Ana Uscateguii - Medisalud

CLINICA CASANARE
891855847-
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 153633 Fecha Historia: 13/09/2020 9:03:22 p. m. # Autorización: 882432 Página 1/26
Fecha Ingreso: 13/09/2020 8:45:27 p. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 47436428 Nombres: ANA ISABEL Apellidos: USCATEGUI JIMENEZ
Número de Folio: 13 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: USCATEGUI JIMENEZ Tipo Documento: CC Numero: 47436428
Nombres: ANA ISABEL Edad: 41 Años 03 Meses 28 Dias (16/05/1979)
Dirección: CALLE 26A N 14-63 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: FEMENINO
Teléfono: 3134495076 - 3134495076 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Segurad Social: MEDISALUD UT Estado Civil: UNION LIBRE
Tipo Paciente: OTRO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: "ME SIENTO MUY DEBIL"
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS, REFIERE CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE DOLOR ABDOMINAL 8/10
TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO INTERMITENTE ASOCIADO A DEPOSICIONES NEGRAS MAL OLOR
CONSISTENCIA NORMAL , ASTENIA, ADINAMIA Y NAUSEAS, NIERGA VPOMITO, NIEGA DIARREA , NIEGA
OTROS SINTOMAS .
NEXO EPIDEMIOLOGICO
-HISTORIAL DE VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HACIA ZONA CON CIRCULACION VIRAL CONFIRMADA
DEL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2: INTERROGADO Y NEGADO
-TRABAJADOR DE LA SALUD U ÁMBITO HOSPITALARIO EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE
DIAGNOSTICADO CON COVID-19: INTERROGADO Y NEGADO
-CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CON CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE COVID-19:
INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: MIGRAÑA, RINITIS Y GASTRITIS
QUIRURGICOS: POMEROY
FAMARCOLOGICOS: NIEGA
TOXICOALERGICOS: ACETAMINOFEN (PRURITO)
FAMILIARES: PADRE CANCER DE COLON
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000084418 - 3 - URGENCIA MEDICA
REVISION POR SISTEMAS

.
Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 47436428

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: ANA ISABEL
Tarjeta Prof. # 1118569115 Apellido: USCATEGUI JIMENEZ
Impreso el 17/09/2020 a las 14:59:13 Por el Usuario 1004699507 - ANGIE ZORANY ARIAS CHAVARRIA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA CASANARE Nit: 891855847-
OBJETIVO - EXAMEN FISICO

TA: 110/70 mmHg TAM: 83,33 mmHg FC: 80 lpm FR: 16 rpm T: 36.3 °C SO2: 98% PESO: 63 KG TALLA: 158,0 CM
IMC: 25,24 Kg/m²
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, ORL:
NORMAL, CUELLO SIN ADENOPATIAS.
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN : TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. PULMONES
VENTILADOS, SIN AGREGADOS.
Abdomen: N AN DOLOR EN HIPOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PERISTALSIS POSITIVA , NO

SE PALPAN MASAS NO MEGALIAS
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN EUTROFICAS, NO EDEMA
Neurológica: N AN CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO SIN DEFICIT APARENTE.
Piel: N AN EUTERMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES
Observaciones:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

K920 HEMATEMESIS
ANALISIS
PACIENTE DE 41 AÑOS CON ANTECEDENTE FAMILIAR PADRE CA DE COLON, ACUDE POR CUADRO CLINICO DE DEPOSICIOMNES
NEGRAS, EMESIS EN CUNCHO DE CAFE ASOCIADO A EPISODIOS DE LIPOTIMIA Y DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN
HIPOGASTRIO TOLERABLE , EXAMEN FISICO SIN HALLAZGOS, REPORTE HEMOGRAMA HB 9.5, SE CONSIDERA INGRESAR A
OBSERVACION PARA MANEJO MEDICO, TOMA DE PARACLINICOS, VALORACION POR CIRUGIA GENERAL, SE EXPLICA
CLARAMENTE A LA PACIENTE EN EL MOMENTO NO DISPONIBILIDAD DE GASTROENTEROLOGIA, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
IDX:
1.HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
2. ANEMIA MICROCITICA NORMOCROMICA
PLAN
TRASLADO A OBSERVACION
LACTATO DE RINGER BOLO 500 CC CONTINUAR 100 CC C/H
OMEPRAZOL 80 MG EV AHORA Y CONTINUAR 8 MG C/H
HIOSCINA 20 MG C/8 H
SS/ HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, CREATININA MAÑANA 6 AM
COPROSCOPICO
VALORACION CX GENERAL
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT

N OMEPRAZOL 40 mg Polvo para Inyección Administrar continuamente 40 mg cada Tratamiento Continuo 0

1 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
Indicaciones: OMEPRAZOL 80 MG EV AHORA Y CONTINUAR 8 MG C/H
N HIOSCINA N BUTIL BROMURO 20 mg/1 ml Solución inyectable Administrar continuamente 20 mg cada Tratamiento Continuo 0
8 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )
Mezcla/Liquido Administración
N Bolo LACTATO DE RINGER 500 ml de LACTATO DE RINGER

Medicamentos Solicitados: Cantidad
B05XA3001 LACTATO DE RINGER 500 ml SOLUCION INYECTABLE 1
N Infusion de LACTATO DE RINGER 100 ml de LACTATO DE RINGER cada hora

Medicamentos Solicitados: Cantidad
B05XA3001 LACTATO DE RINGER 500 ml SOLUCION INYECTABLE 2
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio Cantidad

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO.
Observaciones: TOMAR MAÑANA 6 AM
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
Observaciones:TOMAR MAÑANA 6 AM
907004 COPROSCOPICO. 1
INTERCONSULTAS:

890435 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. 1
Observaciones: HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
RECOMENDACIONES
IDX:
PLAN
LACTATO DE RINGER BOLO 500 CC CONTINUAR 100 CC C/H
HIOSCINA 20 MG C/8 H
SS/ HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, CREATININA MAÑANA 6 AM
COPROSCOPICO
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO
Visado de Enfermeria
Fecha Visado: 13/09/2020 11:13:00 p. m.

Profesional: GONZALEZ PIDIACHE DORIS NUBIA
Tarjeta Prof. # 1118537362

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
REPORTE NOTAS DE EVOLUCIÓN
Ingreso: 153633 Fecha Historia: 14/09/2020 12:29:54 a. m. # Autorización: 882432 Página 5/26
IDENTIFICACIÓN
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: UNION LIBRE Grupo Étnico:

K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
NOTA MEDICINA GENERAL - TURNO NOCHE- OBSERVACION URGENCIAS
SUBJETIVO: REFIERE BUEN PATRON DE SUEÑO, TOLERANDO VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE DE CARACTERSITICAS NORMALES,
DEPOSICIONE SMELENICAS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, DEAMBULANDO.
OBJETIVO: SV: TA: 110/70 MMHG, FC: 110 LPM, FR: 20 RPM, T : 36 °C, S02: 96 % FIO 21%
ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ
CUELLO MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACION YUGULAR
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS AUSCULTABLE, NO TAQUICARDICOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN AGREGADOS, NO RETRACCIONES INTERCOSTALES.
ABDOMEN SIMETRICO, BLANDO, NO MASAS, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS
PERISTALTICOS PRESENTES. GENITOURINARIO: NO VALORADO
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, BUEN LLENADO CAPILAR, AUSENCIA DE LESIONES CUTANEAS.
NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE ORIENTADO EN TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCORICAS 3 MM NORMOREACTIVA A LA LUZ,
NO OFTALMOPARESIA, LENGUA Y UVULA CENTRAL, NOMINA,REPITE COMPRENTE, MIMICA FACIAL SIMETRICA, TONO Y TROFISMO
CONSERVADO, FUERZA 4 EXTREMIDADES 5/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS CONSERVADOS, NO SIGNOS MENINGEOS.
ANALISIS: PACIENTE CURSANDO HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAALTAS Y BAJAS ENEL MOMENTO NORMOTENSA,PERSISTE
TAQUICARDICA, AFEBRIL, CON SINTOMAS DE ORTOSTATISMO.YA EN MANEJO CON INHIBIDOR DE BOMBA DE
PROTONES,ANALGESICO. A LA ESPERA DE VALORACION POR CIRUGIA GENERAL. EXPLICO CLARAMENTE CONDICION CLINICA
ACTUAL Y CONDUCTA MEDICA A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
IDX:
PLAN
NADA VIA ORAL POR AHORA
LACTATO DE RINGER CONTINUAR 100 CC C/H
HIOSCINA 20 MG C/8 HORAS
PENDIENTE HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, CREATININA MAÑANA 6 AM
PENDIENTE COPROSCOPICO
CSV-AC
Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO Identificación: 47436428
DIETA
NADA VIA ORAL
Medicamento: Administración: Duración: DT:

