Clinica Medilaser S.A.: Reporte Historia Clinica Ingreso

CLINICA MEDILASER S.A.
813001952-0
REPORTE‌HISTORIA‌CLINICA‌INGRESO
Ingreso: 2994625 Fecha‌Historia: 04/01/2019 1:57:31 p. m. #‌Autorización: 193027410944. Página 1/13
Fecha‌Ingreso: 04/01/2019 11:30:53 a. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 1075264796 Nombres: GLORIA ANGELICA Apellidos: LEAL RAYO
Número‌de‌Folio: 4 Ubicación: CLINICA MEDILASER SA PRINCIPAL - URGENCIAS GENERAL NEIVA
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: LEAL RAYO Tipo‌Documento: CC Numero: 1075264796
Nombres: GLORIA ANGELICA Edad: 26 Años 04 Meses 15 Dias (20/08/1992)
Dirección: CARRERA 39 A 23-70 - LIMONAR - NEIVA Sexo: FEMENINO
Teléfono: 8625390 - 3138629936 Grupo: O RH: +
Entidad‌Responsable: EPS SANITAS Tipo‌Afiliado: COTIZANTE
Segurad‌Social: EPS SANITAS Estado‌Civil: SOLTERA
Tipo‌Paciente: CONTRIBUTIVO Grupo‌Étnico: NINGUNO
Profesión: EMPLEADOS DE CONTABILIDAD Y CALCULO DE NOMINAS Y
SALARIOS.
ANAMNESIS
Motivo‌de‌Consulta: "dolor en fosa renal"
Enfermedad‌Actual: paciente femenina de 26 años de edad quien acude a consulta de urgencias por presentar cuadro clinico de 8 dias
de evolucion consistente en dolor en fosa renal izquierda punzante irradiado a region de flanco ipsilateral
acomapañdo desde hace 2 dias de alzas termicas subjetivas ademas de cefalea nauseas y emsisi en multiples
ocaicones, refiere ademas disuria polaquiuria y tenesmo vesical niega otros sintomas asociados, refiere paciente
hace 1 meses igual sintomatologia
antecedentes:
patologicos: niega
alergicos: niega
toxicos: niega
quirurgico: cesarea
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
CLASIFICACION‌TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000001396454 - 3 - URGENCIA MEDICA
REVISION‌POR‌SISTEMAS
niega
OBJETIVO‌-‌EXAMEN‌FISICO
TA: 115/78 mmHg TAM: 90,33 mmHg FC: 85 lpm FR: 16 rpm T: 37 °C SO2: 96% Talla: 152 CM
IMC: 25,10 Kg/m² Peso‌actual: 58 KG
PA: 0 CM PC: 0 CM PT: 0 CM
Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA Identificación: 1075264796

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: GLORIA ANGELICA
Tarjeta‌Prof.‌# 1088008994 Apellido: LEAL RAYO
Impreso el 05/01/2019 a las 11:26:52 Por el Usuario GJ6 - ANGELA VANEGAS - NVA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA MEDILASER S.A. Nit: 813001952-0
N:‌Normal,‌‌AN:‌Anormal
Cabeza: N AN
Ojos: N AN
ORL: N AN mucoasa semisecas hidratadas
Cuello: N AN centrado movil sin adenopatias sin ingurgitacion yugular
Tórax: N AN ruidos cardiacos ritmicos sin soplos campos pulmonares ventilados sin agregados
Abdomen: N AN blando depreisble con dolor a l aplapcion en flanco y fosa iliaca derecha sin irritaicon peritoneal sin
masas puño percusion renal izqueirda dolorosa
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN simetricas moviles sin edema pulsos perifericos presnetes llenado capilar 2 seg
Neurológica: N AN no focalizacion no deficit neurologico9 glagsow 15/15
Piel: N AN
Observaciones:
IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

