Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina
Propedéutica Médica y Fisiopatología

HISTORIA CLÍNICA
ACADÉMICA

Dra. Reyna Jaimes Olivares

Miguel Quirino Magali

22/11/2021

Grupo 3159

Ciclo escolar 2021

I. INTERROGATORIO
Fecha: 15/11/2021
Directo (X) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) ________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Domínguez Quirino Dalia
Género: Masculino () Femenino (X) Edad: 34 años
Lugar y fecha de nacimiento: 28/11/1987 Oaxaca, Oaxaca. México

Domicilio: Tripoli 904, Colonia Portales Sur, Delegación Benito Juárez, Ciudad
de México C.P 03300 Teléfono: 5563239188

Estado civil:
Soltero[a]:(X) Casado[a]:( ) Unión libre:() Divorciado[a]:( ) Viudo[a]:( )

Escolaridad: Preparatoria Profesión u ocupación: Empleada doméstica

Religión: Católica Nacionalidad: mexicana

Raza: mestiza

Ocupación:
Empleado:(X) Pensionado:( ) Desempleado:( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Roselia Domínguez Quirino. Tripoli 904, Colonia Portales Sur, Delegación Benito
Juárez, Ciudad de México C.P 03300
Parentesco: hermana
Teléfono particular: 5533876590 Teléfono donde labora: 5533876590
ANTECEDENTES

Antecedentes heredo familiares

Abuelo paterno finado por infarto agudo al miocardio a los 75 años. Abuela
materna finada a los 72 años, se desconoce la causa de muerte. Enfermedades
renales, neurológicas, neoplásicas, psiquiátricas, respiratorias, tiroideas e
infectocontagiosas interrogados y negados. No se proporcionan datos
relevantes de otros familiares.

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación: realiza tres comidas al día con alimentos preparados en casa los
cuales lava, desinfecta y cuece según sea el caso, en horarios de 8:00 am
(desayuno), 15:00 pm (comida) y 21:00 pm (cena). Realiza ingesta de huevos
3/7, carne de res 4/7, leche 5/7 y leguminosas 4/7, así como un alto consumo de
verduras 7/7, frutas 5/7 y cereales 5/7, refiere comer mayoritariamente pescado
7/7, además de tomar 1.5 L de agua por día. Nulo consumo de alcohol y bebidas
azucaradas.

Vivienda: habita en zona urbana, en una casa de concreto revestido de yeso y

pintura; con techo de loza impermeabilizado y piso de madera con cinco
habitaciones, compartido con tres personas, utilizando cada uno su respectiva
habitación. Cuenta con servicio de drenaje, luz, agua, gas y baño
intradomiciliario, con adecuada ventilación e iluminación. Tira la basura
diariamente en botes cerrados. Convive con dos gatos y cuentan con sus
vacunas correspondientes.

Hábitos higiénicos individuales: realiza baño y cambio de ropa interior y

exterior diarios, aseo dental dos veces al día sin uso de hilo dental y con
enjuague bucal. Lavado de manos antes de ingerir alimentos y después de ir al
baño. Corta sus uñas una vez por semana. También realiza cambios y lavado
de sábanas, cobijas y fundas cada semana.

Ocupación actual y previa: labora desde hace dos meses en una casa como
empleada doméstica, con un horario de ocho horas y cinco días a la semana. La
mayor parte de la jornada laboral permanece de pie ya que realiza limpieza y
comida, con adecuada ventilación, iluminación y cuenta con sanitario. Los
inmuebles y el área de trabajo permanecen limpios y ordenados. Previamente
trabajó durante dos años como mesera en una cafetería, donde igualmente la
mayor parte de la jornada laboral permanecía de pie alrededor de nueve horas,
durante seis días a la semana. Contaba con adecuada ventilación, iluminación y
sanitario.

Uso de tiempo libre: Lee alrededor de dos horas cada semana y ve la televisión
una hora por día. Niega viajes recientes y no realiza ejercicio.

Inmunizaciones: recibió vacuna BCG al nacer, tres dosis de vacuna para la

hepatitis B al nacer, a los dos y seis meses, cuatro dosis de vacuna pentavalente
a los dos, cuatro, seis y dieciocho meses, refuerzo de la vacuna DPT a los cuatro
años, tres dosis de vacuna para rotavirus a los dos, cuatro y seis meses. Así
como tres dosis de la vacuna neumocócica conjugada a los dos y cuatro meses,
el refuerzo se realizó a los trece meses. También cuenta con la vacuna Sabin,
SR y SRP con dos dosis al primer y sexto año. Cuenta con la primera y segunda
dosis de la vacuna para influenza a los seis y siete meses, así como sus
refuerzos. Recibió hace cuatro meses la primera dosis de vacuna AstraZeneca
para el virus SARS-Cov-2 y hace dos meses, la segunda dosis.

Niega consumo de sustancias psicoactivas, alcohol y tabaco.

Conciencia de enfermedad: atribuye su enfermedad a la influenza que

presentó dos semanas atrás ya que no acudió a consulta médica y considera
que la infección pudo dirigirse al oído.

Antecedentes gineco-obstétricos: la paciente refiere menarca a los 11 años

de edad, ciclos menstruales de 31x5, cantidad de sangrado moderada, sin
presencia de dismenorrea u otros síntomas acompañantes. Inicio de vida sexual
activa (VSA) a los 20 años, dos parejas sexuales con uso de condón. Número
de embarazos e hijos vivos: 0. Número de partos: 0, abortos: 0, cesáreas: 0.
Fecha de última menstruación: 10/11/2021, el primer día de la menstruación fue
 el 06/11/2021, no ha presentado enfermedades de transmisión sexual. Se
realizó un Papanicolaou el 22/04/2021 con resultado negativo a cáncer. No se
ha realizado ninguna mastografía.

Antecedentes personales patológicos: refiere haber padecido de varicela a

los nueve años, aproximadamente de una semana y media de evolución, recibió
tratamiento tópico y reposo en casa, no tuvo secuelas. Menciona que hace dos
semanas presentó influenza, para lo cual solo ingirió dos tabletas de
paracetamol de 300 mg y reposo. Enfermedades crónico-degenerativas,
alergias, intoxicaciones, transfusiones, traumatismos, neoplasias e
intervenciones quirúrgicas interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 34 años de edad, acude a consulta por presentar otalgia

intensa de inicio paulatino en oído derecho, acompañado de prurito, astenia,
plenitud aural, hipoacusia, hiporexia, malestar general y fiebre (38.6°C) de cuatro
días de evolución, sin presencia de otorrea. Refiere que durante los dos primeros
días solo sentía plenitud aural en el oído derecho, prurito y un dolor leve, pero
los síntomas fueron aumentando con la astenia, dolor intenso y fiebre de 38.6°C
por lo que decidió acudir a consulta. Atribuye su padecimiento a una influenza
que tuvo hace dos semanas, la cual trató con dos tabletas de paracetamol de
300 mg, pero no acudió a consulta médica. Refiere el dolor como tipo pulsátil,
que aumenta con la masticación (por lo cual ha disminuido la ingesta de
alimentos) y la manipulación del oído, con intensidad 7/10 en la escala de EVA,
sin irradiación y que aumentó en las últimas 48 horas.

Refiere hacer consumido tres tabletas de paracetamol de 300 mg 24 horas antes

de acudir a consulta, las cuales disminuyeron su dolor, pero no eliminaron los
síntomas.

Hasta el momento no se ha realizado estudios paraclínicos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía,

hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a
distancia interrogados y negados.

Aparato digestivo: presenta disminución en la ingestión de alimentos y apetito

(hiporexia) a razón de dos veces al día debido a la otalgia, que se ve
incrementada con la masticación, heces de escala Bristol 4 (forma de salchicha,
lisa y blanda), sin presencia de fibras musculares, células intestinales o moco,
de color marrón y de olor fecaloide. Alteraciones de la masticación y salivación,
disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia,
diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria,
esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal interrogados y negados.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo,

disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope,
lipotimias y edema, interrogados y negados.

Aparato renal y urinario: orina de color amarillo claro, sin presencia de turbidez
o glucosuria. Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictámero, goteo terminal y
edema interrogados y negados.

Aparato genital femenino: refiere prácticas heterosexuales, dos parejas

sexuales y uso de condón como método de planificación familiar y protección
contra enfermedades de transmisión sexual. Leucorrea, hemorragias
transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, alteraciones
del sangrado menstrual, dispareunia, amenorrea, perturbaciones y alteraciones
sexuales interrogadas y negadas. Papanicolaou con resultado negativo a
cáncer.
Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento
de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso interrogados y negados.

Sistema hematopoyético y linfático: refiere astenia. Palidez, disnea,

fatigabilidad, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias
interrogados y negados.

Piel y anexos: coloración de piel morena clara, sin palidez, de textura

aterciopelada, suave y lisa. Refiere cabello con adecuada implantación, cantidad
abundante, sin alopecia, de color castaño claro, ondulado y sin presencia de
parásitos. No refiere lesiones (pápulas, nódulos o abscesos) en la piel cabelluda,
uñas largas, firmes, lisas, sin marcas, surcos, manchas o decoloraciones, de
color rosado y traslúcido, refiere prurito en oído derecho. Hiperhidrosis y
xerodermia interrogados y negados.

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la

marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos
y deformidades interrogados y negados.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias,

movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha,
vértigo y mareos interrogados y negados.

Órganos de los sentidos: otalgia intensa de inicio paulatino en oído derecho,

hipoacusia, prurito y plenitud aural de cuatro días de evolución, sin presencia de
otorrea. Refiere el dolor como tipo pulsátil, que aumenta con la masticación (por
lo cual ha disminuido la ingesta de alimentos) y la manipulación del oído, con
intensidad 7/10 en la escala de EVA, sin irradiación y que aumentó en las últimas
48 horas, sin presencia de mareos o sensación de líquido en el oído.
Alteraciones de la visión, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción)
interrogados y negados.

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio,

hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
 obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad,
apatía interrogados y negados.

Síntomas generales: fiebre (38.6°C), malestar general, astenia e hiporexia

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:

• Pulso: 82 latidos por minuto

• Presión Arterial (PA): 110/80 mmHg
• Temperatura: 38.6°C
• Frecuencia Respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto
• Frecuencia Cardiaca (FC): 90 latidos por minutos
• Peso: 50 kg
• Talla: 1.56 m
• IMC: 20.57 (normal)

Inspección general (habitus exterior): paciente femenina de edad similar a la

cronológica, facies no característica, de condición ambulatoria, atenta, cooperadora,
consciente, sin palidez de tegumentos, orientada en tiempo, espacio y persona, con
adecuado estado de hidratación. Constitución media, simétrica, mesomórfica,
actitud libremente escogida, no presenta movimientos anormales. Marcha normal,
sin presencia de afasia ni otras alteraciones del lenguaje. Coloración de piel morena
clara, sin palidez, de textura aterciopelada, lisa, sin manchas, abscesos, ronchas
ampollas o nódulos visibles, no se aprecian cicatrices a simple vista. Se observa
aseada, con prendas limpias y sin roturas. No presenta olores característicos de
algún padecimiento o enfermedad.

Cabeza

Cráneo: cráneo normocéfalo, con cabello de adecuada implantación, cantidad

abundante sin presencia de alopecia, color castaño claro, terso, distribución
simétrica y sin presencia de parásitos. No se observan lesiones primarias ni
secundarias (pápulas, nódulos, abscesos, ulceras) en piel cabelluda. No presenta
dolor a la palpación, distinción de los huesos y hay una adecuada simetría.

Cara: presenta facies no característica, de color rosácea, piel turgente y delgada,

de color moreno claro y simétrica, sin presencia de edema, bultos, masas o lesiones.
Se observa vello fino en mejillas. No hay alteraciones en las expresiones faciales ni
dolor a la palpación. La composición de las cejas es uniforme, completa, no
presentan alopecia.

Ojos: simétricos, no presenta alteraciones en la hendidura palpebral y en la

movilidad, lesiones inflamatorias ni edema. Pupilas isocóricas normorreflécticas,
conjuntiva bulbar de color blanco y conjuntiva tarsal rosada, se pueden observar
algunos vasos sanguíneos. No presenta alteraciones en la córnea o pestañas.
Reflejos fotomotores, motomotor y consensual normales. Agudeza visual 20/20.
El fondo de ojo es normal, parénquima retiniano de coloración rojiza, papila plana,
redondeada, en sentido vertical, de color rosáceo, con una zona central
blanquecina, arterias y venas temporales superior e inferior y nasales superior e
inferior, la mácula está situada temporalmente a la papila, de coloración más oscura
que el resto de la retina, excavación temporal de bordes poco definidos. Visión
lejana y cercana normal, sin presencia de discromatopsias.

Oídos: orejas simétricas, de adecuada implantación, color correspondiente al resto

del cuerpo, sin alteraciones morfológicas, pabellón auricular sin lesiones aparentes,
región preauricular sin presencia de apéndices, fístulas, quistes o adenopatías,
región mastoidea sin cambios en la coloración de la piel y presenta dolor a la
palpación. Conducto auditivo externo izquierdo permeable con presencia de
cerumen, vellos y glándulas sebáceas, sin alteraciones, secreciones, cuerpos
extraños o lesiones, la membrana timpánica es íntegra, traslúcida, de color
nacarado, móvil, forma levemente cónica, con posición normal y presencia de reflejo
luminoso, no hay presencia de perforaciones y se observa la cabeza del martillo y
parte del yunque. El conducto auditivo externo derecho se muestra tumefacto, con
presencia de cerumen, vellos y glándulas sebáceas, con disminución de su calibre,
aumenta el dolor a la palpación y a la colocación del otoscopio, la membrana
timpánica se muestra integra, hiperémica, opaca, abombada e inmóvil, la cabeza
del martillo y parte del yunque no se observan con facilidad, no hay presencia de
reflejo luminoso. Se realizó prueba de Weber, que se lateralizó hacia el oído
afectado, en este caso, el derecho, ya que la hipoacusia es de conducción.

Nariz: simétrica, recta, grande, con posición central, narinas permeables,

simétricas, con mucosas hidratadas, no se observan cambios de coloración, textura
o forma, con capacidad de identificar y diferenciar olores. Sin presencia de edema
o puntos dolorosos.

Boca: labios de color rosáceo, simétricos, húmedos, sin presencia de lesiones como
nódulos, tumoraciones, úlceras o descamaciones, la mucosa oral se encuentra
hidratada, de color rosa pálido y sin presencia de lesiones, el piso de la boca y el
paladar se encuentran íntegros, no presentan ninguna lesión, Encías festoneadas,
de color rosáceo, no se observa inflamación, tumefacciones o ulceraciones, úvula
central. Piezas dentales completas (32), sin cambios de coloración o caries. Lengua
simétrica, limpia, rosada, el movimiento no presenta alteraciones, las papilas no
presentan hipertrofia o ulceraciones y no hay presencia de halitosis. Las glándulas
salivales son simétricas, no presentan cambio de tamaño o lesiones. A la
exploración del nervio hipogloso no se encuentran alteraciones.

Cuello: simétrico, cilíndrico, no hay presencia de cambios de volumen, manchas,

cicatrices, hundimientos, nodulaciones o ingurgitación yugular, la glándula tiroides
no es palpable, sin crecimientos ni nodulaciones, con buen tono muscular. Se
observa tráquea central, sin presencia de bocio. Realiza movimientos de
lateralización, rotación derecha/izquierda, flexión y extensión derecha/izquierda. No
se palpan puntos dolorosos o adenomegalias. Pulsos carotideos (82 lpm) presentes
con buena intensidad. A la palpación, no se aprecian ganglios preauriculares,
auriculares posteriores, occipitales, amigdalinos, submandibulares,
submentonianos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cadena cervical
profunda y ganglios supraclaviculares y no hay dolor.

Tórax: tórax normolíneo, movimientos respiratorios simétricos, rítmicos,

movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, vibraciones vocales
normales, no se observan cambios de coloración, manchas, nódulos o masas.
Elasticidad torácica normal. Claro pulmonar en ambos hemitórax, ruido traqueal sin
alteraciones ni ruidos accesorios anormales. Ruidos cardiacos de buena intensidad,
rítmicos y sincrónicos con el pulso radial, sin ruidos agregados.

Región precordial: presencia de sonido MATE a la percusión, a la auscultación el

primer y segundo ruido son de adecuada intensidad, no hay presencia de tercer y
cuarto ruido, soplos, frémitos precordiales o elevaciones. A la palpación, el choque
de la punta es palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo, sin presencia de
puntos dolorosos. Focos aórtico, pulmonar y accesorio presentan primer y segundo
ruido cardiaco audibles, el foco tricúspide y mitral también presentan primer y
segundo ruido cardiaco.

Glándulas mamarias: simétricas, de forma cónica, sin presencia de contornos,

retracciones, masas, nódulos, inflamación o irritación, de coloración normal, se
extienden verticalmente de la segunda a sexta costilla y horizontalmente desde el
esternón (paraesternal) a la línea axilar media. El pezón está pigmentado,
sobresaliente y centrado en cada mama, sin secreciones, elásticos, el aspecto de
la piel es lisa y tersa. No se observan lesiones, manchas o cicatrices, la areola
muestra presencia de glándulas sebáceas y no se observa vello. No hay dolor a la
palpación.

Abdomen: simétrico, paredes laterales curvas, con presencia ligera de vello,

ligeramente globoso, ombligo de aspecto normal y localización central, coloración
correspondiente a la del resto del cuerpo. No hay presencia de cicatrices, lesiones,
masas, nódulos o tumoraciones, no se observa red venosa central ni varices de
color blanco o rojizo. Presenta ligeros movimientos peristálticos. A la palpación no
se encuentran puntos dolorosos abdominales, hay buen tono muscular, reflejos
abdominales presentes, no se aprecian hernias o masas. Hígado palpable y no hay
dolor, bazo no palpable. A la percusión en fosa iliaca derecha se percibe matidez,
el abdomen se ausculta timpánico y con ruidos hidroaéreos activos, audibles y
normales. A la palpación de riñones, no presentan dolor; la vejiga, vesícula biliar y
páncreas no se palpan.
Región inguino-crural: sin presencia de dolor, tumefacción o masas. Piel
hidratada, sin alteraciones en la coloración o superficie, anillo inguinal permeable
sin presencia de masas, no se palpa cadena ganglionar, pulso femoral sincrónico
con el radial.

Genitales externos: se le informó a la paciente el procedimiento a realizar, se

realizó lavado de manos y uso de guantes de látex. Genitales externos de acuerdo
a sexo y edad, distribución del vello de forma androide en escala de Tanner V, es
de carácter adulto, con extensión hacia la cara interna de los muslos y no muestra
presencia de parásitos. En labios mayores y menores no se observan secreciones,
inflamación, edema, lesiones, masas, nódulos, úlceras, cambios en la coloración o
escoriación, son simétricos, elásticos, suaves, homogéneos y de piel delgada. El
clítoris mide alrededor de 1-1.5 cm y es de color gris rosáceo, localización normal y
no muestra inflamación o secreciones. El orificio uretral no muestra signos de
secreción, eritema o pólipos. En el orificio vaginal no hay presencia de inflamación,
ulceración o flujo vaginal. No hay dolor a la palpación o induraciones. Las glándulas
de Skene y Bartholini no muestran signos de inflamación.

Tacto vaginal: se le informó a la paciente el procedimiento a realizar, se realizó

lavado de manos, uso de guantes de látex con lubricación externa. Se introdujeron
en la vagina, los dedos índice y medio de la mano izquierda y se palpó con la otra
mano la región suprapúbica, no hubo presencia de dolor, inflamación o masas. Se
solicitó a la paciente que contrajera los músculos vaginales, no hubo presencia de
cistocele o rectocele. La posición uterina se encuentra en anteversión, el cuello
uterino tiene un diámetro de aproximadamente 2-3 cm y de igual longitud, es de
forma redonda, color rosado, liso, movible y consistente, en su vértice se observa e
orificio externo del útero. Se colocó la mano externa a nivel de los ángulos uterinos
y el dedo vaginal en el fondo del saco lateral correspondiente, los ovarios se
muestran como masas redondeadas, móviles, duros y del tamaño de una almendra,
no hay presencia de tumores, procesos inflamatorios o masas voluminosas. Las
trompas de Falopio tampoco muestran signos de inflamación.
Extremidades: las extremidades superiores son simétricas, íntegras, sin presencia
de lesiones dérmicas, masas, edema, nódulos, tumoraciones, alteraciones en la
fuerza o movilidad, llenado capilar a los 2 segundos, se palpa el pulso radial, cubital,
humeral y axilar, con adecuado tono muscular y arcos de movilidad completos a
flexión, extensión, abducción, aducción y rotación del hombro, así como arcos de
movilidad completos para flexión, extensión, pronación y supinación del codo, arcos
de movilidad completos y sin alteración en articulaciones metacarpofalángicas,
arcos de movilidad completos en flexión, extensión, hiperextensión, desviación
radial y cubital de la muñeca. Las extremidades inferiores son simétricas, íntegras,
sin presencia de lesiones dérmicas, masas, edema, nódulos, tumoraciones,
alteraciones en la fuerza o movilidad, llenado capilar a los 2 segundos, se palpan
pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio, reflejos plantar, rotuliano y aquilíneo
normales, arcos de movilidad completos y sin alteración en flexión, extensión,
abducción, aducción y rotación de la cadera; arcos de movilidad completos y sin
alteración en rotación interna y externa, así como en flexión y extensión de la rodilla;
arcos de movilidad completos y sin alteración con respecto a la dorsiflexión, flexión
plantar, inversión y eversión del tobillo; arcos de movilidad completos en flexión y
extensión para los dedos. Ambas extremidades muestran fuerza muscular sin
alteraciones en movimientos activos y pasivos que vencen la gravedad y resistencia,
sin signos de hipotonía o atrofia muscular. Sensibilidad somática, adecuada
discriminación entre dos puntos, topognosia, estereognosia y grafiestesia evaluadas
y sin alteración.

Columna vertebral: presencia de las 4 curvaturas naturales, cabeza, cuello y tórax

alineados, sin deformidades, lesiones o tumefacciones, indolora a la palpación, no
se observa enrojecimiento, manchas, lipomas, protuberancias, hundimientos,
cambios de coloración o abscesos, tampoco rigidez para inclinarse o desviaciones
laterales. No presenta dolor a la palpación de las apófisis espinosas lumbares ni de
ligamentos espinosos. Movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralización
normales, marcha normal, sin presencia de atrofias.
Exploración neurológica: estado de despierto, atento, orientado en tiempo,
persona, lugar y circunstancia, sin trastornos del habla o lenguaje, memoria reciente
y remota, abstracción, juicio y cálculo normales. Metrías, diadococinesia, marcha y
prueba de Romberg sin alteraciones. Enterocepción, tacto ligero, propiocepción,
dolor y temperatura, postura y vibración, sensibilidad sin alteraciones. No hay
presencia de reflejos patológicos, movimientos anormales o signos meníngeos.

Nervio olfatorio explorado e íntegro, se le presentaron esencia de vainilla y café los

cuales reconoció fácilmente. Nervio óptico explorado, muestra agudeza visual
normal 20/20 en ambos ojos sin hallazgo de posible acromatopsia o discromatopsia,
sin alteración en el campo visual. Nervio oculomotor (motor ocular común, troclear
y abducens) explorados e íntegros, con adecuada movilidad intrínseca y extrínseca,
reflejos fotomotor, motomotor y consensual presentes. Nervio trigémino explorado
e integro en ambas partes (motora y sensitiva), tacto grueso y superficial, dolor y
temperatura identificados bilateralmente, son normales. Nervio fácil explorado e
íntegro, hay adecuados movimientos faciales y movimientos contra resistencia
presentes. El nervio vestibulococlear explorado, con agudeza auditiva normal ya
que en el oído donde se presenta hipoacusia, solo es de conducción. Nervio
glosofaríngeo y vago explorados con reflejo nauseoso íntegro, adecuada elevación
del paladar y posición de la úvula normal. Nervio accesorio explorado, con resultado
de 5 en escala de Daniels y sin dolor muscular. Nervio hipogloso explorado, la
lengua no muestra movimientos anormales.

Existe fuerza muscular normal ante movimientos activos y pasivos que vencen a la
gravedad y resistencia, no hay hipotonía o atrofia muscular. Los reflejos
osteotendinosos bicipitales, tricipitales, patelares, aquíleos y la respuesta plantar
son de 2 en escala de REM, sensibilidad a la temperatura, dolor y tacto sin
alteraciones, así como sensibilidad propioceptiva, vibratoria y estereognosia,
grafistesia y discriminación entre dos puntos sin alteraciones o modificaciones.
Adecuada coordinación, equilibrio, motilidad, postura, sin alteración a la marcha,
desviaciones, dismetría, temblor, adecuada diadococinesia. Sin presencia de
reflejos y movimientos anormales o signos meníngeos de Brudzinski, Kerning o
Rigidez de nuca.

DIAGNÓSTICOS

• Sintomáticos: otalgia, prurito, astenia, plenitud aural, hiporexia y malestar

general.
• Signológicos: hipoacusia y fiebre,

Pulso: 82 latidos por minuto

Presión Arterial (PA): 110/80 mmHg

Temperatura: 38.6°C

Frecuencia Respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto

Frecuencia Cardiaca (FC): 90 latidos por minutos

Peso: 50 kg

Talla: 1.56 m

IMC: 20.57 (normal)

• Sindromáticos: síndrome febril, síndrome doloroso, otitis media aguda

• Anatomotopográficos: otalgia en oído derecho
• Fisiopatológicos: la otalgia, plenitud aural, hipoacusia, fiebre y malestar
general junto a la exploración física orienta a una otitis media aguda, teniendo
como factor de riesgo una infección respiratoria (influenza), ya que la causa
más frecuente de que no se lleven a cabo las funciones es por una
obstrucción causada por inflamación de la mucosa, causada por infecciones
respiratorias, tabaquismo o alergias. No hay un adecuado drenaje de las
secreciones y tiende a infectarse, hay una disfunción por obstrucción
mecánica o inflamatoria que provoca que las secreciones del oído medio no
se puedan barrer y se infecte.
• Etiológico: OMA por virus sincitial respiratorio (más común en adultos)
 • Diferenciales: otitis externa aguda (otalgis), mastoiditis (por dolor
retroauricular)
• Integral: de acuerdo a la otalgia intensa de inicio paulatino en oído derecho,
acompañado de prurito, astenia, plenitud aural, hipoacusia, hiporexia,
malestar general, fiebre y sin la presencia de otorrea, se observó que la
paciente presenta un diagnóstico de otitis media aguda, ya que por los datos
clínicos y la exploración física se concluyó que presenta dicho cuadro a
consecuencia de una influenza no tratada que provocó una obstrucción en el
conducto auditivo y la consecuente sintomatología.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

Paracetamol vía oral, 1 g/6-8 h durante 4 días. Amoxicilina 500mg cada 8 horas
durante 5 días

1. Ocluir el oído con algodón y petrolato durante el baño para disminuir la entrada
de agua

2. Retirar la oclusión después del baño y mantener el oído ventilado

3. Minimizar la manipulación del oído afectado

4. Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar deportes acuáticos e

inmersiones profundas o prolongadas

Pronóstico: la paciente tiene buen pronóstico y calidad de vida, no limita al paciente

para realizar actividades de esfuerzo. La enfermedad no atenta contra la salud si se
trata correctamente ya que se espera que con el tratamiento se reduzcan y eliminen
los síntomas.

Criterios de referencia.

Indicar al paciente que acuda a urgencias si presenta cualquiera de los siguientes

datos de alarma:

• Incremento del dolor o ausencia de mejoría después de 48-72 horas de tratamiento

• Eritema y edema con celulitis del pabellón auricular
• Aumento de la hipoacusia o de la plenitud ótico

• Fiebre

Citar a la consulta externa de medicina familiar 10 días después de iniciado el

tratamiento. Si hubo mejoría del padecimiento el paciente puede darse de alta, si no
mejoró deberá referirse al servicio de otorrinolaringología de segundo nivel de
atención. Los pacientes que presentan enfermedad del oído medio (membrana
timpánica perforada o tubos de ventilación) pueden desarrollar otitis aguda externa
como consecuencia del ingreso de las secreciones del oído medio al conducto
auditivo externo.

Se recomienda referir al otorrinolaringólogo de segundo nivel de atención a los

pacientes que presenten:

• Otitis externa aguda con detritus celulares, tapón de cerumen, cuerpo extraño, u
otorrea que ocasionen obstrucción del conducto auditivo e impidan visualizar la
membrana timpánica

• Perforación de la membrana timpánica

• Dolor intenso que no mejore con el tratamiento médico después de 48-72 hs