OMEPRAZOL 40 mg Polvo para Inyección Administrar continuamente 40 mg cada 1 Hora(s) de Tratamiento 1
forma INTRAVENOSA Continuo
HIOSCINA N BUTIL BROMURO 20 mg/1 ml Solución Administrar continuamente 20 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 1
inyectable forma INTRAVENOSA Continuo
Mezclas/Liquido: Administración:
Bolo LACTATO DE RINGER 500 ml de LACTATO DE RINGER
Infusion de LACTATO DE RINGER 100 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO
Fecha De Visado 14/09/2020 1:06:00 a. m.


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS
INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretación

13 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 0.53 mg/dl NORMAL
13 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Hemograma Tipo IV F. Reportado: 14/09/2020 04:54
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES SERIE BLANCA:
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE LEUCOCITOS ** 11710 /ul 4000 a 10000 /ul
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA NEUTROFILOS ** 8810 /ul 2000 a 7000 /ul
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO LINFOCITOS 2070 /ul 1300 a 4000 /ul
MONOCITOS ** 750 /ul 150 a 700 /ul
EOSINOFILOS 60 /ul 0.00 a 500 /ul
BASOFILOS 20 /ul 0 a 150 /ul
NEUTROFILOS% ** 75.2 % 50 a 70 %
LINFOCITOS% ** 17.7 % 20 a 40.0 %
MONOCITOS% 6.4 % 3.0 a 12 %
EOSINOFILOS% 0.5 % 0.5 a 5.00 %
BASOFILOS% 0.2 % 0.00 a 1.0 %
SERIE ROJA:
ERITROCITOS ** 2.2 10^6/ul 3.50 a 5.50 10^6/ul
HEMOGLOBINA ** 6.6 g/dL 12.00 a 17.4 g/dL
HEMATOCRITO ** 19.4 % 36.00 a 52.00 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 88.2 fL 76.00 a 96.00 fL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 30 pg 27.0 a 32.0 pg
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
34 g/dL 30.00 a 35.00 g/dL
RDW-SD ** 39.8 fL 46.00 a 59.00 fL
RDW-CV 11.9 % 0.0 a 16.0 %
PLAQUETAS:
PLAQUETAS 205000 /ul 150000 a 450000 /ul
PLAQUETOCRITO ** 0.16 % 100 a 300 %
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO ** 7.9 fL 8.00 a 15.00 fL
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN PLAQUETARIO SD ** 16.1 35.0 a
56.0
ANEMIA SEVERA

13 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 3.77 mmol/L NORMAL

13 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 137.5 mmol/L NORMAL
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE CON HEMOGLOBINA DE 6.6 CON DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVA SE INDICA TRANSFUNDIR 2 UGRE
SE EXPLICA A PACIENTE CONDICION CLINICA ACTUAL Y CONDUCTA MEDICA A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIETA
NADA VIA ORAL

