CASOS CLINICOS

DIFICULTAD RESPIRATORIA
 CASO I

 Traen un niño de dos anos de edad al servicio de emergencias con antecedentes

de dificultad respiratoria durante los últimos dos días que ha empeorado
progresivamente. Inicialmente, el niño tenia síntomas de una infección de las vías
aéreas superiores. Ayer comenzó a presentar tos “perruna” y hoy presenta un
ruido de alta tonalidad en la inspiración. Si bien hace pocas horas el niño se
encontraba activo e ingería líquidos sin dificultad, ahora parece muy ansioso. Su
respiración es claramente diferente a como era antes. Sus padres están
preocupados.

EVALUACIÓN GENERAL
 Cuando usted entra en la sala, ve a un niño ansioso que esta sentado en la falda
de su madre y tiene dificultad para respirar. Tiene un evidente aleteo nasal y
retracciones intercostales y supraesternales. Su respiración es dificultosa, pero no
rápida. Usted escucha un ruido inspiratorio de alta tonalidad en cada respiración.
Ocasionalmente, tiene tos “perruna” y áspera. El color de sus membranas
mucosas y de la piel parece pálido.
 PREGUNTAS ¿Cuáles son los tres elementos de la
evaluación general?

La evaluación general consiste en la observación

(auditiva y visual) del niño realizada por usted
durante los primeros segundos del encuentro con el
paciente y se concentra en:

 APARIENCIA
 TRABAJO RESPIRATORIO
 CIRCULACIÓN (COLOR)
 PREGUNTAS
¿Cuál es su impresión inicial del estado del
niño en función de su evaluación general?

El niño tiene dificultad respiratoria si presenta un

aumento del trabajo respiratorio.

La principal dificultad respiratoria ocurre

durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio,
lo cual sugiere una obstrucción de la vía aérea
superior. Su aspecto ansioso y la palidez de
la piel pueden indicar un grado significativo de
hipoxemia o hipercapnia, o ambas.
 PREGUNTAS ¿Necesita el niño alguna intervención inmediata?
De ser así, ¿qué intervención está indicada?

 El no tiene insuficiencia respiratoria manifiesta, pero esta en riesgo de desarrollarla.

 Se debe iniciar el tratamiento rápidamente mientras completa la evaluación primaria.

Las intervenciones inmediatas mas apropiadas son:

 Administrar oxígeno de una manera que no resulte amenazante (recuerde que el aumento de la
agitación empeora la obstrucción de la vía aérea superior)
 Colocar un oxímetro de pulso
 Iniciar el tratamiento apropiado con nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) o adrenalina
racemica
 Permita que el niño se quede en una posición confortable (como el regazo de la madre)

 Se debe combinar la evaluación y el tratamiento del paciente simultáneamente

 Sus acciones iniciales deben centrarse en intervenciones para salvar la vida o

estabilizar al niño.
 Las acciones posteriores están orientadas al tratamiento especifico, con la profundización de
la evaluación y la categorización del estado del paciente teniendo en cuenta la etiología
probable.
 PREGUNTAS ¿Cuáles son los elementos del
siguiente paso de la evaluación?

La evaluación primaria comprende la evaluación del

ABCDE con los signos vitales (incluida la oximetría
de pulso)

 Vía Aérea
 Buena respiración
 Circulación
 Déficit neurológico
 Examen sin ropa)
 Evaluación Primaria

 La frecuencia cardiaca del niño es de 165/min

 La frecuencia respiratoria es de 22/min

La presión arterial es de 115/75 mmHg

 La temperatura (axilar) es de 37,3° C

 La saturación de oxihemoglobina (Spo2) con bolsa es del 97%.

 El examen de la vía aérea y de los pulmones presenta ruidos

inspiratorios de alta tonalidad en la vía aérea superior, que se

oyen a nivel central, y disminución de la entrada de aire en ambas

regiones axilares.
 Evaluación Primaria

 No se oyen estertores ni sibilancias.

 Los ruidos cardiacos son normales y el ritmo es regular.

 Sus pulsos son rápidos y las extremidades están calientes.

 El relleno capilar de sus dedos es <2 segundos.

 Esta pegado a su madre y lo mira con atención mientras usted lo examina.

 La piel y las membranas mucosas ahora son de color rosado con la

administración de oxigeno.

 No se observan erupciones.
PREGUNTAS
¿Cómo categorizaría ahora el estado del
paciente?

 Este niño pequeño presenta obstrucción de la vía aérea superior.

 De su historia clínica se desprende que probablemente se deba a una
infección vírica que dio lugar a crup.
 Debe considerar la posibilidad de que haya una obstrucción por un cuerpo
extraño
 Pero los antecedentes de aparición relativamente lenta y empeoramiento
gradual de los síntomas indican que una obstrucción de ese tipo es poco
probable.
 Los ruidos de alta tonalidad de la vía aérea superior también sugieren que la
obstrucción de la vía aérea superior esta en un nivel justo por debajo de las
cuerdas vocales (subglótica).
 Dado que el niño ahora le esta mirando y no parece ansioso, usted nota que
la función respiratoria y el estado clínico han mejorado en respuesta a la
administración de oxigeno.
PREGUNTAS
¿Cuáles serán sus próximas decisiones
y qué pasos dará?

Los pasos apropiados incluyen

 Administración de nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) o
adrenalina racémica para reducir la obstrucción de la vía aérea
superior.
 Administración de dexametasona por vía oral
 Debe observar atentamente al niño para detectar síntomas de
empeoramiento y la posible necesidad de intervención adicional.
 Ahora puede obtener una historia clínica mas completa y realizar
un examen mas exhaustivo.
 El examen (evaluación secundaria) se puede posponer hasta que el
niño este respirando con mayor facilidad después del tratamiento
con adrenalina por vía inhalatoria.
 Algunas preguntas relevantes para la historia clínica

Niño fue prematuro,

Si recibió ventilación mecánica
Si ha tenido episodios de crup en el pasado.
Por el momento, no es muy necesario realizar
analisis de laboratorio, como gasometría arterial
(evaluación terciaria).
 ¿Una Spo2 normal descarta la presencia de insuficiencia
respiratoria? Si no fuera así, ¿por qué?

 La insuficiencia respiratoria se define como oxigenación o

ventilación inadecuadas o ambas cosas.

 La oximetría de pulso no evalúa la eficacia de la ventilación (es

decir, la eliminación de dióxido de carbono).

 Los niños pueden desarrollar hipoventilación con hipercapnia

significativa, pero si están recibiendo oxigeno suplementario,
mantienen una Spo2 normal.

 Si bien una Spo2 normal es en cierta forma tranquilizadora, aun

así es necesario realizar una evaluación cuidadosa del niño para
determinar si la ventilación es adecuada.
 Evolución del caso

 Después de ayudar a la madre del niño a administrarle oxigeno

mediante un dispositivo de flujo alto y 3 ml de adrenalina
(epinefrina) racemica, usted vuelve a evaluar al paciente.

 El niño parece tener menos dificultad respiratoria y esta mas

interactivo con sus padres.
 Sus retracciones han disminuido y hay mejor entrada de aire en los
campos pulmonares distales con un mínimo estridor inspiratorio.
 Su Spo2 aumenta a un valor entre el 99% y 100%, mientras que la
frecuencia cardiaca disminuye a 130/min.
 ¿Qué otros procesos causan
obstrucción de la vía aérea superior?

 Muchos procesos pueden provocar una obstrucción de la vía aérea superior.

 Los síntomas del niño pueden dar pistas sobre el lugar de la obstrucción.

 Por ejemplo:

 Un estridor de alta tonalidad durante la inspiración se observa en casos de crup

 Los ronquidos inspiratorios se oyen en los casos de flacidez de la faringe y oclusión por la

lengua.

 Las retracciones importantes y una obstrucción completa intermitente de la vía aérea superior se

pueden observar en un lactante dormido o en un niño con hipertrofia de amígdalas y

adenoides.

 Los cuerpos extraños, un absceso periamigdalino y retrofaríngeo, una laringomalacia y los

hemangiomas y pólipos de la vía aérea son otros ejemplos de afecciones que provocan

obstrucción de la vía aérea superior.

 En resumen

 La obstrucción de la vía aérea superior causa dificultad respiratoria,

que es mas evidente durante la inspiración.
 Recuerde que si se necesita la intubación endotraqueal en un paciente
con insuficiencia respiratoria secundaria a obstrucción de la vía aérea
superior, que se piensa que esta localizada a nivel de las cuerdas
vocales o por debajo de ellas, es apropiada la colocación de un tubo
endotraqueal de tamaño mas pequeño que el que normalmente se
usaría, ya que se espera que la vía aérea se estreche.
 Otros niños con obstrucción de la vía aérea superior pueden mejorar
con maniobras simples para extender la cabeza y mover la mandíbula
hacia adelante o con la colocación de un dispositivo nasofaringeo para
la vía aérea.