N23X COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR
ANALISIS
paciente adulta sin patologias de base queina acude a urgenicas en contetxo de dolor abdominal tipo colico renal izqueirdo para lo cual ingresa
algica, al examen fisico sin hallazgos relevantes a los ya descritos, con signos vitales dentro de rangos de normalidad en el momento
hemodinamicamente esatable, no sirs no aspecto toxico con grado de deshidratacion 1, indico probable colico renal a descartar litiasis con
posible asociode ITU, se indicoa ingreso majo sintomatico toma de paraclinicos y revalorar posteriormente con resulatdos, se explica entiende
y acepta
idx:
dolor abdominal secundario
colico renal izaueirdo
Infeccion del tracto urinario
plan:
consultorio
dipirona 2 gr iv dosis unica
acetaminofen 1 gr vo dosis unica
ss// laboratroiso y urotac
revalorar
ORDENES‌MEDICAS‌INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado,DT:‌Días‌Tratamiento‌)
Medicamento Administración Duración DT

N ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Dosis Única Via: ORAL Dosis Unica 0
N DIPIRONA MAGNESICA 2 g/5 ml Solucion Inyectable 2.00 Gr Dosis Única Via: Dosis Unica 0
INTRAVENOSA
LABORATORIOS:
Código‌Servicio Servicio Cantidad

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
903856 NITROGENO UREICO 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1
907106 UROANALISIS 1
901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1
Observaciones: DE ORINA
IMAGENES‌DX:

879430 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS UROTAC 1
Observaciones: .
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA
Visado‌de‌Enfermeria
Fecha‌Visado: 04/01/2019 8:07:00 p. m.

Profesional: DERLY MARITZA CAMACHO MEDINA
Tarjeta‌Prof.‌# 1016062906

NIT: 813001952-0
REPORTE‌NOTAS‌DE‌EVOLUCIÓN
IDENTIFICACIÓN
Entidad‌Responsable: EPS SANITAS Tipo‌Paciente: CONTRIBUTIVO
Seguridad‌Social: EPS SANITAS Tipo‌Afiliado: COTIZANTE
Estado‌Civil: SOLTERA Grupo‌Étnico: NINGUNO
Profesión: EMPLEADOS DE CONTABILIDAD Y CALCULO DE NOMINAS
Y SALARIOS.

OBJETIVO‌-‌ANALISIS
s eabre folio se suspende dipirona se indica unicamente hioscina simple 20 mg dosis unica
Medicamento: Administración: Duración: DT:

N HIOSCINA N BUTIL BROMURO 20 mg / 1 ml Soluciòn 20.00 mg Dosis Única Via: INTRAVENOSA Dosis Unica 0
inyectable
ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Dosis Única Via: ORAL Dosis Unica 0
MEDICAMENTOS‌SUSPENDIDOS:
Medicamento: Administración: Motivo‌de‌Suspensión:

DIPIRONA MAGNESICA 2 g/5 ml Solucion no indicado
Inyectable
DESTINO
Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tarjeta‌Profesional‌# 1088008994

Fecha‌De‌Visado 04/01/2019 8:07:00 p. m.


NIT: 813001952-0
IDENTIFICACIÓN
Y SALARIOS.

INTERPRETACION‌DE‌PARACLINICOS
Folio‌Sol. Servicio Interpretación

4 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER Bacilos Gram negativos.
MUESTRA
Resultados‌de‌la‌Muestra 1
Analitos Valor Observación

COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA MEMO MUESTRA:ORINA SIN CENTRIFUGAR
LECTURA: BACILOS GRAM NEGATIVOS:20-30XC
4 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Normal.


CREATININA EN SUERO 0.60 mg/dl METODO: Enzimatico-Colorimetrico Cinetico. PAP SL.
4 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Leucocitosis con neutrofilia, resto normal.

RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

GLOBULOS BLANCOS 16.56 X10?/ ?L
LINFOCITOS % 9.80 %
MONOCITOS % 8.10 %
NEUTROFILOS % 81.70 %
EOSINOFILOS % 0.40 %
BASOFILOS % 0.00 %
RECUENTO DE G. ROJOS 4.37 X10*6/?L
Profesional: LUCY ANDREA POVEDA TENORIO Identificación: 1075264796

Tarjeta‌Prof.‌# 2016-12125 Apellido: LEAL RAYO
HEMOGLOBINA 12.70 gr/dl
HEMATOCRITO. 40.60 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92.90 fL
HB CORPUSCULAR MEDIA 29.10 pg
CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 31.30 gr/dl
ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. 51.60 %
RECUENTO DE PLAQUETAS EN SANGRE TOTAL BASAL 317.00 X10?/ ?L
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 8.40 fL
LINFOCITOS # 1.61 10^3/?L
MONOCITOS # 1.34 10^3/?L
NEUTROFILOS # 13.52 10^3/?L
EOSINOFILOS # 0.08 10^3/?L
BASOFILOS # 0.010 10^3/?L
4 NITROGENO UREICO Normal.


NITROGENO UREICO EN SANGRE (BUN) 4.00 mg/dl
4 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION Elevada.

AUTOMATIZADO

PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 13.0 mg/dl
4 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS No litos, auemnto de grasa perirrenal izquierda.

UROTAC
4 UROANALISIS Leucocituria y bacteriuria.

COLOR amari.
ASPECTO LIG.TURBIO
DENSIDAD 1.010
PH 6.50
LEUCOCITOS EN ORINA 100 Leu/?l
NITRITOS neg
PROTEINAS EN ORINA neg
GLUCOSA EN ORINA norm mg/dl
CUERPOS CETONICOS neg mg/dl
UROBILINOGENO norm mg/dl
BILIRRUBINAS EN ORINAS neg mg/dl
SANGRE EN ORINA 50 mg/dl
SEDIMENTO URINARIO MEMO CELULAS : 3-5 xc

LEUCOCITOS : 5-7 xc
BACTERIAS : ++++
HEMATIES : 1-3 xc
Paciente de 26 años de edad con cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, polaquiuria, coluria, orina fétida, dolor
lumbar izquierdo, hace 2 días presenta picos febriles con escalofríos, emesis y compromiso del estado general, niega otros síntomas, refiere
que presentó episodio de infección urinaria baja hace 2 meses que se manejó con cefalexina por 7 días formulada en su IPS.
Ha presentado infección urinaria baja a repetición que se ha manejado con esquemas antibióticos orales, al parecer no ha sido estudiada,
FUR: 15/12/2018, planifica con anticonceptivos orales.

Se tomaron estudios institucionales que muestran leucocitosis marcada de predominio neutrofílico, función renal normal, PCR elevada,
uroanálisis con leucocituria y bacteriuria, bacilos Gram negativos a la coloración, UROTAC sin imágenes litiásicas, impresiona ligero aumento
de grasa perirrenal izquierda.
Actualmente refiere sentirse regular, astenia, adinamia, naúseas, hipertermia.
SV.: FC: 125 lpm. FR: 19 rpm. TA: 98/60 mm Hg. T°: 39°C. SO2: 96% al ambiente.
Al examen físico en regulares condiciones generales, taquicárdica, febril, deshidratada, álgica, auscultación con ruidos taquicárdicos, sin
soplos, ruidos respiratorios sin agregados, abdomen blando, con dolor intenso en flanco izquierdo e hipogastrio, no masas, puñopercusión
izquierda positiva, no edemas, no déficit neurológico.
Considero que cursa con sepsis de origen urinario tipo pielonefritis aguda.
Se ingresa a observación para aporte hídrico generoso, antibioticoterapia previa toma de urocultivo, se solicitan gases arteriales, lactato, eco.
renal, valoración por urgenciología.
Paciente entiende y acepta.
Conciliación medicamentosa: Anticonceptivos orales 1 tab/día (debe continuarlos).

