Dilisis Peritoneal

Dra Mabel Bols

Dra Esther Ponz

10 de enero del 2013


Sumario
Papel de la DP en el TSR
Indicaciones y contraindicaciones
3 Componentes de DP:
-- Membrana peritoneal
-- Soluciones de DP
-- Catter de DP
Complicaciones. Casos Prcticos.
Conclusiones


Tratamiento Sustitutivo Renal
Integrado
Trasplante Renal
Dilisis
Peritoneal
Hemodilisis
*Dilisis Peritoneal son todas aquellas tcnicas de tratamiento sustitutivo renal que
utilizan como membrana de dilisis, la membrana peritoneal.

*Adecuada tcnica de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crnica en estadio 5.
Tratamiento
Conservador
Eleccin de la Tcnica de TSR
1. El derecho a saber
2. El derecho a escoger
3. El derecho a equivocarse
4. El derecho a cambiar
Informacin adecuada **

Comunicacin adecuada

Conocimiento de la enfermedad renal y los
problemas aadidos

Estilo de vida, hbitos, y preferencias
Consulta Pre-HD
1. FG < 15-20 ml/min/1,73m2 iniciar el planteamiento de TRS
2. Intentar programar el inicio del TRS
3. FG < 15 ml/min/1,73m2 con clnica urmica, HTA,
hiperhidratacin o malnutricin valorar el inicio del TRS
4. FG 5-10 ml/min/1,73m2 programar el inicio de TRS
Dilisis peritoneal
o
Hemodilisis
Hemodilisis Dilisis Peritoneal
Dnde? Hospital (domicilio) Domicilio
Cmo? Fstula/catter Catter peritoneal
Cundo? Tres - cuatro veces
por semana
Diaria
Tcnica? Discontnua Contnua
Hemodilisis vs Dilisis Peritoneal
La Dilisis peritoneal, permite mantener durante ms tiempo mayor Funcin Renal
Residual, menos anemia, no punciones venosas, ms barata .
Qu tcnica es mejor?
- Ninguna es mejor, slo son distintas
Supervivencia tcnicas de Dilisis

N = 11.970 enfermos
Canadian Organ Replacement Register 1990-1994




Fenton, AJKD, 30, 334-342, 1997
S
Supervivencia del enfermo: HD # DP
Indicaciones de la DP
Preferencia del paciente
Problemas de Acceso Vascular
Inestabilidad hemodinmica (Enfermedad Cardiovascular)
Anticoagulacin desaconsejada
Nios
Lejana del centro de dilisis
Ancianos con buen soporte familiar

Contraindicaciones de la DP
Riones poliqusticos gigantes
Enfermedad de la columna vertebral
Obesidad mrbida
Desnutricin
Enfermedad psiquitrica grave
Falta de entorno estable
Contraindicaciones Absolutas
No Tener peritoneo (secundaria a mltiples IQ)
Insuficiencia respiratoria crnica ( O2 domiciliaria)
NO querer, NO poder
NO QUERER
NO PODER
Los Tres mosqueteros de la
Dilisis Peritoneal
Anatoma y fisiologa peritoneal
Transporte de solutos
Difusin y Conveccin
Transporte de agua
Ultrafiltracin
sangre
Membrana
peritoneal
Lq peritoneal
Linfticos
Difusin
Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados
de la membrana semipermeable.
tiempo

smosis
Tiempo
Las partculas disueltas no atraviesan la membrana, pero la
concentracin tiende a igualarse y el agua atraviesa la membrana.
Ultrafiltracin / Conveccin
La presin en un lado de la membrana semipermeable produce la filtracin de agua y
algunas sustancias disueltas,
Tiempo
Presin
Fundamento de la DP
Sangre Peritoneo
Glucosa
H2O
ALB
ALB
ALB
ALB
ALB
ALB
Na+
urea
Fuente: Dr. L. Betancourt
Soluciones del lquido peritoneal
Drenaje
Infusin Permanencia Drenaje Infusin
Las soluciones de Dilisis peritoneal
Eliminar las toxinas urmicas


Corregir el exceso de volumen


Corregir la acidosis


Corregir las diselectrolitemias


Participar en la Homeostasis del Calcio.
Glucosa
Icodextrina
Aminocidos
Tampn lactato
Tampn bicarbonato
No hay K
Na 132mmol/L
Ca 1,25mmol/L
Ca 1,75 mmol/L
No Fsforo
Agentes Osmticos
Frmula Clsica de DP
Na132 mEqL
K ..0,0 mEq/L
Mg ..1,5 mEq/L
Ca.. .2,5 -3,5 mEq/L
(1,25-1,75mmol/L)
Cloro ...95-102 mEq/L
Lactato. 35-40 mEq/L
Glucosa1,5%,2,5%, 4,25%
PH final 5,5
Las soluciones de dilisis peritoneal
ICOdx
3.86% 2.27% 1.5%
EL CATTER TIPO TENCKHOFF
El catter de DP su colocacin
Por puncin
No anestesia general
Nefrlogo
No quirfano


Colocacin a ciegas
No control de complicaciones

Por laparoscopia
Visualizacin abdominal
Control de complicaciones
Adecuada colocacin


Anestesia general
Cirujano entrenado
Quirfano

Modalidades de DP
DPCA= Manual
DPA= cicladora
DPCA
DPI
DPCC
DPNI
DPT
PD Plus
TIPOS DE DILISIS PERITONEAL
Dilisis peritoneal
y situaciones especiales en
UCIES
Complicaciones de la DP


1. Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca


2. Patologa abdominal (Peritonitis en DP-Hemoperitoneo-
isquemia- infeccin- neumoperitoneo-hernias- fuga de lquido
peritoneal)




Caso Clnico 1

Varn de 41 aos con IRC-5 por PQRA
Colocacin catter DP: 7-11-05
Inicia DPCA: 12-12-05
Inicia DPA: 16-01-06

Un domingo, consulta por dolor abdominal, fiebre de 38 C y
escalofros. Haca dos das que tena el LP turbio.



EF: Abdomen difusamente doloroso con signos de peritonitis y clnica
de ascitis. Ruidos abdominales disminuidos.

Pacientes estn entrenados para cualquier incidencia:
-- Llamar a Hospital de da de Nefrologa, en horario laboral
-- Llamar o acudir a 5ta planta de Nefrologa.

Qu analticas o EC solicitaremos?

Tiene una Peritonitis?

Cules son los criterios diagnsticos de una
Peritonitis en dilisis peritoneal?
Peritonitis en DP. Criterios diagnsticos


Definicin: Lquido peritoneal con > 100 leucocitos ( > 50 % PMN).

Signo gua: Lquido peritoneal TURBIO.

Datos a valorar:
Anamnesis. Fallos tcnicos.
Constantes: TA, FC y T.
EF. Valoracin del orificio de salida y tnel subcutneo.
Aspecto del lquido peritoneal.

Muestras obligatorias:
Lquido peritoneal: Celularidad, GRAM y cultivo.

Muestras opcionales:
Hemograma y hemocultivos si FIEBRE de > 38 C.
Frotis del orificio de salida si INFECCIN DEL ORIFICIO.

ENFERMERA DE DP
ANALTICA: Hb 14.2, Leucos 5.500.

Al llegar el cirujano de guardia ha visto que tena signos de peritonitis y
pide material para realizar una PARACENTESIS.

El enfermo dice . NO NO NO!!!! que llevo el catter.

Entonces se decide tomar una muestra peritoneal aspirando con una
jeringa, sin guantes estriles ni mascarilla.


Celularidad LP: 10080 leucos con 90 % PMN, Gram sin grmenes


AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTA
LLAMAR A HOSPITAL DE DA DE NEFROLOGA: 29251
LLAMAR AL BUSCA DE NEFRLOGO DE GUARDIA: 721365
Peritonitis

Muestras de Lquido Peritoneal (ENFERMERA DE DP)

Mnimo de 2 horas de permanencia

Medidas de asepsia: Lavado de manos
pintar con povidona iodada el punto de extraccin de la muestra

Muestra por puncin de la bolsa de drenaje del lquido
peritoneal, un total de 30 cc.

Enviar muestras inmediatamente a laboratorio:
1. Tubo estril para Gram.
2. Tubo no estril para celularidad.
3. Cultivos en frascos de Hemocultivo (aerobios y anaerobios).
Peritonitis
Actuacin:

Administracin de antibitico va intraperitoneal; el lquido con el
antibitico debe permanecer durante seis horas en contacto con el
peritoneo

En una Peritonitis se suele transformar al enfermo a tcnica manual
para facilitar el seguimiento y la administracin de AB

Tratamiento emprico (ajustado al peso y la FRR) al inicio:
2 gr. Vancomicina
80 mgr. Gentamicina
1cc. Heparina sdica al 1%




CRITERIOS DE INGRESO:

Fiebre
Dolor abdominal intenso
Hipotensin o shock
Mal estado general
Imposibilidad de garantizar un tratamiento correcto en
domicilio

La mayora de las Peritonitis en DP son debidas a
contaminacin externa del sistema (cocos gram positivos),
tienen una buena evolucin y se pueden incluso tratar
ambulatoriamente.

**Se contactar con el paciente o el paciente contactar con el
equipo de DP, a las 24h.



Esperar el resultado de los cultivos y el antibiograma para reajuste del
tratamiento ( 48-72 horas). Protocolos pertinentes

Ante cualquier Peritonitis grave o con catstrofe abdominal aadida
debe considerarse la realizacin de una laparotoma explorada y retirada
del catter.

Dilisis Peritoneal C. Parc Taul
1991-2011 Peritonitis
0
2
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
Aos
Peritonitis
Peritonitis/paciente-ao
Tasas de Peritonitis
La lnea seala peritonitis 0.5 episodios/paciente-ao
Equivalente a 1 episodio cada 24 meses
CASO CLNICO 2
Varn de 77 aos
-Insuficiencia renal crnica por nefropata diabtica, en tratamiento en DPCA
Desde 2006.


Acude a UCIES ,por salida de lquido peritoneal hemtico en el intercambio que se
realiza por la noche.
Visitado por Cirujano de guardia
Analtica de control, no presencia de anemizacin
Exploracin fsica: no dolor, peristaltismo presente, BEG.
Presencia de lquido peritoneal serohemtico en el catter de DP



CASO CLNICO 2
El cirujano quiere realizarle una paracentesis para comprobar la salida del lquido
Hemtico.

El paciente insiste NONONONONO e insiste en llamar al nefrlogo o a la
enfermera de nefrologa. Finalmente el cirujano observa la presencia de lquido
serohemtico en el catter de dilisis peritoneal, pero previamente realiza las
indicaciones que el paciente le refiere:

Si quieres observar el orificio de salida del catter: Ponte mascarilla, avisa al
nefrlogo

Si quiere tocar el orificio de salida del catter: ponte mascarilla y guantes estriles,
avisa al nefrlogo

Si quieres comprobar el lquido peritoneal, LLAMA A LA ENFERMERA DE DP,
ponte mascarilla y guantes estriles

Dada la estabilidad hemodinmica del paciente y la no anemizacin se decide dar
de alta.

El paciente al da siguiente acude al Hospital de Da de nefrologa.
Lquido peritoneal hemtico en DP
Se considera complicacin infrecuente en DP: 6.1%-8.4%

Mltiples etiologas: mujer en edad frtil (1era causa: menstruacin o periodos de
ovulacin)

Mnima coloracin rosada rojo intenso en el lquido peritoneal: ALARMA


Etiologas: peritonitis (Celularidad), rotura de quiste foliculares ovricos,
antiagregacin, anticoagulacin, coagulopata, plipos intraabdominales.


Hemoperitoneos graves : producen inestabilidad hemodinmica, precisan
transfusin, exploraciones complementarias complejas como arteriografas e
intervenciones urgentes como laparoscopias o laparotomas.
43,2% mujeres: menstruacin retrgrada
Varones: causas idiopticos, traumatismos de catter
Excepcional la realizacin de exploraciones complementarias.
Los episodios fueron en su mayora autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados
peritoneales, sin precisar en ningn caso de arteriografa o ciruga.
Un nico caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentrica


AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTA
LLAMAR A HOSPITAL DE DA DE NEFROLOGA: 29251
LLAMAR AL BUSCA DE NEFRLOGO DE GUARDIA: 721365
CASO 3

- Enfermo de 50 aos con IRC por Amiloidosis 2 a Espondilitis
anquilopoytica
- Inici DPCA en diciembre 2000
- HTA
- Anemia en tratamiento con EPO-RHu

MOTIVO DE INGRESO: Angor inestable.


AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTA
LLAMAR A HOSPITAL DE DA DE NEFROLOGA: 29251
LLAMAR AL BUSCA DE NEFRLOGO DE GUARDIA: 721365
CASO 3

EF: TA 173/108, FC 77, afebril, sin edemas.
Orificio de salida: no secrecin, prdida de epitelio, costra, eczema alrededor.
ANALTICA: Hb 10.4, CPK normales, Troponina I alta.

DIAGNSTICO: SCASEST de alto riesgo

INGRESO en Unidad de Semicrticos

TRATAMIENTO: VD coronario, Antiagregacin, Anticoagulacin,
Continuar en tratamiento con DPCA.

EXPLORACIONES: CATETERISMO CARDIACO (en otro centro o en el propio
hospital)


Diferentes situaciones:

1. HIPERHIDRATACIN:
Factores que determinan la Euvolemia

1. Funcin Renal Residual y Diuresis.
2. Dieta sin sal y cumplimiento diettico.
3. Ultrafiltracin peritoneal.
4. Estado nutricional.
5. Situacin cardiovascular.


OJO CON LOS SUEROS
Quin realizar los intercambios?

-enfermo est en reposo absoluto

-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de
Nefrologa

-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento


Quin realizar los intercambios?

-enfermo est en reposo absoluto

-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de
Nefrologa

-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento


CASO 3

2. Traslado a otro centro:








Tiene el otro centro servicio de Nefrologa? Qu sucedera con la DP?
Siempre es educado contactar con antelacin

Cunto tiempo estar fuera?
Podra el enfermo estar sin DP 24 horas?
Y 48 horas ? Y 72 horas?

La mejor situacin, se va a un centro con servicio de nefrologa

** Si mantiene diuresis residual podra estar 24-48h

** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el
propio centro o dnde hubiese servicio de nefrologa.
RECORDAR: El enfermo y su familia
saben ms del tratamiento que
cualquiera de nosotros!!!!!

Que debemos recordar del Paciente en DP en
Urgencias
Tienen diuresis residual (No contraste, No frmacos nefrotxicos,
responden al tratamiento diurtico aunque no es necesario sondar)

Conocen bien su tratamiento (preguntar sobre los horarios y las
pautas) y estn bien entrenados para acudir por cualquier
incidencia.

Avisar de forma precoz al Nefrlogo de guardia (recordar que el
intercambio de lquido es bilateral)



Qu debemos recordar de la Dilisis Peritoneal
La DP es una tcnica domiciliaria en la que el paciente es el principal
responsable

Los mejores resultados se obtienen de un tratamiento integrado DP-HD-
Trasplante

La DP es tan buena como la HD

La DP es una buena alternativa al paciente candidato a trasplante renal

La DP presenta peor supervivencia como tcnica que la HD

Nefrlogo de Guardia: 721365

Hospital de da de nefrologa: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes

**Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche,
tienen que ir a la 5ta planta del Taul (Hospitalizacin). 93 745 83 44