Fecha Actual : sábado, 06 junio 2020 Pagina 1/3

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA DE INGRESO AL SERVICIO
Folio No. 8

Nº Historia Clínica: 49610231

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: PASTORA JANSASOY JAJOY Identificación: 49610231 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 27/octubre/1958 Edad Actual: 61 Años \ 7 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: LA JAGUA IBIRICO Teléfono: NO PORTA
Procedencia: LA JAGUA IBIRICO Ocupación: Tipo : Ninguno
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO (Fecha: 06/06/2020 01:33 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 892143 Fecha: 06/06/2020 12:46:55 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANTECEDENTES

DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Observaciones Diag.
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
Fecha Apertura de la Historia 06/06/2020 01:22:21 p.m. Hemoclasificación

En la actual atención, consecuencia de un evento adverso un reingreso por

No
causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio?

INFORMACION DEL PACIENTE

Religión Ninguna Ocupación Ninguna Requiere soporte Espiritual y/o emoional? No

Cual?

Motivo de la consulta
REMITIDO DE LA JAGUA DE IBIRICO

Enfermedad Actual
REFIERE CUADRO SEIS DIAS DE DOLOR, EDEMA, ERITEMA Y CALOR EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PROGESIVOS,
POR LO QUE CONSULTA A IPS EN LA JAGUA DE IBIRICO, DE DONDE REMITEN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD
Revisión por Sistema
REVISION POR SISTEMAS: NIEGA ALZAS TERMICAS. ANTECEDENTES: PATOLOGICOS: NIEGA. QUIRURGICOS:
NIEGA.ALERGICOS: NIEGA. FARMACOLOGICOS: NIEGA.

Lesión por causa externa No Trauma No Ninguno Ocupante Ninguna Ubicación

Cinturon Casco RopaPro Caida mts. Proyectil Velocidad

SIGNOS VITALES
Estado General BUENO

Sistólica 110,00 Diastólica 70,00 Media 83,33 F.C. 100,00 F.R. 18,00 Temp. 36,50

Peso 1,00 Talla 1,00 IMC 10.000,00 Pulso 100,00

Apertuta Ocular Rpta. Verbal Rta. Motora Glasgow

Espontánea Orientado Obedece 15

EXAMEN FISICO POR SISTEMA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065641684

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 Fecha Actual : sábado, 06 junio 2020 Pagina 2/3

Cabeza/Org Sentidos NORMAL MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS

ANICTERICAS
Cuello y Columna NORMAL
Cardiopulmonar y Tórax NORMAL NO TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS
Abdómen NORMAL BLANDO, NO DOLOROSO
Genital y Rectal NORMAL
Extremidades NORMAL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO: EDEMA, ERITEMA, CALOR Y DOLOR A LA
PALPACION EN MANO Y DEDOS, ANTEBRAZO Y TERCIO DISTAL DE BRAZO,
VESICULAS CON CONTENIDO SANGUINOLENTO Y PUSTULAS EN MANO
Pelvis NORMAL
Neurológico y Mental NORMAL ALERTA, ORIENTADO

Analisis
FEMENINO DE 61 AÑOS CON INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. AL EXAMEN FISICO
TAQUICARDIA, SIN OTROS SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, CON
IMPORTANTES SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO. SE INDICA INGRESO PARA
MANEJO Y ESTUDIO DE CUADRO DE ENFERMEDAD ACTUAL. SEGUN RESPUESTA CLINICA Y RESULTADO DE
PARACLINICOS SE DEFINIRA SI REQUIERE CONDUCTAS ADICIONALES. SE EXPLICA

Conducta
HOSPITALIZACION
EXAMENES
Codigo y Nombre Cant.
902209 - HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA) AUTOMATIZADO
906913 - PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 1
903825 - CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS 1
903856 - NITROGENO UREICO BUN 1
903841 - GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1
873210 - RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 1
873122 - RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO 1
PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología
90156 JELCO 20 1
93141 CONECTOR LIBRE DE AGUJA ONE-LINK 1
90115 EQUIPO MACROGOTEO 1
80283 CLINDAMICINA 600 MG /4ML AMP 1
80400 DIPIRONA MAGNESICA 2 GR/5ML - B 1
80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 2
90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 2
INDICACIONES MEDICAS
HOSPITALIZACION
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS
SE SOLICITA CH, PCR, CREATININA, BUN, GLUCOSA
SE SOLICITA RX DE MANO DERECHA
SE SOLICITA RX DE ANTEBRAZO DERECHO
SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA
Interconsultas

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065641684

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 Fecha Actual : sábado, 06 junio 2020 Pagina 3/3

Firma y Registro Medico

CONTRERAS ESCORCIA RUBEN DARIO
MEDICO GENERAL
C.C. 1065664268
REG.1065664268

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065641684

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 Fecha Actual : sábado, 06 junio 2020 Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Nº Historia Clínica: 49610231

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: PASTORA JANSASOY JAJOY Identificación: 49610231 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 27/octubre/1958 Edad Actual: 61 Años \ 7 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: LA JAGUA IBIRICO Teléfono: NO PORTA
Procedencia: LA JAGUA IBIRICO Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Tipo Afiliación: Ninguno
Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 9 (Fecha: 06/06/2020 02:33 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 892143 Fecha: 06/06/2020 12:46:55 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANTECEDENTES

DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Clase Diag. Observación
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Impresion_Diagnostica
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.

PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología
80399 DIPIRONA 2.5 GR/5 ML AMPOLLA 1 - True
INDICACIONES MEDICAS

Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media

FC FR Tem.

Fec. Evolucion:6/06/2020 2:33 p.m. Dieta:

RESPUESTA DE INTERCONSULTA

CONTRERAS ESCORCIA RUBEN DARIO

MEDICO GENERAL
CC:1065664268
REG.:1065664268

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065641684

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]