N OMEPRAZOL 20 mg Capsula 20.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento 0
Continuo
N HIOSCINA N BUTIL BROMURO 20 mg / 1 ml Soluciòn 20.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento 0
inyectable Continuo
N METOCLOPRAMIDA 10 mg / 2 ml Solucion inyectable 10.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento 0

Continuo
N CEFTRIAXONA1 g Polvo para Inyeccion 1.00 Gr Cada 12 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento 0
Continuo
N ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento 0

Continuo
MEZCLAS‌Y‌LIQUIDOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado‌)
Mezclas/Liquido: Administración:
N Bolo LACTATO DE RINGER 1500 ml de LACTATO DE RINGER
Medicamentos‌Solicitados: Cantidad
B05XR007701 LACTATO RINGER - SOLUCION HARTMAN 500 ml Solucion Inyectable 3
N Infusion de LACTATO DE RINGER 150 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
Medicamentos‌Solicitados: Cantidad
B05XR007701 LACTATO RINGER - SOLUCION HARTMAN 500 ml Solucion Inyectable 2
INSUMOS:
Código Descripción Cantidad

300101033 CATETER No 20 INTRAVENOSO 1
300101063 BURETROL EQUIPO 1
300101064 MACROGOTEO EQUIPO 1
300101066 EXTENSION DE ANESTESIA EQUIPO 1
300101080 JERINGA 10 CC DESECHABLE 1
LABORATORIOS:


903839 GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO 1
Datos‌Clínicos‌Relevantes: AHORA.
903110 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] SEMIAUTOMATIZADO 1
Datos‌Clínicos‌Relevantes: AHORA.
901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO) 1
IMAGENES‌DX:

881331 ECOGRAFIA DE RIÑONES BAZO AORTA O ADRENALES 1
Datos‌Clínicos‌Relevantes: .
INTERCONSULTAS:

890402 INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1
Observaciones: .
RECOMENDACIONES
Observación urgencias.
Dieta normal - ingesta abundante de líquidos.
Canalizar acceso venoso periférico.
KL. Ringer bolo 1500 cc ahora y continuar a 150 cc/h IV por bomba de infusión.
Ver formulación.
Se solicita urocultivo, gases arteriales, lactato.
Valoración por urgenciología.
Eco. renal y de vías urinarias.
Vigilar diuresis y registrar balance hídrico.
Protocolos institucuionales.
CSV AC.
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS
Profesional: LUCY ANDREA POVEDA TENORIO

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tarjeta‌Profesional‌# 2016-12125


NIT: 813001952-0
IDENTIFICACIÓN
Y SALARIOS.

INTERPRETACION‌DE‌PARACLINICOS
Folio‌Sol. Servicio Interpretación

6 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] SEMIAUTOMATIZADO Normal

ACIDO LACTICO (L LACTATO) SEMIAUTOMATIZADO 1.97 mmol/l TIPO DE MUESTRA: ARTERIAL
VALOR DE REFERENCIA
SUERO
NEONATOS:Menor2.9
ADULTOS (VENOSO): Menor2.2
ADULTOS (ARTERIAL): Menor2.6
LCR
NEONATOS:1.1-6.7
NI?OS 3-10 A?OS: 1.1-4.4
NI?OS Mayor10 A?OS: 1.1-2.8
ADULTOS: 1.1-2.4
6 GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO Normal


FIO2 0.210
Baro 720.90 mmHg
PCO2 26.400 mmHg
PO2 102.500 mmHg
PH 7.499
SO2 98.000 %
SO2(c) 98.400 %
O2Hb 96.700 %
COHb 0.700 %
HHb 1.900 %
Profesional: JAINER ALBERTO MENDEZ HERNANDEZ Identificación: 1075264796

