Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
NIT: 813001952
SOPORTE DE CUENTAS
Tabla de Contenido
Nombre del Reporte Pagina
1 Historia de Ingreso 3
.
2 Notas de Evolución 6
.
813001952
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 1520684 Fecha Historia: 25/05/2016 2:18:53 p. m. # Autorización: 68238650 Página 3/11
Fecha Ingreso: 25/05/2016 7:41:29 a. m. Causa del Ingreso: Cirugia Programada
Identificación: 222222222 Nombres: FANNY Apellidos: YOSITOCO MASATO
Número de Folio: 10 Ubicación: CLINICA MEDILASER SA PRINCIPAL - CIRUGIA CARDIOVASCULAR 6 PISO
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: Programada para cirugia.
Enfermedad Actual: Paciente de 67 años, con adenocarcarcinoma de endoemtrio tipo endometrioide bien diferenciado, programado para
cirugia oncologica laparoscopica. Comorbilidades dadas por asma, hipertension arterial, hipotiroidismo, diabetes y
obesidad. Estudios de extension documentaron masa anexial con riesgo de malignidad baja.
Control adecuadao de comorbilidades.
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
Cabeza:
N AN
Ojos:
N AN
ORL:
N AN
Cuello:
N AN
Tórax:
N AN
Abdomen:
N AN blando, sin irritacion, masa movil y dolorosa que ocupa fosa iliaca y flanco izquierdos.
Genitourinario:
N AN genitales externos atroficos. canal vaginal sin lesiones. cervix corto. utero aumetnado de tamaño +- 12 sem,
movil, parametrios libres. hacia la fosa iliaca y flanco izquierdos masa de 10 cm movil, abombamiento de
fondo de saco posterior.
Extremidades:
N AN
Neurológica:
N AN
Piel:
N AN
Observaciones:
ecog 1.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Profesional: CARLOS ANDRES BARRERA NEIRA Identificación: 222222222
Especialidad: GINECOLOGIA ONCOLOGICA Nombre: FANNY
Tarjeta Prof. # 191-2000 Apellido: YOSITOCO MASATO
Impreso el 19/07/2016 a las 20:35:03 Por el Usuario 040 - ADRIANA STELLA PARRA DOVAL - NVA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to Nit: 813001952
Ingreso: 1520684 Fecha Historia: 25/05/2016 2:18:53 p. m. # Autorización: 68238650 Página 4/11
Fecha Ingreso: 25/05/2016 7:41:29 a. m. Causa del Ingreso: Cirugia Programada
Identificación: 222222222 Nombres: FANNY Apellidos: YOSITOCO MASATO
Número de Folio: 10 Ubicación: CLINICA MEDILASER SA PRINCIPAL - CIRUGIA CARDIOVASCULAR 6 PISO
DIETA
Mezcla/Liquido Administración
PATOLOGIAS:
INTERCONSULTAS:
PATOLOGIAS EXTRAMURAL:
RECOMENDACIONES
1. administrar medicamentos para patologias cronica (los tiene la paciente)
- iversartan 150 mg vo cada 12 horas.
- levotiroxina 100 mcg vo cada 24 horas.
- montelukast 1 tableta vo dia.
- salmeterol + fluticasona inhalador, 2 puff cada 6 horas.
2. Oxigeno 3 litros minutos por canula nasal en la noche.
3. glucometrias cada 6 horas.
4. retirar sonda vesical en recuperacion.
5. deambulacion temprana.
6. terapia respiratoria dos veces dia.
7. csv ac.
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Visado de Enfermeria
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: YOSITOCO MASATO Tipo Documento: CC Numero: 222222222
Nombres: FANNY Edad: 67 Años 09 Meses 01 Dias (24/08/1948)
Dirección: CRA 16 NO. 8-26 CALIXTO - CALIXTO - NEIVA Sexo: FEMENINO
Teléfono: 8639844 - 3167419146 Grupo: A RH: +
Entidad Responsable: NUEVA E.P.S NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO
SALUD S.A.
Seguridad Social: NUEVA E.P.S NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
SALUD S.A.
Estado Civil: CASADA Grupo Étnico: NINGUNO
Profesión: EMPLEADOS DE OFICINA DE SERVICIOS DE PRODUCCION.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
DIETA
LIQUIDA CLARA - HIPOGLUCIDA
Profesional: LEIDY CONSTANZA ALVAREZ ESCALANTE Identificación: 222222222
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: FANNY
Tarjeta Prof. # 1075225100 Apellido: YOSITOCO MASATO
Impreso el 19/07/2016 a las 20:34:52 Por el Usuario 040 - ADRIANA STELLA PARRA DOVAL - NVA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to Nit: 813001952
Ingreso: 1520684 Fecha Historia: 25/05/2016 6:40:30 p. m. # Autorización: 68238650 Página 7/11
Fecha Ingreso: 25/05/2016 7:41:29 a. m. Causa del Ingreso: Cirugia Programada
Identificación: 222222222 Nombres: FANNY Apellidos: YOSITOCO MASATO
Número de Folio: 11 Ubicación: CLINICA MEDILASER SA PRINCIPAL - HOSPITALIZACION NEIVA PREMIUM
N IRBESARTAN 150 mg Tableta - APROVEL 150.00 mg Cada 12 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 0
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60 mg/06ml Solución 60.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: SUBCUTANEA Tratamiento Continuo 0
Inyectable - CLEXANE
N SALMETEROL + FLUTICASONA 50/500 mcg Suspensión para 1.00 puff Cada 12 Hora(s) Vía: INHALATORIA Tratamiento Continuo 0
Inhalación- SERETIDE DISKUS(19902533-03-R03AK06)
RANITIDINA 50 mg/2 ml de base Solución Inyectable 50.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento Continuo 0
N LEVOTIROXINA SODICA 100 mcg Tableta 100.00 mcg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 0
ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 0
N DIPIRONA MAGNESICA 2 g/5 ml Solución Inyectable 2.00 ml Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento Continuo 0
Mezclas/Liquido: Administración:
Infusion de SSN 50 ml de SSN cada hora
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS:
RECOMENDACIONES
cabecera 35°
medidas antibroncoaspiracion
protocolo prevencion de caidas
protocolo prevencion infeccion nosocomial
cuidados de la piel
terapia fisica 2 por dia
terapia respiratoria 2 por dia
Profesional: LEIDY CONSTANZA ALVAREZ ESCALANTE
control de signos vitales Identificación: 222222222
avisar cambios MEDICINA GENERAL
Especialidad: Nombre: FANNY
MNB B ipratropio 10 gotas + 4 cc ssn cada 6 horas
Tarjeta Prof. # 1075225100 Apellido: YOSITOCO MASATO
Impreso el 19/07/2016 a las 20:34:52 Por el Usuario 040 - ADRIANA STELLA PARRA DOVAL - NVA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to Nit: 813001952
Ingreso: 1520684 Fecha Historia: 25/05/2016 6:40:30 p. m. # Autorización: 68238650 Página 8/11
Fecha Ingreso: 25/05/2016 7:41:29 a. m. Causa del Ingreso: Cirugia Programada
Identificación: 222222222 Nombres: FANNY Apellidos: YOSITOCO MASATO
Número de Folio: 11 Ubicación: CLINICA MEDILASER SA PRINCIPAL - HOSPITALIZACION NEIVA PREMIUM
cabecera 35°
medidas antibroncoaspiracion
protocolo prevencion de caidas
protocolo prevencion infeccion nosocomial
cuidados de la piel
terapia fisica 2 por dia
TIPO DE ESTANCIA
terapia respiratoria 2 por dia
control
GENERAL de signos vitales
avisar cambios
MNB B ipratropio 10 gotas + 4 cc ssn cada 6 horas
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Visado de Enfermeria
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: YOSITOCO MASATO Tipo Documento: CC Numero: 222222222
Nombres: FANNY Edad: 67 Años 09 Meses 02 Dias (24/08/1948)
Dirección: CRA 16 NO. 8-26 CALIXTO - CALIXTO - NEIVA Sexo: FEMENINO
Teléfono: 8639844 - 3167419146 Grupo: A RH: +
Entidad Responsable: NUEVA E.P.S NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO
SALUD S.A.
Seguridad Social: NUEVA E.P.S NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
SALUD S.A.
Estado Civil: CASADA Grupo Étnico: NINGUNO
Profesión: EMPLEADOS DE OFICINA DE SERVICIOS DE PRODUCCION.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Dx
1. cancer de endometrio bien diferenciado.
2. POP dia 1 histerectomia radical, salpingoforecotmia bilatera, linfadenectomia pelvica, lavado peritoneal por laparoscopia.
3. comorbilidades controladas: hipertension arterial, diabetes, asma, hipotiroidismo, obesidad.
o. buen estado general. fc 80. fr 14. afebril. Rosada. Hidratada. Cardiopulmonar normal.
abdomen blando, sin irritacion, heridas limpias, ruidos intestinales normales.
escaso sangrado genital no fetido.
plan
- salida.
- formula de analgesicos y metronidazol ovulos por siete dias; enoxaparina 40 mg vsc dia por 20 dias.
- continuar igual medicacion de enfermedades cronicas.
- retiro de putnos en siete dias.
- control por ginecologia oncologica en 10 dias.
- pendiente resultado de patologia.
- se informa sobre resultado quirurgico y plan de manejo a la paciente y su hija.
- deambulacion enCARLOS
Profesional: ANDRES
casa y uso BARRERA
de medias NEIRA en extremidades inferiores.
de compresion Identificación: 222222222
- se explican recomendaciones
Especialidad: GINECOLOGIA perioperatorias
ONCOLOGICA y signos de alarma de consulta inmediata: fiebre, escalofrios, dolor
Nombre: FANNYabdominal, sangrado vaginal
abundante
Tarjeta o fetido,
Prof. enrojecimiento o secreciones anormales por herida quirurgica, dificultad respiratoria,
# 191-2000 Apellido: dolor toracico,
YOSITOCO vomito.
MASATO
Impreso el 19/07/2016 a las 20:34:55 Por el Usuario 040 - ADRIANA STELLA PARRA DOVAL - NVA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to Nit: 813001952
Ingreso: 1520684 Fecha Historia: 26/05/2016 11:32:09 a. m. # Autorización: 68238650 Página 10/11
Fecha Ingreso: 25/05/2016 7:41:29 a. m. Causa del Ingreso: Cirugia Programada
Identificación: 222222222 Nombres: FANNY Apellidos: YOSITOCO MASATO
Número de Folio: 12 Ubicación: CLINICA MEDILASER SA PRINCIPAL - CIRUGIA CARDIOVASCULAR 6 PISO
67 años.
Dx
1. cancer de endometrio bien diferenciado.
2. POP dia 1 histerectomia radical, salpingoforecotmia bilatera, linfadenectomia pelvica, lavado peritoneal por laparoscopia.
CRITERIOS
3. DEcontroladas:
comorbilidades INGRESO,hipertension
PERMANENCIA arterial,O EGRESO
diabetes, ENhipotiroidismo,
asma, LA UNIDADobesidad.
a. postoperatorio
ORDENES con evolucion
MEDICAS adecuada. Sin descompensacion perioperatoria de patologias de base.
INTRAHOSPITALARIAS
plan
-MEDICAMENTOS:
salida. ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
- formula de analgesicos y metronidazol ovulos por siete dias; enoxaparina 40 mg vsc dia por 20 dias.
- continuar igual medicacion de enfermedades cronicas.
Medicamento: Administración: Duración: DT:
- retiro de putnos en siete dias.
METOCLOPRAMIDA 10 mg / 2 ml - PLASIL
- control por ginecologia oncologica en 10 dias. Solución Inyectable 8.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAMUSCULAR Tratamiento Continuo 1
- pendiente resultado de patologia.
- se informa sobre resultado quirurgico y plan de manejo a la paciente y su hija.
- deambulacion en casa y uso de medias de compresion en extremidades inferiores.
ATORVASTATINA 20 mg Tableta 20.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 1
- se explican recomendaciones perioperatorias y signos de alarma de consulta inmediata: fiebre, escalofrios, dolor abdominal, sangrado vaginal
abundante o fetido, enrojecimiento o secreciones anormales por herida quirurgica, dificultad respiratoria, dolor toracico, vomito.
IRBESARTAN 150 mg Tableta - APROVEL 150.00 mg Cada 12 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 1
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60 mg/06ml Solución 60.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: SUBCUTANEA Tratamiento Continuo 1
Inyectable - CLEXANE
SALMETEROL + FLUTICASONA 50/500 mcg Suspensión para 1.00 puff Cada 12 Hora(s) Vía: INHALATORIA Tratamiento Continuo 1
Inhalación- SERETIDE DISKUS(19902533-03-R03AK06)
RANITIDINA 50 mg/2 ml de base Solución Inyectable 50.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento Continuo 1
LEVOTIROXINA SODICA 100 mcg Tableta 100.00 mcg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 1
ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento Continuo 1
DIPIRONA MAGNESICA 2 g/5 ml Solución Inyectable 2.00 ml Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento Continuo 1
Mezclas/Liquido: Administración:
Infusion de SSN 50 ml de SSN cada hora
MEDICAMENTOS EXTRAMURAL:
INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
SALIDA