LABORATORIOS:

911016 HEMOCLASIFICACION SISTEMA RH [ANTIGENO RH D] EN TUBO. 1
911018 HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO DIRECTA [HEMOCLASIFICACION GLOBULAR] EN TUBO. 1
911020 HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO INVERSA [HEMOCLASIFICACION SERICA] EN TUBO. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO



CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE CON IDX DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
SUBJETIVO: PACIENTE SE ENCUENTRA TRANQUILA ESTABLE , TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE , REFEIRE MEJORIA HASTA
ALMOMENTO SIN MLENEAS NI EMATEMSIS
OBJETIVO: SV: TA: 120/70 MMHG, FC: 106 LPM, FR: 21 RPM, T : 36.7 °C, S02: 98 %
ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ
CUELLO MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACION YUGULAR
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS AUSCULTABLE, NO TAQUICARDICOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN AGREGADOS, NO RETRACCIONES INTERCOSTALES.
ABDOMEN SIMETRICO, BLANDO, NO MASAS, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS
PERISTALTICOS PRESENTES. GENITOURINARIO: NO VALORADO
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, BUEN LLENADO CAPILAR, AUSENCIA DE LESIONES CUTANEAS.
NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE ORIENTADO EN TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVA A LA LUZ
ANALISIS: PACIENTE CURSANDO HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAALTAS Y BAJAS ENEL MOMENTO NORMOTENSA,PERSISTE
TAQUICARDICA, AFEBRIL, CONTINUA CON TRATAMIENTO DE INFUSION DE OMEPREAZOL HA DADO BUENA RESPUESTA , TENIA
REPORTE DE HEMOGLOBINA EN 6.6 POR LOQ UE SE TRNASFUNDIERON 2 UNIDADES DE GRE . SE CONTINUA A LA ESPERA DE
VALORACION POR CIRUGIA GFENERAL , SE SOLICITA CUADRO HEMATICO CONTROL POSTRANSFUSION
DIETA
NADA VIA ORAL

Profesional: JORGE MARIO ALVARADO LOPEZ Identificación: 47436428

LABORATORIOS:

TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: JORGE MARIO ALVARADO LOPEZ
Fecha De Visado 14/09/2020 1:47:00 p. m.

Profesional: VEGA RESTREPO DAIRA
Profesional: JORGE MARIO ALVARADO LOPEZ Identificación: 47436428

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
CIRUGI AGENERLA
PCTE OCN DX. HVDA

POLITRANSFUNDIDA
S. REFIER EMEJORA DLE ESTADO GENERLA YA NO SE SIENTE TAN MAREADA.
O: FC 78X´ FR 20X´ TA 110//6
PCTE NE AEG AFEBRIL HIDRTAO NS DR

ABDOMEN BLANDO, DPEREIEB NO DOLROOS NSOS IGNOS DEIIRTACION PERITOENA NOMADSA SNO MEGALAIS, REF SICNAMBIOS
PCTE SE ESTA TRANSFUNDIURINDO DOS UNDIADES D EGLIBULSO ORJOS , PTE CONTRL DE HEMOGRAMA Y REALIZACION DE
ENDOSCOPA DE VIAS DIEGSTIBAS ALTAS
DIETA
NADA VIA ORAL

N METOCLOPRAMIDA 10 mg / 2 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 10 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0
Profesional: TORRES PALLARES JOYNY RAQUEL Identificación: 47436428

Especialidad: CIRUGIA GENERAL Nombre: ANA ISABEL
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS:
Medicamento: Administración: Motivo de Suspensión:

HIOSCINA N BUTIL BROMURO 20 mg/1 ml Administrar continuamente 20 mg cada ...
Solución inyectable 8 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
LABORATORIOS:

