Historia clínica de paciente femenino con dolor abdominal

Fecha Actual : sábado, 23 mayo 2020 Pagina 1/2
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA DE INGRESO AL SERVICIO
Folio No. 1
Nº Historia Clínica: 1025884550

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ANA SOFIA ZAPATA RENDON Identificación: 1025884550 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 10/mayo/2005 Edad Actual: 15 Años \ 0 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: calle 1 # 9 - 66 barrio portal del rosario Teléfono: 3166203169
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación: Tipo : Ninguno
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. Nivel - Estrato: GENERAL
(GLOBAL,CLASICO,COLECTIVO)
DATOS DEL INGRESO (Fecha: 21/05/2020 11:24 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891453 Fecha: 21/05/2020 11:11:38 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANTECEDENTES
Médicos 21/05/2020 NIEGA
Quirúrgicos 21/05/2020 NIEGA
Alérgicos 21/05/2020 NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Observaciones Diag.
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR .
Fecha Apertura de la Historia 21/05/2020 11:18:38 p.m. Hemoclasificación
En la actual atención, consecuencia de un evento adverso un reingreso por

No
causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio?
INFORMACION DEL PACIENTE
Religión Ninguna Ocupación Ninguna Requiere soporte Espiritual y/o emoional? No

Cual?
Motivo de la consulta
" TENGO DOLOR ABDOMINAL"
Enfermedad Actual
PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CC DE 1 DIA DE EVOLUCION DADO POR DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN
FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA ASOCIADO A NAUSEAS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. NIEGA NEXO EPIDEMIOLOGICO
PARA COVID19.
Revisión por Sistema
REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
Lesión por causa externa No Trauma No Ninguno Ocupante Ninguna Ubicación
Cinturon Casco RopaPro Caida mts. Proyectil Velocidad
SIGNOS VITALES
Estado General BUENO
Sistólica 110,00 Diastólica 70,00 Media 83,33 F.C. 78,00 F.R. 18,00 Temp. 36,80
Peso 69,00 Talla 159,00 IMC 27,29 Pulso 78,00
Apertuta Ocular Rpta. Verbal Rta. Motora Glasgow

Espontánea Orientado Obedece 15
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307
LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
Espontánea Orientado Obedece 15
EXAMEN FISICO POR SISTEMA
Cabeza/Org Sentidos NORMAL NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HUMEDA

Cuello y Columna NORMAL CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
Cardiopulmonar y Tórax NORMAL TORAX SIMETRICO, BUEN PATRON CARDIOPULMONAR SIN AGREGDOS
Abdómen NORMAL BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN HEMIABDOMEN
DERECHO DE PREDOMINIO EN FLANCO, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO MASAS
Genital y Rectal NORMAL NO EXAMINADOS
Extremidades NORMAL SIMETRICAS SIN EDEMA
Pelvis NORMAL NORMAL
Neurológico y Mental NORMAL SIN DEFICIT APARENTE
Analisis
PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CC DE 1 DIA DE EVOLUCION DADO POR DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN
FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA ASOCIADO A NAUSEAS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. NIEGA NEXO EPIDEMIOLOGICO
PARA COVID19. AL EXAMEN FISICO ALERTA, CONCIENTE, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CON HALLAZGOS
DESRITOS, SE INGRESA PARA MANEO Y S SOLICITAN PARA ESTUDIO DE DOLOR ABDOMINAL
Conducta
1. SSN 0.9% A 100CC/H 2. RANITIDINA 50MG IV 3. S/S HEMOGRAMA. PCR, UROANALISISREVALORAR
EXAMENES
Codigo y Nombre Cant.
19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
19775 - PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO 1
19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRESICION 1
PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología
90156 JELCO 20 1
90116 EQUIPO MICROGOTEO 1
80106 SOLUCION SALINA 0.9% X 500 ML 1
80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 1
80016 RANITIDINA 50 MG/2 ML AMPOLLA 1
90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 2
INDICACIONES MEDICAS
1. SSN 0.9% A 100CC/H
2. RANITIDINA 50MG IV
3. S/S HEMOGRAMA. PCR, UROANALISIS
REVALORAR
Interconsultas
Firma y Registro Medico

