SUSPENSION INYECTABLE
VIAS DE ADMINISTRACION: INTRAMUSCULAR
en
PRINCIPIOS ACTIVOS: CADA VIAL CONTIENE PENICILINA G BENZATINICA ESTERIL APIROGENA A
UNA POTENCIA DE 1,182 UI/mg, EQUIVALENTE A PENICILINA BENZATINICA
BASE 1.200.000 U.I
PRESENT. COMERCIAL: CAJA CON 1 VIAL EN VIDRIO TIPO I POR 1,200,000 U.I DE PENICILINA G
BENZATINICA y CAJA POR 10 VIALES EN VIDRIO TIPO I POR 1.200.000 U.I DE
um
PENICILINA G BENZATINICA C/U.
INDICACIONES: INFECCIONES PRODUCIDAS POR GÉRMENES SENSIBLES A LAS
PENICILINAS.
NOTA DE
FARMACOVIGILANCIA: LOS REPORTES E INFORMES DE FARMACOVIGILANCIA DEBEN
PRESENTARSE A LA DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS
oc
RENAL .
ARTICULO SEGUNDO: APROBAR. Como único diseño los bocetos de envase y empaque (etiqueta y caja
plegadiza) allegados mediante radicado No. 2014061881 de fecha 23/05/2014, como único para la presentaciones
comerciales autorizadas en el articulo primero, los cuales deberán ajustar sus textos de acuerdo a lo dispuesto en la
presente Resolución. De dichos artes reposa copia en el expediente, incluir el número del Registro Sanitario
otorgado en la presente Resolución.
ARTICULO TERCERO: El tiempo de vida útil asignado para el medicamento amparado en la presente Resolución,
Inf
se soportó con estudios (naturales) en la siguiente frecuencia de tiempos para dos lotes 0,3,6 y 9 meses , para un
lote 0, 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses bajo condiciones de Temperatura de (30°C +/- 2 °C) y humedad (65% H.R. +/- 5
%%HR).
al
igin
República de Colombia
Ministerio de Salud y Protección Social
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA
Or
La Directora de Medicamentos y Productos Biológicos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos - INVIMA, en ejercicio de las facultades Legales Conferidas en el Decreto 2078 de 2012, Resolución
2012030820 del 19 de octubre de 2012, Decreto Reglamentario 677 de 1995 y Ley 1437 de 2011.
ARTICULO CUARTO.- Contra la presente Resolución procede únicamente el Recurso de Reposición, que deberá
to
interponerse ante la Directora de Medicamentos y Productos Biológicos del Instituto Nacional de Vigilancia
Medicamentos y Alimentos – INVIMA, dentro de los DIEZ (10) días siguientes a su notificación, en los términos
señalados en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
en
ARTICULO QUINTO.- La presente Resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.