Datos Clínicos Relevantes: 18 HORAS
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
Datos Clínicos Relevantes: 18 HORAS
PROCEDIMIENTOS NO QX:
Código Servicio Servicio Cantidad en Sitio

441302 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
TRASLADAR A HOSPITALIZACION
Profesional: TORRES PALLARES JOYNY RAQUEL

Profesional: MORALES PLAZA MAYRA ALEJANDRA
Profesional: TORRES PALLARES JOYNY RAQUEL Identificación: 47436428

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
Número de Folio: 18 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - CIRUGIA
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K263 ULCERA DUODENAL AGUDA SIN HEMORRAGIA NI PERFORACION
K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
Hallazgo Operatorio:DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:
1. ULCERA DUODENAL FORREST III

2. BULBODUODENITIS
Detalle Quirurgico - Procedimientos:PROCEDIMIENTO: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA MAS BIOPSIA
CONSENTIMIENTO: Previa firma del consentimiento informado se procede a realizar el procedimiento.
SEDACIÓN: No
ESOFAGO: Paso fácil por el cricofaringeo, mucosa, calibre, distensibilidad y motilidad normal, unión esofagogástrica a 38 cm de la arcada
dentaria, impresión diafragmática a 39 cm de la arcada dentaria. Hiato normal.
ESTOMAGO: Lago mucoso, claro. Fondo a la retrovisión normal, cardias normal. Cuerpo con mucosa, pliegues y distensibilidad normal.
Incisura sin lesiones macroscópicas. Antro con edema y erosiones diseminadas. Píloro centrado y franqueable.
DUODENO: Bulbo con edema, erosiones diseminadas, en pared anterior se observa ulcera de 1 cm de diametro mayor, con fondo cubierto de
fibrina. Segunda porción normal.
Nota: Se sugiere completar omeprazol 8 mg iv hora por 72 horas, posterior esomeprazol tab 40 mg cada 12 horas por 6 semanas, tratamiento
de erradicacion de helicobacter pylori con amoxicilina tab 500 mg, 2 tabletas vo cada 12 horas, Claritromicina tab 500 mg, 1 tableta vo cada 12
horas, tratamiento por 14 días, cita ambulatoria con Gastroenterología.
Complicaciones:No
DIETA
NADA VIA ORAL
Profesional: DUMAR ARNALDO RODRIGUEZ TELLO Identificación: 47436428

Especialidad: GASTROENTEROLOGIA Nombre: ANA ISABEL
Número de Folio: 18 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - CIRUGIA

METOCLOPRAMIDA 10 mg / 2 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 10 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0
DESTINO
Profesional: DUMAR ARNALDO RODRIGUEZ TELLO

Profesional: MARIA HELENA PATIÑO
Profesional: DUMAR ARNALDO RODRIGUEZ TELLO Identificación: 47436428

Especialidad: GASTROENTEROLOGIA Nombre: ANA ISABEL
CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS

15 HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO DIRECTA PARA TRANSFUNDIR
[HEMOCLASIFICACION GLOBULAR] EN TUBO
15 HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO INVERSA PARA TRANSFUNDIR
[HEMOCLASIFICACION SERICA] EN TUBO
15 HEMOCLASIFICACION SISTEMA RH [ANTIGENO RH D] PARA TRANSFUNDIR
EN TUBO
13 COPROSCOPICO COLOR NEGRO CONSISTENCIA BLANDA NO BAC NO
PARASITOS
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD
IDx.
1 HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTA Y BAJAS