ROJAS PAYARES KEYS DAYANA
MEDICO GENERAL
C.C. 1003121318
REG.1003121318

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION DE PACIENTES EN EL SERVICIO

DATOS PERSONALES
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
Entidad: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Tipo Afiliación: Ninguno
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 2 (Fecha: 22/05/2020 12:55 a.m.)
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Clase Diag. Observación
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE Impresion_Diagnostica DOLOR ABDOMINAL E/E
SUPERIOR
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
19304 19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y 1
LEUCOGRAMA
31109 31109 - ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL INCLUYE HIGADO PANCREAS 1
VESICULA VIA BILIAR RIÑON BAZO GRANDES
PLAN DE MANEJO
80106 SOLUCION SALINA 0.9% X 500 ML 1 . True
90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 1 . True
1. OBSERVACION
2. NADA VIA ORAL
3. SSN 0.9% A 100CC/H
4. S/S HEMOGRAMA CONTROL A LAS 05+30AM
5. S/S ECGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
6. CSV- AC
Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media
FC FR Tem.
Fec. Evolucion:22/05/2020 12:47 a.m. Dieta:
SE REVALORA PACIENTE CON REPORTE DE PARACLINICOS HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS + NEUTROFILIA RECUENTO DE
LEUCOCITOS:: 18.7 UM X10³/mm³ VR 4.5-11.0 -LINFOCITOS %:: 20.50 UM % VR 17.00-
48.00 -MONOCITOS %:: 11.00 UM % VR 4.00-10.00 -GRANULOCITOS %:: 68.50 UM % VR 43.00-76.00 -
LINFOCITOS #:: 3.8 UM X10*9/L VR 1.2-3.2 -MONOCITOS #:: 2.0 UM X10*9/L VR 0.3-0.8 -
GRANULOCITOS #:: 12.82 UM X10*9/L VR 1.20-6.80 -HEMOGLOBINA:: 13.9 UM gr/dl VR 12.6-16.4 -
HEMATOCRITO.:: 39.9 UM % VR 35.0-50.0 -RECUENTO DE G. ROJOS:: 4.39 UM X10*6/mm³
VR 3.90-5.60 -VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO:: 91.0 UM fL VR 80.0-97.0 -CONCENTRACION HB
CORPUSCULAR MEDIA:: 34.7 UM gr/dl VR 31.0-35.0 -HB CORPUSCULAR MEDIA:: 31.6 UM pg VR 26.0-33.5
-RDW-CV:: 14.2 UM X10*3/mm VR 10.0-15.0 -PLAQUETAS:: 319 UM X10³/mm³ VR 150-450 -
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO:: 7.6 UM fL VR 6.5-11.0 -UROANALISIS NORMAL COLOR:: AMARILLO -ASPECTO::
TURBIO -DENSIDAD:: 1020 -pH:: 6.0 -LEUCOCITOS EN ORINA:: NEGATIVO -NITRITOS:: NEGATIVO -PROTEINAS
EN ORINA:: NEGATIVO UM mg/dl -GLUCOSA EN ORINA:: NEGATIVO UM mg/dl -CUERPOS CETONICOS:: NEGATIVO UM mg/dl
-UROBILINOGENO:: 0.2 UM mg/dl -BILIRRUBINAS EN ORINAS:: NEGATIVO -SANGRE EN ORINA:: NEGATIVO
UM Ery/ul -SEDIMENTO URINARIO:: MEMO Observaciones: BACTERIAS +LEUCOCITOS 2-4X
CAMPOHEMATIES 1 - 3 X CAMPOCELULAS EPITELIALES 10 - 12 X CAMPO -PCR NEGATIVA: 0.90 UM mg/dl VR 0.05-2.00
- PACIENTE QUIEN PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN FLANCO DERECHO, NO FIEBRE NO VOMITO NI OTRA
SINTOMATOLOGIAAL EXAMEN FISICO ALERTA, CONCIENTE, HIDRATADA, BUEN PATRON CARDIOPULMONAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN FLANCO DERECHO, BLUMBERG DUDOSO, SIN OTRAS ALTERACIONES AL EXAMEN
FISICO.SE EVIDENCIA HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA POR LO QUE SE DECIDE SOLICTAR HEMOGRAMA CONTROL EN 6
HORAS Y SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL, SE LE EXPLICA A PACIENTE Y MADRE CONDUCTA A SEGUIR EL CUAL REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR
RESPUESTA DE INTERCONSULTA

MEDICO GENERAL
CC:1003121318
REG.:1003121318

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES Impresion_Diagnostica .
INFERIORES DEL ABDOMEN
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
PENDIENTE ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL
FC FR Tem.
SE ABRE NOTA PARA REPORTAR HEMOGRAMA CONTROL RECUENTO DE LEUCOCITOS:: 15.0 UM X10³/mm³ VR 4.5-11.0 -
LINFOCITOS %:: 22.10 UM % VR 17.00-48.00 -MONOCITOS %:: 13.40 UM % VR 4.00-10.00 -
GRANULOCITOS %:: 64.50 UM % VR 43.00-76.00 -LINFOCITOS #:: 3.3 UM X10*9/L VR 1.2-3.2 -MONOCITOS
#:: 2.0 UM X10*9/L VR 0.3-0.8 -GRANULOCITOS #:: 9.69 UM X10*9/L VR 1.20-6.80 -HEMOGLOBINA::
12.7 UM gr/dl VR 12.6-16.4 -HEMATOCRITO.:: 37.7 UM % VR 35.0-50.0 -RECUENTO DE G.
ROJOS:: 4.16 UM X10*6/mm³ VR 3.90-5.60 -VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO:: 90.9 UM fL VR 80.0-97.0
-CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA:: 33.7 UM gr/dl VR 31.0-35.0 -HB CORPUSCULAR MEDIA:: 30.7
UM pg VR 26.0-33.5 -RDW-CV:: 14.6 UM X10*3/mm VR 10.0-15.0 -PLAQUETAS:: 279
UM X10³/mm³ VR 150-450 -VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO:: 7.2 UM fL VR 6.5-11.0 -PERISISTE
LEUCOCITOSIS CON LEVE DISMINUCION EN COMPARACION CON HEMOGRAMA INGRESO , PENDIENTE ECOGRAFIA ABDOMEN REFIER
PACIENTE LEVE MEJORIA DE DOLOR ABDOMINAL NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA AL EXAMEN FISICO ALERTA, CONCIENTE, TRANQUILA,
AFEBRIL, HIDRATDA A LA PALPACION ABDOMINAL DOLOR LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERCHA , BLUMBERG DUDOSO, PERISTALSIS
POSITIVA, NO MASAS, NO ADENOMEGALIAS. RESTO EXAMEN NORMAL

MEDICO GENERAL
CC:1003121318
REG.:1003121318

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES Impresion_Diagnostica .
INFERIORES DEL ABDOMEN
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
1. OBSERVACION
2. NADA VIA ORAL
3. SSN 0.9% A 100CC/H
4. SS VX POR CIRUGIA PEDIATRICA
5. CSV- AC
Peso Talla IMC Dia. 65 Sistolica 100 Media 77
FC 889 FR 19 Tem. 36
PACIENTE DE15 AÑOS DE EDAD COON IDX: --DOLOR ABDMONAL A DESCARTAR ABDOMEN AGUDO, QUIEN REFIERE PERSISTENCIA DE
DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO Y FOSA ILIACA DERECHA, AL EXAMEN FISICO: MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN MASAS O
ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO, PULMONES CLAROS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN
PERISTALSIS +, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN FOSA ILIACA DERECHA, BLUMBERG DUDOSOS, PSOAS POSITIVO, SIN MASAS O
MEGALIAS. EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR 2 SEG. SNC ALERTA, ORIENTADO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO.
REPORTE DE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL: CONCORDANTE CON PROCESO INFLAMATORIO APENDICULAR A CORRELACIONA CON
LABORATORIOS Y CLINICA DEL PACIENTE. SE OBSERVA DESDE EL INGRESO EN LABORATORIOS LEUCOCITOSIS, PCR NEGATIVA,
PARCIAL DE ORINA NORMAL.POR PERSISTENCIA D DOLOR Y TENIENDO EN CUENTA EL GRUPO ETARIO DE LA PACIENTE SOLICITO
VALORACION CIRUGIA PEDIATRICA-
OROZCO CASTILLO MARIA ALEJANDRA

MEDICO GENERAL
CC:1118846838
REG.:1118846838

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA Impresion_Diagnostica
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80244 AMPICILINA+SULBACTAM 1.5 GR POLVO PARA INYECCION 1 1 True
80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 1 . True
90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 1 1 True
NADA VIA ORAL
AMPI+SULBACTAM AMP 1.5GR IV AHORA
TRASLADAR A CIRUGIA
FIRMAR CONSENTIMIENTO
FC FR Tem.
PACIENTE DE 15 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE DOLRO ABDOMINAL DE 24 HORAS DE EVOLUCION, ACOMPAÑADO DE INAPETENCIA.
AL EXAMEN FISICO, MUCOS AORAL HUMEDA, TORAX SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR CONSERVDAO, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, ABDOMEN CON DOLRO A LA PLAPCION EN FOSA ILIACA DERECHA BLUMEBG POSTIVO. ROVSING POSITIVO. CUADRO
HEMATIC OCN LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUGESTIVA DE PROCESO APENDICULAR IDX: --- APENDICITIS
DIAZ CORZO RAMON ARTURO

CIRUGIA GENERAL
CC:77169930
REG.:13168/95

HISTORIA CLÍNICA
DESCRIPCION QUIRURGICA

DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 10/mayo/2005 Edad Actual: 15 Años \ 0 Meses \ Estado Civil: Soltero
Tipo Afiliacion: Otro GENERAL
Entidad: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 6 (Fecha: 22/05/2020 02:01 p.m.)
No. Ingreso: 891453 Fecha: 21/05/2020 11:11 p.m.
Fecha Inicio: 22/05/2020 1:52 p.m. Fecha Fin: 22/05/2020 1:52 p.m.
Cirugia: Urgencias Hospitalaria
CIRUJANO 77169930 DIAZ CORZO RAMON ARTURO AYUDANTE 1082997266 SERRANO AROCA LUIS EDUARDO
ANESTESIOLOGO 52425190 CESPEDES AARON ALBA MARIA INSTRU. JENIFER
ROTADOR RITA TP. ANESTESIA Regional
Diagnostico Preoperatorio: R100 ABDOMEN AGUDO

Diagnostico Preoperatorio2: K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA
Nom. 1er. Procedimiento: 07730 APENDICECTOMIA
Nom. 2er. Procedimiento: 07161 RESECCION LESION EPIPLON O MESENTERIO INCLUYE BENIGNA MALIGNA
Nom. 3er. Procedimiento: 07190 SECCION ADHERENCIAS PERITONEALES
Nom. 4to. Procedimiento: 07140 DRENAJE DE COLECCION INTRAPERITONEAL EPIPLOICO OMENTAL PERIESPLENICO
PERIGASTRICO SUBHEPATICO D
Nom. 5to. Procedimiento: 07144 LAVADO PERITONEAL POSTQUIRURGICO
Nom. 6to. Procedimiento:
Nom. 7mo. Procedimiento:
Nom. 8vo. Procedimiento:
Nom. 9no. Procedimiento
Nom. 15vo Procedimiento:
Complicaciones:
Diagnostico Posoperatorio: K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

DESCRIPCION
BAJO ANESTESIA RAQUIDEA, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA INCISIÓN DE ROCKEY DAVIS, DISECCION QUIRURGICA POR PLANOS
HASTA LLEGAR A CAVIDAD ABDOMINAL, SE LOCALIZA APÉNDICE CECAL, EDEMATOSA,CON MULTIPLES ADHEENCIAS
PERIAPENDICULARES, EMPLASTONADA POR EPIPLON CON COLECCIÓN DE APROXIMADAMENTE 20 CC, POR LO QUE SE PROCEDE A
DRENAR COLECCIÓN, LUEGO SE LIBERA Y SECCIONA ADHERENCIAS, POSTERIOR A ESTO SE REALIZA OMENTECTOMIA PARCIAL,
LUEGO SE PINZA, CORTA Y LIGA BASE Y MESO APENDICULAR SE EXTRAE APÉNDICE, SE REALIZA LAVADO CON ABUNDANTE SOLUCION
SALINA, SE VERIFICA HEMOSTASIA, CIERRE POR PLANOS HASTA PIEL, CONTEO DE COMPRESAS COMPLETO, TOLERA PROCEDIMIENTO
SIN MENCION DE COMPLICACIONES.
HALLAZGO QUIRURGICO
-APENDICE CECAL FIBRINOSA CON MULTIPLES ADHERENCIAS PERIAPENDICULARES, EMPLASTRONADA POR EPIPLON-COLECCIÓN
PERITONEAL DE APROXIMADAMENTE 20 CC- ABUNDANTE LIDUIDO CENTRINO EN HUECO PELVICO- OVARIO DERECHO CON MULTIPLES
QUISTES
MUESTRAS ENVIADAS A PATOLOGIA
APENDICE
-TRASLADO A RECUPERACION
- UNA VEZ RECUPERADO TRASLADAR AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION
-NADA VIA ORAL
-HARTMAN A 100 CC/HORA
-AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS
-DIPIRONA 2.5 GR IV CADA 6 HORAS
- TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
- RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
- -CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA
-SE ENVIA MUESTRA A PATOLOGIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

CIRUGIA GENERAL
C.C 77169930
REG. 13168/95

HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80383 TRAMADOL 50 MG/1 ML AMPOLLA 1 1 True
80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 1 1 True

FC FR Tem.
Fec. Evolucion:22/05/2020 3:02 p.m. Dieta:
CHOLES VERA EMILIO JESUS

MEDICO GENERAL
CC:1124044602
REG.:1124044602

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80399 DIPIRONA 2.5 GR/5 ML AMPOLLA 1 1 True
PLAN:
SEGUIMIENTO POR CX GENERAL
MANTENER ORDENES MEDICAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES
FC 76 FR 20 Tem. 36
SALA DE RECUPERACION: FEMENINA DE 15 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE: 1. POP INMEDIATO DE APENDICECTOMIA.
AL MOMENTO REFIERE CONTROL DE DOLOR, NIEGA CEFALEA U OTROS SINTOMAS. AL EXAMEN FISICO ALERTA, CONCIENTE,
ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. MUCOSA ORAL HUMEDA. CUELLO MOVIL, NO
ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, NO SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, NO SOPLOS. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA, EN BUEN ESTADO. GU NORMOCONFIGURADOS
EXTERNAMENTE. EXTREMIDADES EUTROFICAS, MOVILES, NO EDEMAS. SNC NO SIGNOS DE FOCALIDAD O DEFICIT APARENTE.
ANALISIS: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA, CUMPLIENDO RECUPERACION, PENDIENTE TRASLADAR A
HOSPITALIZACION PARA CONTINUAR TRATAMIENTO MEDICO A CARGO DE CX GENERAL. PLAN:SEGUIMIENTO POR CX GENERALMANTENER
ORDENES MEDICASCONTROL DE SIGNOS VITALES
CHOLES VERA EMILIO JESUS

MEDICO GENERAL
CC:1124044602

REG.:1124044602

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80399 DIPIRONA 2.5 GR/5 ML AMPOLLA 1 True
80383 TRAMADOL 50 MG/1 ML AMPOLLA 1 True
80754 ETILEFRINA CLORHIDRATO 10MG/1ML AMPOLLA 1 False

FC FR Tem.
GIRON QUINTANA GUILLERMO

CIRUGIA GENERAL
CC:77015440
REG.:77015440

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80024 METOCLOPRAMIDA 10 MG AMPOLLA 3 True
80016 RANITIDINA 50 MG/2 ML AMPOLLA 3 True
80107 LACTATO DE RINGER 500 ML 4 True
- HOSPITALIZADA
-NADA VIA ORAL
-HARTMAN A 100 CC/HORA
-AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS
-DIPIRONA 2.5 GR IV CADA 6 HORAS
- TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
- RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
- -CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA
-SE ENVIA MUESTRA A PATOLOGIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

FC 85 FR 20 Tem. 36
INGRESO A HOSPITALIZACION SECCION A PACIENTE FEMENINO DE 15 AÑOS DE EDAD CON IDX DE APENDICECTOMIA + RESECCION
LESION EPIPLON O MESENTERIO INCLUYE BENIGNA MALIGNA + SECCION ADHERENCIAS PERITONEALES + DRENAJE DE COLECCION
INTRAPERITONEAL EPIPLOICO OMENTAL PERIESPLENICO PERIGASTRICO SUBHEPATICO D + LAVADO PERITONEAL POSTQUIRURGICO
ACTUALEMENTE PACIENTE REFIERE BUEN ESTADO GENERAL, DOLOR MODERADO EN SITIO DE HERIDA QUIRÚRGICA, NO PICOS FEBRILES.
AL EXAMEN FISICO O/ CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS CON SV ANOTADOS. C/C: MUCOSA ORAL HÚMEDA,
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, NO ADENOPATÍAS. C/P: TÓRAX SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS. ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
HERIDA QUIRÚRGICA CUBIERTA CON APÓSITO, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN O SANGRADO ACTIVO, PERISTALSIS +. EXT: EUTROFICAS, SIN
EDEMA, PULSOS DISTALES +. A/ PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, POP ADECUADO, EN TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO CON AMPICILINA EM SEGUI,IEMTO POR CX GENERAL .PLAN - HOSPITALIZADA -NADA VIA ORAL -
HARTMAN A 100 CC/HORA -AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS -DIPIRONA 2.5 GR IV CADA 6
HORAS - TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS -
RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS - -CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA -SE ENVIA MUESTRA A
PATOLOGIA -CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

BARRAZA VANEGAS KAREN MILENA

MEDICO GENERAL
CC:1002420870
REG.:1002420870

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80024 METOCLOPRAMIDA 10 MG AMPOLLA 3 True
80016 RANITIDINA 50 MG/2 ML AMPOLLA 3 True
80107 LACTATO DE RINGER 500 ML 5 True

FC FR Tem.
RIVERA VEGA CAMILO ANDRES

MEDICO GENERAL
CC:1065811638
REG.:1065811638

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
PLAN
ALTA MEDICA EN HORAS DE LA TARDE
DIETALIQUIDA A TOLERANCIA
CEFALEXINA TABLETA 500MG VO CADA 6 HRS POR 5 DIAS
NAPROXENO TABLETA 250MGVO CADA 8 HRS POR DOLOR
CITA POR LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL EN 1 MES
CITA POR LA CONSULTAEXTERNA DE GINECOLOGIA
RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA Y CITA CONTROL
FC FR Tem.
PACIENTE EN EL CONTEXTO DE POP DE APENDICECTOMIA NO COMPLICADA, QUIEN AL MOMENTO DE LA VALORACIONCLINCIAMENTE

ESTABLE , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA O SIRS, CON EJORIA CLINICA Y PARACLINICA. ABDFOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
MASAS NO MEALIAS, PERISTALTISMO POSITIVO , SIN DATOSDE IRRITACION PERITONEAL. HERIDA QUIRUGICA LIMPIA SIN SALIDA DE
SECRECIONES. PACIENTE EN QUIEN SE CONSIDERA EGRESO EN HORAS DE LA TARDE PREVIA TOLERANCIA A LA DIETA LIQUIDA. SE DA
ORDEES DE CITA POR LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL , MANEJO ANTIBIOTICO AMBULATORIO Y ANALGESICO. DADO A
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS DE QUISTES EN OVARIOS DERECHO SE DA CITA POR LA CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGIA.

CIRUGIA GENERAL
CC:77169930
REG.:13168/95

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO
80263 CEFALEXINA 500 MG CAPSULA 30 CEFALEXINA TABLETA 500MG VO CADA 6 True
HRS POR 5 DIAS
80339 NAPROXENO 250 MG CAPSULA 30 NAPROXENO TABLETA 250MGVO CADA 8 True
HRS POR DOLOR
1 CITA POR LA CONSULTA EXTERNA DE
CIRUGIA GENERAL EN 1 MES
1 CITA POR LA CONSULTAEXTERNA DE
GINECOLOGIA
PLAN
SALIDA
CEFALEXINA TABLETA 500MG VO CADA 6 HRS POR 5 DIAS
NAPROXENO TABLETA 250MGVO CADA 8 HRS POR DOLOR
CITA POR LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL EN 1 MES
CITA POR LA CONSULTAEXTERNA DE GINECOLOGIA
RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA Y CITA CONTROL

FC FR Tem.

MEDICO GENERAL
CC:1065811638
REG.:1065811638

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICO
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
PLAN DE MANEJO

FC FR Tem.

MEDICO GENERAL
CC:1065811638
REG.:1065811638


Historia clínica de paciente femenino con dolor abdominal

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia clínica de paciente femenino con dolor abdominal

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Fecha Actual : sábado, 23 mayo 2020 Pagina 1/2

Nº Historia Clínica: 1025884550

En la actual atención, consecuencia de un evento adverso un reingreso por

INFORMACION DEL PACIENTE

Religión Ninguna Ocupación Ninguna Requiere soporte Espiritual y/o emoional? No

Lesión por causa externa No Trauma No Ninguno Ocupante Ninguna Ubicación

Cinturon Casco RopaPro Caida mts. Proyectil Velocidad

Peso 69,00 Talla 159,00 IMC 27,29 Pulso 78,00

Apertuta Ocular Rpta. Verbal Rta. Motora Glasgow

EXAMEN FISICO POR SISTEMA

Cabeza/Org Sentidos NORMAL NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HUMEDA

Firma y Registro Medico

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Fec. Evolucion:22/05/2020 12:47 a.m. Dieta:

ROJAS PAYARES KEYS DAYANA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Fec. Evolucion:22/05/2020 6:24 a.m. Dieta:

ROJAS PAYARES KEYS DAYANA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Fec. Evolucion:22/05/2020 9:01 a.m. Dieta:

OROZCO CASTILLO MARIA ALEJANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Fec. Evolucion:22/05/2020 10:28 a.m. Dieta:

DIAZ CORZO RAMON ARTURO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Cirugia: Urgencias Hospitalaria

Diagnostico Preoperatorio: R100 ABDOMEN AGUDO

Diagnostico Posoperatorio: K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

DIAZ CORZO RAMON ARTURO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media

Fec. Evolucion:22/05/2020 3:02 p.m. Dieta:

CHOLES VERA EMILIO JESUS

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Fec. Evolucion:22/05/2020 4:49 p.m. Dieta:

CHOLES VERA EMILIO JESUS

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media

Fec. Evolucion:22/05/2020 4:57 p.m. Dieta:

GIRON QUINTANA GUILLERMO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Peso Talla IMC Dia. 70 Sistolica 110 Media 83

Fec. Evolucion:22/05/2020 6:09 p.m. Dieta:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

BARRAZA VANEGAS KAREN MILENA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media

Fec. Evolucion:23/05/2020 1:25 p.m. Dieta:

RIVERA VEGA CAMILO ANDRES

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065633307

Nº Historia Clínica: 1025884550

Fec. Evolucion:23/05/2020 1:34 p.m. Dieta: