Zuly Manchego

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DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

EDAD 38 Años SEXO Femenino
DIRECCION CALLE 23A N 7-20 TELEFONO 3214530822 CIUDAD YOPAL DEPARTAMENTO CASANARE
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA MEDICA CUPIAGUA
26/02/2019 11:11 am: ANA MARCELA ROJAS PEREZ (MEDICO GENERAL) -REG Nro: 85724/2011
NOTA: MOTIVO CONSULTA: POR QUE YA NO VEO.

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE CUADRO DE DISMIUNUCION PROGRESIVA PARA LA AGUDEZA VISUAL, VISION NUBLADA DE
PRESENTACION OCASIONAL, DE PREDOMINIO DERECHO. DOLOR OCULAR ASOCIADO OCASIONAL.
SECRECION CONJUNTIVAL OCASIONAL PURULENTA, NIEGA OTROS. .
REVISIÓN POR SISTEMA:NIEGA
ANTECEDENTE POMEROY Y LEGRADO OBSTETRICO, G/0 G6P3C1V4, CCV: ABRIL 2018 NEGATIVA, FUR:
MARZO 2018.
NIEGA OTROS.
EXAMEN FISICO: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, NO ÁLGIDA, NO FEBRIL, HIDRATADA, NO DIFICULTAD
RESPIRATORIA,
TA: 120/70 FRECUENCIA CARDIACA: 74 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 TEMPERATURA: 36.5 PESO
:70KG TALLA: 155CM
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: NORMOCEFALIA, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA ORAL HIDRATADA. OTOSCOPIA NORMAL.
PTERIGION DE PREDOMINIO EN REGION MEDIAL HASTA REGION ESTROMAL. SIN OTROS HALLAZGOS.
CP: TÓRAX SIMÉTRICO, RSCS RÍTMICOS, NO SOPLOS, RSRS MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, NO USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS.
ABDOMEN:ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN REGIONUMBILICAL
MASA A LAS 12 EN SENTIDO HORARIO NO REDUCIBLE DOLOROSA AL TACTO, NO SIGNOS INFLAMATORIOS., NO
SIGNOS PERITONEALES, NO MEGALIAS. RSIS (+) DE BUENA INTENSIDAD Y DURACIÓN.
GU:NO VALORADO.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, MMSS: CONTRACTURAS MUSCULARES BILATERALES, TINNEL Y
PHANELL NEGATIVO, SIN DÉFICIT NEUROVASCULAR DISTAL.
NEUROLÓGICO:CONSCIENTE, ORIENTADA, RESPUESTA VERBAL ADECUADA, SIN DÉFICIT SENSITIVO O MOTOR
ESTADO NUTRICIONAL: OBESIDAD GRADO I.
ANALISIS
PACIENTE CON HISTORIA CLINICA DESCRITA, ADULTA CON SINTOMAS OCULARES: CONJUNTIVITS NO
ESPECIFICADA, HALLAZGO DE PTERIGION DERECHO.
SE DECIDE:
VER FORMULA MEDICA SISTEMATIZADA.
SS/ CITA POR OPTOMETRIA Y OFTALMOLOGIA. .
RECOMENDACIONES DE CUIDADO DE LOS OJOS Y LA VISION.
DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (H571) DOLOR OCULAR se tiene cuyo tipo impresion es
Impresión diagnóstica y como relacionados
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La Historia Clinica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la Resolución 1995 Julio 8 de 1999
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(H110) - PTERIGION
(H100) - CONJUNTIVITIS MUCOPURULENTA
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA MEDICA CUPIAGUA
NOTA: MOTIVO CONSULTA: POR QUE TENGO UNA HERNIA UMBILICAL QUE ME DUELE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE CUADRO DE DOLOR EN REGION UMBILICAL, FRECUENTE MASA
UMBILICAL PRESENTE. CON ESCASO CRECIMIENTO PROGRESIVO.
NIEGA SINTOMAS DIGESTIVOS, COME BIEN TOLERA V.O.
REVISIÓN POR SISTEMA:NIEGA
ANTECEDENTE POMEROY Y LEGRADO OBSTETRICO, G/0 G6P3C1V4, CCV: ABRIL 2018 NEGATIVA
NIEGA OTROS.
EXAMEN FISICO: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, NO ÁLGIDA, NO FEBRIL, HIDRATADA, NO DIFICULTAD
RESPIRATORIA,
TA: 120/70 FRECUENCIA CARDIACA: 74 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 TEMPERATURA: 36.5 PESO
:70KG TALLA: 155CM
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: NORMOCEFALIA, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA ORAL HIDRATADA. OTOSCOPIA NORMAL.
CP: TÓRAX SIMÉTRICO, RSCS RÍTMICOS, NO SOPLOS, RSRS MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, NO USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS.
ABDOMEN:ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN REGIONUMBILICAL
MASA A LAS 12 EN SENTIDO HORARIO NO REDUCIBLE DOLOROSA AL TACTO, NO SIGNOS INFLAMATORIOS., NO
SIGNOS PERITONEALES, NO MEGALIAS. RSIS (+) DE BUENA INTENSIDAD Y DURACIÓN.
GU:NO VALORADO.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, MMSS: CONTRACTURAS MUSCULARES BILATERALES, TINNEL Y
PHANELL NEGATIVO, SIN DÉFICIT NEUROVASCULAR DISTAL.
NEUROLÓGICO:CONSCIENTE, ORIENTADA, RESPUESTA VERBAL ADECUADA, SIN DÉFICIT SENSITIVO O MOTOR
ESTADO NUTRICIONAL: OBESIDAD GRADO I.
ANALISIS
PACIENTE CON HISTORIA CLINICA DESCRITA, ADULTA CON SINTOMAS Y HERNIA UMBILICAL ENCARCELADA NO
ESTRANGULADA, SIN OTROS HALLAZGOS.
SE DECIDE:
VER FORMULA MEDICA SISTEMATIZADA.
SS/ CITA POR CIRUGIA GENERAL.
RECOMENDACIONES DE USO ERGONOMETRICO DE MUSCULOS ABDOMINALES.
SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA ABDOMEN AGUDO HERNIA ESTRANGULADA.
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DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (K420) HERNIA UMBILICAL CON OBSTRUCCION, SIN
GANGRENA se tiene cuyo tipo impresion es Confirmado nuevo y como relacionados
() -
() -
NOTA ACLARATORIA
NOTA: NO ACUDIO A LA CITA MEDICA SE REALIZARON 3 LLAMADOS.

DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (Z532) PROCEDIMIENTO NO REALIZADO POR DECISION DEL
PACIENTE, POR OTRAS RAZONES Y LAS NO ESPECIFICADAS se tiene cuyo tipo impresion es Confirmado
nuevo y como relacionados
() -
() -
CONSULTA EXTERNA
B. INFLUENZA
02/10/2018 11:45 am: BLANCA INES LOPEZ MACIAS (AUXILIAR ENFERMERIA) -REG Nro: 2622-02
DOSIS APLICADA:
POBLACION: ADULTO NUMERO DE DOSIS APLICADA: 01-Una Dosis
CONSULTA EXTERNA
MATERNA CONTROL AIEPI / REMISION CONSULTA EXTERNA
19/09/2018 07:46 am: MARQUEZ ESTRADA ADRIANA MARITZA (MEDICO GENERAL) -REG Nro: 0182-08
CONTROL MATERNO:
FAMILIARES:
Nombre del Acompañante: ASISTE SIN ACOMPAÑANTE GRUPO ETNICO: NO SUPLEMENTACIÓN: SI
ES BENEFICIARIA DE PROGRAMAS NUTRICIONALES: NO
MOTIVO CONSULTA: "... PARA EL CUARTO CONTROL PRENATAL.."
DIRECCION: CORREGIMIENTO DE CUPIAGUA CASERIO.

CELULAR: 3214530822
OCUPACION: AMA DE CASA
ESCOLARIDAD: HASTA GRADO ONCE.
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
PAREJA: WALTER RODRIGUEZ GUTIERREZ.
EDAD PAREJA: 32 AÑOS
OCUPACION PAREJA: CONDUCTOR
CELULAR: 3212615079 No. CONTROL PRENATAL: 4.00 FORMULA OBSTETRICA (G, P, C, A, V, M):
G5P3V3C0A1EMBARAZOANEMBRIONICO1
EXAMEN FÍSICO:
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FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 FRECUENCIA CARDIACA: 85 TEMPERATURA: 36.5 PESO: 70.00

TALLA: 154.00
IMC: 29.52 EDAD GESTACIONAL: 28.10 ESTADO NUTRICIONAL: Obesidad para la Edad Gestacional
PRESION ARTERIAL: 120/60 FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 150 LATIDOS POR MINUTO CON DOPPLER
FETAL MOVIMIENTOS FETALES: SI ACTIVIDAD UTERINA: NO
DESCRIPCION CEFALOCAUDAL DEL EXAMEN FISICO: USUARIA EN EL MOMENTO DE LA VALORACION
MEDICA EN ADECUADO ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADA EN TRES ESFERAS
CABEZA Y CUELLO: MUCOSAS HÚMEDAS, ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.

CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO: ALTURA UTERINA: 17 CENTIMETROS, FETO UNICO VIVO POSICION
CAMBIANTE FETOCARDIA: 150 LATIDOS POR MINUTO BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
GENITOURINARIO: NO SE REALIZA TACTO VAGINAL HOY.
EXTREMIDADES: NO EDEMAS, PERFUSIÓN ADECUADA. PULSOS DISTALES PRESENTE S
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN TRES ESFERAS
REVISIÓN POR SISTEMA: PACIENTE EN EL MOMENTO INFORMA PERCEPCION ADECUADA DE MOVIMIENTOS
FEALES. NIEGA FIEBRE, NIEGA EMESIS, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS,. NIEGA DOLOR PELVICO, NIEGA
SANGRADO VAGINAL, NIEGA LEUCORREA, NIEGA DISURIA, . NIEGA AMNIORREA, NIEGA SINTOMAS DE
VASOESPASMO.
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Primer Trimestre): No se Hizo
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Segundo Trimestre): Negativa
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Tercer Trimestre): No aplica.
HB>20 semanas: NO SE HIZO
PARACLÍNICOS O AYUDAS DX: 25 DE MAYO DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EN
HOSPITAL DE AGUAZUL: GESTACION DE 11 SEMANAS 3 DIAS A HOY GESTACION DE 20 SEMANAS 2
DIAS.
FECHA PROBABLE DE PARTO: 11 DE DICIEMBRE DE 2018
15 DE JUNIO DE 2018: FFV: VAGINOSIS MIXTA
17 DE JUNIO DE 2018: UROCULTIVO: NEGATIVO PARA HERMENES COMUNES A LAS 24 Y 48 HORAS DE
INCUBACION
20 DE JUNIO DE 2018: PRUEBA RAPIDA DE TERCERA GENERACION: NO REACTIVO PARA ANTICUERPOS
VIH 1 Y VIH 2.
09 DE JULIO DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EN HOSPITAL REGIONAL DE LA

ORINOQUIA: EMBARAZO CON FETO UNICO VIVO DE 18 SEMANAS A HOY GESTACION DE 20 SEMANAS 3
DIAS.
AGSHB 0.013 NEGATIVO

IG M RUBEOLA : 0.394 NEGATIVO
SIFILIS SEROLOGICA FTA ABS: NEGATIVA
TSH: 3.84 NORMAL
IG G TOXOPLASMA: 28.4 ELEVADA *****
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TRIPANOSOMIASIS DETERMINADA 0.032 NEGATIVA
20 DE JUNIO DE 2018: IG M TOXOPLASMA: 0.104 NEGATIVO REALIZADO EN HOSPITAL

REGIONAL DE LA ORINOQUIA
VALOR DE REFERENCIA NEGATIVO: VALOR MENOR AL PUNTO DE CORTE
PUNTO DE CORTE: 0.9
15 DE SEPTIEMBRE DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL REALIZADA EN

CONSULTORIO DR HENRY ANDRES BOTIA:
CONCEPTO: EMBARAZO DE 27 SEMANAS 4/7 + 1 .5 SEMANAS

PERFIL DE CRECIMIENTO FETAL NORMAL
HIDRONEFROSIS FETAL DERECHA GRADO 0
18 DE SEPTIEMBRE DE 2018: FFV: VAGINITIS POR CANDIDA. PROCEDIMIENTO:901107 - COLORACION

GRAM Y LECTURA PARA FECHA:18/09/2018 12:40:44
REACCIÓN LEUCOCITARIA: MODERADA
OBSERVACIONES: FROTIS DE FLUJO VAGINAL
Bacilos Grampositivos: +++
Pseudomicelios: +++
Blastoconidias: +
VAGINITIS POR Candida sp: 1
DIAGNÓSTICO: ALTO RIESGO OBSTETRICO

MULTIGESTANTE
GESTANTE MAYOR
GESTACION DE 28.1 SEMANAS DIAS POR ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EL 25 DE MAYO DE
2018: GESTACION DE 11 SEMANAS 3 DIAS.
OBESIDAD PARA ALA EDAD GESTACIONAL
FETO UNICO VIVO
HIDRONEFROSIS FETAL DERECHA GRADO 0 POR ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EL 15/09/2013
EN CONSULTORIO DR HENRY BOTIA.
VAGINITIS POR CANDIDA
PLAN DE MANEJO: RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA: SI PRESENTA:
. FIEBRE: TEMPERATURA MAYOR O IGUAL A 38.5ºC
. SANGRADO GENITAL.
. DOLOR EN LA PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN.
. DOLOR O ARDOR AL ORINAR.
. SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA.
. INFLAMACION EL TODO EL CUERPO.
. VISION DE LUCES O VISION BORROSA.
. DOLOR DE CABEZA CONTINUO O FUERTE.
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. DIFICULTAD PARA RESPIRAR CONTINUA

. SENSACION DE ZUMBIDOS EN LOS OIDOS
SI PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS ACUDA DE FORMA URGENTE AL HOSPITAL O CENTRO DE SALUD MAS
CERCANO
SE DILIGENCIA EL CLAP EL CUAL SE ENTREGA SE LE ENTREGA A PACIENTE HOY EN LA CONSULTA DEBIDAMENTE
DILIGENCIADO Y SE EDUCA A LA PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE SU USO
CONTINUAR MICRONUTRIENTES NO POS: GESTAVIT DHA UNA CAPSULA DIARIA VIA ORAL X 30 DIAS
USUARIA VALORADA POR AREA DE URGENCIAS DE HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA EL 09 DE JULIO DE 2018
POR TAQUICARDIA FETAL AL EGRESO DAN ORDEN PARA DOPPLER PLACENTARIO Y ECOGRAFIA OBSTETRICA DE
DETALLE ANATOMICO LA CUAL EPS YA AUTORIZO PENDIENTE REALIZARLAS. EL DE HOY 19/09/2018 INFORMA QUE
NO LAS REALIZO PORQUE FUERON AUTORIZADAS EN BOGOTA.
CLINDAMICINA FOSFATO/ISOCONAZOL NITRATO CREMA VAGINAL 2% / 1% MICOFENTIN. REALIZAR
UNA APLICACION INTRAVAGINAL Y VULVAR CADA NOCHE X 3 DIAS SEGUIDOS.
SE SOLICITA FROTIS DE FLUJO VAGINAL PARA FACTURAR Y REALIZAR 3 DIAS DESPUES DE HABER
TERMINADO EL TRATAMIENTO ORDENADO
SE SOLICITA HEMOGRAMA MAYOR A 20 SEMANAS DE GESTACION
SE SOLICITA PTOG CON 75 GRAMOS DE GLUCOSA Y TRES MUESTRAS.
USUARIA INFORMA QUE PAREJA RECIBIO TRATAMIENTO
USUARIA INFORMA QUE YA ASISTIO A ODONTOLOGIA
USUARIA INFORMA QUE YA ASISTIO A VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON PSICOLOGIA
USUARIA INFORMA QUE ESTA PENDIENTE ASISTIR A NUTRICION .
SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL Y VALORACION POR CONSULTA EXTERNA
CON GINECOLOGIA
SE EXPLICA IMPORTANCIA DE USO DE PRESERVATIVO DURANTE LA GESTACION
SE REMITE A INSCRIBIRSE AL CURSO PARA LA PREPARACION DE LA PATERNIDAD Y MATERNIDAD RESPONSABLE
SE INGRESAN DATOS AL NUEVO SISVAN DE GESTANTES
SE SOLICITA VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON GINECOLOGIA
CITA CONTROL POR MEDICINA GENERAL CON RESULTADOS.
SE EXPLICA A USUARIA QUE ELLA O PAREJA O ALGUN FAMILIAR DEBEN ACUDIR A SOLICITAR CITA DE PYP DE
CONTROL PRENATAL CON MEDICINA GENERAL PARA EL 19 DE OCTUBRE DE 2018
TAMIZAJE VISUAL:
Examen Visión Lejana: NO
ENFERMEDAD CRÓNICA:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Controlada?: No Aplica
DIABETES MELLITUS Controlada?: No Aplica
SIGNOS DE PELIGRO AIEPI:

RPM ANTES DE LA SEMANA 37: NO APLICA
EDEMA EN CARA, MANOS Y/O PIERNAS: NO
HEMOGLOBINA MENOR DE SIETE: NO
DIABETES NO CONTROLADA: NO APLICA
INFECCION URINARIA CON FIEBRE: NO
ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA: NO
SINTOMAS PRESUNTIVOS DE PREECLAMPSIA: NO
AUSENCIA DE MsFs DESPUES DE SEMANA 20: NO
EMBARAZO MAYOR 41 SEMANAS: NO
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NUMERO SIGNOS PELIGRO EVALUADOS : 0

CLASIFICACION DEL RIESGO:
CLASIFICACION DEL RIESGO: ALTO
REMISION CONSULTA EXTERNA:
AFILIACION A SGSSS:
Contributivo: 1 NO Entidad Administradora: NUEVA EPS
SOLICITUD DE REFERENCIA:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO: SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL Y VALORACION
POR CONSULTA EXTERNA CON GINECOLOGIA Si es OTRO, Cuál?: SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA
TRANSABDOMINAL Y VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON GINECOLOGIA
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: USUARIA DE 38 AÑOS DE EDAD CON ALTO RIESGO OBSTETRICO,
MULTIGESTANTE
GESTANTE MAYOR, G5P3V3C0A1EMBARAZOANEMBRIONICO1, GESTACION DE 20 SEMANAS 3 DIAS POR
ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EL 25 DE MAYO DE 2018: GESTACION DE 11 SEMANAS 3 DIAS.
SOBREPESO PARA LA EDAD GESTACIONAL. FETO UNICO VIVO, VAGINITIS POR CANDIDA POR LO CUAL
SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL Y VALORACION POR CONSULTA EXTERNA
CON GINECOLOGIA
CONSULTA EXTERNA
26/07/2018 02:37 pm: MARQUEZ ESTRADA ADRIANA MARITZA (MEDICO GENERAL) -REG Nro: 0182-08
CONTROL MATERNO:
FAMILIARES:
Nombre del Acompañante: ASISTE SIN ACOMPAÑANTE GRUPO ETNICO: NO DESPLAZADA: NO: NO
DESPLAZADA. SUPLEMENTACIÓN: SI ES BENEFICIARIA DE PROGRAMAS NUTRICIONALES: NO
MOTIVO CONSULTA: "... PARA EL TERCER CONTROL PRENATAL.."

CELULAR: 3214530822
EXAMEN FÍSICO:
TALLA: 154.50
IMC: 29.53 EDAD GESTACIONAL: 20.30 ESTADO NUTRICIONAL: Sobrepeso para la Edad Gestacional
PRESION ARTERIAL: 110/80 FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 140 LATIDOS POR MINUTO CON DOPPLER
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FETAL MOVIMIENTOS FETALES: SI ACTIVIDAD UTERINA: NO


ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO: ALTURA UTERINA: 17 CENTIMETROS, FETO UNICO VIVO POSICION
CAMBIANTE FETOCARDIA: 150 LATIDOS POR MINUTO BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
VASOESPASMO.
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Primer Trimestre): Negativa
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Segundo Trimestre): No se Hizo
HB>20 semanas: NOSE HIZO
DIAS.
INCUBACION
VIH 1 Y VIH 2.
09 DE JULIO DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EN HOSPITAL REGIONAL DE LA

ORINOQUIA: EMBARAZO CON FETO UNICO VIVO DE 18 SEMANAS A HOY GESTACION DE 20 SEMANAS 3
DIAS.

TSH: 3.84 NORMAL
IG G TOXOPLASMA: 28.4 ELEVADA *****
TRIPANOSOMIASIS DETERMINADA 0.032 NEGATIVA
20 DE JUNIO DE 2018: IG M TOXOPLASMA: 0.104 NEGATIVO REALIZADO EN HOSPITAL REGIONAL DE LA

ORINOQUIA
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VALOR DE REFERENCIA NEGATIVO: VALOR MENOR AL PUNTO DE CORTE

PUNTO DE CORTE: 0.9

MULTIGESTANTE
GESTANTE MAYOR
GESTACION DE 20 SEMANAS 3 DIAS POR ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EL 25 DE MAYO DE
SOBREPESO PARA LA EDAD GESTACIONAL.
FETO UNICO VIVO
PESO
VAGINOSIS MIXTA TRATADA?
Como Diagnóstico principal (Z359) SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA
ESPECIFICACION se tiene cuyo tipo impresion es Confirmado repetido y como relacionados

. SANGRADO GENITAL.
CERCANO
CONTINUAR MICRONUTRIENTES NO POS: GESTAVIT DHA UNA CAPSULA DIARIA VIA ORAL X 30 DIAS
USUARIA VALORADA POR AREAD E URGENCIAS DE HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA EL 09 DE JULIO DE 2018
POR TAQUICARDIA FETAL AL EGRESO DAN ORDEN PARA DOPPLER PLACENTARIO Y ECOGRAFIA OBSTETRICA DE
DETALLE ANATOMICO LA CUAL EPS YA AUTORIZO PENDIENTE REALIZARLAS.
USUARIA INFORMA QUE PAREJA RECIBIO TRATAMIENTO
USUARIA INFORMA QUE ESTA PENDIENTE ASISTIR A NUTRICION .
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CONTROL PRENATAL CON MEDICINA GENERAL PARA EL 27 DE AGOSTO DE 2018
TAMIZAJE VISUAL:

RPM ANTES DE LA SEMANA 37: NO
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION:

NO
CONSULTA EXTERNA
CONTROL MATERNO:
FAMILIARES:
DESPLAZADA. SUPLEMENTACIÓN: SI ES BENEFICIARIA DE PROGRAMAS NUTRICIONALES: NO
MOTIVO CONSULTA: "... PARA EL SEGUNDO CONTROL PRENATAL.."

CELULAR: 3214530822
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EXAMEN FÍSICO:
TALLA: 154.00
IMC: 28.88 EDAD GESTACIONAL: 15.20 ESTADO NUTRICIONAL: Sobrepeso para la Edad Gestacional
PRESION ARTERIAL: 110/70 FRECUENCIA CARDIACA FETAL: NO APLICA POR EDAD GESTACIONAL
MOVIMIENTOS FETALES: NO ACTIVIDAD UTERINA: NO

ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO: ALTURA UTERINA: 14 CENTIMETROS, BLANDO, DEPRESIBLE, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
VASOESPASMO.
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Primer Trimestre): Negativa
FTA-ABS PRUEBA RAPIDA (Segundo Trimestre): No se Hizo
HB>20 semanas: NO APLICA
DIAS.
INCUBACION
VIH 1 Y VIH 2.

TSH: 3.84 NORMAL
IG M TOXOPLASMA: 28.4 ELEVADA *****
TRIPANOSOMIASIS DETERMINADA 0.032 NEGATIVA PROCEDIMIENTO:901304 - EXAMEN DIRECTO FRESCO
DE CUALQ FECHA:15/06/2018 14:27:58
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ASPECTO:: GRUMOSO
COLOR:: BLANCO
CELULAS GUÍA: : POSITIVAS
PRUEBA DE AMINAS:: POSITIVAS
pH: : 6.0
OBSERVACIONES:: FRESCO DE FROTIS VAGINAL
POLIMORFONUCLEARES:: > 10 xcm
PROCEDIMIENTO:901107 - COLORACION GRAM Y LECTURA PARA FECHA:15/06/2018 14:28:31
REACCIÓN LEUCOCITARIA: ABUNDANTE
OBSERVACIONES: FROTIS VAGINAL
Bacilos Grampositivos: ++
PROCEDIMIENTO:901236 - UROCULTIVO [ANTIOGRAMA MIC AUT FECHA:17/06/2018 12:23:42
REPORTE ANTIBIOGRAMA VITEK: NO
Pseudomicelios: +
PROCEDIMIENTO:901236 - UROCULTIVO [ANTIOGRAMA MIC AUT FECHA:17/06/2018 12:23:42
PROCESADO EN: Hospital de Aguazul
Blastoconidias: +
Cocobacilos Gramvariables tipo G. vaginalis: +

MULTIGESTANTE
GESTANTE MAYOR
GESTACION DE 15 SEMANAS 3 DIAS POR ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EL 25 DE MAYO DE
VAGINOSIS MIXTA
ESPECIFICACION se tiene cuyo tipo impresion es Confirmado repetido y como relacionados

. SANGRADO GENITAL.
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CERCANO
CONTINUAR MICRONUTRIENTES NO POS: GESTATIV DHA UNA CAPSULA DIARIA VIA ORAL X 30 DIAS
CLOTRIMAZOL CREMA VAGINAL. APLICAR A NIVEL DE REGION VULVAR E INTRAVAGINAL CADA NOCHE
X 6 DIAS SEGUIDOS
METRONIDAZOL OVULO O TABLETA VAGINAL 500 MG. APLICAR UN OVULO INTRAVAGINAL CADA NOCHE
X 7 DIAS SEGUIDOS
SE ORDENA TRATAMIENTO A PAREJA SEXUAL: TINIDAZOL TABLETAS X 500 MG. TOMAR CUATRO
TABLETAS AL TIEMPO VIA ORAL UNICA DOSIS
PENDIENTE TRAER RESULTADO DE IG M TOXOPLASMA. ( NO HA RECLAMADO RESULTADO
USUARIA INFORMA QUE ESTA PENDIENTE ASISTIR A NUTRICION
CONTROL PRENATAL CON MEDICINA GENERAL PARA EL 23 DE JULIO DE 2018
TAMIZAJE VISUAL:

RPM ANTES DE LA SEMANA 37: NO
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: NO

CONSULTA EXTERNA
CONSULTA DE CONTROL MEDICINA GENERAL / REMISION CONSULTA EXTERNA
15/06/2018 11:33 am: JUAN DIEGO DIAZ CASTILLO (MEDICO GENERAL) -REG Nro: 1116542801
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SISVAN:
Paciente Menor a 10 años: NO
MOTIVO: " TENGO ALTO EL TOXOPLASMA "
TEL: 3214530822
ACOMPAÑANTE: SOLA
PARENTESCO:
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MULTIGESTANTE CON EMBARAZO DE 16.2 POR FUR EN EL
MOMENTO ASINTOMATICA
QUIEN INGRESA COPN REPORTE DE LABORATORIOS DE PRIMER CONTROL PRENATAL DEL 31/05/2018/
HBsAG 0.013 NEGATIVO

RUBEOLA: 0.394 NEGATIVO
TSH: 3.84 NORMAL
TOXOPLASMA: 28.4 ELEVADA
TRIPANOSOMIASIS DETERMINADA 0.032 NEGATI9VA
ANTECEDENTES:
OCUPACION PACIENTE: RADIO OPERADORA CRUE

PATOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TRANSFUNSIONALES: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
GINECOOBSTÉTRICOS: G6 P4C0A1 AMENBRIONADO 1 V 3
FAMILIARES: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: GESTAVID MAMA
TOXICOALÉRGICOS: NIEGA
PSICOSOCIALES: NIEGA
PERINATALES: NIEGA
SIGNOS VITALES:
TENSIÓN ARTERIAL: 100/70 FRECUENCIA CARDIACA: 78.00 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18.00
TEMPERATURA: 36.00 PESO: 68.00 TALLA: 158.00
IMC: 27.24
TAMIZAJE VISUAL:
REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS, DIGESTIVOS, URINARIOS
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EXAMEN FÍSICO: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCARICAS NORMA REACTIVAS A LA LUZ, MOCUSO ORAL HUMEDA,
AMIGDALAS NORMALES, CUELLO MOVIL NO INGURJITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO, RSCS RITMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VRSICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, ABDOMINAL RUIDOS INTESTINALES PRESENTES
BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRRTACION PERITONEAL NO MASAS NO
MEGALIAS, EXTREMIDAS EUTROFICAS SIMETRICAS NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES, NEUROLOGICO SIN
DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
RESULTADOS PARACLÍNICOS: ..
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO CONFIRMADO
ALTO RIESGO OBSTETRICO
MULTIGESTANTE
GESTANTE MAYOR
G5P3V3C0A1 EMBARAZOANEMBRIONICO 1
GESTACION DE 16.2 SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 21 DE FEBRERO DE 2018.
ESPECIFICACION se tiene cuyo tipo impresion es Impresión diagnóstica y como relacionados
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() -
CONDUCTA: SS// TOXOPLASMA IGM
CONTROL CON RESULTADO
RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA: SI PRESENTA:

. SANGRADO GENITAL.
SI PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS ACUDA DE FORMA
URGENTE AL HOSPITAL O CENTRO DE SALUD MAS CERCANO
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: ...
CONSULTA EXTERNA
RESULTADO CITOLOGIA
30/05/2018 07:06 pm: FANNY ANDREA QUEZADA CARREÑO (ENFERMERIA) -REG Nro: 1116547398
RESULTADO CITOLOGIA:
88-RESULTADO SEGÚN BETHESDA: 17- Negativa para lesión intraepitelial o neoplas
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89-CALIDAD DE LA MUESTRA: 1-Satisfactoria Zona de transformación Presente
OBSERVACION: -ninguno
DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (Z124) EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL
CUELLO UTERINO se tiene cuyo tipo impresion es Impresión diagnóstica y como relacionados
(Z124) - EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO

() -
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA PSICOLOGICA ADOLESCENTES Y ADULTOS
29/05/2018 04:46 pm: IVAN FERNANDO MOYANO MESA (PSICOLOGIA) -REG Nro: 0373-06
MOTIVO DE CONSULTA: "ME REMITIERON POR EL EMBARAZO" - USUARIA

DESCRIPCION DEL PROBLEMA: USUARIA REMITIDA DE MEDICINA GENERAL A VALORACION POR PSICOLOGIA
POR CONTROL DE EMBARAZO DE 12 SEMANAS. MATERNA G6 Y APARENTE EMBARAZO NO DESEADO Y DE ALTO
RIESGO POR PARTO HACE 13 MESES ATRAS. USUARIA QUE NO REFIERE HISTORIAL DE ABORTOS PREVIOS Y QUE
APARENTEMENTE TIENE ALTA ADHERENCIA A LOS CONTROLES MEDICOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO LOS
CUALES SE INICIARON APROXIMADAMENTE HACE 5 SEMANAS
A NIVEL FAMILIAR, USUARIA REFIERE VIVIR CON PAREJA E HIJOS CON QUIENES TIENE UNA RELACION UNIDA Y
APARENTE APOYO DE GRUPO PRIMARIO DE APOYO ANTE LA GESTACION.
USUARIA QUE REFIERE NO TENER HABITOS DE EJERCICIO FUNCIONALES DE ALIMENTACION, SUEÑO Y

ALIMENTACION DESDE EL INICIO DEL EMBARAZO. PRESENCIA DE EPISODOS LEVES DE ANSIEDAD RELACIONADA
CON SITUACIONES ECONOMICAS, SOCIALES, FAMILIARES Y LABORALES DESENCADENADAS DESDE EL INICIO DEL
EMBARAZO.
DIMENSION COMPORTAMENTAL: USUARIA QUE REALIZA REGULARMENTE CADA UNA DE SUS ACTIVIDADES DE
LA VIDA DIARIA. HABITOS DE ALIMENTACION Y SUEÑO SIN ALTERACION APARENTE. REFIERE COMO ACTIVIDAD
REFORZANTE EL CUIDADO Y COMPAÑIA DE PAREJA E HIJOS.
DIMENSION AFECTIVA: APARENTE ADECUACION AFECTIVA Y HABILIDAD PARA EXPRESAR EMOCIONES Y
SENTIMIENTOS. ALTA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION. TENDENCIA A LA AUTOESTIMA ALTA Y ADECUADO
AUTOCONCEPTO. SENTIMIENTOS DE AUTOEFICACIA FUNCIONALES DENTRO DE SU GRUPO PRIMARIO DE APOYO
DIMENSION SOMATICA: ADECUADO ESTADO DE SALUD. USUARIA QUE NO REFIERE ENFERMEDADES
SOMATICAS EN LA ACTUALIDAD
DIMENSION INTERPERSONAL: TENDENCIA ASERTIVA/ PASIVA PARA LA RESOLUCION DE CONFLICTOS
INTERPERSONALES. USUARIA QUE PRESENTA RED DE PARES AMPLIA Y DE NATURALEZA CONGENIANTE Y
SUSPICAZ. APARENTE ACTITUD DE AGRADO A LA ATENCION POR PSICOLOGIA.
DIMENSION COGNITIVA: TENDENCIA A LA ELABORACION DE PENSAMIENTO FORMAL. PENSAMIENTO
ABSTRACTO PARA LA RESOLUCION DE PROBLEMAS Y FORMACION DE CONCEPTOS. APARENTE HABILIDAD PARA
FORMULAR HIPOTESIS FRENTE A SUS DIFICULTADES.
PROSODIA ALTA E INTELIGIBLE. CONSULTANTE PROSEXICA A INSTRUCCIONES DADAS POR PROFESIONAL. LOS
PROCESOS CALCULO, ORENTACION EN LAS 3 ESFERAS, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO APARENTEMENTE
CORRESPONDEN A LA EDAD CRONOLOGIA DE USUARIA.
DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (Z640) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EMBARAZO NO
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DESEADO se tiene cuyo tipo impresion es Impresión diagnóstica y como relacionados
(Z600) - PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AJUSTE A LAS TRANSICIONES DEL CICLO VITAL
() -
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: NA
CONSULTA EXTERNA
NOTA DE EDUCACION EN SALUD
29/05/2018 02:30 pm: FANNY ANDREA QUEZADA CARREÑO (ENFERMERIA) -REG Nro: 1116547398
TIPO DE EDUCACION:
MOTIVO DE EDUCACION: Asesoria PRE - VIH / SIDA
Nota::
USUARIO(A) DE 37 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE EL DIA DE HOY PARA RECIBIR ASESORIA PRE-PRUEBA DE VIH-SIDA.
DIRECCION: VEREDA CUPIAGUA
TELÈFONO: 321 453 08 22
FUR: NO CONFIABLE
FPP: 28/11/2018
G6 P3 A2 V3
EDAD GESTACIONAL: 13 SEMANAS
-SE LE EXPLICA EN QUE CONSISTE LA SESION DE ASESORIA, EL CUAL ESTA MEDIADO POR LA CONFIDENCIALIDAD, EL RESPETO Y
CUYO PROPOSITO ES AYUDARLE A TOMAR LA MEJOR DECISION CON REALACION A SU SALUD.
-SE EVALUA EL RIESGO PREGUNTADO QUE SABE ACERCA DE VIH-SIDA, ITS (SSR):
-¿QUE LE GUSTARIA SABER EN ESTA ASESORIA?

TODO
-¿HA ESTADO EXPUESTO A SITUACIONES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL VIH (USO DE DROGAS CON AGUJAS CONTAMINADAS,
RELACIONES SEXUALES PENETRATIVAS SIN PROTECCION, MULTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES? NIEGA
-SE LE EXPLICA DE MANERA SENCILLA Y CLARA QUE ES, COMO SE TRASMITE, COMO SE DIAGNOSTICA, TRATAMIENTO A TIEMPO Y
COMO SE PREVIENE. IMPORTANCIA DE OBTENER LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA Y LOS PROCEDIMIENTOS NECESARIOS PARA
HACERLA. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA (TANTO POSITIVO COMO NEGATIVO EN LENGUAJE ENTENDIBLE).SE
DA INFORMACION GENERAL ACERCA DE LA EXISTENCIA DE TERAPIAS PARA LA INFECCION DE VIH-SIDA.
-SE DA EDUCACION SOBRE CÒMO PREVENIR LAS INFECCIONES DE TRASMISION SEXUAL COMO EL VIH-SIDA, MEDIANTE LA
UTILIZACION DEL PRESERVATIVO O CONDON Y TENIENDO UNA SOLA PAREJA SEXUAL.
-SE INFORMA QUE EN EL SERVICIO DE PROMOCION Y PREVENCION SE PUEDE OBTENER MAS INFORMACION SOBRE LOS
DERECHOS Y DEBERES Y ACCESOS A LOS DIFERENTES SERVICIOS.
-SE LE DA ESPACIO PARA QUE EL ASESORADO PUEDA HACER PREGUNTAS Y RESOLVER DUDAS.
-SE LEE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SE LE PREGUNTA SI TIENE DUDAS.
-SE FIRMA EL CONSENTIMEINTO INFORMADO Y SE ENTREGA AL USUARIAO(A) Y SE DIRECCIONA HACIA EL LABORATORIO CLINICO
PARA LA TOMA DE LA MUESTRA.
-SE CITA EN 8 DIAS A RECIBIR RESULTADO EN EL CONSULTORIO PYP 3 (COORDINACION).
CONSULTA EXTERNA
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL PRIMER TRIMESTRE
25/05/2018 04:58 pm: JUAN DE JESUS PACHON RINCON (GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA) -REG Nro: 1782-01
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VALORACION GINECOLÓGICA:
TIPO DE ECOGRAFIA: TRANSABDOMINAL Utero en: AVF De Tamaño: Aumentado Cavidad Uterina
Ocupada por Saco Gestacional: UNICO
Implantación: NORMAL Bordes: REGULARES En su Interior se Observa Embrion : UNICO
L.C.C.: 45 MM Embriocardia: 167 LATIDOS POR MINUTO Movimientos Embrionarios: POSITIVOS
Reacción Decidual: ADECUADA Presencia de Desprendimientos y Hematomas: NO
Anexo Derecho de Aspecto : NORMAL
Anexo Izquierdo de Aspecto: NORMAL
Fondo de Saco Posterior : LIBRE
CONCEPTO:
EMBARAZO DE 11 SEMANAS 3 DIAS POR BIOMETRIA +/-1 SEMANA

FUM INCIERTA
FETO UNICO VIVO
FECHA PROBABLE DE PARTO :11 DE DICIEMBRE DE 2018
JUAN DE JESUS PACHON RINCON

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
REG 1782/01
NOTA IMPORTANTE: LA PRESENTE ECOGRAFIA TIENE UNA SENSIBILIDAD MAXIMA DEL 75% PARA LA DETECCION DE MALFORMACIONES FETALES. UNA
ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFOMRACIONES NI RETARDO MENTAL
CONSULTA EXTERNA
TIPO DE EDUCACION:
MOTIVO DE EDUCACION: Alteraciones del embarazo
Nota:: RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA: SI PRESENTA:
. SANGRADO GENITAL.
CERCANO
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CONTINUAR MICRONUTRIENTES NO POS
SE REMITE A HIGIENE ORAL
SE SOLICITA UROCULTIVO. , HEMOCLASIFICACION, FROTIS DE FLUJO VAGINAL, FTA ABS PRUEBA
RAPIDA PARA TREPONEMA PALLIDUM .
SE DA ORDEN PARA FACTURAR ASESORIA PRETEST PARA TOMA DE PRUEBA DE ELISA PRESUNTIVA
PARA VIH.
SE SOLICITA PRUEBA DE ELISA PRESUNTIVA PARA VIH
SE SOLICITA AGSHB, IG G TOXOPLASMA. DETERMINACION DE ANTICUERPOS CHAGAS, IG M RUBEOLA,
TSH, VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON PSICOLOGIA Y NUTRICION
SE SOLICITA ECOGRAFIA OVSTETRICA TRANSABDOMINAL.
CONTROL PRENATAL CON MEDICINA GENERAL PARA EL 21 DE JUNIO DE 2018
CONSULTA EXTERNA
MATERNA PRIMERA VEZ - AIEPI / REMISION CONSULTA EXTERNA
CONSULTA PRIMERA VEZ:
FAMILIARES:
Desplazada SUPLEMENTACION: SI
MOTIVO CONSULTA: ".. PARA INICIAR CONTROL PRENATAL.."

CELULAR: 3214530822
CELULAR: 3212615079 ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE ALFA BETA: SI
ESTUDIOS:
NIVEL: SECUNDARIA AÑOS ESCOLARIDAD: 11.00
ANTECEDENTES:
TRANSFUNSIONALES: USUARIA NIEGA

QUIRÚRGICOS: LEGRADO OBSTETRICO POR ABORTO INCOMPLETO
FARMACOLÓGICOS: MICRONUTRIENTES NO POS
OCUPACIONALES: AMA DE CASA
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HOSPITALARIOS: POR ATENCION DE PARTOS

TOXICOALÉRGICOS: USUARIA NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS
PATOLÓGICOS: USUARIA NIEGA
PSICOSOCIALES: DIRECCION: CORREGIMIENTO DE CUPIAGUA CASERIO.
CELULAR: 3214530822
CELULAR: 3212615079
TRAUMÁTICOS: USUARIA NIEGA
FAMILIARES:
TBC: NO DIABETES: NO HIPERTENSIÓN: NO PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA: NO
OTROS: NO
OBSTÉTRICOS:
GESTAS PREVIAS: 5.00 NÚMERO DE PARTOS: 3.00 PARTOS POR CESÁREA: 0 ABORTOS: 1.00
PARTOS VAGINALES: 3.00 NACIDOS MUERTOS: 0 MUERTES NEONATALES: 0 NACIDOS VIVOS:
3.00 HIJOS < 2500 GRS.: 0 HIJOS CON MALFORMACION CONGENITA: 0 GEMELARES: 0
EMBARAZO PLANEADO: NO FECHA ULTIMO PARTO: 07/04/2017 12:00 AM FRACASO METODO
ANTICONCEPTIVO: NO USABA
PERSONALES:
TBC: NO DIABETES: NO HIPERTENSIÓN: NO PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA EN EL PARTO
ANTERIOR: NO
CIRUGÍA PÉLVICA: USUARIA NIEGA INFERTILIDAD: NO VIH+: NO

OTROS ANTECEDENTES IMPORTANTES: FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 21 DE ABRIL DE 2018
GESTACIÓN ACTUAL:
No. CONTROL PRENATAL: 1.00 PRESION ARTERIAL: mmHg: 128/80 FRECUENCIA CARDIACA: Por
minuto: 75 FRECUENCIA RESPIRATORIA: Por minuto: 16 TEMPERATURA: ºC: 37 PESO ANTERIOR:
65.00 PESO ACTUAL: 68.00 TALLA: 154.00
IMC: 28.67 EDAD GESTACIONAL: 12.30 ESTADO NUTRICIONAL: SOBREPESO PARA LA EDAD
GESTACIONAL FUM: 21/02/2018 12:00 AM FPP: 03/12/2018 12:00 AM
EG CONFIABLE POR:
FUM.: SI ECO <20 SEM.: NO
FUMA?:
TIPO: NO CIRRARILLOS POR DIA: 0 ALCOHOL: NO DROGAS: NO
ANTITETÁNICA:
VIGENTE: NO TRAE CARNET ANTIRUBEOLA: NO SABE
EX NORMAL:
ODONTOLÓGICO: SI MAMAS: SI CERVIX: SI BACTERIURIA: NO SE HIZO GRUPO: O RH:
POSITIVO SENSIBILIDAD: NO CITOLOGÍA: NEGATIVA COLPOSCOPIA: NO SE HIZO VIH
SOLICITADO: SI FTA-ABS PRUEBA RÁPIDA <20 SEM: NO SE HIZO
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HB <20 gr/dl: 12.6

FE/FOLATOS:
FE: SI FELATOS: SI ESTREPTOCOCO B: NO SE HIZO PÉLVICA VERSIÓN EXTERNA: N/C
REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA SANGRADO GENITAL

NIEGA SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS
FIEBRE: NIEGA
EMESIS: NIEGA
DOLOR PELVICO: NIEGA
EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA VALORACION MEDICA EN BUEN ESTADO GENERAL,
AFEBRIL, HIDRATADA, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN TRES ESFERAS
CABEZA Y CUELLO: MUCOSAS HÚMEDAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A

LA LUZ.
ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO. ALTURA UTERINA: 8 CENTIMETROS. BLANDO, DEPRESIBLE,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS. PULSOS DISTALES PRESENTES. NO EDEMAS, PERFUSIÓN ADECUADA.
TAMIZAJE VISUAL:
PARACLÍNICOS O AYUDAS DX: 17 DE ABRIL DE 2018: HCG: POSITIVO

17 DE ABRIL DE 2018: HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA MENOR A 20 SEMANAS GESTACION: 12.6 GR/DL.
17 DE ABRIL DE 2018: GLICEMIA PRE: 94.6 MG/DL.
17 DE ABRIL DE 2018: PERFIL LIPIDICO: NORMAL
17 DE ABRIL DE 2018: CREATININA: NORMAL PROCEDIMIENTO:903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS
FL FECHA:17/04/2018 16:31:40
RESULTADO:: 0.61 mg/dl
MUESTRA:: SUERO
TECNICA: CINETICA
PROCEDIMIENTO:904508 - GONADOTROPINA CORIONICA- SUBUN FECHA:17/04/2018 12:12:13
MUESTRA: SUERO
RESULTADO: POSITIVO EN SUERO
PROCEDIMIENTO:903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [H FECHA:17/04/2018 16:41:58
RESULTADO: 32.3 mg/dl
MUESTRA :: SUERO
OBSERVACIONES: RIESGO CORONARIO: 5.91
TECNICA: PRECIPITACION FT
PROCEDIMIENTO:903816 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [L FECHA:17/04/2018 16:42:10
MUESTRA:: SUERO
TECNICA: PRECIPITACION
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PROCEDIMIENTO:903841 - GLUCOSA EN SUERO- LCR U OTRO F FECHA:17/04/2018 16:31:18

MUESTRA : SUERO
TECNICA: ENZIMATICA
PROCEDIMIENTO:903868 - TRIGLICERIDOS FECHA:17/04/2018 16:31:33
MUESTRA : SUERO
TECNICA: ENZIMATICA
PROCEDIMIENTO:903818 - COLESTEROL TOTAL FECHA:17/04/2018 16:31:27
OBSERVACIONES:
MUESTRA:: SUERO
TECNICA: ENZIMATICA
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO CONFIRMADO

ALTO RIESGO OBSTETRICO
MULTIGESTANTE
GESTANTE MAYOR
GESTACION DE 12 SEMANAS 5 DIAS POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 21 DE FEBRERO DE 2018.
Como Diagnóstico principal (Z321) EMBARAZO CONFIRMADO se tiene cuyo tipo impresion es Confirmado
nuevo y como relacionados
(Z359) - SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION

. SANGRADO GENITAL.
CERCANO
CONTINUAR MICRONUTRIENTES NO POS
SE REMITE A HIGIENE ORAL
SE SOLICITA UROCULTIVO. , HEMOCLASIFICACION, FROTIS DE FLUJO VAGINAL, FTA ABS PRUEBA
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RAPIDA PARA TREPONEMA PALLIDUM .

SE DA ORDEN PARA FACTURAR ASESORIA PRETEST PARA TOMA DE PRUEBA DE ELISA PRESUNTIVA
PARA VIH.
SE SOLICITA PRUEBA DE ELISA PRESUNTIVA PARA VIH
SE SOLICITA AGSHB, IG G TOXOPLASMA. DETERMINACION DE ANTICUERPOS CHAGAS, IG M RUBEOLA,
TSH, VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON PSICOLOGIA Y NUTRICION
SE SOLICITA ECOGRAFIA OVSTETRICA TRANSABDOMINAL.
CONTROL PRENATAL CON MEDICINA GENERAL PARA EL 21 DE JUNIO DE 2018
RPM ANTES DE LA SEMANA 37: NO APLICA
CLASIFICACION DEL RIESGO DEL EMBARAZO: ALTO
INICIO TARDIO DE CONTROL PRENATAL?: NO
AFILIACION A SGSSS:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO: SE SOLICITA AGSHB, IG G TOXOPLASMA. DETERMINACION DE
ANTICUERPOS CHAGAS, IG M RUBEOLA, TSH, VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON PSICOLOGIA Y
NUTRICION, ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL. Si es OTRO, Cuál?: SE SOLICITA AGSHB, IG G
TOXOPLASMA. DETERMINACION DE ANTICUERPOS CHAGAS, IG M RUBEOLA, TSH, VALORACION POR CONSULTA
EXTERNA CON PSICOLOGIA Y NUTRICION , ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL.
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: USUARIA DE 37 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO CONFIRMADO,
ALTO RIESGO OBSTETRICO, MULTIGESTANTE, GESTANTE MAYOR, GESTACION DE 12 SEMANAS POR
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 21 DE FEBRERO DE 2018. POR LO CUAL SE SOLICITA AGSHB, IG G
TOXOPLASMA. DETERMINACION DE ANTICUERPOS CHAGAS, IG M RUBEOLA, TSH, ECOGRAFIA
OBSTETRICA TRANSABDOMINAL. VALORACION POR CONSULTA EXTERNA CON PSICOLOGIA Y
NUTRICION PARA MANEJO INTEGRAL
CONSULTA EXTERNA
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17/04/2018 03:46 pm: MARIA GLADYS TOVAR (ENFERMERIA) -REG Nro: 2636-87
TIPO DE EDUCACION:
MOTIVO DE EDUCACION: Cancer de Cuello Uterino
Nota:: - Se recuerda la importancia de reclamar resultado en 15 dias habiles y de tomarse
periodicamente la citologia cervicouterina, como medio de tamizaje para deteccion temprana de
cancer de cervix.
- Se brinda educaciòn respecto a la etiologia del cancer de seno, la importancia del autoexamen
de seno (se explica tecnica para realizarlo, señales de alarma, factores de riesgo) con el fin de
fomentar la deteccion temprana del cancer de seno.
CONSULTA EXTERNA
CITOLOGIAS
17/04/2018 03:30 pm: MARIA GLADYS TOVAR (ENFERMERIA) -REG Nro: 2636-87
ANTECEDENTES:
GESTANTE: 1-SI PESO: 66.50 TALLA: 1.58
IMC: 266383.59 FUR: 04/03/2018 EMBARAZOS: G5 P3 A2 V3 PLANIFICACIÓN: PRESERVATIVO
CITOLOGÍAS PREVIAS: Fecha ultima CCU: HACE 1 AÑO R/: Negativo para LIE o Malignidad
GINECOLÓGICOS: Menarquia:10-Sexarquia:15 - Proc.Ginecològicos Anteriores en el cervix:NIEGA

HALLAZGOS: Previa explicaciòn del procedimiento. Usuaria lee, entiende y firma el consentimientio informado.
ASPECTO DEL CUELLO: Erosionado parcialmente - no sangrado
Flujo Vaginal: NO
Se recuerda la importancia de reclamar resultado en 15 dias y de tomarse periodicamente la citologia cervicouterina,
como medio de tamizaje para deteccion temprana de ca de cervix. Se registra en el carnè.
JUSTIFICACION DE LA ORDEN DE PROCEDIMIENTOS: Lo descrito anteriormente
ODONTOLOGÍA
HISTORIA ODONTOLÓGICA
17/04/2018 10:16 am: LAISNEY ALFONSO NIÑO (ODONTOLOGIA GENERAL) -REG Nro: 11599/98
MOTIVO CONSULTA: "SE ME FRACTURÒ UN MOLAR QUE ESTABA RECONSTRUIDO" DICE LA PACIENTE
ANAMNESIS:
ACTULIZACION DATOS DE IDENTIFICACION: ACTUALIZACION DATOS DEL USUARIO:

OCUPACION:APOYO TÈCNICO DE REFERENCIA DEL CRUE DEPARTAMENTAL
NIVEL DE ESCOLARIDAD:TÈCNICO EN AUXILIAR DE ENFERMERIA
CELULAR:321 453 0822-- 312 528 8408
DIRECCION:VDA CUPIAGUA
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE ANTECEDENTES MÉDICOS: NO REFIERE ALERGIA: NO
REFIERE TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL: NO
TOMA DE MEDICAMENTOS: NO CARDIOPATÍAS: NO HIPERTENSIÓN ARTERIAL: NO
DIABETES: NO HEPATITIS: NO PATOLOGÍAS RENALES: NO PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS: NO
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REFIERE EMBARAZO: NO CIRUGÍAS: NO REFIERE TRANSTORNOS GÁSTRICOS: NO

TRANSTORNOS EMOCIONALES: NO
SINUSITIS: NO HEMORRAGIAS: NO VIH / SIDA: NO
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
CIRUGÍAS ORALES: SI USO DE PRÓTESIS: NO EXODONCIAS: SI APAROTOLOGÍA ORAL: NO
PATOLOGÍAS ORALES: SI TRAUMA ORAL: NO
EXAMEN FÍSICO ESTOMATOLÓGICO:
TEJIDOS ORALES:
ENCÍAS: SANAS MUCOSA LABIAL: NORMAL LENGUA: NORMAL CARRILLOS: NORMAL FRENILLOS:
NORMAL PALADAR: NORMAL PISO DE BOCA: NORMAL A.T.M.: NORMAL GLÁNDULAS SALIVALES:
NORMAL MÚSCULOS MASTICATORIOS: NORMAL DESVIACIÓN EN APERTURA Y CIERRE: NO PRESENTA
TEJIDOS DENTALES:
APIÑAMIENTO: NO ABRASIÓN: NO MALPOSICIÓN: NO PRESENTA FACETAS DE DESGASTE: NO
SUPERNUMERARIOS: NO SOBRE MORDIDA VERTICAL: NO
SOBRE MORDIDA HORIZONTAL: NO
OCLUSIÓN ABIERTA: NO OCLUSIÓN CRUZADA: NO OCLUSIÓN BORDE A BORDE: NO
CLASE DE OCLUSIÓN: I
TEJIDOS DE SOPORTE:
PLACA BACTERIANA:
SI/NO: SI
COP:
CARIADOS: 1.00 OBTURADOS: 3.00 PERDIDOS: 8.00 SANGRADO GINGIVAL: NO CÁLCULOS:
NO MOVILIDAD: NO PRESENTA INFLAMACIÓN GINGIVAL: NO RETRACCIONES: NO PRESENTA
TEJIDOS PULPARES:
ABSCESO: NO PRESENTA EXPOSICIÓN PULPAR: NO PRESENTA CAMBIO DE COLOR DENTAL: NO
PRESENTA
HÁBITOS ORALES:
LINGUAL: NO DIGITAL: NO RESPIRACIÓN ORAL: NO ONICOFAGIA: NO
PRÓTESIS:
PRESENCIA DE PRÓTESIS: NO
TIPO: NO PRESENTA
PRONÓSTICO: FAVORABLE
DIAGNOSTICO: Como Diagnóstico principal (K021) CARIES DE LA DENTINA se tiene cuyo tipo impresion
es Impresión diagnóstica y como relacionados
(K036) - DEPOSITOS [ACRECIONES] EN LOS DIENTES

() -
PLAN DE TRATAMIENTO: OPERATORIA: SI
CIRUGIA ORAL: NO
PERIODONCIA: SI
ENDODONCIA: NO
ORTODONCIA: NO
PROTESIS: NO
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MEDICINA ORAL: NO
PROXIMA CITA: PYP

RECOMENDACIONES DEL PROCEDIMIENTO: EXAMEN CLINICO
• LLEGAR 20 MINUTOS ANTES DE LA CITA ASIGNADA
• ASISTIR A LA CITA CON LOS DIENTES BIEN CEPILLADOS Y BUENE PRESENTACION PERSONAL
• PARA LAS CITAS DE PROMOCION Y PREVENCION VENIR A LA CITA BIEN CEPILLADO – TRAER PAÑUELO
• DESPUES DE UNA HORA DE SALIR DE LA CONSULTA DE SU TRATAMIENTO NO CONSUMIR ALIMENTOS
• AL PERDER LA ORDEN DE LA CITA SOLICITARLA EN EL MISMO CONSULTORIO DE TRATAMIENTO EN EL

HORARIO DE LUNES Y VIERNES DE 9:00 A 10:00 A.M - 3:00 A 4:00 P.M
ANEXOS Y SOCIALIZACIONES:
NOTA: SOCIALIZACION DE LA REALIZACIÓN EN FÍSICO CON FIRMAS/HUELLAS DEL CONSENTIMIENTO O

DISENTIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTO REALIZADOS EN LA CONSULTA DEL DIA:
OPERATORIA
PROMOCION Y PREVENCION
RECOMENDACIONES:
SE ENTREGA Y SE EXPLICA EL FORMATO EN FISICO DE LAS RECOMENDACIONES DEL PROCEDIMIENTO

REALIZADO Y DE LA PROXIMA CITA , SE DILIGENCIA LA PLANILLA:
OPERATORIA OBTURACION: EN RESINA
PROMOCION Y PREVENCION
DEBERES Y DERECHOS INSTITUCIONALES:
- AL USUARIO SE LEE Y EXPLICAN LOS DEBERES Y DERECHOS INSTITUCIONALES Y SE DILIGENCIA - FIRMA

PLANILLA.
NOTA: EVIDENCIAR REGISTRO DE POSIBLES FALLAS EN LA ATENCION DE LOS TRATAMIENTOS:
CAMBIO DE PROCEDIMIENTO DE OPERATORIA POR ENDODONCIA O CIRUGIA

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CONSULTA EXTERNA
CONSULTA PRIMERA VEZ MEDICINA GENERAL / REMISION CONSULTA EXTERNA
12/04/2018 05:36 pm: PAOLA ASTRID DIAZ CASTILLO (MEDICO GENERAL) -REG Nro: 095-2007
MOTIVO CONSULTA: PARA EL POMEROY

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 37 AÑOS QUIEN ASISTE MANIFESTANDO DESEO DE REALIZACION DE
POMEROY, DAO HA PARIDAD SATISFECHA
G5A1P3V3 ANEMBRIONADO 1
ANTECEDENTES:
FAMILIARES:
Teléfono: 3214530822 Dirección: CUPIAGUA NIVEL DE ESCOLARIDAD: Técnica Profesional
OCUPACION PACIENTE: RADIO OPERADORA CRUE
PATOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: LEGRADO
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TRANSFUNSIONALES: NIEGA
HOSPITALARIOS: PARTOS
GINECOOBSTÉTRICOS: G5A1P3V3 ANEMBRINICO 1
FUP 1 AÑO
FAMILIARES: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
OCUPACIONALES: NIEGA
TOXICOALÉRGICOS: NIEGA
PSICOSOCIALES: NIEGA
REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO; NIEGA CEFALEA, EPISTAXIS, FOSFENOS,
TINNITUS, VISIÓN BORROSA, MAREO. TAMBIEN NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA PALPITACIONES,
NIEGA SDR, NIEGA NERVIOSISMO, NIEGA INSOMNIO, NIEGA FATIGA FÁCIL, NIEGA SINTOMAS
GASTROINTESTINALES O URINARIOS, NO ALTRACIONES VASCULARES PERIFERICAS O DETERIORO GENERAL.
SIGNOS VITALES:
TENSIÓN ARTERIAL: 110/60 FRECUENCIA CARDIACA: 78 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
TEMPERATURA: 36.20 PESO: 66.00 TALLA: 158.00
IMC: 26.44
EXAMEN FÍSICO: PACIENTE ALERTA HIDRATADO AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
C/C MUCOSAS HUMEDAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NO MASAS CERVICALES
C/P RSCS RITMICOS NO SOPLOS
RSRS ACP NORMOVENTILADOS NO SOBREAGREGADOS
ABD BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RSIS +, NO SIP, NO MASAS
EXTRE NO LESIONES NO EDEMAS
SNC SIN DEFICIT
TAMIZAJE VISUAL:
______________________________________________________________________________________________________________________
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47438639


DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (Z000) EXAMEN MEDICO GENERAL se tiene cuyo tipo
impresion es Impresión diagnóstica y como relacionados
() - DESEO DE REALIZACION DE POMEROY

() - PARIDAD TATISFECHA
PLAN DE MANEJO: SE INDICA CITA CON GINECOLOGIA PARA INICIAR PROCESO PARA POMEROY
AFILIACION A SGSSS:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO: CITA CON GINECOLOGIA MOTIVO DE REFERENCIA: 1. Servicio no
Ofertado Si es OTRO, Cuál?: GINECOLOGIA
JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: PACIENTE DSEA REALIZACION DE POMEROY
CONSULTA EXTERNA
NOTA ACLARATORIA
05/04/2018 09:28 am: PAOLA ASTRID DIAZ CASTILLO (MEDICO GENERAL) -REG Nro: 095-2007
NOTA: PACIENTE NO RESPONDE AL LLAMADO, SE ESPERAN 10 MINUTOS

DIAGNÓSTICO: Como Diagnóstico principal (Z532) PROCEDIMIENTO NO REALIZADO POR DECISION DEL
PACIENTE, POR OTRAS RAZONES Y LAS NO ESPECIFICADAS se tiene cuyo tipo impresion es Impresión
diagnóstica y como relacionados
() -
() -
______________________________________________________________________________________________________________________
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47438639

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

NOTA: MOTIVO CONSULTA: POR QUE YA NO VEO.

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

NOTA: NO ACUDIO A LA CITA MEDICA SE REALIZARON 3 LLAMADOS.

MOTIVO CONSULTA: "... PARA EL CUARTO CONTROL PRENATAL.."

DIRECCION: CORREGIMIENTO DE CUPIAGUA CASERIO.

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 FRECUENCIA CARDIACA: 85 TEMPERATURA: 36.5 PESO: 70.00

CABEZA Y CUELLO: MUCOSAS HÚMEDAS, ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.

09 DE JULIO DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EN HOSPITAL REGIONAL DE LA

AGSHB 0.013 NEGATIVO

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

TRIPANOSOMIASIS DETERMINADA 0.032 NEGATIVA

20 DE JUNIO DE 2018: IG M TOXOPLASMA: 0.104 NEGATIVO REALIZADO EN HOSPITAL

15 DE SEPTIEMBRE DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL REALIZADA EN

CONCEPTO: EMBARAZO DE 27 SEMANAS 4/7 + 1 .5 SEMANAS

18 DE SEPTIEMBRE DE 2018: FFV: VAGINITIS POR CANDIDA. PROCEDIMIENTO:901107 - COLORACION

DIAGNÓSTICO: ALTO RIESGO OBSTETRICO

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

. DIFICULTAD PARA RESPIRAR CONTINUA

SIGNOS DE PELIGRO AIEPI:

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

NUMERO SIGNOS PELIGRO EVALUADOS : 0

REMISION CONSULTA EXTERNA:

MOTIVO CONSULTA: "... PARA EL TERCER CONTROL PRENATAL.."

DIRECCION: CORREGIMIENTO DE CUPIAGUA CASERIO.

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

FETAL MOVIMIENTOS FETALES: SI ACTIVIDAD UTERINA: NO

CABEZA Y CUELLO: MUCOSAS HÚMEDAS, ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.

09 DE JULIO DE 2018: ECOGRAFIA OBSTETRICA REALIZADA EN HOSPITAL REGIONAL DE LA

AGSHB 0.013 NEGATIVO

20 DE JUNIO DE 2018: IG M TOXOPLASMA: 0.104 NEGATIVO REALIZADO EN HOSPITAL REGIONAL DE LA

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

VALOR DE REFERENCIA NEGATIVO: VALOR MENOR AL PUNTO DE CORTE

DIAGNÓSTICO: ALTO RIESGO OBSTETRICO

PLAN DE MANEJO: RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA: SI PRESENTA:

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

SE INGRESAN DATOS AL NUEVO SISVAN DE GESTANTES

SIGNOS DE PELIGRO AIEPI:

JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION:

MOTIVO CONSULTA: "... PARA EL SEGUNDO CONTROL PRENATAL.."

DIRECCION: CORREGIMIENTO DE CUPIAGUA CASERIO.

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

OCUPACION PAREJA: CONDUCTOR

CABEZA Y CUELLO: MUCOSAS HÚMEDAS, ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.

AGSHB 0.013 NEGATIVO

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

DIAGNÓSTICO: ALTO RIESGO OBSTETRICO

PLAN DE MANEJO: RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA: SI PRESENTA:

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

SIGNOS DE PELIGRO AIEPI:

JUSTIFICACION CLINICA DE REMISION: NO

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

MOTIVO: " TENGO ALTO EL TOXOPLASMA "

HBsAG 0.013 NEGATIVO

OCUPACION PACIENTE: RADIO OPERADORA CRUE

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

CONTROL CON RESULTADO

RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA: SI PRESENTA:

DOCUMENTO CC 47438639 PACIENTE ZULLY JANETH MANCHEGO RAMOS NACIDO 16/09/1980

89-CALIDAD DE LA MUESTRA: 1-Satisfactoria Zona de transformación Presente