Especialidad: MEDICO URGENCIOLOGO Nombre: GLORIA ANGELICA
MetHb 0.700 %
pHt 7.499
pCO2t 26.400 mmHg
PO2t 102.500 mmHg
cHCO3 20.100 mmol/l
cHCO3st 23.2000 mmol/l
ctCO2(B) 17.200 mmol/l
ctCO2(P) 46.900 mmol/l
ctO2 20.500 %
pHst 7.387
BE -1.40000 mmol/l
BEact -0.700 mmol/l
BEecf -3.100 mmol/l
BB 46.6000 mmol/l
FO2Hb 0.967
AaDO2 8.600 mmHg
a/AO2t 92.200 mmHg
a/AO2 92.200 %
AaDO2t 8.6000 mmHg
Indice P/F 488.0000 mmHg
Medicina de urgencias
Paciente con idx
1. Infeccion de vias urinarias complicada
Mc: Tengo dolor en la cintura y fiebre
Ea: Paciente quien refiere cuadro clinico de inicio aproximadamente el dia 25/12/18 consistente en dolor en region lumbar izquierda que se
irriadia a flanco y fosa iliaca izquierda, asociado a disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, y desde hace 2 dias fiebre no cuantificada, cefalea,
mialgias y artralgias por lo cual ingresa a esta institucion, es valorada por medicina general quien toma paraclinicos observando hemograma
con leucocitosis y neutrofilia con parcial de orina patologico por lo que inician manejo atb con ceftriaxona 1gr cada 12 horas y solicitan
valoracion por medicina de urgencias para manejo
Paciente refiere antecedente de ivu en el mes de octubre manejado con cefalexina por 7 dias
Antecedentes
Patológicos: Niega
Alérgicos: Niega
Quirúrgicos: Cesarea (1)
Tóxicos: Niega
Farmacológicos: Niega
O: Fc: 101 x min Fr: 18 x min T: 36.8c Ta: 86/48mmhg Spo2: 95%
Paciente en aceptables condiciones generales, sin signos de dificultad respiratoria, normocefala, mucosas secas, cuello sin ingurgitación
yugular, tórax simétrico expansible no tirajes, ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos no soplos, pulmones ventilados no ruidos patológicos,
abdomen blando depresible con dolor a la palpación en flanco izquierdo, no se palpan masas, no se palpan visceromegalias, no signos de
irritación peritoneal, puñopercusion izquierda positiva, extremidades simétricas no edema llenado capilar menor de 2 segundos, snc paciente
conciente, alerta, orientada, comprende, nomina, colaborador, Glasgow 15/15
A: Paciente quien refiere cuadro clinico de inicio aproximadamente el dia 25/12/18 consistente en dolor en region lumbar izquierda que se
irriadia a flanco y fosa iliaca izquierda, asociado a disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, y desde hace 2 dias fiebre no cuantificada, cefalea,
mialgias y artralgias por lo cual ingresa a esta institucion, es valorada por medicina general quien toma paraclinicos observando hemograma
con leucocitosis y neutrofilia con parcial de orina patologico por lo que inician manejo atb con ceftriaxona 1gr cada 12 horas y solicitan
valoracion por medicina de urgencias para manejo
Paciente refiere antecedente de ivu en el mes de octubre manejado con cefalexina por 7 dias

Paciente actualmente con dht gII, taquicardica, con cifras tensionales con tendencia a la hipotension, con resultados de paraclinicos que
muestran hemograma con leucocitosis y neutrofilia, p de orina con leucocituria y bacteriuria, nitritos negativo, gram con bacilos gram negativos
20-30xc, funcion renal normal, gases arteriales en equilibrio acido base, no hiperlactatemia, se considera idx de IVU complicada y se decide
paso de bolo de cristaloides de 2000cc ahora y continuar a 120cc hora, continuar manejo atb iv ya instaurado por medicina general, y segun
evolucion medica considerar ingreso a programa de hospitalizacion en casa
Se explica de forma clara a paciente quien refiere entender y aceptar

OMEPRAZOL 20 mg Capsula 20.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento 0
Continuo
METOCLOPRAMIDA 10 mg / 2 ml Solucion inyectable 10.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento 0

Continuo
CEFTRIAXONA1 g Polvo para Inyeccion 1.00 Gr Cada 12 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento 0
Continuo
ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento 0

Continuo
MEZCLAS‌Y‌LIQUIDOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado‌)
Mezclas/Liquido: Administración:
M Bolo LACTATO DE RINGER 2000 ml de LACTATO DE RINGER
Indicaciones:
Infusion de LACTATO DE RINGER 150 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
MEDICAMENTOS‌SUSPENDIDOS:
Medicamento: Administración: Motivo‌de‌Suspensión:

HIOSCINA N BUTIL BROMURO 20 mg / 1 ml 20.00 mg Cada 8H 05 (Tratamiento cambio de conducta
Soluciòn inyectable Continuo)
TIPO‌DE‌ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: JAINER ALBERTO MENDEZ HERNANDEZ

Especialidad: MEDICO URGENCIOLOGO
Tarjeta‌Profesional‌# 19450




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CLINICA MEDILASER S.A.

Numero Reporte: 00000000000001396454 - 3 - URGENCIA MEDICA

Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA Identificación: 1075264796

Cuello: N AN centrado movil sin adenopatias sin ingurgitacion yugular

Neurológica: N AN no focalizacion no deficit neurologico9 glagsow 15/15

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Medicamento Administración Duración DT

Código‌Servicio Servicio Cantidad

Código‌Servicio Servicio Cantidad

Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA

Fecha‌Visado: 04/01/2019 8:07:00 p. m.

Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA Identificación: 1075264796

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Medicamento: Administración: Duración: DT:

Medicamento: Administración: Motivo‌de‌Suspensión:

Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA

Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA Identificación: 1075264796

Fecha‌De‌Visado 04/01/2019 8:07:00 p. m.

Profesional: DANIEL ARROYAVE PINILLA Identificación: 1075264796

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio‌Sol. Servicio Interpretación

Analitos Valor Observación

4 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Normal.

Analitos Valor Observación

4 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Leucocitosis con neutrofilia, resto normal.

Analitos Valor Observación

RECUENTO DE G. ROJOS 4.37 X10*6/?L

Profesional: LUCY ANDREA POVEDA TENORIO Identificación: 1075264796

HEMOGLOBINA 12.70 gr/dl

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92.90 fL

HB CORPUSCULAR MEDIA 29.10 pg

CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 31.30 gr/dl

ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. 51.60 %

RECUENTO DE PLAQUETAS EN SANGRE TOTAL BASAL 317.00 X10?/ ?L

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 8.40 fL

LINFOCITOS # 1.61 10^3/?L

MONOCITOS # 1.34 10^3/?L

NEUTROFILOS # 13.52 10^3/?L

EOSINOFILOS # 0.08 10^3/?L

BASOFILOS # 0.010 10^3/?L

4 NITROGENO UREICO Normal.

Analitos Valor Observación

4 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION Elevada.

Analitos Valor Observación

4 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS No litos, auemnto de grasa perirrenal izquierda.

Analitos Valor Observación

LEUCOCITOS EN ORINA 100 Leu/?l

PROTEINAS EN ORINA neg

GLUCOSA EN ORINA norm mg/dl

CUERPOS CETONICOS neg mg/dl

UROBILINOGENO norm mg/dl

BILIRRUBINAS EN ORINAS neg mg/dl

SANGRE EN ORINA 50 mg/dl

SEDIMENTO URINARIO MEMO CELULAS : 3-5 xc

FUR: 15/12/2018, planifica con anticonceptivos orales.

Conciliación medicamentosa: Anticonceptivos orales 1 tab/día (debe continuarlos).

Medicamento: Administración: Duración: DT:

N METOCLOPRAMIDA 10 mg / 2 ml Solucion inyectable 10.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA Tratamiento 0

N ACETAMINOFEN 500 mg Tableta 1.00 Gr Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL Tratamiento 0

Código Descripción Cantidad

Profesional: LUCY ANDREA POVEDA TENORIO Identificación: 1075264796

Código‌Servicio Servicio Cantidad