1.1 ULCERA DUODENAL FORREST III
1.2 BULBODUODENITIS
2 ANEMIA MICROCITICA NORMOCROMICA 9,5 TRANSFUNDIDA
SUBJETIVO:
REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, DIURESIS PRESENTE, TOLERA VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE.
SIGNOS VITALES.
TA: 110/70mmHg FC. 80LPM FR. 20RPM T. 36.5ºC SaO 99%
AL EXAMEN FISICO,
CCC: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ MUCOSA ORAL HUMEDA, ORL: NORMAL, CUELLO SIN
ADENOPATIAS.
C/P: TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. PULMONES VENTILADOS, SIN AGREGADOS.
ABD: BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, NO VISCEROMEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES.
G/U: NORMOCONFIGURADOS PARA LA EDAD.
EXT: EUTROFICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO.
PIEL: EUTERMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES.
Profesional: JOHANA MARGARITA GONZALEZ FERNANDEZ Identificación: 47436428

NEU: CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO SIN DEFICIT APARENTE.
ANALISIS:
SE TRATA DE PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EL CUAL YA FUE
VALORADO POR ESPECALISTA DE TURNO GASTROENTEROLOGO QUIEN CONSIDERA CONDUCTA DE DEJAR INFUSION CONTINUA
DEOMEPRAZOLPOR 752 HRS E INICIAR SOLO DIETA LIQUIDA VS BLANDA , ADEMAS ACLARO QUE EN 72 HRS SI ESTABLE LA
PACIENTE DAR EL ALTA CON INDICACIONESESPECIFICAS DE LA HISTORIA ANTERIOR ACTUALMENTE AFEBRIL, HIDRATADO, SE
DECIDE CUMPLIR ORDENES MEDICAS SEGÚN MEDICO TRATANTE, SE EXPLICA A PACIENTE DURANTE LA VALORACION LOS
CUALES REFIEREN COMPRENDER Y ACEPTAN PLAN DE MANEJO.
DIETA
MUY BLANDA - LIQUIDA CLARA

TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: JOHANA MARGARITA GONZALEZ FERNANDEZ


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE DE 41 AÑOS FEMENINO DIAGNOSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ULCERA DUODENAL SANGRANTE ( EN MEJORIA)
ANEMIA SECUANDARIA TRASNFUSION DE DOS UNIDADES AFEBRIL HIDRATADA DOLOR LEVE NO VOMITO SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA SIN SIGNOS DE SIRS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE NO DOLO ABDOMINAL NEUROLOGICO SIN ALTERACION
RECIENTE DEL SENSORIO
CONDUCTA CONTINUAR AMENIO ORDENADO POR GASTROENTEROLOGIA OMEPRAZOL GOTEO COMPLETRA 72 HORAS SE
CIERRA IC POR CIRUGIA
DR ARIAS
DIETA
MUY BLANDA - LIQUIDA CLARA

Profesional: ARIAS AGUDELO GONZALO Identificación: 47436428

Tarjeta Prof. # RETHUS 19458204 Apellido: USCATEGUI JIMENEZ
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: ARIAS AGUDELO GONZALO

Profesional: ARIAS AGUDELO GONZALO Identificación: 47436428

Tarjeta Prof. # RETHUS 19458204 Apellido: USCATEGUI JIMENEZ
CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE:
1.HVDA FORREST III

2.BULBODUODENITIS
SUBJETIVO
PACIENTE EN EL MOMENTO DOLOR MODULADO
OBJETIVO
FC 78 LPM FR 19CPM PA 120/80 MMHG SATO2 95% AIRE AMBIENTE
CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA; NORMOCEFÁLICA; PINRL; MUCOSAS HÚMEDAS, NORMOCRÓMICAS; CUELLO MÓVIL, NO
DOLOROSO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR; TÓRAX NORMOEXPANSIBLE; MAMAS SIMÉTRICAS, NO DOLOROSAS, SIN MASAS;
RSCS RÍTMICOS, SIN SOPLOS O AGREGADOS; MV CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO
A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN EPIGÁSTRIO, NO SE PALPAN MASAS O MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL;
PUÑOPERCUSIÓN RENAL BILATERAL NEGATIVA; EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS; PULSOS PERIFÉRICOS
CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS; NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT APARENTE, NO SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN, PARES CRANEALES SIN ALTERACIÓN, TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD, CON CUADRO DE HVDA, YA VALORADA POR SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y
CIRUGÍA GENERAL, QUIENES ORDENAN CONTINUAR MANEJO MÉDICO CON OMEPRAZOL DURANTE AL MENOS 72 HORAS, Y
LUEGO PASAR A ESOMEPRAZOL ORAL 40 MG CADA 12 HORAS, Y MANEJO DE ERRADICACIÓN PARA H.PILORY; EN EL MOMENTO
PACIENTE ESTABLE, CON DOLOR MODULADO, SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA; SE CONTINUAR MANEJO MÉDICO INSTAURADO SIN
CAMBIOS; CSV-AC.
PLAN
OMEPRAZOL IV 8 MG/HORA HOY 48 HORAS A LAS 15/09/2020 21+00.
CONTINUAR RESTO DE MANEJO MÉDICO INSTAURADO.
CSV-AC.
DIETA
LIQUIDA CLARA
Profesional: RICARDO JOSE LUNA DIAGO Identificación: 47436428


TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS
Profesional: RICARDO JOSE LUNA DIAGO

Profesional: RICARDO JOSE LUNA DIAGO Identificación: 47436428

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS
OBJETIVO - ANALISIS
EVOLUCION MEDICA NOCHE
PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE:
1.HVDA FORREST III

2.BULBODUODENITIS
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIR MEJORIA CLINICA DEL DOLOR
OBJETIVO CONSICNETE ALERTA HIDRATADATOLERA VIA ORAL
FC 78 LPM FR 19CPM PA 120/80 MMHG SATO2 95% AIRE AMBIENTE

CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA; NORMOCEFÁLICA; PINRL; MUCOSAS HÚMEDAS, NORMOCRÓMICAS; CUELLO MÓVIL, NO
DOLOROSO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR; TÓRAX NORMOEXPANSIBLE; MAMAS SIMÉTRICAS, NO DOLOROSAS, SIN MASAS;
RSCS RÍTMICOS, SIN SOPLOS O AGREGADOS; MV CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO
A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN EPIGÁSTRIO, NO SE PALPAN MASAS O MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL;
PUÑOPERCUSIÓN RENAL BILATERAL NEGATIVA; EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS; PULSOS PERIFÉRICOS
CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS; NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT APARENTE, NO SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN, PARES CRANEALES SIN ALTERACIÓN, TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD, CON CUADRO DE HVDA, YA VALORADA POR SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y
CIRUGÍA GENERAL, QUIENES ORDENAN CONTINUAR MANEJO MÉDICO CON OMEPRAZOL DURANTE AL MENOS 72 HORAS,
ACTUALMENTE 48 HRS CUMPLIDAS SIGUE IGUALMANEJOMEDICO INSTAURADO SE LE EXPLICA A APCIENTE REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR
DIETA
LIQUIDA CLARA


TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: JOHANA MARGARITA GONZALEZ FERNANDEZ

Profesional: VEGA RESTREPO DAIRA

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

K920 HEMATEMESIS

17 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMALES
17 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO HEMOGLOBINA EN 9 R ESTO DENTRO DE LIMITES NORMALES
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
OBJETIVO - ANALISIS
IDx,
1. ULCERA DUODENAL FORREST III
BULBODUODENITIS
S/ PACIENTE CON BUEN PATRON DEL SUEÑO.
SV/ FC. 62LPM FR. 20RPM T. 37°C
O/ AFEBRIL, HIDRATADO, MODULACION DEL DOLOR.
A/ PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE QUIENREFIER EMEJORIA DE SU CUADRO CLINIO TOLERADO VIA ORAL SIN
EPISODIOS HEMETICO RESTO D ENTRO DELIMITES NORMALES ,
- HISTORIAL DE VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HACIA PAIS CON CIRCULACION VIRAL CONFIRMADA DEL NUEVO CORONAVIRUS
SARS-CoV-2: INTERROGADO Y NEGADO
- TRABAJADOR DE LA SALUD U ÁMBITO HOSPITALARIO EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE DIAGNOSTICADO CON COVID-
19: INTERROGADO Y NEGADO
- CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CON CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE COVID-19: INTERROGADO Y
NEGADO
**SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
INDICADOS PARA VALORACIÓN MEDICA EN SERVICIO DE URGENCIAS (BATA ANTIFLUIDOS, UNIFORME QUIRÚRGICO DEBAJO DE
LA BATA DIFERENTE AL DE CALLE, CARETA, GUATES DE MANEJO, TAPABOCAS N95, RESPIRADOR HALF FACEPIECE RESPIRATOR
SERIE 6200 Y GORRO)AL FINALIZAR CONTACTO CON EL PACIENTE SE PROCEDE A REALIZAR HIGIENIZACIÓN DE MANOS
APLICANDO LOS 5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS ***
CRITERIOS DE INGRESO, PERMANENCIA O EGRESO EN LA UNIDAD
Profesional: TORRES CERPA JAIME ALFONSO Identificación: 47436428

DIETA
LIQUIDA CLARA

ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES
MEDICAMENTOS EXTRAMURAL:
Medicamento Administración Duración Cantidad

AMOXICILINA 500 MG Cápsula - LA SANTE Administrar 1 Gr cada 12 Hora(s) de forma ORAL 7 Días 28
por 7 Dia(s)
Indicaciones:
CLARITROMICINA 500 mg Tableta Administrar 500 mg cada 12 Hora(s) de forma 7 Días 14
ORAL por 7 Dia(s)
Indicaciones:
INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:

890446 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA. 1
Observaciones: CITA CONTROL AMBULATORIA EN 2 SEMANA
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
SALIDA
Profesional: TORRES CERPA JAIME ALFONSO




Ana Uscateguii - Medisalud

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CLINICA CASANARE

Numero Reporte: 00000000000000084418 - 3 - URGENCIA MEDICA

REVISION POR SISTEMAS

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 47436428

OBJETIVO - EXAMEN FISICO

Abdomen: N AN DOLOR EN HIPOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PERISTALSIS POSITIVA , NO

Neurológica: N AN CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO SIN DEFICIT APARENTE.

Piel: N AN EUTERMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento Administración Duración DT

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 47436428

N OMEPRAZOL 40 mg Polvo para Inyección Administrar continuamente 40 mg cada Tratamiento Continuo 0

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

N Bolo LACTATO DE RINGER 500 ml de LACTATO DE RINGER

N Infusion de LACTATO DE RINGER 100 ml de LACTATO DE RINGER cada hora

Código Servicio Servicio Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 47436428

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO

Fecha Visado: 13/09/2020 11:13:00 p. m.

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 47436428

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO

Fecha De Visado 14/09/2020 1:06:00 a. m.

Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO Identificación: 47436428

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio Sol. Servicio Interpretación

Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO Identificación: 47436428

13 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 3.77 mmol/L NORMAL

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO

Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO Identificación: 47436428

Fecha De Visado 14/09/2020 6:55:00 a. m.

Profesional: ELIANA KATHERINE AGUDELO NIÑO Identificación: 47436428

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

Profesional: JORGE MARIO ALVARADO LOPEZ Identificación: 47436428

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: JORGE MARIO ALVARADO LOPEZ

Fecha De Visado 14/09/2020 1:47:00 p. m.

Profesional: JORGE MARIO ALVARADO LOPEZ Identificación: 47436428

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

PCTE OCN DX. HVDA

S. REFIER EMEJORA DLE ESTADO GENERLA YA NO SE SIENTE TAN MAREADA.

O: FC 78X´ FR 20X´ TA 110//6

PCTE NE AEG AFEBRIL HIDRTAO NS DR

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT: